VERSIÓN EXTERNA CEFÁLICA BUENAS PRÁCTICAS COMUNIDAD AUTÓNOMA DE CANARIAS.2012
COORDINACIÓN Víctor Naranjo Sintes. Jefe de Servicio de Atención Especializada. Dirección General de Programas Asistenciales. Rita Tristancho Ajamil. Jefa de Servicio de Atención Primaria, Planificación y Evaluación. Dirección General de Programas Asistenciales. Mª Victoria Moreno Portela. Técnica del Servicio de Atención Especializada. Dirección General de Programas Asistenciales. Mª Regla Hernández Gallego. Técnica del Servicio de Atención Primaria, Planificación y Evaluación. Dirección General de Programas Asistenciales. AUTORAS Luisa Gutiérrez García. Servicio de Ginecología y Obstetricia del Complejo Hospitalario Universitario Materno-Infantil de Canarias. Mª Ángeles Tadeo López. Matrona. Centro de Salud de Guanarteme. Las Palmas de Gran Canaria. José Ángel García Hernández. Jefe de Servicio de Ginecología y Obstetricia del Complejo Hospitalario Universitario Materno-Infantil de Canarias. 2
VERSION EXTERNA CEFÁLICA 1- Objetivos Difundir las recomendaciones, basadas en la evidencia científica, del Sistema Nacional de Salud en la Comunidad Autónoma de Canarias con respecto a la versión externa cefálica. Informar y sensibilizar a los/las profesionales de salud, del área de obstetricia, de la importancia de la realización de la versión externa en caso de presentación podálica. 2- Introducción La presentación pelviana o podálica es aquella en la que la pelvis de un feto en situación longitudinal, está en contacto con el estrecho superior de la pelvis materna. Su importancia viene determinada por asociarse a una mayor morbilidad perinatal en función de una mayor frecuencia de: parto pretérmino, bajo peso al nacimiento, malformaciones fetales, placenta previa, prolapso de cordón, parto distócico y elevada incidencia de cesárea. FACTORES ETIOLÓGICOS En condiciones normales el feto realiza una versión espontánea a cefálica en la 28-32 semanas de gestación, quedando en dicha presentación en función del predominio del eje longitudinal uterino sobre el transversal. Es posible, aunque menos probable, la versión espontánea después de la 32 semana, más si la gestante es multípara o existe polihidramnios. Las situaciones que dificulten la versión espontánea, van a generar una mayor incidencia de presentaciones pélvicas. Entre estas situaciones podríamos destacar las siguientes: Factores fetales: prematuridad, bajo peso, embarazo múltiple, anomalías estructurales, cromosomopatías, hipomotilidad fetal, sexo femenino. 3
Factores maternos: primiparidad, malformaciones uterinas que alteren la normal morfología uterina, tumor previo, estenosis pélvica. Factores ovulares: anomalías de la inserción placentaria (placenta previa o placenta cornual), cordón umbilical corto o funcionalmente corto (circulares) y las alteraciones del líquido amniótico (tanto oligohidramnio como polihidramnio). La incidencia de la presentación de nalgas a término es del 3-4%, no encontrándose ningún factor etiológico en el 50-80% de los casos. Con motivo de evitar las posibles complicaciones derivadas de este tipo de presentación, distintas sociedades científicas, la Organización Mundial de la Salud y la evidencia disponible recomiendan la realización de la Versión Cefálica Externa. 3- Qué es la versión externa cefálica? Tras la publicación de un estudio multicéntrico (1) sobre el parto de nalgas a término, la mayoría de los centros hospitalarios cambiaron sus protocolos asistenciales, indicando una cesárea electiva en todos los casos de presentación podálica, evitando de esta forma la vía vaginal, independientemente de las circunstancias. Aunque este estudio fue posteriormente muy discutido, abandonándose en parte sus recomendaciones, provocó un aumento de las cesáreas. Con intención de disminuir la tasa de cesáreas derivadas de la presentación podálica (2), resurge la aplicación de la versión externa. La versión externa es un procedimiento obstétrico, que permite la transformación de la presentación de nalgas en cefálica. Siendo esta última más favorable para el parto (3). 4- Cuándo se debe realizar? Existe controversia con respecto a la edad gestacional adecuada para la realización de la versión externa: 4
Según la Organización Mundial de la Salud (4), la versión externa antes de término comenzó a atraer a los médicos por el elevado índice de éxito inmediato (aproximadamente del 70%), pero estaba seguida de un alto índice de reversión, por lo que finalmente el índice de cesáreas no se reducía. Sin embargo, en una revisión de la Cochrane en el 2007 (5) compararon la realización de la versión externa a las 34-35 semanas con la versión a término a las 37-38 semanas. Se llegó a la conclusión que disminuía el número de presentaciones podálicas al nacimiento 9.5% y el índice de cesáreas un 7%, aunque concluyen en que se necesitan estudios clínicos adicionales para confirmar este hallazgo y descartar resultados perinatales adversos. Por otro lado en el 2011 se publicaron dos nuevos artículos (6), (7) concluyendo, que la versión externa entre las 34-35 semanas con respecto a la versión por encima de la 37 semanas, incrementa la presentación en cefálica al nacimiento, pero no reduce el índice de cesáreas y puede incrementar el índice de partos pretérminos. Con la evidencia científica disponible en este momento, se recomienda la realización de la versión externa a partir de la semana 37, para evitar la prematuridad yatrógena en el caso de presentarse complicaciones que obligue a la extracción fetal (3). 5- De qué factores depende su éxito? Esta técnica tiene un alto grado de seguridad y con una tasa de éxitos de aproximadamente el 65%. (3), (4). Su éxito depende de: - La experiencia del obstetra. - Multiparidad. (8), (9) - Cantidad de líquido amniótico abundante. (8) - Placenta en cara anterior. (9) - Polo cefálico flexionado. (9) - Presentación nalgas puras con el dorso en la cara anterior. (9) - La tocolisis de rutina parece aumentar la tasa de éxito de la versión externa a término. Se puede usar Terbutalina 0,25 mgr IV o subcutáneo inmediatamente antes del comienzo o ritodrine 200 microgramos por 5
minutos IV en perfusión continua antes del procedimiento. En un estudio publicado en el 2011 se concluye que no existe suficiente evidencia sobre el uso de nifedipina para facilitar la versión externa (10). - Se han publicado varios estudios en los que se encontró que la anestesia regional se asoció a una mayor tasa de éxito de versión externa, en comparación a la anestesia intravenosa o a la no anestesia. (11), (12). - Sin embargo no existe evidencia disponible suficiente para evaluar el uso de estimulación acústica del feto, ni de la realización de amnioinfusión. (3), (13) 6- Existen contraindicaciones? Contraindicaciones Absolutas Placenta previa Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta Oligohidramnios Compromiso fetal Muerte fetal Malformaciones fetales graves Gestación múltiple Sensibilización Rh Anomalías uterinas Trastornos de la Coagulación Contraindicaciones Relativas Trastornos hipertensivos del embarazo Crecimiento intrauterino restringido Cardiopatía materna Inserción placentaria en cara anterior Inicio de trabajo de parto Cicatriz uterina 7- Cómo se realiza? Previamente la gestante debe ser adecuadamente informada, firmando el consentimiento informado en relación a este procedimiento. (3), (4). Se debe comprobar el bienestar fetal y descartar cualquier contraindicación (ver apartado anterior). La mujer es colocada en decúbito supino y ligero Trendelembourg. 6
Se aplicará en el abdomen un gel (por ejemplo, el gel utilizado en la exploración ultrasónica) que disminuya la fricción ejercida por la mano del asistente y evite la posibilidad de una manipulación excesivamente vigorosa. La maniobra inicial es la liberación cuidadosa de las nalgas desplazándolas en la dirección adecuada. Este puede ser el factor determinante para conseguir un resultado satisfactorio. En ocasiones puede ser necesaria la colaboración de un ayudante que, actuando por vía vaginal, facilite la elevación de la presentación. El polo pélvico fetal es el que se manipula durante la maniobra; el polo cefálico es guiado suavemente hacia la pelvis materna, mientras que las nalgas son desplazadas hacia el fondo uterino. Imagen: Versión externa en presentación de nalgas. Protocolos de Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos en Obstetricia. S.E.G.O. Octubre 2002. Hay dos maneras de efectuar la maniobra, hacia adelante, desplazando el polo podálico en el sentido del dorso fetal y el polo cefálico en sentido ventral, y el desplazamiento inverso, en el que la pelvis fetal se desplaza en sentido ventral fetal y el polo cefálico en sentido dorsal. La mayoría de los obstetras comienzan la versión con la primera maniobra y si fracasa lo intentan de nuevo con la segunda. Algunos obstetras eligen el tipo de maniobra en función de la posición del feto; si la columna vertebral del feto y su polo cefálico están al mismo lado de la línea media materna, puede intentarse un desplazamiento inverso ; si la columna vertebral y el polo cefálico fetal están en lados opuestos de la línea media materna, la maniobra de elección será hacia delante. 7
Es necesario enfatizar que la maniobra debe ser suave, evitando los movimientos bruscos y violentos. Es necesario monitorizar la frecuencia cardiaca fetal mediante ultrasonidos durante y después de un intento de versión externa. Se debe desistir cuando se produzcan: molestia excesiva en la gestante, fallos repetidos (no realizar más de tres intentos (4), evidencia de compromiso fetal o aparición de una de las complicaciones descritas. Si tras una versión satisfactoria se detecta bradicardia fetal persistente, el feto debe ser repuesto en su estática original para reducir el riesgo de patología del cordón umbilical y si no se recupera se deberá proceder a la extracción inmediata del mismo. 8- Existen complicaciones? Las complicaciones son posibles pero muy poco frecuentes (2), (3). Entre ellas se encuentran: - Metrorragia. - Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta. - Muerte fetal. - Inicio del trabajo de parto. - Rotura de membranas ovulares. - Transfusiones feto-materna. - Rotura uterina. - Bradicardia fetal. 9- Cómo se pueden evitar las complicaciones? - Se debe evaluar adecuadamente a la gestante y al feto para detectar las posibles contraindicaciones. - El procedimiento debe ser realizado por un obstetra formado. - Se debe realizar en un centro que cuente con las instalaciones quirúrgicas adecuadas para solventar una situación de urgencia en caso necesario. (3), (14) 8
10- Conclusión La versión externa se puede considerar como una técnica segura y aceptable que disminuye las presentaciones podálicas en el parto con un riesgo mínimo para la madre y para el feto (3). Recomendándose su empleo si no existe contraindicación aparente. 9
11- Bibliografía 1- Hannah ME, Hannah WJ, Hewson SA, Donet ED, Willan AR. Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term:a randomised multicentre trial. Lancet 2000; 356:1375-83. 2- Hofmeyr GJ,Kullier R. Versión cefálica externa para la presentación podálica a término. Base de Datos Cochrane de Revisiones sistemáticas 2007, número 4, artículo nº:cd000083. 3- Versión externa en presentación de nalgas. Protocolos de Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos en Obstetricia. S.E.G.O. Octubre 2001. 4- Lede R. Versión cefálica externa para el tratamiento de la presentación podálica. Comentario de la BSR (última revisión:13 de marzo del 2006), La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud. 5- Hutton EK, Hofmeyr G.J. Versión cefálica externa para la presentación podálica antes de término. Base de Datos Cochrane de Revisiones sistemáticas 2007, Número 4, Artículo nº CD000084. 6- Hutton EK, Hannah ME. The Early External Cephalic Versión (ECV) 2 Trial:an internacional multicentre randomised controlled trial of timing of ECV for breech prenuncies. BJOG: An Internacional Journal of Obstetrics & Gynaecology. April 1 2011, Volume 118, Sigue 5, ppg 564-77. 7- Hutton EK, Hannah ME. The Early External Cephalic Version 2 Trial: An International Multicenter Randomized Controlled Trial of Timing of External Cephalic Version for Breech Pregnancies. Obstetrical & Gynecological Survey from Journals@Ovid. 1 August 2011, Volumen 66, Issue 8, pp469-470. 8- Gottvall T, Ginstman C. External cephalic version of non-cephalic presentation; is it worthwile?. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. December 1 2011, Volumen 90, Issue 12, ppg 1443-5. 9- Obeidat N, Lataifeh I. Factors associated with the success of external cephalic version (ECV) of breech presentation at term. Clinical & Experimental Obstetrics & Gynecology. January 1 2011, Volume 38, 10
Issue 4, ppg 386-9. 10- Wilcox CB, Nassar N. Effectiveness of nifedipine tocolysis to facilitate external cephalic version: a systematic review. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. March 1 2011, volume 118, Issue 4, ppg 423-8. 11- Goetzinger, Katherine R. MD. Effect of Regional Anestesia on the Success Rate of External Cephalic Versión: A systematic Review and Meta-Analysis. Obstetrics & Gynecology from Journals@Ovid. 1 November 2011, volume 118, Issue 5, p1137-1144. 12- C.F. Weiniger. Randemized controlled trial of external cephalic versión in term multiparae with or without spinal analgesia. British Journal of Anaesthesia 104 (5):613-18 (2010). 13- Hofmeyr G,J. Gyte, G. Intervenciones para facilitar la versión cefálica externa para la presentación podálica a término. Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas 2007, número 4, artículo n CD000184. 14- Lede R. Versión cefálica externa para el tratamiento de la presentación podálica: Aspectos prácticos de la BSR (última revisión: 13 de marzo de 2006). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud. 11