Actas Urol Esp. 2011;xxx(xx):xxx -xxx Actas Urológicas Españolas www.elsevier.es/actasuro ARTÍCULO ORIGINAL Participación de la inervación pudenda en la hiperactividad del detrusor y el síndrome de vejiga hiperactiva M. Vírseda Chamorro a,, J. Salinas-Casado b, D. Zarza-Luciañez b, S. Méndez-Rubio b, H. Pelaquim b y M. Esteban-Fuertes a a Servicio de Urología, Hospital Nacional de Parapléjicos, Toledo, España b Servicio de Urología, Hospital Clínico de San Carlos, Madrid, España Recibido el 21 de junio de 2011; aceptado el 25 de julio de 2011 PALABRAS CLAVE Nervio pudendo; Hiperactividad detrusor; Síndrome de vejiga hiperactiva; Electromiografía; Urodinámica Resumen Objetivos: La presencia de los síntomas funcionales de la fase de llenado y la hiperactividad del detrusor son dos disfunciones del tracto urinario inferior relacionadas entre sí. Pretendemos estudiar la participación de la lesión del nervio pudendo en ambas disfunciones urinarias. Material y métodos: Se realizó un estudio transversal de corte en una serie de 108 mujeres. El estudio consistió en un interrogatorio sobre la presencia de síntomas funcionales del tracto urinario inferior, cistomanometría y determinación del tiempo de latencia periférico del nervio pudendo, electromiografía selectiva del esfínter anal externo y determinación del tiempo de latencia del reflejo sacro. Resultados: Se observó una tendencia hacia la significación entre la presencia de polaquiuria y la amplitud de los potenciales de unidad motora (mayores en presencia de polaquiuria) y de la presencia de urgencia-incontinencia y el tiempo de latencia sacro (mayor en presencia de urgencia incontinencia), y una relación significativa entre la puntuación del King s Health Questionnaire y el tiempo de latencia periférico del nervio pudendo. Respecto de la hiperactividad del detrusor se observó un mayor tiempo de latencia sacro en pacientes con hiperactividad con tendencia hacia la significación. Conclusiones: Existe una relación entre las alteraciones de la inervación pudenda y la presencia de síntomas de la fase de llenado e hiperactividad del detrusor. Esta relación explicaría la acción terapéutica de la rehabilitación perineal sobre estas disfunciones. 2011 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. Autor para correspondencia. Correo electrónico: bgmeli@terra.es (M. Vírseda Chamorro). 0210-4806/$ see front matter 2011 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.acuro.2011.07.011
2 M. Vírseda Chamorro et al KEYWORDS Pudendal nerve; Detrusor overactivity; Overactive bladder syndrome; Electromiography; Urodynamics Participation of the Pudendal Innervation in the Detrusor Overactivity of the Detrusor and in the Overactive Bladder Syndrome Abstract Objectives: The functional symptoms of the filling phase and detrusor overactivity are two inter-related dysfunctions of the lower urinary tract. We have aimed to study the participation of the lesion of the pudendal nerve in both urinary dysfunctions. Material and methods: A cross-sectional cutoff study in a series of 108 women was carried out. The study consisted in the questioning on the presence of functional symptoms of the lower urinary tract, cystomanometry and determination of peripheral pudendal nerve latency time, selective electromyography of the external anal sphincter and determination of the sacral reflex latency time. Results: A tendency was observed towards significance between the presence of pollakiuria amplitude of motor unit potentials (greater in presence of pollakiuria) and the presence of urgency-incontinence and time of sacral latency (greater in the presence of urge incontinence) and a significant relation between the score on the King s Health Questionnaire and peripheral pudendal nerve latency time. Regarding detrusor hyperactivity, greater sacral latency time was observed in patients with overactivity with tendency towards significance. Conclusions: There is a relation between pudendal innervation alterations and presence of symptoms in the filling phase and detrusor overactivity. This relation would explain the therapeutic action of the perineal rehabilitation on these dysfunctions. 2011 AEU. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved. Introducción El tracto urinario inferior es el sistema encargado del almacenamiento y excreción de la orina. Su ciclo funcional puede dividirse en dos fases: fase de llenado y miccional. Entre las alteraciones funcionales de la fase de llenado se encuentra la hiperactividad del detrusor. Además, las alteraciones de esta fase ocasionan a su vez diversos síntomas funcionales del tracto urinario como son: la urgencia miccional, el aumento de la frecuencia miccional o la urgencia asociada a incontinencia de orina (urgencia-incontinencia). Tradicionalmente se ha considerado que los síntomas de llenado se asociaban con la presencia de hiperactividad del detrusor. Sin embargo, la International Continence Society (ICS) diferencia entre el síndrome de vejiga hiperactiva (SVH), que es un síndrome clínico caracterizado básicamente por la existencia de urgencia miccional, y la hiperactividad del detrusor, que se define como la demostración urodinámica de contracciones involuntarias 1. En un porcentaje variable los estudios urodinámicos no son capaces de comprobar la presencia de hiperactividad del detrusor en pacientes con urgencia miccional; principalmente en el caso de los estudios urodinámicos convencionales 2. Ahora bien, los estudios realizados mediante urodinámica ambulatoria han revelado la presencia de hiperactividad del detrusor en mujeres en las que los estudios urodinámicos convencionales no habían sido capaces de detectarla 3. La ausencia de comprobación de hiperactividad del detrusor en pacientes con urgencia miccional también recibe el nombre de urgencia sensorial, para diferenciarla de la urgencia motora en la que se comprueba la presencia de hiperactividad del detrusor. La inervación del tracto urinario inferior es compleja, interviniendo los tres tipos de fibras nerviosas del organismo: simpática, parasimpática y pudenda 4. La causa de la hiperactividad del detrusor se atribuye a una desinhibición del reflejo miccional que es de naturaleza parasimpática, mientras que la urgencia sensorial se ha atribuido a un aumento de los estímulos aferentes, principalmente nociceptivos 5. Sin embargo, existen pocos estudios que investiguen la participación de inervación pudenda en estas alteraciones funcionales. El objetivo de nuestro trabajo es investigar la participación de la inervación pudenda en los síntomas urinarios de la fase de llenado y en la hiperactividad del detrusor. Material y métodos Se realizó un estudio clínico descriptivo transversal sobre una muestra consecutiva de 108 mujeres, con una media de edad de 62,2 años (desviación típica: 15,14 años). Todas ellas fueron remitidas para estudio en la Unidad de Urodinámica del Hospital Clínico de Madrid. Las pacientes fueron sometidas a una historia clínica, comprendiendo un interrogatorio sobre la presencia de síntomas de la fase de llenado (polaquiuria diurna y nocturna, urgencia y urgencia-incontinencia, escozor o dolor miccional, molestias suprapúbicas no relacionadas con la micción), síntomas de la fase miccional (alteraciones en el calibre miccional, sensación de micción incompleta, dificultad miccional, goteo postmiccional y necesidad de utilizar prensa abdominal para orinar). Se preguntó a las enfermas por la existencia de otros síntomas tales como incontinencia con la tos y sin relación con una situación concreta, disminución de la sensación vesical al llenado, enuresis diurna o nocturna y episodios previos de retención aguda de orina. También se les administró el cuestionario de calidad de vida King s Health Questionnarie (KHQ). A continuación se procedió a la realización de una cistomanometría, con polígrafo URO 2000 de MMS, de acuerdo con las especificaciones de la ICS 6. Finalmente se realizó
Participación de la inervación pudenda en la hiperactividad del detrusor y el síndrome de vejiga hiperactiva 3 Tabla 1 Distribución de los síntomas funcionales del tracto urinario Síntoma funcional Frecuencia absoluta Porcentaje Ninguno 6 5,6% Incontinencia con la tos aislada 12 11,1% Incontinencia nocturna aislada 2 1,9% Urgencia- incontinencia aislada 2 1,9% Incontinencia mixta 42 38,9% Incontinencia con la tos 24 22,4% y síntomas de llenado Urgencia-incontinencia y otros 2 1,9% síntomas de llenado Síntomas de llenado 9 8,3% sin incontinencia Dificultad miccional aislada 4 3,7% Dificultad miccional 5 4,6% e incontinencia Total 108 100% un estudio neurofisiológico con electromiógrafo Micromed de 2 canales, con software System Plus, realizándose diversas pruebas que incluyeron latencia motora distal del nervio pudendo (LMDNP), tanto del lado derecho como izquierdo, electromiografía selectiva del músculo esfínter anal externo y tiempo de latencia del reflejo bulbocavernoso. La LMDNP fue obtenida mediante el electrodo de St. Mark, medida en milisegundos. Se consideraron patológicos aquellos valores superiores a 2,2 milisegundos. En la electromiografía selectiva del músculo esfínter anal externo se investigaron las siguientes variables: a) presencia de potenciales de denervación activa, medida en escala binaria; b) duración de los potenciales de unidad motora, medidos en milisegundos. Se consideraron patológicos los valores superiores a 9 milisegundos; y c) índice número de fases/amplitud de los potenciales (índice TURSS/amplitud), medido en escala binaria: normal o disminuido (patrón neuropático). El tiempo de latencia del reflejo bulbocavernoso fue medido en milisegundos y se consideraron patológicos valores superiores a 40 milisegundos. Los datos fueron almacenados en una base de datos ACCES y posteriormente importados al programa estadístico SPSS versión 12. Las pruebas estadísticas utilizadas fueron: la prueba de conformidad de las distribuciones cuantitativas a la distribución normal de Kolmogorov-Smirnoff, la prueba de comparación de medias de la «t» de Student, la prueba no paramétrica de Mann Whitney y el coeficiente de correlación de Pearson para variables paramétricas. El nivel de significación se fijó en el 95% bilateral. Se consideró tendencia a la significación un nivel del 90% bilateral. Resultados Estadística descriptiva La distribución de síntomas urinarios se muestra en la tabla 1. El síntoma más frecuente fue la incontinencia mixta con 42 casos (38,9%), seguido por la incontinencia con la Tabla 2 Distribución del resultado de la cistomanometría Dato urodinámico Frecuencia absoluta Porcentaje Estudio normal 45 41,7% Incontinencia de esfuerzo 19 17,6% Hiperactividad detrusor 30 27,8% Incontinencia mixta 14 13,0% Total 108 100% tos asociada a síntomas de la fase de llenado con 24 casos (22,2%). La media de puntuación de calidad de vida de las pacientes según el KHQ fue de 23,82 puntos (desviación típica: 13,21 puntos). La distribución del resultado de la cistomanometría se muestra en la tabla 2. El diagnóstico urodinámico más frecuente fue el estudio normal (27%) de las pacientes, seguido de la hiperactividad y la incontinencia de esfuerzo. En tres pacientes (2,8% de la muestra) se observaron potenciales de denervación aguda. El análisis TURSS/ amplitud indicó la presencia de neuropatía en 50 pacientes, lo que corresponde al 46,8% de la muestra. La distribución del resto de los datos neurofisiológicos se muestra en la tabla 3. Estadística inferencial El análisis estadístico de la relación entre los síntomas y los datos neurofisiológicos, que mostraron una relación significativa o una tendencia a la significación, se muestra en la tabla 4. La única relación estadísticamente significativa entre la hiperactividad detrusor y los datos neurofisiológicos fue en relación con el tiempo de latencia sacro. Las pacientes con hiperactividad del detrusor presentaron un tiempo de latencia de 36,45 milisegundos (desviación típica: 5,38 milisegundos), las pacientes sin hiperactividad del detrusor presentaron un tiempo de latencia de 34,42 milisegundos (desviación típica: 5,67 milisegundos). Las diferencias tendieron hacia la significación estadística (p = 0,063) (prueba de comparación de medias de la «t» de Student). Discusión En nuestro estudio se observó una relación con tendencia a la significación entre el síntoma de la fase de llenado polaquiuria y una mayor amplitud de los potenciales de Tabla 3 Distribución de los datos neurofisiológicos Variable Media Desviación típica Duración potenciales (ms) 12,42 9,03 Amplitud potenciales (ma) 0,92 1,30 Tiempo latencia estímulo 2,50 1,33 periférico derecho (ms) Tiempo latencia estímulo 2,60 1,42 periférico izquierdo (ms) Tiempo de latencia reflejo sacro (ms) 35,26 5,62
4 M. Vírseda Chamorro et al Tabla 4 Relación entre los síntomas y los datos neurofisiológicos Síntoma a Dato neurofisiológico Significación Polaquiuria diurna Amplitud potenciales Presente Ausente 1,06 (1,57) 0,67 (0,60) 0,072 b Urgencia-incontinencia Tiempo latencia reflejo sacro Presente Ausente 36,27 (5,17) 34,37 (5,88) 0,076 0,080 c Puntuación KHQ t.l.p. derecho 0,395 d 0,000 b t.l.p. izquierdo 0,228 d 0,018 b a Media (entre paréntesis desviación típica); b prueba de comparación medias «t» de Student; c prueba no paramétrica de Mann-Whitney; d coeficiente de correlación de Pearson; t.l.p.: tiempo de latencia nervio periférico. unidad motora, pero la relación más evidente fue que las pacientes con mayor puntuación de síntomas del tracto urinario en el KHQ presentaban un tiempo de latencia de conducción motora más alargado, tanto en el lado derecho como en el izquierdo. Tanto el aumento de la amplitud de los potenciales de unidad motora, como el aumento del tiempo de conducción motora, son signos de lesión de la inervación motora 7. Estos datos suponen la existencia de una relación entre la alteración de la inervación pudenda eferente y la presencia de síntomas urinarios de la fase de llenado. Otros autores también han encontrado una relación entre la contracción de la musculatura perineal y los síntomas urinarios de la fase de llenado. Así, Weiss 8 refiere que en pacientes con síndrome de cistitis intersticial la fisioterapia de la musculatura perineal para reducir la hipertonía muscular mejoró significativamente la urgencia miccional y la polaquiuria asociadas a la cistitis intersticial. Por su parte, Clemens et al. 9 consideran que el espasmo de la musculatura perineal contribuye tanto a la presencia de dolor perineal como a la urgencia miccional y la polaquiuria. La reeducación de la musculatura perineal redujo significativamente estos síntomas en un grupo de varones con dolor perineal crónico. Berstein et al. 10 realizan un estudio comparativo del grado de control sobre la musculatura perineal entre mujeres con síndrome uretral (urgencia, polaquiuria y dificultad miccional) y mujeres sanas, observando un menor control de su musculatura en las mujeres con ese síndrome. No está muy claro cuál es el circuito neurológico por el que se relacionan la actividad sensorial aferente de la vejiga, transportada por el nervio pélvico, con la inervación eferente de la musculatura pélvica. Es posible que el sustrato neurológico de esta relación sea el reflejo perineal inhibidor del detrusor, también conocido como reflejo 3 de Mahony 11, que sería el mismo que se afecta en el caso de la hiperactividad del detrusor. En este sentido, Chang 12, mediante acupuntura, consigue inhibir la contracción del detrusor, aumentando la contracción perineal. Así, en algunas pacientes con síndrome de vejiga hiperactiva sus síntomas se deberían a una imposibilidad de inhibir las contracciones del detrusor por lesión de la inervación motora de la musculatura perineal. La hiperactividad del detrusor es una alteración de la fase de llenado caracterizada por la presencia de contracciones involuntarias del detrusor 13. Actualmente se reconocen tres tipos de hiperactividad del detrusor según la causa que la origina: a) hiperactividad del detrusor por lesión de la inervación del tracto urinario; b) hiperactividad del detrusor secundaria a obstrucción del tracto urinario; y c) hiperactividad del detrusor idiopática. Este último grupo comprende todas las hiperactividades no asociadas a alguno de los anteriores factores, como por ejemplo las debidas a procesos inflamatorios vesicales o las asociadas al envejecimiento. Estudios neurofarmacológicos han puesto de manifiesto que los niveles de factor de crecimiento neurogénico (NGF) están significativamente aumentados en pacientes con hiperactividad del detrusor debida a lesión de la médula espinal y secundaria a obstrucción del tracto urinario, mientras que en pacientes con vejigas cistométricamente normales, con hiperactividad del detrusor idiopática o asociada a enfermedad cerebrovascular, estos niveles eran normales 14. El NGF es un factor que interviene en el tropismo de las neuronas sensitivas, por lo que una parte de las hiperactividades del detrusor pueden deberse a una alteración de los estímulos sensoriales procedentes de la vejiga. Petros 15 explica la hiperactividad del detrusor como consecuencia de la desinhibición del reflejo miccional. Este reflejo se activaría de forma prematura, debido a que el aumento de impulsos aferentes procedentes de los receptores de tensión no se contrarrestan por la contracción de los músculos que fijan la uretra a la pared anterior, responsable de un segundo reflejo denominado reflejo de cierre. Como consecuencia, el reflejo miccional de apertura supera al reflejo miccional de cierre. La causa del fracaso del reflejo de cierre sería alteración de las propiedades de los órganos de fijación de la uretra. Sin embargo, no hemos observado ningún signo electromiográfico de lesión muscular asociado con la presencia de hiperactividad del detrusor, sino únicamente una alteración neurológica del arco reflejo sacro, por lo que nuestros datos no confirman la hipótesis de que una lesión muscular sea el origen del fracaso del reflejo de cierre. Para Mahony 11 la inhibición del detrusor durante la fase de llenado se debe a dos tipos de reflejos: un reflejo de naturaleza simpática (que denomina reflejo número 1) y otro de
Participación de la inervación pudenda en la hiperactividad del detrusor y el síndrome de vejiga hiperactiva 5 naturaleza pudenda o reflejo perineal inhibidor del detrusor (denominado reflejo número 2). Este último reflejo se confirma por De Groat 4. Para este autor la activación de los impulsos pudendos aferentes de la zona pélvica, incluyendo el pene, la vagina, el ano y el canal rectal, inhiben la contracción del detrusor actuando a nivel del núcleo medular sacro sobre las neuronas parasimpáticas. La respuesta inhibitoria tendría lugar a bajas frecuencias (entre 1 y 5 Hz) 4. La existencia de ese reflejo inhibidor de naturaleza pudenda constituye la base del tratamiento de la hiperactividad del detrusor mediante electroestimulación 4,11. Wang et al. 16 realizan un ensayo clínico en 104 mujeres con síndrome de vejiga hiperactiva utilizando un programa de electroestimulación con una corriente bifásica simétrica a 10 Hz de frecuencia, consiguiendo una mejoría de los síntomas medida mediante KHQ en el 50% de las pacientes. Por su parte Groen et al. 17 comprueban que la estimulación crónica del nervio pudendo reduce el grado de incontinencia en mujeres con hiperactividad del detrusor. En nuestro estudio se observó una tendencia a la significación entre la presencia de hiperactividad del detrusor y la mayor duración del tiempo de latencia sacro, que se corresponde a su vez con una tendencia a la mayor duración del tiempo de latencia sacro en las pacientes que referían urgencia-incontinencia. Un tiempo de latencia sacro alargado es un signo inespecífico de lesión de la inervación pudenda, puesto que puede deberse tanto a una lesión de la rama aferente como de la eferente, o incluso del centro medular sacro pudendo 18. Mediante el estimulador de St. Mark no hemos comprobado en estas pacientes un tiempo de latencia motora periférica diferente de las pacientes sin hiperactividad. Ninguna de ellas presentaba lesión medular, por lo que hay que deducir que el alargamiento del tiempo de latencia encontrado se debe a una lesión de la rama aferente pudenda. Sin embargo, Del carro et al. 19 realizaron un registro de los potenciales reflejos sacros y los potenciales evocados somatosensoriales en 12 mujeres con hiperactividad del detrusor idiopática y las compararon con controles sanas. No observaron diferencias significativas entre ambos grupos. Resulta posible que, debido al escaso tamaño de la muestra, su análisis no tuviera la suficiente potencia estadística para encontrar esas diferencias. Pensamos que se necesitan nuevos estudios para poder confirmar con precisión que la lesión pudenda aferente favorece hiperactividad del detrusor mediante la alteración de la rama aferente del reflejo perineal inhibidor del detrusor. Conflicto de intereses Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses. Bibliografía 1. Abrams P, Wein AJ. The overactive bladder and incontinence: definitions and plea for discussion. Neurourol Urodyn. 1993;18:413-6. 2. Teba F, Vírseda M, Salinas J, Arredondo F, Férnandez Lao A, Fernández Lucas C. Incontinencia urinaria femenina: correlación clínico-urodinámica. Arch Esp Urol. 1999;52:237-42. 3. Radley SC, Rosario DJ, Chapple CR, Farkas AG. Conventional and ambulatory urodynamic findings in women with symptoms suggestive of bladder overactivity. J Urol. 2001;166: 2253-8. 4. De Groat WC. Integrative control of the lower urinary tract: preclinical perspective. Br J Pharmacol. 2006;147: S25-40. 5. Mundy AR, Thomas PJ. Clinical physiology of the bladder and uretra. En: Mundy AR, Stephenson TP, Wein AJ, editores. Urodynamics principles, practice and applications. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1994. p. 15-28. 6. Schäfer W, Abrams P, Liao L, Mattiason A, Pesce F, Spangberg A, et al. Good urodynamic practices: uroflowmetry, filling cystometry and pressure-flow studies. Neurourol Urodyn. 2002;21:261-74. 7. Fowler CJ, Kirby RS. Abnormal electromyographic activity (decelerating burst and complex repetitive discharges) in the striated muscle of the urethral sphincter in 5 women with persisting urinary retention. Br J Urol. 1985;57: 67-70. 8. Weiss JM. Pelvic floor myofascial trigger points: manual therapy for interstitial cystitis and the urgency-frequency syndrome. J Urol. 2001;166:2226-31. 9. Clemens JQ, Nadler RB, Schaeffer AJ, Belani J, Albaugh J, Bushman W. Biofeedback, pelvic floor re-education, and bladder training for male chronic pelvic pain syndrome. Urology. 2000;56:951-5. 10. Bernstein AM, Philips HC, Linden W, Fenster H. A psychophysiological evaluation of female urethral syndrome: evidence for a muscular abnormality. J Behav Med. 1992;15: 299-312. 11. Mahony DT, Laferte RO, Blais DJ. Integral storage and voiding reflexes. Neurophysiologic concept of continence and micturition. Urology. 1977;9:95-106. 12. Chang PL. Urodynamic studies in acupuncture for women with frequency, urgency and dysuria. J Urol. 1988;140:563-6. 13. Hampbel A, Wienhold D, Benken N, Eggerrsmann C, Thüroff J. Definition of overactive bladder and epidemiology of urinary incontinence. Urlogy. 1997;50:4-14. 14. Yokoyama T, Kumon H, Nagai A. Correlation of urinary nerve growth factor level with pathogenesis of overactive bladder. Neurourol Urodyn. 2008;27:417-20. 15. Petros PP. The female pelvis floor. Heilderberg: Springer Verlag Medizin; 2004. 16. Wang AC, Wang YY, Chen MC. Single-blind, randomized trial of pelvic floor muscle training, biofeedback-assisted pelvic floor muscle training, and electrical stimulation in the management of overactive bladder. Urology. 2004;63: 61-6. 17. Groen J, Amiel C, Bosch JL. Chronic pudendal nerve neuromodulation in women with idiopathic refractory detrusor overactivity incontinence: results of a pilot study with a novel minimally invasive implantable mini-stimulator. Neurourol Urodyn. 2005;24:226-30. 18. Fowler CJ, Benson JT, Cragg MD, Vodusek DB, Yang CC, Podnar S. En: Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A, editores. Clinical Neurophysiology. 2. a ed. Plymouth: Incontinence Health Publication Ldt; 2002. p. 391-424. 19. Del Carro U, Riva D, Comi GC, Locatelli T, Magnani G, Levati N, et al. Neurophysiological evaluation in detrusor instability. Neurourol Urodyn. 1993;12:455-62.