Banco Centroamericano de Integración Económica Anexo. 4 Declaración Jurada para Corporaciones o Empresas 1. Tipo de Operación del BCIE con la Corporación o Empresa 1.1 Operación Activa 1.2 Operación Pasiva 1.3 Contratación o Adquisición de Bienes o Servicios 1.1.1. Préstamo 1.1.2. Créditos ndicados 1.1.3. Cofinanciamientos 1.1.4. Fideicomisos 1.1.5. Inversión 1.1.6. Preinversión 1.1.7. Cooperación Técnica 1.1.8. Operación de Cobertura 1.1.9. Venta de Activo 1.1.10. Otra / Especifique 1.2.1 Financiamiento Externo 1.2.2 Emisión de Valores / Captación 1.2.3 Donación 1.2.4 Otra / Especifique 2. Datos de la Contraparte 1.3.1 Compra de Insumos 1.3.2 Contratación de Servicios / Consultorías 1.3.3 Otros Negocios / Especifique 2.1. mbre Comercial 2.2. Razón Social de la Entidad 2.3. Número de Identificación Tributaria (NIT) u otro que aplique 2.4. Domicilio Legal (Dirección) 2.5. Principales Países donde Opera 2.6. Ciudad 2.7. País donde está inscrita la Holding 2.8. Correo Electrónico de la Empresa 2.9. Número de Teléfono 2.10. Número de Fax 2.11. tio Web de la Empresa 2.12. Descripción de la actividad de la Empresa 2.13 Las acciones son al portador? Aplica 2.14 La actividad que realiza la empresa es regulada por alguna autoridad pública? En caso de ser cierto, indique el nombre de la entidad 2.15 Tipo de Empresa 2.15.1 Sociedad Anónima 2.15.2 Sociedad de Responsabilidad Limitada 2.15.3 Otro tipo / Especifique
3. Composición Societaria Especificar los principales accionistas (socios) de la entidad que tienen participación directa o indirecta en el control del 10% o más del capital social (patrimonio). En caso que los accionistas (socios) sean personas jurídicas, favor presentar el detalle de las personas físicas (naturales) que tienen el control del 10% o más del capital social (patrimonio) de la entidad. En caso que el espacio asignado para la composición accionaria no sea suficiente puede presentar hojas adicionales. 1 3.1 mbre Completo del Socio o Entidad 3.2 Número de Identificación 2 3.3 Tipo de Identificación 2 3.4 País de Residencia 3.5 Nacionalidad 3.6 Años de Inversión 3.7 Fecha de Nacimiento (dd/mm/aaaa) 3.8 Holding al que pertenece (En caso que aplique) 3.9 Participación 3.10 % Total de Directa Indirecta Codificación 3 Control 1 En caso que la contraparte sea una asociación u organización sin fines de lucro o similar, las aportaciones y donaciones de los socios deberán detallarse en la sección 5 de esta Declaración Jurada. 2 Para una persona física (natural), se requiere se indique en este espacio el número de identidad o cédula personal; en caso de no contar con ella, indicar el número de pasaporte o identificación tributaria. Para una persona jurídica, indicar el número de registro único (RUC), identificación tributaria u otro que aplique. 3 Para cada accionista directo, asignar un número (Ejemplo: 1, 2, 3, etc.). Para cada accionista indirecto, asignar un sub-número de acuerdo con la codificación del accionista directo que corresponda (Ejemplo: Para los accionistas del accionista directo 1, asignar 1.1, 1.2, 1.3, etc.).
4.1 mbre Completo (mbres y Apellidos Paterno y Materno ) 4.2 Cargo 4. Información sobre Directores, Administradores y/o Ejecutivos 4 4.3 País de Residencia 4.4 Nacionalidad 4.5 Número de Identidad 5 4.6 Tipo de Identidad 4.7 Fecha de Nacimiento (dd/mm/aaaa) 4.8 Años de Experiencia en el Giro de la Empresa 5. Identificación de las principales fuentes de recursos, así como préstamos o fuente del capital que la entidad aportará para el proyecto o capital de trabajo. 5.1 mbre de la Fuente de Recursos 5.2 Saldo Actual en US$ (miles) 5.3 País de Domicilio de la Fuente 5.4 Garantía 4 Especificar miembros de la Junta Directiva y principales Administradores y/o Ejecutivos (Representante Legal, Gerentes, Contador o Contralor, Auditor y cualquier otro puesto relevante en la toma de decisiones). 5 Se requiere se indique en este espacio el número de identidad o cédula personal; en caso de no contar con ella, indicar el número de pasaporte o identificación tributaria.
6. Cuestionario de Control sobre la Entidad, Socios, Accionistas, Administradores y/o Empleados 6.1 La sociedad, alguno de los socios, directivos, administradores o empleados ha sido procesado por delitos vinculados al lavado de activos, financiamiento del terrorismo u otras actividades ilícitas? 6.2 Alguno de los socios, directivos o administradores participó en empresas declaradas en quiebra? Sí 6.3 Se han realizado investigaciones por irregularidades por parte del estado u organismos internacionales contra la sociedad, alguno de los socios, directivos, administradores o empleados? 6.4 La sociedad desconoce los antecedentes penales de sus socios, directivos, administradores y empleados? 6.5 La sociedad, alguno de los socios, directivos, administradores o empleados fue relacionado con actividades ilícitas en medios de comunicación? 6.6 Los socios participan en las Asambleas de Socios mediante representantes legales? 6.7 Son frecuentes los cambios en la conformación accionaria o societaria de la empresa? (Durante el período de un año) 6.8 Tiene alguno de los directivos de la entidad algún vínculo con personal del BCIE que pudiese generar conflicto de intereses y/o relación de consanguinidad o afinidad? 7. Cuestionario de Control sobre la Actividad 7.1 Ha estado su empresa en situación de quiebra técnica en los últimos cinco años? 7.2 Es práctica de la empresa prepagar sus préstamos? 7.3 Se realizan inversiones inmobiliarias o financieras no relacionadas con el negocio? 8. Cuestionario de Otros Aspectos 8.1 La empresa realiza operaciones recurrentes con clientes con procesos penales o que han sido denunciados relacionados con fraude, corrupción y/o lavado de activos? 8.2 La empresa desconoce la identidad de sus proveedores? 9. Cuestionario de Control sobre la Procedencia de Recursos 9.1 Se realizan movimientos de fondos sin utilizar bancos? 9.2 La empresa desconoce los cambios en la propiedad del capital? 9.3 Se han recibido préstamos por parte de acreedores que no sean entidades financieras ni proveedores comerciales? 9.4 Se han recibido fondos de terceros para custodia? 9.5 Se recibe financiamiento de entidades de origen o identidad desconocida?
9.6 Se han realizado pagos por cuenta de terceros? 9.7 Alguna de las aportaciones de capital no se realizó en efectivo? 9.8 La empresa desconoce a los nuevos socios o acreedores? Yo (nombres y apellidos), de número de identidad, en mi carácter de representante legal de, declaro bajo juramento que la información arriba presentada es verdadera, que he comprendido los alcances de esta declaración con relación al tema de lavado de activos y financiamiento al terrorismo, por lo cual afirmo que las respuestas y los comentarios en ella son completos y exactos. Asimismo, autorizo al Banco Centroamericano de Integración Económica (BCIE), para que realice las verificaciones que considere necesarias para corroborar lo arriba mencionado con cualquier stema de Buró de Crédito, Central de Riesgo o base de datos que el BCIE disponga para tales fines, así como también con cualquier autoridad competente que considere pertinente. Igualmente, declaro conocer la procedencia de los fondos utilizados por mi representada y manifiesto que los mismos no provienen de ninguna actividad ilícita. Finalmente y de ser el caso, declaro que los fondos suministrados para la operación con el BCIE serán administrados conforme a mejores prácticas y transparencia, de manera que sean utilizados de acuerdo a lo planteado en el Plan Global de Inversiones, presupuesto establecido o documento que rige la relación contractual para los fines pactados en el contrato de la operación. Para uso exclusivo del BCIE: Firma: Fecha: Lugar (Ciudad, País): Firma del Responsable Primario: mbres / Apellidos del Responsable Primario: Fecha de Revisión: Hallazgos y/o Comentarios Adicionales: