UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS Fundada en 1551

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS Fundada en 1551 FACULTAD DE MEDICINA HUMANA UNIDAD DE POST GRADO FACTORES DE RIESGO BIOLÓGICOS ASOCIADOS A NIÑOS CON TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD TESIS Para optar el Título Profesional de: ESPECIALISTA EN MEDICINA DE REHABILITACIÓN AUTORAS ALICIA CAROLA FLORES CABRERA ANA MARISSA MONTENEGRO PAJUELO LIMA PERÚ 2002

AGRADECIMIENTO Al Instituto Nacional de Rehabilitación, en especial a la Dra. Carmen Cifuentes Granados Médico Jefe del Departamento de Rehabilitación de las Discapacidades del Aprendizaje y a la Oficina de Estadística e Informática por su valioso apoyo durante la elaboración del presente trabajo.

TITULO: FACTORES DE RIESGO BIOLOGICOS ASOCIADOS A NIÑOS CON TRASTORNO POR DEFICIT DE ATENCION E HIPERACTIVIDAD AREA DE INVESTIGACION: El presente estudio se llevará a cabo en coordinación con el Departamento de Rehabilitación de Discapacidades del Aprendizaje (DRDA), la Oficina de Estadística y Dirección de Investigación y Desarrollo de Tecnologías del Instituto Nacional de Rehabilitación AUTORES: DRA. ALICIA CAROLA FLORES CABRERA DRA. ANA MARISSA MONTENEGRO PAJUELO ASESOR: DRA. MARIA ESTHER ARAUJO BAZAN INSTITUCION: INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACION

ÍNDICE I. RESUMEN II. III. IV. INTRODUCCIÓN MARCO TEÓRICO OBJETIVOS V. MATERIAL Y MÉTODOS VI. VII. VIII. IX. RESULTADOS DISCUSIÓN CONCLUSIONES RECOMENDACIONES X. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS XI. ANEXOS

INTRODUCCIÓN El trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH), QUE SE CARACTERIZA POR LA PRESENCIA DE DÉFICIT ATENCIONAL, IMPULSIVIDAD Y EXCESIVO GRADO DE ACTIVIDAD, es motivo frecuente de consulta para médicos y psicólogos. SE CONOCE QUE EL SUBTIPO DE TDAH QUE COMBINA INATENCIÓN E IMPULSIVIDAD, ES EL MAS FRECUENTE Y POR LO MISMO EL MAS ESTUDIADO POR LOS INVESTIGADORES. A nivel internacional se REPORTA, SE HABLA una incidencia que fluctúa entre el 3 al 5% en los diversos estudios realizados (1) con un predominio del sexo masculino, A NIVEL NACIONAL POCO ES LO QUE SE CONOCE EN RELACIÒN A SU PREVALENCIA Y A LOS FACTORES QUE PUDIERAN ASOCIARSE AL MISMO. En nuestro país, según el Estudio de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías realizado en 1993 (2,3), la incidencia del déficit de atención como deficiencia fue de 44.8%, mientras que la hipercinesia infantil obtuvo un 8.6%. No se cuenta con cifras de prevalencia nacional del daño como tal. Debido a su potencial riesgo en el desarrollo y funcionamiento del sistema nervioso central; las complicaciones del embarazo, parto y postnatales han sido los factores mas comúnmente mencionados por los diferentes investigadores en relación al

trastorno antes mencionado, SIN EMBARGO EXIXTEN POCAS INVESTIGACIONES QUE DETERMINEN LA ESPECIFICIDAD DE LOS MISMOS (4). EN LOS ÚLTIMOS AÑOS SE HA DADO MAYOR AUGE A LOS FACTORES GENÉTICOS Y LESIONES A NIVEL DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y AGRACIAS A LOS ESTUDIOS POR IMÁGENES SE HAN LOGRADO LOCALILZAR EN EL SISTEMA NERVIOSO ÁREAS DISFUCIONALES ENTRE ELLAS EL LÓBULO FRONTAL, NÚCLEO El TDAH repercute en las habilidades cognitivas, en el control de las emociones, en el rendimiento escolar y también en el rol social que desempeña el niño involucrando además a padres y maestros. EN LO REFERENTE a los problemas de aprendizaje, según algunos investigadores, en USA el 50% de niños con TDAH requieren tutoría académica, 30% repiten el año y requieren educación especial y no logran culminar con la secundaria. LA INATENCIÓN, impulsividad, falta de memoria de trabajo, planificación y organización y torpeza motora generan dificultades en el lenguaje pragmático y escasas habilidades narrativas, limitaciones en la comprensión lectora, ejecución de cálculos matemáticos y en la escritura y expresión escrita (18,19,20). Pese a ello, diferentes situaciones no les permiten afrontar el problema, además de la creencia errónea de que los síntomas desaparecerán con los años. Así los desajustes sociopersonales persisten en la adolescencia y edad adulta haciéndolos mas vulnerables a experimentar una serie de dificultades (5). El TDAH CONSTITUYE una entidad que evoluciona a la cronicidad y con grandes repercusiones a nivel individual y social (6). ((Se conoce que entre el 50 y 80% de los

niños siguen experimentando dificultades durante la adolescencia y etapa adulta,)) (Un estudio de seguimiento a 10 años hecho a niños de 6 y 7 años en una comunidad de Londres encontró que la hiperactividad constituía un significativo factor de riesgo para problemas psiquiátricos, conducta disocial y abuso de sustancias) pudiendo llegar a constituir problemas psiquiátricos. CONOCIENDO mejor los factores asociados al TDAH en nuestra población escolar se podrán fortalecer los aspectos preventivos y educacionales, priorizando este ultimo, tanto a nivel de los profesionales de salud y sector educativo como a nivel de padres y comunidad en general, lo que permitirá estar en mejores condiciones para afrontar el problema y darle soluciones en forma conjunta, brindando un tratamiento integral de modo que se logre una escolaridad y funcionamiento social exitoso en el niño con TDAH. Es por todos los antecedentes mencionados que surge la necesidad de realizar un estudio que permita identificar los factores de riesgo biológicos asociados al TDAH, para mejorar las medidas preventivas, llegar a un diagnóstico presuntivo temprano y brindar un tratamiento integral del problema en mención.

MARCO TEÓRICO Uno de los desafíos que se le presentan a los profesionales que desempeñan sus actividades con niños, tanto médicos como psicólogos y maestros resulta ser el TDAH, que a pesar de ser un motivo frecuente de consulta, aun sigue generando controversias en relación a su origen, diagnostico y manejo. El TDAH se caracteriza por la presencia de déficit atencional, impulsividad y excesivo grado de actividad, cuya tendencia a la cronicidad tiene serias repercusiones que abarcan el ámbito individual y social de quien lo padece (6). Los datos sobre prevalencia resultan muy variables dado que los criterios diagnósticos utilizados así como las fuentes consultadas son muy dispares (padres, maestros). Sin embargo se conoce que el subtipo de TDAH que combina inatención e impulsividad, es el más frecuente y por lo mismo el más estudiado por los investigadores. A nivel mundial, se tienen cifras globales de prevalencia que fluctúan entre un 3 a 5% en poblaciones escolares, con una mayor prevalencia en poblaciones psiquiátricas donde los porcentajes van del 30 al 50% (Asociación Americana Psiquiatría). Existe un predominio marcado en varones, con proporciones también variables desde 4:1 hasta 9:1, que podrían depender de una aplicación desigual de criterios, factores culturales, educativos y diferencias físicas (7).

Los criterios diagnósticos del TDAH, se han ido modificando a través del tiempo. El primero en describir el cuadro fue Still en 1902, quien describió un cuadro de déficit de atención, actividad motora excesiva e impulsividad no asociado a déficit intelectual ni a problemas ambientales, dándole un sustrato físico y considerándolo como un problema netamente neurológico. Esta situación persistió hasta los años 60 cuando se introduce el concepto de disfunción cerebral mínima y se le enfoca básicamente como un trastorno del comportamiento (Clemens 1966). Es en 1972 en que recién Virginia Douglas otorga una mayor participación a la dimensión cognitiva del problema y es esta interpretación la que permanece hasta hoy a través de los diferentes sistemas de clasificación. Es así como el DSM IV incluye al TDAH dentro de los trastornos de inicio en la infancia y adolescencia, remarcando la necesidad de permanencia de los síntomas durante un mínimo de 6 meses y en al menos 2 contextos (8). Entre los factores asociados al TDAH se mencionan a los factores de tipo biológicos, genéticos y ambientales; pero no existen datos concluyentes que atribuyan la responsabilidad a alguno de ellos de forma individual. Entre los factores prenatales, tenemos que la exposición prolongada al alcohol en la vida fetal resulta en disfunción cerebral que va desde hiperactividad y problemas de aprendizaje hasta retardo mental, pero no se ha demostrado su especificidad. Los estudios neuroquimicos de otro lado han determinado la presencia de un disbalance en el TDAH con disminución de la dopamina y un incremento de la noradrenalina y en lo que se refiere al sistema nervioso, los estudios funcionales por imágenes han mostrado alteraciones en el

núcleo caudado y lóbulo frontal y una disfunción en el sistema estriatal. Es sabido que el sistema estriado juega un rol privilegiado en la comunicación intracerebral ya que recibe información directa del neocortex y esto lo hace más vulnerable a los episodios de asfixia. Ello es visto con frecuencia en prematuros en los que se presenta con mayor frecuencia el TDAH (9,10). En cuanto a los factores genéticos, se ha demostrado en diversos estudios una gran concordancia en gemelos especialmente monocigotos, según un estudio hecho por Gillis dicha concordancia fue del 79% en monocigotos y 32% en dicigotos lo que confirma la alta hereditabilidad. Sin embargo, aun cuando ello presuponga una determinación genética, se sabe que los factores ambientales son importantes en el mantenimiento y la evolución de los síntomas y aun esta por estudiarse con mayor detalle la relación genes-ambiente. Otros factores han sido propuestos por diferentes investigadores, tales como el plomo, y los aditivos alimentarios, pero no se ha demostrado que sean específicos para el TDAH (11, 12,13). Sea cual fuere la causa que lo origina, el curso evolutivo es de carácter crónico y afecta de modo significativo la capacidad del sujeto para afrontar las exigencias de su medio a lo largo de las diferentes etapas de la vida. Los expertos enfocan estos hechos evolutivos en base a dos aspectos, en primer lugar las conductas hiperactivas

detectadas en la primera infancia y su curso posterior y, los problemas psicológicos asociados a la hiperactividad que aparecen en forma tardía, entre ellas trastornos disociales y fracaso escolar. Respecto a los problemas interpersonales, que se dan desde la infancia, estos niños frecuentemente muestran escasas habilidades sociales y de comunicación, emplean soluciones agresivas para resolver problemas interpersonales y presentan dificultades para comprender los indicadores sociales que son claves para el buen desarrollo de las interacciones sociales. Es mas grave aún el hecho de que los niños con TDAH al entrar a la etapa de la adolescencia con un trastorno de conducta asociada incrementa 2 a 5 veces más que los controles el uso y abuso de tabaco, alcohol y marihuana (14,15). Aun cuando el diagnostico se realiza antes de los 7 años, existen una gran información en relación a conductas sospechosas en la primera infancia, entre ellas se reportan problemas en la alimentación y el sueño. En la etapa preescolar se evidencia una excesiva inquietud y presencia de conductas desobedientes, desafiantes y oposicionistas. Además presentan un nivel de juego mas inmaduro, funcional y sensoriomotor, monótono y estereotipado. En la etapa escolar las dificultades a nivel atencional y organizativo se incrementan y se evidencian sus limitaciones para cooperar, compartir e interactuar. Esto tiene repercusiones en todos los ámbitos y por lo general provoca fracaso escolar, rechazo social, los predispone a desarrollar otros

trastornos de conducta y ya en la adolescencia presentan mas posibilidades de presentar problemas por abuso de sustancias (Barkley 1998) (16,17). En lo referente a los problemas de aprendizaje, según algunos investigadores, en USA el 50% de niños con TDAH requieren tutoría académica, 30% repiten el año y requieren educación especial y no logran culminar con la secundaria. La inatención, impulsividad, falta de memoria de trabajo, planificación y organización y torpeza motora generan dificultades en el lenguaje pragmático y escasas habilidades narrativas, limitaciones en la comprensión lectora, ejecución de cálculos matemáticos y en la escritura y expresión escrita (18,19,20).

OBJETIVOS Objetivo General: Identificar los factores de riesgo biológicos asociados al TDAH en niños de 6 a 12 años en el periodo Enero 2000 Diciembre 2001 Objetivos Específicos: Identificar los factores de riesgo biológicos prenatales asociadas al TDAH en los niños de 6 a 12 años Identificar los factores de riesgo biológicos natales asociadas al TDAH en los niños de 6 a 12 años Identificar los factores de riesgo biológicos postnatales asociadas al TDAH en los niños de 6 a 12 años

MATERIAL Y METODOS TIPO DE ESTUDIO: La presente investigación define su tipo como: Descriptivo, Retrospectivo, Transversal y de Observación DEFINICIÓN DEL UNIVERSO: Universo: Comprendió todas las historias clínicas de pacientes con el diagnóstico de TDAH y los subtipos, Trastorno Hipercinético a predominio de Impulsividad e Hiperactividad y Trastorno Hipercinético a predominio de Déficit de Atención del Departamento de Rehabilitación de Discapacidades del Aprendizaje en el periodo comprendido de Enero del 2000 hasta Diciembre de 2001 Criterios de inclusión y Exclusión: Criterios de Inclusión: - Historia Clínica del DRDA que cuente con el diagnóstico de Perturbación de la Actividad y la Atención y los subtipos líneas arriba mencionados. Criterios de Exclusión: - Historia Clínica cuyos datos no se encuentran completos

- Historia clínica que cuente con el Diagnóstico de Perturbación de la Actividad y la Atención asociado a déficit intelectual y retardo en el desarrollo. MUESTRA DE ESTUDIO: Niños de 6 a 12 años con TDAH y los subtipos, Trastorno Hipercinético a predominio de Impulsividad e Hiperactividad y Trastorno Hipercinético a predominio de Déficit de Atención atendidos en el Departamento Rehabilitación de Discapacidades del Aprendizaje-Instituto Nacional de Rehabilitación en el periodo comprendido entre Enero 2000 y Diciembre 2001. DEFINICIÓN Y OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES: VARIABLES INDEPENDIENTES A. FACTORES PRENATALES: Factores que afectan el desarrollo y viabilidad del feto en el periodo comprendido entre las 28 a 40 semanas de vida intrauterina tales como consumo de tabaco, drogas o alcohol, hemorragias en el 2º o 3º trimestre, presión arterial materna elevada. B. FACTORES NATALES: Factores que afectan al neonato durante los periodos del parto y los primeros 28 días de vida. Se considera los siguientes factores: Sufrimiento fetal agudo, Eclampsia, prematuridad, bajo peso al nacer, hipoxia neonatal, parto instrumentado (maniobras, fórceps), infecciones neonatales.

C. FACTORES POSTNATALES : Factores que afectan al niño a partir de los 29 días de vida y que causan hipoxia o lesiones cerebrales tales como TEC, convulsiones o infecciones del sistema nervioso central. VARIABLES INTERVINIENTES: A.FACTORES PSICOSOCIOAMBIENTALES: Son factores que no son la causa del TDAH, pero influyen en el desarrollo del niño, entre ellos tenemos un pobre ejercicio de la paternidad, psicopatologías de los padres, bajo nivel socieconómico o estrés psicosocial de la familia. No van a ser considerados en el presente estudio, que investigará la asociación de los factores de riesgo biológicos y el TDAH. DEFINICION DE TDAH: Según El DSM IV, es un trastorno caracterizado por la triada falta de atención, impulsividad e hiperactividad, las cuales deben estar presentes durante un mínimo de 6 meses, iniciarse antes de los 7 años de edad y presentarse en dos o más contextos. TECNICA Y METODO DEL TRABAJO: Se revisaronn las Historias Clínicas de pacientes que acudieron al INR- DRDA,previa coordinación con la Oficina de Estadística e Informática, en el periodo comprendido

entre enero del 2000 y diciembre del 2001 y que cumplan los criterios diagnósticos del TDAH. PROCESAMIENTO Y ANALISIS DE DATOS: Los datos fueron recolectados en una ficha y luego procesados con la ayuda del programa SPSS v.9.0, utilizando tablas de porcentajes.

RESULTADOS En esta sección mostraremos los resultados del procesamiento y análisis de los datos. En la Tabla Nº 1 observamos que de nuestra población total, 156 (66.10%) niños corresponden al sexo masculino y 80 (33.90%) al sexo femenino. En relación a los grupos etáreos la distribución más frecuente se presenta en el rango de 6 a 8 años con 124 casos (52.54%), seguido por el rango de 8 años un mes a 10 años con 80 casos (33.90%); y en menor número el rango de 10 años un mes a 12 años con 32 casos (13.56%) (Tabla Nº 2). En lo que se refiere a los subtipos de TDAH, 148 casos (62.71%) correspondieron al tipo combinado, seguido por el tipo a predominio de déficit de atención con 84 casos (35.59%) siendo mucho menor con solo 4 casos (1.70%) el tipo a predominio de hiperactividad (Tabla Nº 3). En cuanto a los factores de riesgo, se encontró que 56 casos (23.73%) estuvieron asociados a factores biológicos, 54 casos (22.88%) a factores psicosocioambientales y en 50 casos (21.19%) se halló la combinación de ambos tipos de factores. En 76 casos (32.20%) no se evidenció ningún factor de riesgo (Tabla Nº 4)

Referente a los factores biológicos, 60 casos (46.84%) se presentaron durante el periodo natal; 42 casos (32.81%)en el periodo post natal y en último lugar de frecuencia, estuvieron los prenatales, con 26 casos (20.31%). Cabe mencionar que algunos pacientes presentaron más de un factor biológico asociado por lo que el total de estos no corresponde al total de pacientes (Tabla Nº 5) En la Tabla Nº 6 se detallan los tipos de factores de riesgo biológico en el periodo prenatal, encontrándose preeclampsia en 14 casos (53.85%), hemorragia del 2º trimestre en 6 casos (23.08%), hemorragia del 3º trimestre en 4 casos (15.38%) y consumo de tabaco en 2 casos (7.69%) En la Tabla Nº 7, se muestran los tipos de factores de riesgo biológico en el periodo natal evidenciándose la hipoxia en 48 casos (80%), seguido por el parto instrumentado con 8 casos (13.33%) y la prematurez en 4 casos (6.67%) En relación a los factores biológicos en el periodo postnatal se encontró que 26 casos (61.90%) presentaron traumatismo encefalo craneano y 16 casos (38.10%) se asociaron a síndrome convulsivo (Tabla Nº 8).

DISCUSIÓN El objetivo principal del presente trabajo fue el de identificar los factores de riesgo biológicos asociados al trastorno por déficit de atención e hiperactividad en una muestra de la población en edad escolar. Como objetivos secundarios se plantearon el de conocer la distribución por sexo y edad del trastorno por déficit de atención e hiperactividad y sus diferentes subtipos en la población estudiada. El total de Historias Clínicas (236) se obtuvo en un centro especializado de referencia, el Instituto Nacional de Rehabilitación, según un protocolo de historia clínica común del Departamento de Rehabilitación de Discapacidades del Aprendizaje, lo que permitió obtener conclusiones valiosas confrontadas con hallazgos de la literatura. Según nuestros hallazgos, el mayor porcentaje de niños con trastorno por déficit de atención e hiperactividad se encontró en el rango de 6 a 8 años, lo que coincide con el inicio de un aprendizaje formal, que demanda un mayor nivel de atención, control de impulsos y disposición para seguir instrucciones, que justamente se ven alterados por este trastorno, lo que hace fácil su detección. Cabe resaltar que en el rango de 10 a 12 años, se detectó un mínimo porcentaje de casos lo que refleja un diagnóstico tardío y que obliga a cuestionar la falta de sospecha temprana del problema de parte de los profesionales de la salud, padres y maestros.

Asimismo la mayor presencia de casos en el sexo masculino es patente, reafirmando lo reportado en la literatura en relación a la preponderancia en varones del trastorno en cuestión y de los problemas del aprendizaje en general. Algunos investigadores (7) opinan que las diferencias encontradas según sexo se deberían a una aplicación desigual de criterios diagnósticos que lleva incluso a incluir a aquellos niños con otros problemas de conducta como parte del trastorno. Mencionan además razones educativas y culturales que generan una mayor presión psicológica de parte de los adultos hacia los varones y al mismo tiempo una mayor vulnerabilidad de los mismos. Secundariamente se han propuesto diferencias hormonales y en la maduración del sistema nervioso central que predispondrían a los niños a conductas hiperactivas. Nuestro estudio determinó que el subtipo de trastorno por déficit de atención e hiperactividad más frecuente fue el combinado, es decir el que asocia hiperactividad y déficit de atención, que de lejos ha sido el más estudiado a nivel mundial, dado que plantea una problemática de mayor severidad y se relaciona a un mayor riesgo de desajustes en el desarrollo sociopersonal a largo plazo (7,8). Le sigue en frecuencia el subtipo a predominio de déficit de atención, que según la literatura, condiciona mayor ansiedad, trastornos interiorizados como la depresión y mayores dificultades en el aprendizaje, por lo que se ha planteado considerarlo de por sí un trastorno y no un subtipo. El subtipo hiperactivo-impulsivo fue el que contó con menor número de casos y es el que ha sido menos estudiado por los investigadores.

Los resultados encontrados en nuestro estudio en relación a los factores de riesgo biológicos, apoyan más bien que el origen y la presentación del trastorno es multifactorial. Actualmente se reconoce que la predisposición genética existe, pero que se requiere la interacción de los factores biológicos y psicosocioambientales para su expresión (9,10,11,12,13). Aunque no fue el objetivo del presente estudio, la importancia de los factores psicosocioambientales fue marcada, entre ellos debemos mencionar la presencia de una familia disociada o agregada, una dinámica familiar conflictiva y excesiva carga laboral por parte de los padres. Si bien su papel en la etiología es discutible, ya que los investigadores (14,1516,17) los consideran una consecuencia más que una causa del trastorno; no lo es su relación con el pronóstico, dado los problemas severos de conducta y de autoestima relacionados a los mismos. En cuanto a los subtipos de factores biológicos, estos se presentaron con mayor frecuencia en el periodo neonatal, debido probablemente a que en este periodo la patología es más definida y fácil de recordar, en contraposición al periodo prenatal en el que muchas veces los procesos que aquejan a la madre o al feto pasan desapercibidos. Un ejemplo de ello es la rubéola, que puede ser asintomática en la madre. Además aún existe en nuestro país un control prenatal inadecuado en algunos sectores de la población en donde no hay una real toma de conciencia acerca de la importancia del mismo.

El mecanismo común a los factores biológicos, en la génesis del trastorno por déficit de atención e hiperactividad, sería la hipoxia, que incrementaría los niveles de lactato e interferiría con los circuitos frontoestriatales en un momento crítico del desarrollo lo que condicionaría disturbios en el comportamiento, impulsividad, inatención e hiperactividad tales como los observados en el trastorno en cuestión. Esto ha sido corroborado por Astbury y col. ( ) en un estudio de seguimiento hasta los 5 años a niños con antecedentes de prematuridad e hipoxia al nacer, en el que se encontró evidencia de déficit de atención en 73 de 213 casos (34%) y fue relacionado al daño hipóxico isquémico ocurrido a nivel estriatal. El traumatismo encefalocraneano origina efectos psicológicos inespecíficos, entre ellos conductas hiperactivas, pero no es algo definitivo. El consumo de tabaco por parte de la madre durante la gestación se halló en un mínimo porcentaje en nuestro trabajo, sin embargo es conocida su asociación al déficit de atención, hiperactividad y deterioro cognitivo.

CONCLUSIONES La distribución de la población de niños con déficit de atención e hiperactividad en cuanto a sexo y edad está de acuerdo a lo referido por la literatura mundial, con una preponderancia en el sexo masculino y un inicio de la etapa escolar. El subtipo de Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad más frecuente fue el combinado, hallazgo que concuerda con lo reportado por otros investigadores. Los factores biológicos estuvieron asociados al déficit de atención e hiperactividad en un sector importante de la población estudiada lo cual confirma su rol protagónico en la etiología. La distribución porcentual de los factores biológicos y psicosocioambientales, apoya que la etiología del trastorno es multifactorial. El mecanismo común en la génesis del trastorno por déficit de atención e hiperactividad encontrado fue la hipoxia, cuyas repercusiones a nivel de los circuitos frontoestriatales explicarían los síntomas observados.

RECOMENDACIONES Es conveniente realizar el seguimiento de niños con factores de riesgo biológicos con el fin de obtener un diagnóstico temprano. La presencia de factores psicosocioambientales y su asociación con el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad deben ser considerados en futuros estudios ya que su modificación podría contribuir al manejo y cambiar el pronóstico del trastorno puesto que los problemas severos de conducta y de autoestima se relacionan con ellos. Dada la gran incidencia de niños con Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad, es necesario difundir las características de este trastorno, capacitar a los profesionales de la salud y maestros para así realizar su derivación oportuna y brindar un tratamiento integral y no limitarse al manejo farmacológico. Sería importante considerar en niños con antecedentes de hipoxia el realizar estudios funcionales por imágenes para así poder corroborar las alteraciones del sistema estriado y realizar una detección y manejo temprano de las repercusiones en el comportamiento y aprendizaje de los niños.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Lou HC. Etiology and Pathogenesis of Attention - Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD): significance of prematurity and perinatal hypoxic-haemodynamic encephalopathy. Acta Pediatrica 85:1266-1271, 1996 2. Ministerio de Salud, OPS, INR, INEI. Prevalencia de la Deficiencia,Discapacidad y Minusvalia Peru 1993 3. Romero R. Prevalencia de las Discapacidades del Aprendizaje en el INR. Tesis para optar el Título de Médico Rehabilitador. 4. Miranda Casas Ana. Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad. Editorial ALJD. 2001, p. 9 39. 5. Swanson JM, Sergeant JA, Taylor E, Sonuga Barke E J S., Jensen PS, Cantwell DP. Attention Deficit Hyperactivity Disorder and Hyperkinetic Disorder. Lancet 1998; Vol. 351: 429-433. 6. Garcia Perez Manuel, Magaz Lago Angela,. Actualidad sobre el TDA-H. Direccion internet http://www. Tda-h.com/default.htm. Marzo del 2000. 7. Diamond J, Mattsson A. Trastorno por déficit de atención/hiperactividad. En Parmelee D, David R editors. Psiquiatría del niño y el adolescente. 1º ed. Madrid: Harcourt Brace; 1998 p. 69-82

8. Moreno Garcia. Hiperactividad : Prevencion, Evaluacion y Tratamiento. Editorial Piramide. 2001, p. 39-66. 9. Levy F, Barr C, Sunohara G. Directions of aetiologic research on attention deficit hyperactivity disorder. Australian and New Zeaññand Journal of Psychiatry 1998; 32: 97-103 10. Sprich - Buckminster Susan, Biederman Joseph, Milberger Sharon, Faraone Steven.Are Perinatal Complications Relevant to the Manifestation of ADD? Issues of Comorbidity and Familiality. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, Vol. 32:5, September 1993 11. Chandola CA, Robling MR, Peters TJ, Melvilla-Thomas G, McCuffin P. Pre and Perinatal Factors and the Risk of Subsequent Referral for Hyperactivity. J Child Psychol Psychiat 1992; 33(6): 1077-1090. 12. Grizenko N, Pawliuk N. Risk and Protective factors, for disruptive Behavior disorders in children. Amer J Orthopsychiat 1994; 64(4): 534-544. 13. Milberger Sh, Biederman J, Faraone S, Guite J, Tsuang M: Pregnancy, Delivery and Infaancy Complications and Attention Deficit Hyperactivity Disorder: Issues of Gene- Environment Interaction. Biol Psychiatry 1997; 41:65-75 14. Garcia Perez Manuel, Magaz Lago Angela,. Modelo Conceptual del TDAH. Direccion internet http://www.tda-h.com/default.htm. Marzo del 2000. 15. Orfalor Villa Isabel. Déficit de Atención con Hiperactividad. Manual para Padres y Educadoras. Editorial CEPE 1999.

16. Vigotski L. Problemas de Atención y aprendizaje en los niños. Editores Myers P. Hammil D. El desarrollo de os procesos psicológicos superiores. 1ra ed. Madrid, 1979. p. 262 267 17. Lipsit L. Hayne WR. Influencias del Entorno en el aprendizaje del niño. Edit. Trilas. Desarrollo Infantil. 1ra ed. México DF, 1981 p. 91 96 18. Landgren M, Kjellman B, Gillberg C. Attention deficit disorder with developmental coordination disorders. Arch Dis Child 1998; 79: 207-212 19. Gilman S, Winans SN. Funciones cerebrales en el aprendizaje. Edit. El Manual Moderno. Principios de Neuroanatomía y Neurofisiología Clínicas. 2da. ed. México. DF, 1996. p. 232 237 20. Climent JM. Rivera D. Discapacidades del Aprendizaje. Rehabilitación 1997 Agos; 31: 406 415.

FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS Fecha Nº H.C. FILIACIÓN Edad: Sexo: G.I: FACTORES BIOLÓGICOS Factores Prenatales: Hábitos nocivos: Tabaco Si ( ) No ( ) Alcohol Si ( ) No ( ) Drogas Si ( ) No ( ) Hemorragia vaginal durante gestación 2ºT Si ( ) No ( ) 3ºT Si ( ) No ( ) Preeclampsia: Si ( ) No ( ) Factores Natales: Tipo de Parto: Eutócico ( ) Instrumentado ( ) Cesárea ( ) Tiempo de gestación: Término ( ) Pretérmino ( ) Respiración: Espontánea ( ) Estimulada ( ) Llanto : Inmediato ( ) Tardío ( ) Débil ( ) Ausente ( ) Signos de cianosis: Si ( ) No ( ) Aspiración: Si ( ) No ( ) Oxígeno: Si ( ) No ( ) Infecciones neonatales: Si ( ) No ( ) Factores Postnatales: Convulsiones: Si ( ) No ( ) TEC. Si ( ) No ( ) Infecciones SN: Meningitis Si ( ) No ( ) Encefalitis Si ( ) No ( ) DIAGNÓSTICO: Criterios : Desatención 6 Hiperactividad /Impulsividad: 6 >6 >6 Antecedentes Familiares: (Padre /Madre/ Hermanos) Discapacidades Aprendizaje Si ( ) No ( ) Discapacidades Atención Si ( ) No ( )

ANEXOS TABLA I: TRASTORNO POR DEFICIT DE ATENCION E HIPERACTIVIDAD SEGÚN SEXO SEXO Nº % Masculino 156 66.10 Femenino 80 33.90 TOTAL 236 100.00 TABLA II: TRASTORNO POR DEFICIT DE ATENCION E HIPERACTIVIDAD SEGÚN GRUPO ETAREO GRUPO ETAREO Nº % 6a 8a 124 52.54 8a 1mes 10 a 80 33.90 10 a 1mes 12 a 32 13.56 TOTAL 236 100.00

TABLA III TRASTORNO POR DEFICIT DE ATENCION E HIPERACTIVIDAD SEGÚN SUBTIPOS SUBTIPOS Nº % T.H.A.D. tipo combinado 148 62.71 T.H. a predominio Déficit Atención 84 35.59 T.H. a predominio de Hiperactividad 4 1.70 TOTAL 236 100.00 TABLA IV: FACTORES ASOCIADOS A TRASTORNO POR DEFICIT DE ATENCION E HIPERACTIVIDAD FACTORES Nº % Biológicos 56 23.73 Biológicos + PSSA 50 21.19 PSSA 54 22.88 No asociado a factores biológicos ni PSSA 76 32.20 TOTAL 236 100.00

TABLA V: FACTORES BIOLOGICOS ASOCIADOS A TRASTORNO POR DEFICIT DE ATENCION E HIPERACTIVIDAD SEGÚN PERIODO NATAL FACTORES BIOLOGICOS Nº % Prenatal 26 20.31 Natal 60 46.88 Post natal 42 32.81 TOTAL 128 100.00 TABLA VI FACTORES DE RIESGO BIOLOGICOS ASOCIADOS A TRASTORNO POR DEFICIT DE ATENCION E HIPERACTIVIDAD EN EL PERIODO PRENATAL FACTORES BIOLOGICOS Nº % Factores Prenatales - Preeclampsia 14 53.85 - Hemorragia 2T 6 23.08 - Hemorragia 3T 4 15.38 - Tabaco 2 7.69 TOTAL 26 100.00

TABLA VII FACTORES DE RIESGO BIOLOGICOS ASOCIADOS A TRASTORNO POR DEFICIT DE ATENCION E HIPERACTIVIDAD EN EL PERIODO NATAL FACTORES BIOLOGICOS Nº % Factores Natales - Hipoxia 48 80.00 - Pretérmino 4 6.67 - Parto intrumentado 8 13.33 TOTAL 60 100.00 TABLA VIII FACTORES DE RIESGO BIOLOGICOS ASOCIADOS A TRASTORNO POR DEFICIT DE ATENCION E HIPERACTIVIDAD EN EL PERIODO POSTNATAL FACTORES BIOLOGICOS Nº % Factores Post natales - TEC 26 61.90 - Convulsiones 16 38.10 TOTAL 42 100.00