RESEÑA CLUB DE REVISTA POSGRADO DE MEDICINA DE LA ACTIVIDAD FÍSICA Y EL DEPORTE - FUCS TÍTULO DEL ARTÍCULO Predicting Functional Recovery after Acute Ankle Sprain AUTOR Sean R. O Connor, Chris M. Bleakley, Mark A. Tully, Suzanne M. McDonough. BIBLIOGRAFÍA O Connor SR, Bleakley CM, Tully MA, McDonough SM (2013) Predicting Functional Recovery after Acute Ankle Sprain. PLoS ONE 8(8): e72124. doi:10.1371/journal.pone.0072124 INTRODUCCIÓN Los esguinces de tobillo se ha informado que constituyen el 7-10% de todas las admisiones al servicio de urgencias hospitalario. En los Estados Unidos hay 2,15 esguinces de tobillo por 1000 personas/año, incurriendo en un coste de la atención sanitaria anual importante. Se estima que 36-85 % de los pacientes informe de recuperación completa, con tasas de re - lesiones de entre 30 y 40 %. Consecuencias graves a largo plazo asociados con esguince de tobillo son el dolor persistente, la inestabilidad, la lesión recurrente y post artritis traumática. Variables pronosticas claves han sido identificadas para otras lesiones en los miembros inferiores comunes. Una mayor edad, la dorsiflexión del tobillo restringida y el dolor son predictores independientes de la recuperación después de una lesión de tobillo. Una mayor edad, grado clínico, la longitud del desgarro muscular y un mecanismo de trauma estiramiento predicen un mal resultado después de torcedura de tendón. También hay evidencia consistente de que una mayor masa corporal se asocia con una recuperación más pobre después de las lesiones musculo esqueléticas comunes incluyen: dolor crónico de rodilla, la cirugía del ligamento cruzado anterior y las lesiones de estrés tibial medial. Las guías de práctica clínica actuales ofrecen algunas recomendaciones sobre los factores pronósticos asociados con esguince de tobillo. En consecuencia, los criterios de alta después de esguince de tobillo son a menudo vagos y evitar el pronóstico relativo a la recuperación. La determinación de marcadores importantes de pronóstico brindará mayor nivel de evidencia para la toma de decisiones clínicas y ayudar a resaltar los pacientes con mayor riesgo de recuperación insuficiente. El objetivo primario de este estudio fue identificar los factores predictivos de recuperación funcional a corto y medio plazo tras el esguince agudo de tobillo. Nuestro segundo objetivo fue examinar si la duración de la evaluación clínica (basal frente a cuatro semanas después de la lesión) afecta el valor pronóstico de las pruebas clínicas comunes.
Materiales y Métodos Diseño del estudio Se realizó un análisis secundario de los datos, obtenidos de un ensayo clínico aleatorizado en el que se han estudiado un gran número de factores clínicos. El estudio controlado aleatorio examinó los efectos de los ejercicios de rehabilitación temprana en comparación con el consejo estándar (hielo, compresión y elevación) durante la primera semana después del esguince agudo de tobillo. Ejercicios de rehabilitación temprana tuvo un efecto positivo a corto plazo sobre el resultado primario (función subjetiva); este fue significativo en las semanas 1 y 2 después de la lesión. Sin embargo, este estudio no encontró diferencias entre los grupos reportados en 4 semanas y 4 meses de seguimiento. Los participantes 101 pacientes de edades 16 a 65 años con una enfermedad aguda (<7 días) esguince de tobillo fueron reclutados de una (Hospital Royal Victoria, Belfast) servicio de urgencias o en una clínica de lesiones deportivas (Universidad de Ulster) por dos investigadores. Los pacientes fueron excluidos del estudio si presentaban inestabilidad bruto (inestabilidad mecánica diagnosticada por un cajón anterior positivo o prueba de esfuerzo de inversión), o lesión en el tobillo (indicado por las reglas del tobillo de Ottawa o películas de rayos X normal). Los resultados clínicos y posibles variables predictores. La medida de resultado primaria fue la función del tobillo medido mediante la puntuación Karlsson que fue realizado a las 4 semanas y 4 meses después de la lesión. Variables registradas al inicio del estudio ya las 4 semanas después de la lesión fueron investigados por su capacidad de pronóstico. Seleccionamos las variables de predicción candidatos considerados para ser asociado con un mal resultado basado en la literatura anterior y el grupo consenso. Las variables predictoras candidato incluyen características de los participantes (edad, índice de masa corporal (IMC ), de género) ; variables de lesiones ( mecanismo de lesión, lesión anterior) ; variables de lesiones basadas en el examen clínico (grado de la lesión, el estado de carga de peso, dolor en la línea articular medial a la palpación, la dorsiflexión de soporte de peso y el lado hop prueba) y el estado funcional (puntuaciones Karlsson al inicio y al semana 4 también se utilizaron para determinar los predictores de las puntuaciones de Karlsson en la semana 4 y la semana 16, respectivamente ). Las variables continuas no se clasificaron. El enfoque de la dorsiflexión de soporte de peso y las pruebas de lado hop fue la presencia o ausencia de dolor.
Resultados Visión general de los participantes del estudio y el abandono Ochenta y cinco participantes (84 %) estaban disponibles a última evaluación de seguimiento a los 4 meses. En todos los casos, las razones para salir caída fueron que el participante no pudo asistir y no pudo ser contactado por teléfono. Los participantes tenían una edad media de 27,0 años (con un IMC promedio de 25 kg/m2. 70 % de los participantes eran hombres, y la mayoría sufre un esguince de tipo de inversión. Todos los participantes fueron evaluados en la primera semana de la lesión, el tiempo medio entre la lesión y el reclutamiento en el estudio fue de 40 horas. Casi el 50 % de los participantes tenía antecedentes de lesión en el tobillo anterior. La función del tobillo subjetivo mejoró entre la línea de base (media 48.9/100, rango 15-95), 4 semanas (media 93.0/100) y 4 meses después de la lesión (media 97.3/100, varia 80-100). Base de evaluación Un número de las variables predictores registrados al inicio del estudio (IMC, sexo, lesión previa, mecanismo de lesión, dolor medial línea de la articulación, la dorsiflexión de soporte de peso, las puntuaciones Karlsson) no se correlacionaron significativamente con la función del tobillo en la semana 4 o en la semana 16 y no se incluyeron en el análisis multivariable. Semana 4 evaluación Un número de las variables predictoras registrados en la semana 4 después de la lesión (estado de soporte de peso, prueba de lado hop y la puntuación Karlsson) no se correlacionaron significativamente con la función del tobillo a los 4 meses, y no se incluyeron en el análisis multivariado. Dolor durante el levantamiento de peso dorsiflexión del tobillo y dolor interlínea articular medial en la semana 4 se asociaron con menor estatus funcional a los 4 meses. Discusión Este estudio fue un análisis secundario de los datos registrados por los participantes que acuden a las clínicas de atención primaria con esguince agudo de tobillo. Encontramos una prueba más del curso variable de la recuperación de esguince de tobillo. La edad y el estado de carga de peso en evaluación proporcionan información pronostica útil para la recuperación funcional a corto y medio plazo. Grado de lesiones y el mecanismo de lesión también fueron predictores útiles de la función a corto y medio plazo respectivamente. El examen físico a las 4 semanas valor más pronóstico y explicó 50 % de la variación en función de mediano plazo (lesión tras 4 meses).
Predictores basales Grado edad, el estado de soporte de peso y lesiones explicó un poco más de un tercio de la variación en la recuperación funcional a corto plazo. Aumento de la edad parece ser un predictor importante de mala recuperación después ósea y las lesiones músculo-esquelético. También se encontró que los participantes que eran más viejos tenían un peor pronóstico para la recuperación a corto y medio plazo después de esguince de tobillo. Pérdida relacionada con la edad de la masa muscular y la fuerza están bien documentadas y puede influir en la velocidad y calidad de la lesión posterior recuperación. Otros factores como el peso corporal y la actividad física están estrechamente relacionados con la edad y pueden tener un impacto en la recuperación. En contraste con nuestros datos, la investigación anterior encontró un IMC más alto sea predictivo de mala recuperación después de una serie de lesiones musculoesqueléticas. Gravedad de las lesiones de calificación y la capacidad de soporte de peso son componentes clave de la evaluación agudo de tobillo. Se encontró que los participantes con mayores grados de lesiones e incapacidad para weightbear en las etapas tempranas tuvieron un peor pronóstico a corto plazo. Aunque anticipamos colinealidad significativa entre el estado de soporte de peso y grado de lesiones, estos predictores fueron sólo débilmente correlacionados. Esto parece sugerir que los factores adicionales influyen en el estado de soporte de peso. Se ha demostrado que los factores psicosociales como el dolor relacionado con el miedo al movimiento (kinesiophobia) un impacto negativo en la recuperación de los trastornos musculoesqueléticos crónicos. Un hallazgo interesante fue que con carga de peso precoz también se asoció con una mejor función de medio término. El tiempo medio entre la lesión y la evaluación del estado de carga de peso fue de 40 horas; encontramos sólo el 50 % de los participantes fueron capaces de totalmente peso. Hay algunas pautas sobre cómo los pacientes deben pasar de la protección temprana de soporte de peso progresiva después de esguince de tobillo. Hay evidencia creciente de que la carga precoz controlada de la curación el tejido es un determinante importante de la recuperación. Las investigaciones futuras deberían determinar si existe una ventana óptima para la carga de los tejidos después de una lesión. Semana 4 Predictores La presencia de dolor durante dos pruebas clínicas (palpación media y dorsiflexión de soporte de peso) se asoció con la función del tobillo significativamente menor durante el seguimiento a medio plazo. Las guías clínicas sugieren que el rango normal de movimiento (ROM) debe lograrse dentro de dos semanas después de esguince de tobillo. El incumplimiento de este hito podría ser indicativo de una lesión concomitante. Choque de los tejidos blandos, sinovitis o alterados arthokinematics puede causar déficits a largo plazo en la ROM después de
esguince de tobillo. El fracaso para recuperar la cinemática normal de tobillo después de la lesión puede ser un factor de riesgo importante para los síntomas crónicos, incluyendo lesiones recurrentes y la inestabilidad crónica del tobillo. Existe alguna evidencia de que las técnicas de tratamiento manuales mejoran pronta restauración de la dorsiflexión del tobillo después de esguince de tobillo, pero a largo plazo la eficacia es poco claro. Dolor medial a la palpación en la semana 4 se asoció con el estado funcional inferior a los 4 meses. Las contusiones óseas se caracterizan por una contusión ósea subcondral, y pueden seguir siendo evidentes en la RM durante 6 meses después de la lesión. Otros mecanismos potenciales de dolor medial incluyen pinzamiento óseo entre el maléolo medial y la cara medial del astrágalo debido a los cambios en la estabilidad lateral. Las causas más serias del dolor medial incluyen lesión de la articulación oculto, particularmente lesiones osteocondrales del astrágalo. Examen artroscópico de los pacientes con dolor en el tobillo persistente (> 2 meses) destacó una incidencia del 40% de la lesión osteocondral, de los cuales 28 % se perdieron con el examen físico y deformación de imágenes. Los pacientes con esguince de tobillo presenta en la atención primaria rara vez se examinan más allá de la fase aguda después de la lesión. Cuando el examen físico inicial se ve afectado por el dolor y la inflamación aguda, la mejor práctica actual es ofrecer reevaluación después de 3-5 días. Nuestros datos sugieren que la realización de un examen físico adicional a las cuatro semanas después de la lesión ofrecerá orientación pronostica adicional. Aunque esto podría estar asociado con el costo y practicante de tiempo adicional, puede permitir la identificación precoz de los pacientes en riesgo de síntomas incapacitantes persistentes. Estos pacientes podrían entonces se benefician de remisión al especialista y pueden ser menos propensos a sucumbir al dolor crónico en las articulaciones y las lesiones recurrentes. Limitaciones y estudio FUTURO La base de la evidencia actual es una guía pobre para los médicos que están planeando el tratamiento y la predicción de la recuperación en la fase aguda tras el esguince de tobillo. Se necesita más investigación para desarrollar modelos de pronóstico en el ámbito de la atención primaria. Los médicos de familia y de accidentes y médicos de emergencia a menudo tienen poco tiempo para evaluar las lesiones musculoesqueléticas, por tanto, la clave es el desarrollo de modelos de pronóstico simples. Hemos proporcionado algunas pruebas hacia un modelo de examen clínico refinado. Los médicos deben ser conscientes de los pacientes con esguince de tobillo con dolor persistente a la palpación media y dorsiflexión activa doloroso. Adicional durante el seguimiento en las fases subaguda deben ser considerados y podrían facilitar el pronóstico más preciso de la función a largo plazo. OPINION: articulo interesante donde se plantean algunos mecanismos de lesión en luxación de tobillo, además plantean una escala para la valoración en la rehabilitación de los mismos e indican que factores como la edad el peso y el grado de lesión deben ser valorados de manera única con cada paciente para determinar su tiempo de recuperación.
Afirman según evidencia previa y este estudio que la presencia de dolor y las limitaciones en recuperación de rangos de movilidad son los dos signos más importantes para determinar una complicación mayor ante esta patología y así mismo su rehabilitación. Hacen énfasis en la valoración del tobillo de 3-5 días posteriores al evento con el fin de determinar en mejor manera la calidad de lesión que se presenta. Aún faltan más estudios prospectivos acerca de esta patología tan común. Elaborado por ALFREDO ABADIA RESIDENTE II AÑO MEDICINA DE LA ACTIVIDAD FÍSICA Y EL DEPORTE FUCS FECHA 19/05/14 Bogotá - Colombia