Gary E. Lee, D.C. Chiropractic Physician 6216 So. Redwood Road, Salt Lake City UT 84123 (801) 974-5555 Fax (801) 974-1903 Información General: Nombre Edad: Fecha de Hoy Fecha del Accidente Hora del Accidente Estado Civil: r Casado (a) r Soltero (a) r Viudo (a) r Divorciado (a) Hábitos r Fumar r Alcohol Tipo de Trabajo r Oficina r Labor fácil r Labor moderado r Labor pesado Historia Medica del Pasado: Cirugías (fecha y tipo) Fracturas (fecha y complicaciónes) Enfermidades Sérios Accidente del Trabajo (fecha, area dañada) Accidente de Auto (fecha, área dañada) Accidente de deporte u otro Ha tenido dolores parecidos a los que tiene ahora? Apunte tratamiento que ha recibido antes: Descripción r Si r No Historia de los Daños del Accidente El Accidente Ocurrió en el Trabajo? r Si r No Usted fue: r Chofer r Pasajero delantero r Pasajero atrás r Motocicleta r Pasajero del Moto r Otro Quien iba manejando? Marca de su vehículo: Año: Marca: Modelo: Su velocidad en el momento del choque: MPH Usted estaba: r Parado (a) r Iba Despacio r Accelerando El Otro Vehiculo: Año: Marca: Modelo: Ellos Estaban: r Parados r Iba Despacio r Accelerando Tiempo del día: r De Día r amanecer r Anochecer r Oscuro Condición de la Carretera: r Seco r Húmedo r Mojado r Nevado r Hielo r Other Apoya cabezas: r Tipo Integral: r Tipo Ajustable r Arriba r Abajo r No se Si estaba ajustable, la posición estaba alterada al momento del choque? r Si r No Se cambió la posición del asiento? r Si r No Estaba el asiento quebrado? Si No Cinturón de Hombro y de Lado: r Puesto r No Puesto r No se
Cinturón del Hombro: r No tiene r Puesto r No puesto r No se Las bolsas de aire se desplegaron? r Si r No Si su respuesta es Si, donde le golpeo? r Si r No Donde? Posición de su Cuerpo: Buena Inclinada adelante Otra Manera: Posición de la Cabeza: Para Adelante Lado Izquierdo Derecho Arriba Abajo Manos: r 1 en el Volante r 2 en el Volante r Ninguna Usted empujo el freno? r Si r No Usted sabia que iba a chocar? r Si r No Describa como paso el Accidente: Diagrama del Choque: Durante el Choque: Se golpeo alguna parte de su vehículo? r Si r No Si su respuesta es Si, describa: Su vehículo chocó con algo después? r Si r No Si, describe: Usted Estaba Usando Gorra o Lentes? r Si r No No Se Cayeron Al Momento Del Choque? r Si r No Usted perdió el conocimiento? r Si r No Si Su Respuesta Es Si, Por Cuanto Tiempo? Daños Estimados En Su Vehiculo? r Nada r Minimo r Moderado r Mayor Daños Estimados Del Otro Vehiculo(s) r Nada r Minimo r Moderado r Mayor La Policía Estuvo En La Escena? r Si r No Si Su Respuesta Es Si, Se Hizo Un Reporte? r Si r No Ciudad:
Despues del Choque: Síntomas: r Dolor/ Cabeza r Mareos r Nauseas r Confusion/desorientación r Dolor /Cuello r Adormecimiento r Hormigueo r Debilidad r Dolor/Hombros r Dolor/Pierna r Dolor/Espalda r Dolor de los pies o manos Alguna Otra Parte de su Cuerpo, Explique por Favor: Cuando Aparecieron los Síntomas por Primera Vez? Inmediatamente (describa cuales síntomas aparecieron): Después del Día del Accidente: A Donde se Fue Despues del Choque? r Casa r Trabajo r Hospital r Doctor Privado Nombre del Hospital o Doctor: Modo de Transportación: r Ambulancia r Otro: Departamento de Emergencia: Tomaron Radiografias? Si No Tomaron imágenes de alguna parte de su cuerpo? r MRI r CT Scan r Otro: Resultados: Examenes de Laboratorio: r Si r No r Le Ofrecieron Algun Tratamiento: r Collar para el cuello r Hielo r Medicamentos: Instrucciones a seguir Usted a visto algún otro Doctor por estos Daños? Hay alguna otra información que le gustaría compartir con el Dr. Lee? Medicinas Que Está Tomando:
Por favor indique las áreas que le molestan o tiene dolor, que esta experimentando ahora: Indica adonde y como duele: A=Dolor B=Ardor N=Entumecimiento P=Hormigueo S=Profundo O=otro Descripción: _ Información adicional que el Dr. Lee necesita saber:
DOCTOR'S LIEN AND INSTRUCTIONS TO COUNSEL I, the undersigned, understand that all past, present and future bills incurred at the Doctor/Clinic noted below, are my responsibility for payment. I hereby ratify my agreement to pay all bills incurred during my health care at this Clinic. In consideration for the below named Doctor/Clinic having agreed to treat me without payment at the time of service and enabling me to obtain treatment for my accident/injury/illness, without financial hardship, I give you a lien on any settlement, clear judgment, verdict or result of accident/injury/illness and I agree to irrevocably instruct my attorney to pay you in full from any proceeds of settlements, claim or judgment related to this accident/ injury/illness. I also understand that if the settlement does not cover my entire bill at this Clinic, I am still responsible for the remainder and the payment by me of this bill is not contingent on any settlement, claim or judgment which I may eventually recover. Furthermore in consideration for the below named Doctor/Clinic refraining from attempting to collect immediate payment for services rendered for my accident/injury/illness, I do herby waive and toll any applicable status of limitations on the collection of my account until I notify the Doctor/Clinic of the conclusion of my efforts to obtain a settlement or judgment through the assistance of my attorney and for a period of three (3) months thereafter. Patient Name (Please Print) Patient Signature Date Gary E. Lee, D.C. 6216 S. Redwood Road Salt Lake City, UT 84123 INSTRUCTIONS TO COUNSEL I do herby irrevocably instruct you, my Attorney, named below, to pay Doctor/Clinic named above in full for services to me for my client/injury/illness from any proceed or settlement, claim or judgment regarding accident/ injury/illness. You are to pay the Doctor/Clinic prior to distributing any proceeds to me and I instruct you not to attempt to reduce my doctor's bill by means of negotiation for the services that have been provided to me for the accident/injury/illness which I have agreed to pay in full. Firm Name Attorney Name Patient Signature Date