Artículos Originales SENSIBILIDAD PULPAR DE DIENTES INVOLUCRADOS EN QUISTES MAXILARES DESPUÉS DE LA ENUCLEACIÓN Revista Colombiana de Investigación en Odontología 2010; 1 (1) 16-21: PULP SENSITIVITY IN TEETH INVOLVED IN MAXILLARY CYST AFTER ENUCLEATION 1. José de Jesús Orozco Ariza 2. Jacobo Ramos Manotas 3. Edwin Puello Del Río RESUMEN 1. Odontólogo, docente de cátedra Facultad de Odontología de la Universidad de Cartagena. Especialista en Estomatología y Cirugía Oral. 2. Odontólogo, docente titular de la Universidad de Cartagena. Especialista en Endodoncia. 3. Odontólogo, docente titular de la Universidad de Cartagena. Especialista en Cirugía Oral e Implantes. Objetivo: Evaluar la sensibilidad de los órganos dentarios incluidos en quistes maxilares luego de ser enucleados. Métodos: Se realizó un estudio descriptivo serie de casos con una muestra de 42 dientes en 15 pacientes que asistieron a consulta a la universidad de Cartagena con diagnóstico de Quiste maxilar. Los participantes fueron seleccionados por criterio. La sensibilidad fue evaluada a través de las pruebas al frío y calor y los datos fueron analizados a través de frecuencias y proporciones. Resultados: El 100% de los órganos dentarios evaluados conservaron la sensibilidad pulpar, obteniéndose respuestas satisfactorias hasta los 180 dias de evaluación. Conclusiones: La preservación de la sensibilidad de órganos dentarios involucrados en lesiones quísticas es una alternativa a considerar al momento de plantear el tratamiento para estas patologías. Palabras Clave: Quistes maxilares, sensibilidad pulpar, reparación ósea.
17 Sensibilidad pulpar de dientes involucrados en quistes - Orozco ABSTRACT Objetive: to evaluate pulp sensitivity in dental teeth included in maxillary cyst after enucleation. Methods: A descriptive study series case was realized with a sample of 42 teeth in 15 patients that were attended at Cartagena University with the diagnosis of maxillary cyst. The participants were selected by criterion, pulp sensitivity was evaluated through cold and hot test and information was analyzed through frequencies and proportions. Results: 100% of the teeth evaluated conserved pulp sensitivity obtaining satisfactory answers up to 180 days of evaluation. Conclusions: preservation of pulp sensitivity in dental teeth involved in cyst lesions is an alternative to consider in the diagnosis of that pathology. Key Words: Maxillary Cyst, Pulp sensibility, Bone Reparation INTRODUCCION Los quistes representan sin duda un peligro para la integridad del componente maxilofacial, ocasionando trastornos funcionales y estéticos de variable intensidad por lo que deben ser diagnosticados precozmente y tratados en forma adecuada. Los quistes representan una cavidad patológica revestida por una pared de tejido conectivo definida y con un tapiz epitelial; presenta en su interior un contenido líquido semilíquido o gaseoso. (1) La fragmentación de residuos celulares en la luz del quiste eleva la concentración de proteínas e incrementa la presión osmótica. El resultado es el transporte de líquido al tejido conectivo, el ingreso de este contribuye al aumento del volumen del quiste. Con la resorción de hueso osteoclástico, el quiste se expande; otros factores reabsorbentes de hueso como prostaglandinas, interleucinas y proteínas, proceden de células inflamatorias y de células de la lesión permiten un mayor crecimiento del quiste. (2) Los quistes odontogénicos de manera general se forman a partir del epitelio dental en cualquiera de sus etapas de desarrollo; y los quistes no odontogénicos se forman por el atrapamiento de células epiteliales durante el periodo de fusión de los procesos embrionarios. (3) El tratamiento convencional para este tipo de lesiones es la enucleación completa de la membrana quística y tratamiento endodóntico a los dientes adyacentes involucrados en esta patología. En un eventual curetaje de los quistes es posible que se llegue a lesionar el paquete vasculonervioso en apariencia sana que emerge de los dientes vecinos, por lo que se decide proceder endodónticamente previo a la intervención. Durante la enucleación de los quistes maxilares de gran tamaño, la terapéutica operatoria solo se extiende a las piezas dentarias que ya presentan una perdida de sensibilidad previa a la intervención. Sin embargo, quedan órganos dentarios con alguna sensibilidad que podrían ser preservados. Este estudio se realiza con el objetivo de evaluar la sensibilidad de los órganos dentarios incluidos en quistes maxilares luego de ser enucleados, con el fin de evitar que se sigan tratando endodónticamente. Teniendo en cuenta que la preservación es un principio fundamental en los individuos, se hace necesario promover un tratamiento donde se preserve la sensibilidad de los dientes involucrados en los quistes maxilares. Desde esta perspectiva, el objetivo de este estudio fue evaluar la sensibilidad pulpar en los dientes
Revista Colombiana de Investigación en Odontología 2010; 1 (1) 18 inmersos en quistes maxilares luego de su enucleación. MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó un estudio descriptivo, serie de casos. Con una muestra de 42 órganos dentarios en 15 participantes. La distribución por sexo fue de 9 hombres y 6 mujeres, con un promedio de edad de 22 años. Para la selección de la muestra se tuvieron en cuenta los siguientes criterios: Pacientes sin compromisos sistémicos con diagnóstico de quiste maxilar, que tuvieran dientes vecinos vitales. Las variables evaluadas fueron la sensibilidad pulpar y el tiempo de respuesta. Además se valoró la disminución radiográfica de la lesión. Un examinador (endodoncista), previamente calibrado realizó la evaluación clínica de la sensibilidad pulpar antes y después de la intervención, medidas en segundos. La prueba utilizada para evaluar la sensibilidad pulpar fue la térmica al frió, con el diclorodiflurometano (ENDO ICE). La prueba se realizó previo aislamiento del órgano dentario con dique de goma, utilizando aplicadores de algodón estandarizados y verificando el tiempo de exposición. La respuesta pulpar al estímulo se midió en segundos a través de un cronómetro marca Casio ref. 205. La reparación radiográfica fue medida en milímetros, utilizando posicionadotes y rejilla milimetrada adosada a la película radiográfica. La respuesta de la evaluación a la sensibilidad se realizó antes de la intervención quirúrgica, a los 15, 30, 90 y 180 días. Mientras que la respuesta de la reparación ósea a nivel radiográfico se midió a los 60, 90 y 180 días. Para la recolección de la información se diseñó un formato clínico el cual contenía los siguientes datos: Código, nombre, edad, género, diagnóstico, órganos dentarios comprometidos, respuesta a la sensibilidad pre-test y pos-test a los 15, 30, 90, 180 días, tamaño radiográfico del defecto óseo y su medida en milímetros antes y después de la enucleación. Para el análisis estadístico se utilizaron promedios y frecuencias para cada una de las variables objeto de estudio. Para comparar los promedios antes y después de la enucleación para sensibilidad y tamaño radiográfico del defecto óseo, se utilizó la prueba t suponiendo varianzas desiguales con una significancia de 0.05. Por ser un estudio en seres humanos, se tuvo en cuenta el diligenciamiento de un consentimiento informado por escrito, explicándole al participante el objetivo del estudio y los beneficios y riesgos a lo que estarían expuestos. Además se solicitó un concepto ético por parte del comité de ética institucional de la universidad de Cartagena, teniendo en cuenta la resolución 8430 de 1993 Ministerio de Salud República de Colombia. RESULTADOS Sensibilidad En la evaluación inicial pretest, solo uno de los 42 órganos dentarios no respondió a la prueba de sensibilidad; respondiendo posteriormente en los controles. En la evaluación postest solo uno de los órganos dentarios no respondió a la prueba de sensibilidad a los 15 días; respondiendo positivamente en las siguientes pruebas de sensibilidad pulpar. (Ver fig.1). Es importante resaltar la disminución del tiempo de respuesta a la prueba de sensibilidad lo que ocurrió en la totalidad de los órganos dentarios. Valoración Radiográfica de la Lesión Todos los participantes antes de ser sometidos a cirugía se les realizaron radiografías peri apicales y panorámicas según el caso, a través de las mediciones obtenidas en la valoración inicial se observó que las lesiones oscilaban en un rango entre 15 y 58 mm. En las radiografías de control post-test se evidencia la manera gradual en que disminuyeron todas las lesiones, observándose mayor reducción en los defectos óseos de mayor tamaño.
19 Sensibilidad pulpar de dientes involucrados en quistes - Orozco
Revista Colombiana de Investigación en Odontología 2010; 1 (1) 20 DISCUSIÓN Por ser un estudio descriptivo serie de casos, con una muestra pequeña no es posible hacer inferencias, ni extrapolar los resultados a la población general, sin embargo, los hallazgos tienen importancia clínica, como alternativa de tratamiento mucho más conservadora para los dientes involucrados en quistes. En este sentido, la importancia de la preservación de la sensibilidad pulpar en dientes involucrados en estas lesiones radica principalmente en la posibilidad de mantener por mucho mas tiempo el órgano dentario en boca sin estar expuesto a perder su nutrición, humedad y sin que se pierda estructura dentaria innecesariamente, de no ser así ese órgano dentario estaría más propenso a sufrir posibles fracturas y en el peor de los casos se llegaría a perder. Motivo por el cual se realizó esta investigación con el fin de corroborar si los órganos dentarios vitales inmersos en quistes maxilares pueden seguir conservando la sensibilidad con el paso del tiempo sin presentar ninguna alteración, ni recidiva de la lesión. Se observó que todos los dientes evaluados siguen respondiendo positivamente a las pruebas de sensibilidad pulpar luego de la enucleación, manteniendo un patrón similar al estudio realizado por Del Valle (4) los cuales luego de realizar la enucleación del quiste dentígero manteniendo el órgano dentario retenido y conservando la vitalidad de los órganos dentarios adyacentes le realizó un seguimiento radiográfico a los 3, 6 y 14 meses después de la cirugía y no se observó recurrencia de la lesión ni alteraciones en la vitalidad pulpar. Por el contrario Bóveda (5) afirma que en un eventual curetaje de los quistes es posible que se llegue a lesionar el paquete vasculonervioso en apariencia sana que emerge de los dientes vecinos, por lo que se decide proceder endodónticamente previo a la intervención. Esto contrasta con los resultados obtenidos en el presente estudio en donde en ningún caso se procedió a realizar curetaje ni endodoncia prequirúrgica en dientes vitales inmersos en la lesión quística. Con relación a las variaciones en la respuesta de sensibilidad de algunos órganos dentarios en los controles pre-test y pos-test, se pudo evidenciar disminución en segundos al estimulo, como es el caso en algunos órganos dentarios donde la respuestas fue de 4 y 5 segundos; lo que nos indica que la lesión quística ejerce cierta presión sobre el paquete vasculonervioso produciendo de esta forma hiperestesia, la cual desaparece al retirar la patología, lo que explica la disminución en la respuesta pos-test a los seis meses. (6, 7, 8) Con respecto a la apariencia radiográfica de la lesión se observó una más rápida disminución en los participantes jóvenes, lo que se puede explicar probablemente por una relación de la cicatrización con la edad del paciente. (9) En cuanto al tiempo correspondiente a la duración del dolor luego de recibido el estímulo se observó que hubo una disminución de la respuesta, por lo que puede suponer que al no estar presente la patología, se alivia de esta forma la presión al paquete vasculonervioso, y el tejido pulpar puede responder favorablemente a las pruebas de sensibilidad. (10, 11, 12) De los órganos dentario que radiográficamente se encontraban involucrados en el quiste maxilar y que respondieron normalmente a las pruebas de sensibilidad, se puede deducir que los ápices de estos se encontraban protegidos, rodeados de periostio, el cual impide el contacto directo de la lesión con estos, por tal motivo no se ve alterada la respuesta del tejido pulpar. (13, 14, 15) A partir de los resultados encontrados, se puede concluir que la preservación de la sensibilidad de órganos dentarios involucrados en lesiones quísticas es una alternativa a considerar al momento de plantear el tratamiento para estas
21 Sensibilidad pulpar de dientes involucrados en quistes - Orozco patologías, debido a que todos los dientes presentaron algún grado de sensibilidad durante el tiempo de evaluación. Estos resultados se convierten en un punto de partida para investigaciones futuras donde se pueda inferir y extrapolar los resultados a la población en general y cuyo objetivo principal seria la preservación de la vitalidad pulpar. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. C. Partsch., Zur Behandlung der Kieferzysten. Dtsch Mschr Zahn-heilk 1910; 28:252. 2. Cavalcanti MG, Antunes JL. 3D-CT Imaging processing for qualitative and quantitative análisis of maxillofacial cysts and tumors. Pesqui Odontol Bras. 2002 Jul- Sep; 16(3): 189-94. 3. D Freedman, H Lumernan, JK, Gee. Calcifying odontogenic cyst. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1975; 40:93-105. 4. Rodríguez M, Azarate A. Quistes Odontógenos de los maxilares. En: Bermudo Añido L. Atlas de Cirugía Oral. Barcelona: LACER; 2001. 5. E. Ellis III. Surgical management of oral pathologic lesions. In: Patterson LJ, Ellis E III, 6. Hupp JR, Trucker MR, Editors. Contemporary oral and maxillofacial surgery. 2nd ed. St Louis: Mosby Year Book, Inc; 1993; P. 526-53. 8. IRH, Kramer, JJ, Pindborg., M, Shear. Histological tiping of odontogenic tumours. Berlin: Springer Verlag. 1992. 9. Regezzi JS. patología oral tercera edición. Editorial McGraw hill interamericana 2000 10. TD, Daley, GP, Wysocki., GA, Pringle. Relative incidence of odontogenic tumors and oral and jaw cysts in a Canadian population. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1994; 77: 276-80. 11. WG. Shager. A Textbook of Oral Pathology. Saunders, Filadelfia, 1983. 12. Bhatt V, Monaghan A, Brown AM, Rippin JW. Does the glandular odontogenic cyst require aggressive management? Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001; 92: 249 51. 13. Gazelius, B., Olgart, L., Edwall, B. and Edwall, L. (1986) Non-invasive recording of blood flow in human dental pulp,endodontics and Dental Traumatology, 2, 219 221. 14. Hartmann, A., Azerad, J. and Boucher, Y. (1996) Environmental effects on Laser Doppler pulpal blood flow measurements in man,archives Oral Biology, 41, 333 339. [Medline] 15. Toida M. So-called calcifying odontogenic cyst: review and discussion on the terminology and clasification. J Oral Pathol Med 1998;27:49 52. Ovid Full Text Bibliographic Links [Context Link] 7. H.H. Horch., R. Becker, K.K.H. Gundlanch., J.E. Hausamen. Cirugía Oral y Maxilofacial. Editorial Masson S.A. 1995.