Jornada de actualización en diabetes y patología tiroidea La HbA1c en el diagnóstico de la diabetes Juan Girbés Borrás Hospital Arnau de Vilanova
Guión 1. Un poco de historia 2. Criterios diagnósticos actuales de la ADA y posicionamiento de la OMS 3. Fundamento y valor diagnóstico de la HbA1c para la diabetes 4. Ventajas e inconvenientes de la HbA1c 5. Conclusiones
El diagnóstico de la diabetes en la historia 1500 años AC: diagnóstico clínico (Papiro Ebers) 1500-1000 AC: Ayur Veda Susruta describe que los pacientes tienen la orina con olor a miel 1679: Thomás Willis comprobó el sabor dulce de la orina de los diabéticos 1775: Mathew Dobson descubrió que el sabor dulce era por la presencia de azúcar en la orina 1780. Francis Home desarrolló un método para medir la glucosuria 1881: William Hyde Wollaston creó el primer método para dosificar glucosa en la sangre. Gran parte de siglo XX: 6 diferentes criterios diagnóstico de DM
El diagnóstico de la diabetes en la historia 1979: el National Diabetes Data Group establece criterios en base a las glucemias que predecían la aparición de retinopatía (límites: GB 140 mg/dl, G2h 200 mg/dl). Fueron adoptados por la OMS en 1980. 1997: la ADA modifica los criterios: GB 126 mg/d. G2h 200 mg/dl. Recomienda no realizar SOG. Define la glucemia normal como <110 mg/dl y el grupo de riesgo glucemia basal alterada. 1999: la OMS adopta los criterios de ADA 1997, pero elimina la recomendación de no realizar SOG. 2004: la ADA, en base a un informe de 2003, redefine la glucemia normal como <100 mg/dl. 2010: la ADA añade como criterio diagnóstico la HbA1c.
Criterios diagnósticos de diabetes según las recomendaciones de la ADA 1. HbA1c 6,5%. La prueba se debe realizar por un método certificado por el NGSP y estar estandarizado de acuerdo con el DCCT* 2. Glucemia 126 mg/dl después de un ayuno de 8 horas* O O 3. Glucemia 2 horas tras sobrecarga 200 mg/dl durante una prueba de tolerancia a la glucosa con 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua* O 4. En pacientes con síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis hiperglucémica: una glucemia al azar, en cualquier momento sin estar en ayunas, 200 mg/dl * En ausencia de inequívoca hiperglucemia, los puntos 1, 2 y 3 se deben confirmar repitiendo la prueba Standards of medical care in diabetes-2010. Diabetes Care 2010;33 Suppl 1: S11-61
Posicionamiento de la OMS Hemoglobina glicosilada (HbA1c) para el diagnóstico de diabetes Recomendación: La HbA1c puede ser utilizada como una prueba diagnóstica para la diabetes siempre y cuando se cumplan los criterios más exigentes de calidad y el ensayo esté estandarizado con los criterios internacionales de referencia, no existiendo condiciones que impidan su correcta medición. Como punto de corte se recomienda un nivel de HbA1c del 6,5%. Un valor inferior al 6,5% no excluye la diabetes diagnosticada mediante la glucemia. Calidad de la evidencia (GRADE): baja moderada alta Fuerza de la recomendación (GRADE): fuerte condicional (no aplicable a poblaciones con bajos recursos) WHO 2011: Use of Glycated Haemoglobin (HbA1c) in the Diagnosis of Diabetes Mellitus
Por qué se bajó de 140 mg/dl a 126 mg/dl? Motivo fundamental: para establecer una equivalencia entre el valor de la glucemia basal y tras la sobrecarga: Casi todos los que tienen GB 140 mg/dl tienen G2h 200 mg/dl. Sólo un 25 % de los que tienen G2h 200 mg/dl tienen GB 140 mg/dl. El punto de corte de 140 mg/dl definía un grado de hiperglucemia mayor que el de 200 mg/dl tras la sobrecarga. La adopción del límite de 126 mg/dl hacía más equivalentes ambos estados de hiperglucemia y podría evitar la realización de SOG. Diabetes Care 1997;20:1183-97 Diabetes Care 2003; 26(s1):S5-S20
Ventajas y desventajas del uso de la glucemia para el diagnóstico de la diabetes Ventajas Criterio diagnóstico ampliamante aceptado Es una medición directa de la concentración de la molécula que causa las complicaciones de la diabetes No sujeto a errores debidos a factores no glucémicos Mínimas diferencias entre los distintos laboratorios con la misma muestra a diferencia de la HbA1c Su medición es factible y barata en todo el mundo Inconvenientes Requiere el ayuno El procesado de la muestra no se puede demorar Es una medición puntual de la glucemia Mayor variación intraindividual que HbA1c Con frecuencia se requiere la SOG La SOG no es realizable en ocasiones como por ejemplo los intervenidos de cirugía de estómago Kilpatrick E, et al. BMJ 2009; 339: 1288-90
Podría ser la la HbA1c un criterio diagnóstico? Qué es la HbA1c? >97% <2,5% <1% Med Lab 2010; 16: 211-41
Tipos de hemoglobinas glicadas Producto final HbA1a1 HbA1a2 HbA1b HbA1c L HbA1c S HbA1c Reacción Glicación con fructuosa 1, bifosfato Glicación con glucosa 6 fosfato Glicación con ácido pirúvico Glicación con glucosa Fracción lábil de la HbA1c, o fracción aldimina Fracción estable de la HbA1c, o fracción cetoamina Hay una relación directa entre el porcentaje de la HbA1c y el promedio de glucosa sérica. La HbA1c refleja la glucemia media del individuo en los tres a cuatro meses previos a la toma de la muestra Med Lab 2010; 16: 211-41
Relación entre HbA1c, glucemia y complicaciones crónicas dela diabetes Indios Pima NHANES III Los valores de HbA1c también se relacionan con la presencia de complicaciones crónicas, que fueron las que establecieron los límites para la glucemia Diabetes Care 2009; 32: 1-8
Podría usarse la HbA1c para diagnosticar la diabetes? Estudios longitudinales observacionales muestran una relación consistente más fuerte de la HbA1c con la presencia de retinopatía que la glucemia en ayunas. Ensayos clínicos controlados han mostrado, en DM tipo 1 y tipo 2, la relación entre la HbA1c y el desarrollo de retinopatía, lo que ha llevado a establecer los objetivos terapéuticos. Disponemos de determinación fiable y estandarizada de la HbA1c. La HbA1c se conserva en la muestra mejor que la glucosa, y tiene menos variabilidad intraindividuo que la glucemia (<2% frente a 12-15%). Diabetes Care 2009; 32: 1-8
Punto de corte para la HbA1c HbA1c 6,5%: Diabetes HbA1c [5,7-6,5%[: Grupo de riesgo HbA1c <5,7%: menor riesgo ( Normal ) Diabetes Care 2009; 32: 1-8 Diabetes Care 2010; 33: S62-9
Posibles inconvenientes del uso de la HbA1c en el diagnóstico de la diabetes Hemoglobinas anormales: hemoglobinopatías con frecuencia variable según las razas y países. Anemia ferropénica: puede aumentar hasta 0,5%, o incluso más (1,5%) tras el tratamiento con hierro. Anemias hemolíticas: disminuyen el valor. Insuficiencia renal: Hb carbamilada, anemia hemolítica, etc. Antirretrovirales: disminuyen 1% el valor de la HbA1c Edad: los >70 a. tienen 0,4% más que los de 40 a. Etnia: Africanos y caribeños tienen 0,4% más que los europeos.
Interferencias de los ensayos disponibles con la variantes de las hemoglobinas Hill A et al. J Nurse Pract 2010; 35: 16-23
Ventajas e iconvenientes de la utilización de la HbA1c como criterio diagóstico Ventajas No requiere ayuno Estabilidad de la muestra Refleja la glucemia en un periodo de semanas o meses previos No se afecta por enfermedades agudas Menor variabilidad intraindividual que la glucosa Se usa el mismo parámetro para el diagnóstico y para el control Inconvenientes Posibilidad de valor erróneo por hemoglobinopatías, anemia o insuficiencia renal Diferente significado según edad y raza Mayores diferencias entre laboratorios que con la glucosa Coste mayor, que limita su uso en muchos países Marcador surrogado o indirecto de hiperglucemia
Qué valor diagnóstico tiene, tomando como patrón oro el criterio glucémico? Cuántos que tienen diabetes con criterios glucémicos no se diagnostican con la HbA1c? P(- E)= 56 a 70,8% Diabetes Care 2010; 33: 2184-9 Diabetes Care 2010; 33: 101-3
Aclaración: deciles Los cuantiles son los valores de la distribución que la dividen en partes iguales, es decir, en intervalos que comprenden el mismo número de valores. Los más usados son: Cuartiles: hay 3 cuartiles que dividen la distribución en 4 partes iguales Quintiles: hay 4, que dividen la distribución en 5 partes iguales Deciles: hay 9, que dividen la distribución en 10 partes iguales Percentiles: hay 99, que dividen la distribución en 100 partes iguales D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8 D9 Mín Máx
Relación entre glucemias, HbA1c y retinopatía Indios Pima Si la complicación microvascular de la retinopatía es la base para los criterios diagnósticos, el diagnóstico basado en los criterios glucémicos actuales sería en muchos casos falso positivo. Davidson MB. Diabetes Care 2010; 34:524-6 Davidson MB. JAMA 1999;281:1203-10
Periodicidad de la determinación de la HbA1c en los no diabéticos (HbA1c<6,5%) Si HbA1c<6%: repetir a los 3 años Si HbA1c 6-6,4: repetir al año Takahashi O et al. Diabetes Care 2010; 33: 2016-7
Preguntas para la reflexión Existe un patrón oro para el diagnóstico de la diabetes? Es el riesgo de retinopatía lo que define los criterios diagnósticos de diabetes? Repercute negativamente sobre los pacientes el que los casos más leves no se diagnostiquen si utilizamos la HbA1c solamente? Podemos asumir el coste que supone hacer el cribado con la HbA1c?
Conclusiones La comunidad científica acepta el uso de la HbA1c como criterio diagnóstico Hay discrepancias en cuando a su utilidad como primera opción Parece sensato racionalizar su uso, no repitiéndolo en el mismo paciente si ha salido normal, hasta un plazo de 1-3 años según el resultado de la determinación El uso aislado de la HbA1c se asocia a un alto número de falsos negativos comparado con los criterios glucémicos Es posible que estemos a las puertas de un cambio en el concepto de diabetes