Endocarditis Infecciosa Actualizado Octubre, 2014 Criterios Clínicos Diagnósticos de Endocarditis (EI) de Duke Criterios Mayores: 2 Hemocultivos positivos para un microorganismo típico de endocarditis (Str. Viridans, Str bovis, grupo de HACEK), adquisición comunitaria de enterococo (en ausencia de foco primario) ó de Staphylococcus aureus aún con foco primario. Hemocultivo persistentemente positivo para cualquier microorganismo. Evidencia de compromiso endocárdico: o Ecocardiograma positivo(masa cardíaca oscilante, absceso o dehiscencia parcial de válvula protésica.) o o Regurgitación valvular nueva. Criterios Menores: Predisposición: Lesión cardíaca predisponente o uso de drogas IV Fiebre: ³ 38º C Fenómenos vasculares: Embolia arterial, infarto séptico pulmonar, aneurisma micótico, hemorragia intracraneal, les. Janeway Fenómenos inmunológicos: Glomerulonefritis, Nódulos de Osler, manchas de Roth, Factor reumatoideo. Microbiológico: HC sin cumplir criterio mayor, o evidencia serológica de infección E.I. Definida Criterios patológicos: o Microorganismos en la vegetación, en absceso intracardíaco o en vegetación que ha embolizado demostrados por histología ó cultivos ó o Lesiones patológicas: vegetaciones o absceso intracardíaco Criterios clínicos 2 mayores ó 1 mayor y 3 menores ó 5 menores E.I. Posible Hallazgos sugestivos de EI que no cumplen criterios de definitiva o rechazada. E.I. Rechazada Diagnóstico alternativo firme para explicar los hallazgos de EI ó Resolución del síndrome tipo EI con antibióticoterapia por 4 días ó menos ó Sin evidencia de EI en cirugía o autopsia luego de 4 días de antibióticoterapia o menos
Conducta frente a la sospecha de Endocarditis Infecciosa: Toma de Hemocultivos x 2 (10 ml por frasco, muestras de venopunturas de sitios diferentes). Se recomienda antes del inicio del tratamiento antibiótico al menos realizar 3 muestras de hemocultivos. Si el paciente recibió antibióticos en las últimas 2 semanas puede tomarse más de una serie de hemocultivos (separadas por 48 hs. ó más). Evaluación por ecocardiograma (ver cuadro 1) Cuadro 1. Alta sospecha incluye: enfermedades valvulares congénitas, endocarditis previa, presencia de nuevo soplo, insuficiencia cardiaca u otros estigmas de EI. En caso de repetir el ETE se recomienda que sea en un periodo >7-10 días.
Tratamiento empirico de Endocarditis Infecciosa hasta resultados de hemocultivos (dosis estándar 70 kg) Tipo de Endocarditis EI valvula nativa EI valvula nativa con sepsis severa EI valvula protesica temprana <3 meses o sepsis EI valvula protesica temprana (>3 meses) o tardia ATB Dosis Duracion Ampicilina-Sulbactam Gentamicina Vancomicina* Cefazolina Gentamicina Vancomicina* Imipenem Vancomicina* Cefazolina Gentamicina 12 gr/d ev. en 4 dosis 240 mg/d ev o im en 2-3 dosis 1 gr cada 12 hs. 2 gr cada 8 hs. 240 mg/dia ev o im en 2-3 dosis 1 gr cada 12 hs. 500 mg cada 6 hs. 1 gr cada 12 hs. 2 gr cada 8 hs. 240 mg/dia ev o im en 2-3 dosis 6 semanas 6 semanas 6 semanas 2 semanas *Alternativa Daptomicina 560-840 mg/día ev.. Tratamiento antibiótico definitivo según germen. (dosis estándar 70 kg) Germen Streptococcus orales y Grupo D CIM <0,125 µg/ml ATB, Dosis y Duración EI válvula nativa Ampicilina(a) 12 gr/día ev. en -6 dosis (2 gr cada 4 hs) 4 semanas Ceftriaxone 2 gr/d ev. en 1 dosis 4 semanas Si se realiza el tto. de 2 semanas debe indicarse Ampicilina o ceftriaxone en las dosis mencionadas en 1 dosis ev. O IM. EI Válvula Protésica Ampicilina(a) o ceftriaxone en las dosis mencionadas 6 semanas, con o sin Gentamicina durante 2 semanas. Alternativa (Ejemplo: alergia a betalactamicos) Vancomicina 1 gr cada 12 hs. ev. Streptocococcus CIM Ampicilina (b) 14 gr/día Ampicilina (b) o ceftriaxone En válvulas nativas:
0,125-0,5 µg/ml ev. en 6 dosis 4 semanas Gentamicina 240 mg/día en 1 dosis ev. O IM. 2 semanas Ceftriaxone 2 gr/d ev. en 1 dosis 4 semanas(c) en 1 dosis ev. O IM. 2 semanas Enterococcus Ampicilina 14 gr/día ev. en 6 dosis en 2-3 dosis ev. o IM. 4-6 semanas o en pacientes con Insuficiencia renal considerar reemplazar gentamicina por ceftriaxone 2 gr cada 12 SAMS hs. Cefazolina 2 gr cada 8 hs con o Gentamicina 240 mg/día en 3 dosis ev. o IM. 3-5 días SAMR Vancomicina 1 gr cada 12 hs. ev. durante 4-6 semanas con o sin en 3 dosis ev. o IM. 3-5 días en las dosis mencionadas 6 semanas con Gentamicina durante 4-6 semanas(d) o en pacientes con Insuficiencia renal considerar reemplazar gentamicina por ceftriaxone 2 gr cada 12 hs. Ampicilina 14 gr/dia en 3 dosis ev. o IM. 6 semanas o en pacientes con Insuficiencia renal considerar reemplazar gentamicina por ceftriaxone 2 gr cada 12 hs. Cefazolina 6 semanas Rifampicina 300 mg cada 12 hs ev u oral 6 semanas en 3 dosis ev. o IM. 2 semanas. Vancomicina 6 semanas Rifampicina 300 mg cada 12 hs ev u oral 6 semanas Gentamicina 80 mg q12h 2 semanas. Vancomicina 1 gr cada 12 hs. ev. durante 4 semanas Gentamicina 240 mg/día en 1 dosis ev. O IM. 2 semanas En válvulas protésicas 6 semanas. Vancomicina 1 gr cada 12 hs. ev. durante 6 semanas Gentamicina 240 mg/día en 3 dosis ev. o IM. 6 semanas. Daptomicina 560-840 mg/día durante 4-6 semanas Gentamicina 240 mg/día en 3 dosis ev. o IM. 3-5 días CIM >2 mg/l, sensibles a daptomicina cim 1 mg/l o intolerancia a vancomicina Daptomicina 560-840 mg/día ev 4-6 sem con o sin Gentamicina 240 mg/día en 3 dosis ev. o IM. 3-5 días (a) Alternativa: Penicilina sódica 12-18 millones U/día ev. en 6 dosis, 4 semanas (b) Alternativa Penicilina sódica 24 millones U/día ev. en 6 dosis, 4 semanas Gentamicina 240 mg/día en 1 dosis ev. O IM. 2 semanas (c) Reporte aislado de casos con tratamiento con Ceftriaxone sin gentamicina en cepas sensibles a Ceftriaxone. (http://cid.oxfordjournals.org/content/44/12/1585.full.pdfhtml) (d) Reporte aislado de casos con tratamiento con gentamicina 4 semanas. (http://cid.oxfordjournals.org/content/44/12/1585.full.pdfhtml)
Endocarditis con cultivo negativo (5-24%), causas: EI derecha subaguda (curso mayor a 3 meses) Germen fastidiosos como HACEK, anaerobios o brucella ATB previos EI micótica EI por parásitos intracelulares obligatorios como Rickettsia, Chlamydia, o virus Diagnóstico incorrecto o Endocarditis no infecciosa. Endocarditis asociada a dispositivos (marcapasos definitivos o cardiodesfibriladores implantables) Duración del tratamiento antibiótico Se debe retirar siempre que sea posible el dispositivo.
Se recomienda siempre que sea posible implantar el dispositivo contra lateral al sitio previo. El tratamiento antibiótico empírico de las endocarditis asociadas a dispositivos es: Vancomicina 1 gr cada 12 hs. Cefazolina 2 gr cada 8 hs..