CASOS CLÍNICOS ÍLEO BILIAR: PRESENTACIÓN DE CASO Y REVISIÓN DE LITERATURA Dr. Pary Montecinos R*, Dra. Rojas Pamela* Servicio de Cirugía Hospital La Paz. RESUMEN La inflamación de la vesícula biliar secundaria a la litiasis en ocasiones determina la perforación con fistulización y ulterior evacuación del cálculo hacia el tubo digestivo, el cálculo que en general tiene un diámetro superior a los 2.5 cm. puede impactarse en el tubo digestivo produciendo leo Biliar. Es posible que la formación de una fístula colecistoentérica sea por completo asintomática a menos que el cálculo tenga un tamaño suficiente para originar obstrucción mecánica. La mortalidad del íleo biliar es alta, alrededor del 20%, debido al grupo de edad en que incide de 60 a 75 años. Se presenta el caso de una paciente de sexo femenino de 60 años de edad qjue es intervenida quirúrgicamente de urgencia por ingresar con los diagnósticos de Peritonitis generalizada, secundaria a apendicitis aguda y cuadro de colecistitis crónica litiásica reagudizada. En el acto quirúrgico se encuentra un cálculo enclavado en leo proximal, que obstruye el tránsito intestinal, se retira el cálculo que mide 5 cm. de largo y 3 cm. de ancho, la fístula se presenta de vesícula biliar a píloro; el diagnóstico post operatorio fue de íleo biliar, a los 8 días la paciente es dada de alta con buena evolución. PALABRAS CLAVES: íleo Biliar, Fístula colecistopilóñca. CASO CLÍNICO: Paciente de sexo femenino de 60 años de edad, con antecedentes de litiasis biliar, conocida por la paciente hace varios años. Historia de la enfermedad actual: Cuadro clínico de 1 semana de evolución, cursa con dolor abdominal, sensación de plenitud postprandial epigástrica, con estado nauseoso, las últimas 72 hrs. presenta vómitos biliosos en moderada cantidad y en forma relativamente frecuente y en las últimas 24 hrs. distensión abdominal. Examen físico: Se encontró abdomen distendido, dolor en hipocondrio derecho y epigastrio, Murphy (-), dolor a la descompresión en ambas fosas iliacas, puntos ureterales(+), puño percusión lumbar bilateral ligeramente dolorosa, con signos francos de irritación peritoneal. Exámenes complementarios: Hemograma con Leucocitosis de 23.000, neutrofilia de 89% y cayados 3%, Tiempo de protrombina de 13.5 seg y actividad disminuida en 69%. Examen general de orina compatible con Infección urinaria con presencia de leucocitos de 10 a 15 por campo, piocitos de 6 a 78 por campo. * Cirujano General Jefe División de Cirugía Hospital La Paz. Profesor de Cirugía UMSA ** Médico Cirujano -92-
El estudio por ultrasonografía concluye en Colecistitis crónica Escleroatrófica Litiásica y asas intestinales muy distendidas. Llegándose al diagnóstico de Colecistitis cróni ca l i ti ási ca r e ag udi za da, Colecistopancreatitis, Infección urinaria. Cirugía: La paciente se intervino quirúrgicamente con el diagnóstico de Peritonitis Generalizada, secundaria a apendicitis aguda y colecistitis crónica litiásica reagudizada, Infección Urinaria y obstrucción intestinal alta. En el acto quirúrgico se encontró apéndice retrocecal ascendente sin signos de inflamación, en íleon proximal se encuentra un cálculo enclavado (Figura 1), que obstruye el tránsito intestinal, la pared del yeyuno en su borde mesentérico adelgazado color rojo vinoso, donde se produjo el enclavamiento inicial del cálculo. Se procede a enterolitotomía (Figura 2), en intestino dilatado en el segmento proximal cefálico al lugar del enclavamiento del cálculo, el que se retira, mide 5 cm. de largo x 3 cm. de ancho, de forma ovoide (figura 3). Se revisa el segmento del yeyuno encontrándose mucosa en vías de necrosis. Se procede a rafia intestinal con seda 3-0, puntos discontinuos monoplano. Lugar de yeyuno con aparente compromiso de mucosa se protege con puntos seromusculares. Se amplía la laparotomía en sentido craneal encontrándose Fístula de vesícula biliar a píloro que compromete la pared gástrica en antro y la comunicación se extiende a la primera porción del duodeno, el bloque inflamatorio en longitud de 5 a 6 cm. se procede a la separación de la fístula colecistopiloroduodenogástrica; en cara posterior de duodeno se identifica pólipo pediculado de 15 mm. de diámetro el que se biopsia desde la base y coloca un punto transfixiante. Se procede a rafia gastroduodenal a manera de piloroplastía con seda 3-0 puntos discontinuos monoplano, concluida la misma se coloca un parche de epiplón. La vesícula biliar cuya mucosa se encuentra necrozada por completo se toma muestra para anatomía patológica, se retiran los restos de mucosa y electrofulgura su superficie en su totalidad. Se dejan drenajes tubulares: uno en lecho vesicular, y otro en fondo rectouterino, y un drenaje Penrose en Hiato de Winslow exteriorizados por contrabertura; se concluye con el diagnóstico de íleo biliar, a los 8 días la paciente es dada de alta con buena evolución. El tratamiento incluye el uso de antibióticos por 10 días y bloqueadores H2. La evolución post operatoria fue satisfactoria con controles mensuales hasta los 4 meses. El último control se realizó 6 años posteriores a su cirugía, paciente sin sintomatología. Anatomía Patológica: El reporte anatomopatológico indica: Vesícula biliar, Tejido fibroconjuntivo y muscular liso con proceso inflamatorio crónico y reacción fibroblástíca; Pólipo: pólipo adenomatoso con áreas de displasia moderada. -93-
REVISIÓN DE LA LITERATURA. Figura 3 INTRODUCCIÓN El íleo biliar es una entidad clínica que se presenta como complicación de la litiasis biliar y se caracteriza por una obstrucción intestinal. La primera descripción del íleo biliar fue hecha por Bartholín en 1645 en el curso de una autopsia, y ya en 1890 Courvoisier publicó una serie de 131 casos (1). Una de las mas amplias contribuciones es la de Deckoff que encontró 700 casos en 1955(4). Se presenta con mayor frecuencia en el sexo femenino, por la predisposición de este sexo a la enfermedad biliar siendo más frecuente en la edad de 60 a 75 años, en nuestro medio se presenta en mas jóvenes. Con antecedentes de dolor cólico biliar que cedieron espontáneamente, posterior al cual se presenta el cuadro de obstrucción intestinal completa, cuando la obstrucción es incompleta se denomina síndrome de Karewsky, la obstrucción también puede ser intermitente (1,2,5,6). Presenta una incidencia de 0.3 al 1,5%. Se trata de una entidad nosológica rara, representando 1-6% de todos los cuadros de obstrucción intestinal mecánica, llegando al 23,7% en enfermos de más de 70 años. Se admite que del 1 al 15% de las fístulas biliodigestivas producen íleo biliar. Patogenia y Fisiopatología: La inflamación crónica secundaria a la litiasis biliar, determina la presencia de adherencias firmes entre la vesícula (eventualmente la vía biliar) y el tubo digestivo. Un proceso inflamatorio previo, con reducción del flujo arterial en -94-
la pared vesicular, disminución del drenaje venoso y linfático, junto con el aumento de la presión intraluminal en la vesícula, y el peso del cálculo determinan la perforación con fistulización y ulterior evacuación del cálculo hacia el tubo digestivo. Como consecuencia de la inflamación prolongada y el decúbito de la litiasis se establece f i n a l m e n t e una c o m u n i c a c i ó n colecistoduodenal en el 70% de los casos, colecistogástrica 4% y colecistoyeyunal en el 12%, colecistocolónica en el 8% y aun más rara es la fístula colecistopilórica. A través de la comunicación los cálculos pasan a la luz intestinal. Una vez en el interior del intestino, el cálculo que en general tiene un diámetro superior a los 2,5 cm. puede ser vomitado, eliminado espontáneamente por el recto o lo que es mucho más frecuente, puede impactarse en el tubo digestivo. En el 50% al 70% de los casos la impactación se produce en el íleon, que es la zona más delgada y con menor peristalsis, en el 25% de los casos en el Yeyuno o íleon proximal, en el 5% al 20% en el Duodeno y 8% en el Colon. La impactación en el bulbo duodenal se denomina Síndrome de Bouveret (6), al igual que en el colon se ve favorecida en general por la existencia de procesos intrínsecos o extrínsecos, que disminuyen el calibre de la luz intestinal a ese nivel. Clínica: Los principales síntomas son: dolor abdominal difuso o en hipocondrio derecho, fiebre, escalofríos, ictericia, vómitos, distensión abdominal, detención de tránsito de heces y gases. Además, se han reportado como elementos clínicos importantes la pneumobilia (50% casos), la presencia de una vesícula pequeña atrófica adherida a otras estructuras e historia de desaparición súbita de la ictericia. Otros síntomas importantes son aquellos derivados de las alteraciones digestivas secundarias como la diarrea debida fundamentalmente al aumento masivo de ácidos biliares en el colon. La hemorragia digestiva como debut de este cuadro es excepcional, sin embargo, su presentación puede ser de magnitud variable llegando incluso a presentarse como hemorragia digestiva masiva (3,6). Los pacientes aquejan intolerancia a los alimentos colecistoquinéticos y crisis de cólicos hepáticos a repetición conociendo muchos de ellos la presencia de cálculos en la vesícula y temen al tratamiento quirúrgico. No se sospecha nunca la presencia de una fístula bilioentérica constituida y solo con el cuadro agudo de oclusión intestinal durante la laparotomía se llega al diagnóstico. Diagnóstico: Los signos radiológicos de íleo biliar fueron descritos por Rigler, Borman y Noble en 1941 consiste en: distensión de asas delgadas y niveles hidroaéreos, signos de aerobilia y la imagen litiásica radio-opaca que cambia de posición con los movimientos del paciente. La visualización de aerobilia e imagen hiperecogénica intraluminal, serían de gran ayuda para establecer el diagnóstico por ultrasonografía. También la -95-
tomografía axial computadorizada ha sido efectiva en el establecimiento del diagnóstico en algunas ocasiones permite identificar una lesión calcica. La radiografía contrastada se emplea muy escasamente, siendo un excelente medio de diagnóstico demostrando una detención brusca intraluminal, o pudiendo evidenciar la existencia de una fístula biliodigestiva. Si el cálculo está muy proximal como en el síndrome de Bouveret o muy distal en el colon descendente se podría utilizar la endoscopía digestiva como medio diagnóstico y a veces terapéutico para la extracción de los cálculos. Tratamiento: El tratamiento es quirúrgico y debe estar dirigido primordialmente a la obstrucción intestinal y secundariamente a la fístula biliodigestiva, que puede realizarse o no simultáneamente, dependiendo de las condiciones locales y generales del paciente. La maniobra de Kopel, que consiste en traspasar manualmente a través de la válvula de Bahuin, no es aconsejada en la actualidad, ya que puede lesionar la pared intestinal o producir obstrucción posterior a nivel del colon. El tratamiento de la fístula biliodigestiva suprime la recidiva, posible y descrita, las complicaciones infecciosas (colangitis o colecistitis aguda) o las neoplásicas. Si éste debe realizarse o no simultáneamente con el tratamiento de la obstrucción intestinal es motivo de controversia incluso en el momento actual. Por ello en pacientes asintomáticos y sin litiasis vesicular en quienes sólo se detecta aerobilia debe observarse una actitud expectante respecto al tratamiento de la fístula biliodigestiva. La crítica que se puede hacer a dicha actitud es la posibilidad de desarrollo de cáncer de vesícula, teniendo en cuenta que los pacientes con íleo biliar presentan factores de riesgo estadístico para el mismo: edad avanzada y cálculos de más de 3 cm. La variante más común es la perforación de la vesícula biliar con formación de una fístula y suele implicar mayores retos para el tratamiento. Esta complicación por lo general ocurre en una inflamación y colecistitis crónica con el desarrollo de una comunicación anormal entre el fondo de la vesícula biliar (la porción menos vascularizada) y el duodeno. Es posible que la formación de una fístula colecistoentérica sea por completo asintomática a menos que el cálculo tenga un tamaño suficiente para originar obstrucción mecánica. Cuando ocurre el sitio típico es el íleon terminal y el síndrome suele denominarse íleo por cálculo biliar, la combinación de leo y aire en las vías biliares es característico. También se ha descrito la solución el problema mediante laparoscopía en alguna ocasión. Complicaciones: La mortalidad del íleo biliar es alta, alrededor del 20%, debido al grupo de edad en que incide esta complicación y, en gran parte, al retraso en el diagnóstico, al cursar a menudo con síntomas de oclusión intestinal intermitente determinadas por enclavamientos momentáneos del cálculo en partes más altas de intestino delgado. -96-
Es esperada la sepsis de la herida como principal complicación postoperatoria debido a tratarse de pacientes debilitados, obesos casi todos y a la contaminación inevitable de la incisión quirúrgica con el contenido altamente infeccioso del intestino obstruido. La recidiva suele presentarse en el 8% y alcanzar tasas hasta el 40 %. Cuando se presenta lo hace en el periodo postoperatorio dentro de las 4 semanas. De las complicaciones a largo plazo, más frecuentes en cuadros crónicos larvados, encontramos esteatorrea, osteomalacia y otras alteraciones nutricionales secundarias a la disminución de la absorción intestinal de grasas y vitaminas liposolubles. DISCUSIÓN: La evolución de la colecistitis aguda con fístula biliodigestiva se presenta en el 8 %, de estas solo el 15 % producen íleo biliar. En el presente reporte de 764 pacientes con colecistitis aguda litiásica se presentaron 12 casos (1,7%) de fístula biliodigestivas y de estos 1 caso (0.13%) de íleo biliar. De los cuadros de obstrucción intestinal mecánica que se presentaron en el Hospital La Paz el 0,5% corresponde a íleo biliar. La literatura revisada concuerda que el íleo Biliar es la obstrucción del intestino por un cálculo lo suficientemente grande como para obstruir total o parcialmente su luz. Se presenta en pacientes de edad avanzada de 60 a 75 años predominantemente en el sexo femenino (6) por la mayor predisposición de presentar litiasis biliar. El tiempo medio de evolución desde el inicio de los síntomas hasta el ingreso hospitalario es de 3 a 6 días. Los síntomas que se asocian a esta patología no son específicos por lo que no se sospecha de la misma y constituye mas un hallazgo intraoperatorio; solo en el 13% de los casos se precisa el diagnostico preoperatorio de íleo biliar. La radiografía simple de abdomen es el estudio con mayor sensibilidad para el diagnóstico. El lugar de la fístula es mas frecuente en duodeno, estómago yeyuno y colon, es una variante rara la fístula a píloro como en este caso motivo por el que se realiza el reporte, es de esperar que el cálculo de la dimensión de 5cm x 3 cms hubiera ocasionado un síndrome de Bouveret que es lo mas frecuente cuando se produce la fístula a duodeno y el cálculo es de dimensiones mayores a 3 cms, sin embargo no lo hizo, el cálculo migró hasta el yeyuno. El lugar típico de obstrucción es el íleon distal, en un 50%. El tratamiento es quirúrgico y debe estar dirigido primordialmente a la obstrucción intestinal y secundariamente a la fístula biliodigestiva. Algunos sugieren incluso dejar la fístula para cierre espontáneo, porque los pacientes se encuentran con compromiso del estado general importante y el tiempo quirúrgico debe ser el menor posible; sin embargo es en estos casos en que no se realiza el tratamiento de la patología vesicular y se deja al cierre espontáneo de la fístula, es cuando se produce la recidiva por algún cálculo olvidado en la vesícula biliar. En este caso por la magnitud del proceso inflamatorio y la necrosis de la -97-
vesícula biliar se trató también la fístula. Para evitar esta complicación el cirujano debe recomendar a su paciente con diagnóstico de litiasis vesicular el tratamiento quirúrgico. La paciente con litiasis biliar y cálculo mayor a 3 cms. Presenta factores de riesgo estadísticos de llegar a constituir una fístula biliodigestiva e íleo biliar. En la época actual es menos frecuente la presentación de esta complicación ya que es más fácil el diagnóstico de litiasis vesicular con el advenimiento del ultrasonido y por tanto más pronto el tratamiento de esta afección ya sea por la vía convencional o por vía laparoscópica. REFERENCIAS: 1. Echenique Elizondo M, Amondarain Arratibel JA, Lirón de Robles Sanz C, Neo biliar análisis retrospectivo de una serie. Kirurgia/ publicación periódica en línea / 2003/ Fecha de consulta 2005 agost 22/;1:17pantallas/disponible en http://www.sc.ehu.es/scrwwwsr/kirurgi a/kirurgia2003b/ileo%20biloiar.htm. 2. Andreani HD, Crosbie G, Seren JM. íleo Biliar, Caso Clínico complejo. Pat de Urg/ publicación periódica en línea/ 2004 Fecha de consulta 2005agost 22/; 12: 11 pantallas. Disponible en / http://www.sapue.com.ar/casosclinico s.htm. 3. Guerra S.C, Corral B R, Schalper C K, Hemorragia digestiva baja masiva por fístula colecistocolonica. Presentación de caso clínico y revisión de la literatura. Universidad San Sebastián Los Ángeles./ Publicación periódica en línea/ 2003/ Fecha de consulta 2005 agost 22/; 6:7 pantallas. Disponible en http://www.google.com.bo/search7hn es&q=hemorragia+digestiva+baja+m asiva+por+fistula&meta= 4. Guerra Macias I, Sánchez Cuza S. Neo Biliar. Caso clínico / Colegio de médicos de la provincia de Buenos Aires/ Publicación periódica en línea/ 2004/ Fecha de consulta 2005 agost 22/; 5: 3 p an tal l a s. Di sponi bl e en http://biblioteca.colmed5.org.ar/caso %20clinico.htm. 5. Torrico JA, Torrico JP, Meo Biliar- Experiencia de la C.N.S. Revista medica C o l e g i o M e d i c o de Cochabamba.2005;26:5-10 6. Rodkey GV, Welch CE. Lesiones del estomago y del duodeno. En Maingot. S c h wa r t z- El l i s. O p er a ci on e s abdominales. Octava Edición. Buenos Aires. Editorial Médica Panamericana; 1986:670-723 -98-