Please indicate the level of Coaches Course you are applying for: 1Star Course DIGITAL PHOTO PHOTO DIGITALE FOTOGRAFÍA DIGITAL First Name / Prénom / Nombre Surname / Nom de Famille / Apellido(s) Nationality / Nationalité / Nacionalidad PERSONAL DETAILS
DONNEES PERSONNELLES DATOS PERSONALES Gender / Sexe / Sexo ( ) Male / Masculin / Varón ( ) Female / Féminin / Mujer Date of Birth (Day/Month/Year) Date de Naissance (jour/mois/année) Fecha de Nacimiento (día/mes/año) Place of Birth (City, Country) Lieu de Naissance (Ville, Pays) Lugar de Nacimiento (Ciudad, País) Current Address, City, Country Adresse, Ville, Pays Dirección, Ciudad, País Phone Number / N de Téléphone / N de Teléfono & Email / Courriel / Correo electrónico N : Email: Last Educational Institute Dernier Institut de Formation Instituto de Formación Name / Nom / Apellido: Type of Program: Profession / Profession / Profesión Company / Sociétié / Compañía Have you been boxing yourself? Avezvous pratiqué la boxe, vousmême? ( ) No / Non / No ( ) Yes / Oui / Sí
Ha sido boxeador, Ud. mismo? Highest result in own Career of boxer ( ) AIBA Meilleur résultat de votre Carrière de boxeur ( ) Professional Mejor resultado en su carrera como boxeador COACHING DETAILS INFORMATION SUR LE COACH INFORMACION SOBRE EL ENTRENADOR Level of Current Coaching and Position (This question is mandatory to be filled.) ( ) Club / Club / Club Niveau actuel du l Entraineur et Position Nivel actual de entrenador y puesto Active / Actif / Activo No Active / Non Actif / Inactivo / Depuis / Desde el Full time / Temps complet / Tiempo completo Part Time / Temps partiel / A tiempo parcial ( ) National / National / Nacional ( ) International / International / Internacional ( ) Professional
Official Coaching Certifications (Please list all coachingrelated certificates obtained, with title, date and institute issued certificates) Certificat Officiel d Entraineur (Veuillez lister tous les certificats liés à la formation d entraineur obtenu, avec le titre, la date et le nom de l'institut) Certificado oficial de entrenador (Por favor liste todos los certificados de formación del entrenador, con el título, la fecha y el nombre del Instituto) Highest results of your athletes at all levels (Junior, Youth & Elite): *(Name of the Boxer / Weight Category / Result) (This question is mandatory to be filled.) Meilleur résultat le plus élevés de vos athlètes à tous les niveaux (Junior, jeunes & Elite) : *(nom du boxeur, catégorie de poids, résultat et noms des championnats) (Cette question est à remplir. obligatoirement) Mejores resultados de sus atletas en todos los niveles (Junior,
juvenil & Elite): *(nombre, categoría de peso, resultado y nombres de los campeonatos) (Esta pregunta debe responderse obligatoriamente) Published boxing related articles, books and/or manuals (Title of the article, book, manual) (For articles, please specify the magazine that it was published) Avezvous publié des articles, des livres ou des manuels de boxe (Précisé le Titre de l'article, du livre, et manuel ainsi que son éditeur) Ha publicado Ud. artículos, libros o manuales de boxeo? (Especifique el artículo, libro y manual, así como su editor) ADDITIONAL COMMENTS / AUTRES COMMENTAIRES / OTROS COMENTARIOS
Thank you for your input! Please send the completed questionnaire to Blake Baldi at bbaldi@usaboxing.org by November 24, 2014