Importancia de la infección por M. tuberculosis en trasplante de órgano sólido Dr. Julián de la Torre Cisneros. Unidad de Enfermedades Infecciosas Hospital Universitario Reina Sofía-IMIBIC. Córdoba Madrid 26 de Enero de 2012
TUBERCULOSIS Y TRASPLANTE ORGANO SOLIDO Situación especial en España elevada incidencia de TB elevado número de TOS Aguado JM. GESITRA. Transplantation. 1997; 63: 1278-86.
Clinical Infectious Diseases 2009; 48:1657 65
Clinical Infectious Diseases 2009; 48:1276 84 Enferm Infecc Microbiol Clin.2009;27:465 473
Incidencia de tuberculosis en receptores de trasplante Author Country Incidence (%) Montoya USA 0.4 Aguado Spain 0.8 Benito Spain 1.3 Muñoz Spain 2.3 Lattes Argentina 3.8 Sayinen Turkey 4.1 Tharayil India 13.3
Incidencia mundial de TBC (OMS)
Tasa de incidencia de TB en la Cohorte Resitra (2002-2005) Tipo de trasplante Número de Casos Incidencia/10 5 IC90% Riesgo relativo Corazón 1/404 (0.25) 255 (6.5-1421) 13.7 (1.9-97.3) Riñón 7/2052 (0.34) 358 (144-728) 19.0 (9.0-39.7) Hígado 8/1507 (0.53) 541 (269-1065) 29.5 (14.8-58.9) Páncreas- Riñón 1/122 (0.82) 1204 (30.5-6710) 45.5 (6.5-320.4) Pulmón 4/303 (1.32) 2072 (565-5306) 73.3 (27.7-194.1) Total 21/4388 (0.49) 512 (317-783) 26.6 (17.4-40.8) Clinical Infectious Diseases 2009; 48:1657 65
Epidemiología Receptor. reactivación primoinfección Donante. Trasplante pulmonar!!
Transmisión por el donante Existen casos descritos (UNOS). 18 donantes a 57 receptores. 17 casos de TBC (30%). Donantes de riesgo. El problema de la definición. Son útiles los IGRAs en el donante cadaver?. no datos. falsos positivos en poblaciones de bajo riesgo. No rechazar el órgano en positivos. PPD en donantes vivos?.
Transmisión por el donante Recomendaciones Estratificación del riesgo epidemiológico. Historia clinica y Rx. No evidencias para recomendar IGRAs en todos los pacientes PPD/IGRAs: interpretarlos a la luz del riesgo de TBC. Procesamiento de muestras: valor PCR Donantes pulmón: broncoscopia. Donantes vivos PPD/IGRAs positivos: profilaxis antes del Tx?
TB en Inadvertida el Receptor Variable 1 2 3 4 5 6 7 Órgano corazón hígado riñón riñón pulmón hígado hígado Síntomas no no no febrícula no no tos RX tórax resid. normal resid. normal condens. resid. condens. PPD anergia NR anergia anergia anergia NR anergia momento Post-TX Post-TX Intra- Cª Intra- Cª pre-tx post-tx pre-tx Cirugía sí sí sí stop sí sí stop Evoluc. OK OK OK NE OK OK NE Torre Cisneros J et al. Transplantation. 2004 May 15;77:1376-80
TB en Inadvertida el Receptor Acercamiento manejo TB en TX Urgentes Torre-Cisneros J et al. Transplantation. 2004 May 15;77(9):1376-1380.
Factores de riesgo Singh N CID 1998
Factores de riesgo Antecedentes de infección TBC PPD. Anergia: una incógnita Enfermedad no tratada Rx de tórax: lesiones residuales Otros factores: Trasplante distinto del renal Utilización de CsA o tacrolimus Rechazo Diabetes mellitus Hepatitis C? Singh N CID 1998. Tahrayil G Kidney Intern 2001. Torres J Transpl Int. 2008
Deben recibir Profilaxis TB (AII) Todos los pacientes con una o más de las siguientes condiciones: " Una prueba cutánea con PPD (inicial o tras un efecto booster ) >5 mm " Antecedentes de TB previa no bien tratada " Antecedentes de contacto con un paciente con TB activa " Se recomienda también administrar profilaxis a los pacientes con cambios en la RX de tórax compatibles con TB pasada no tratada Debe administrase preferiblemente la profilaxis de TB a los pacientes en lista de espera de trasplante Documento de Consenso para el Manejo de la Tuberculosis en Pacientes con Trasplante de Órgano Sólido. GESITRA 2008 Clinical Infectious Diseases 2009; 48:1276 84 Enferm Infecc Microbiol Clin.2009;27:465 473
Factores Riesgo TB en TOS. Serie RESITRA Clinical Infectious Diseases 2009; 48:1657 65
Profilaxis con INH en Trasplante hepático. Cohorte RESITRA Datos no publicados
PPD+ 25/420 (6%) QFT+ 11/119 (9.2%) 60% (15) realizan profilaxis. 28% (7) completan 6 meses profilaxis. Inicio profilaxis 20 días. Causa fin tto: sólo 1 por hepatotoxicidad. No enfermedad TBC.
ENSAYO CLÍNICO PROSPECTIVO, ALEATORIZADO, COMPARATIVO DE LA EFICACIA Y SEGURIDAD DEL LEVOFLOXACINO VERSUS ISONIAZIDA EN EL TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN LATENTE TUBERCULOSA DEL TRASPLANTE HEPÁTICO. ESTUDIO FLISH Nº EudraCT: 2010-022302-41 Red Española de Investigación en Patología Infecciosa (REIPI). CAIBER, Instituto Carlos III.
Situación actual (Enero 2012) Concedido en Convocatoria de Ayudas para el Fomento de la Investigación Clínica Independiente de MSPS (Septiembre 2010) (EC10-120). No concedido Proyecto Europeo. Aprobación CEIs y AEM. Apertura de centros a partir de Diciembre 2011.
Factores Riesgo TB en TOS. Serie RESITRA Clinical Infectious Diseases 2009; 48:1657 65
Factores Riesgo TB en TOS. Serie RESITRA Clinical Infectious Diseases 2009; 48:1657 65
PPD & IGRAs comerciales
Quantiferon-TB Manuel O. Am J Transplantation 2007
Debe sustituir IGRA a PPD? ELISPOT positivo predice el desarrollo de TB en pacientes no seleccionados para tto ILT (PPD -) Pero: Es una técnica cara. - Debe usarse en 68 casos para prevenir un caso de TB. No está claro su utilidad en países con baja incidencia de TB. Necesario un ensayo clínico con análisis coste-beneficio. Posible papel: trasplante urgente y donante de pulmón Doblas A, Torre-Cisneros J. Am J Transpl 2011
50% RX normal
Tuberculosis en la Cohorte RESITRA (2002-2005) Early TB (3 mo) Late TB Time of onset 20 days (5-50 days) 12 months (3-30 m) Frequency 10% 90% Source Risk factors Clinical manifestations TB in transplant candidate. Donor transmission. Latent TB (Chest XR, PPD). Pulmonar, extrapulmonar, disseminated, FUO. Reactivation. Nosocomial. Primary infection. Pulmonar Crude mortality 40% 15-20% Related mortality 2-3% 1%
TUBERCULOSIS Y TRASPLANTE Formas Clínicas EXTRAPULMONAR 11,8% 6 32 PULMONAR 62,7% 13 DISEMINADA 25,5% Aguado JM. GESITRA. Transplantation. 1997; 63: 1278-86.
Interactions with Antituberculous drugs CyA FK MMF SRL Isoniazid Rifampin Rifabutin Pirazinamide Etambutol Moxifloxacin Cicloserin -!!!! - - * -!!! - - - - -!! - - - - -!!! - - - - * Increase the levels of antituberculous drugs
TUBERCULOSIS Y TRASPLANTE Situación en España 2008 21/ casos de TB en 4388 (0.48%) pacientes con TOS Mortalidad cruda 19%. Mortalidad atribuible 9.5% Experiencia de RESITRA-GESITRA Clinical Infectious Diseases 2009; 48:1657 65
Factores que aumentan la mortalidad Rechazo Interferencia CsA-Rifampicina Tratamiento con ATG o OKT3 Infección oportunista concomitante Tratamiento < 9 meses En Tx renal: diabetes o enfermedad crónica hepática Aguado JM. GESITRA. Transplantation. 1997; 63: 1278-86. Singh N Clin Infect Dis 1998; John GT. Kidney Int 2001
Tratamiento de la TB en TOS Documento Consenso GESITRA Clinical Infectious Diseases 2009; 48:1276 84
Lecciones aprendidas de la experiencia española Alta incidencia en todos los TOS. Trasplante pulmonar Edad Reactivación. TBC inadvertida en candidato (casos urgentes) Transmisión donante (Tx pulmon). Estudiar la ITL antes del trasplante: PPD!! Alternativas de profilaxis a la INH. Salvo en casos graves, no usar Rifampicina en tto.
Manejo óptimo de TBC se fundamenta en tres principios Prevención Diagnóstico precoz Tratamiento IGRA: técnica cara. Posible papel en trasplante urgente y en donantes de pulmón. Hay que hacer lo que hay que hacer: Cohorte RESITRA sólo el 60% se realiza estudios de ILT. Nuevas alternativas a la isoniazida como tratamiento de la ILT. Ensayo FLISH Alto nivel de sospecha. Estudio de sensibilidad de la cepa. Si no disponible: laboratorio de referencia. Rifampicina: - Aumento mortalidad. - Sólo en casos graves o resistentes. - Individualizar el tto. Importancia de la colaboración multidisciplinar
Agradecimientos http://www.resitra.retics.net RED ESPAÑOLA DE INVESTIGACIÓN EN PATOLOGIA INFECIOSA. (REIPI)
Agradecimientos