Tema 1. Alergología, concepto y definiciones. Hipersensibilidad. Alérgenos. Ana Mª Pérez Montero, Itziar Sánchez Marcen y Mª Jesús Trujillo Trujillo. ALERGOLOGÍA. Se define alergia como aquella situación en la que se ve alterada la capacidad reactiva del organismo, el cual responde de una forma exagerada frente a una sustancia o alérgeno a la que normalmente los demás individuos no reaccionan. Es en 1906 cuando Von Pirket, basándose en la clínica y la experimentación, crea la palabra alergia (allosergon, reacción diferente) para definir aquella situación del organismo o individuo en la cual la capacidad de reacción del mismo se encuentra modificada y da lugar a una reacción patológica a sustancias que para cualquier otro individuo resultarían inocuas. Las enfermedades alérgicas pueden afectar a la piel, al aparato respiratorio, al tracto intestinal y al sistema cardiovascular y, por ello, pueden causar una gran variedad de signos y síntomas. Entre las enfermedades alérgicas se pueden incluir: Rinitis, conjuntivitis, asma bronquial, dermatitis atópica y de contacto, urticaria y angioedema, alergia alimentaria, a medicamentos, al látex, a picadura de insectos y anafilaxia. A continuación se pasa a definir brevemente estas enfermedades alérgicas, que se desarrollarán más detenidamente en otros capítulos. Rinitis alérgica. La rinitis es la inflamación de la mucosa nasal que cursa con obstrucción nasal, rinorrea, estornudos y prurito nasal. La rinitis alérgica normalmente empieza en la infancia, y su pico de prevalencia se produce entre la segunda y tercera década de la vida. 13
Manual de alergología para atención primaria Conjutivitis alérgica. La conjuntivitis es un proceso inflamatorio, bilateral, recidivante y crónico que se manifiesta por prurito intenso, lagrimeo, edema y congestión de la conjuntiva. Asma bronquial. El asma es una alteración inflamatoria crónica de las vías aéreas que produce síntomas debido a la obstrucción bronquial variable y reversible y que cursa con un aumento de la respuesta de la vía aérea frente a una gran variedad de estímulos. Los síntomas más frecuentes son: Tos, disnea, sibilancias y opresión torácica. Dermatitis atópica. Se define como una afección crónica o recidivante de la piel caracterizada por prurito, piel seca y excoriación. Afecta habitualmente a los pliegues de los codos y rodillas, manifestándose en pacientes con una historia personal o familiar de enfermedades atópicas. Dermatitis de contacto. Esta dermatitis es una alteración de la piel causada por la exposición a alérgenos o irritantes, que producen inflamación de la piel y prurito, normalmente limitados a la zona de exposición. Las lesiones se caracterizan por eritema, edema y vesiculación. Urticaria y angioedema. La urticaria es una enfermedad caracterizada por la aparición de maculopápulas o habones que habitualmente son pruriginosos y que tienen una evolución fugaz en pocas horas. El angioedema es un proceso equivalente a la urticaria pero localizado en el tejido celular subcutáneo. Alergia alimentaria. Se debe a una reacción inmunológica a una proteína alimentaria específica. Las alergias alimentarias pueden afectar varios y diferentes sistemas, siendo los más comúnmente afectados, el tracto gastrointestinal y la piel. Alergia a medicamentos. Se define la reacción adversa a un medicamento, como aquel efecto perjudicial o no deseado que aparece a dosis utilizadas para la profilaxis, diagnóstico o terapéutica. Los medicamentos 14
más frecuentemente implicados son: Antibióticos y antiinflamatorios no esteroideos. Alergia al látex. La alergia al látex es una reacción ante la proteína del látex natural (alergia inmediata) o ante los aditivos químicos que se asocian al látex en la fabricación del caucho (alergia retardada). Alergia a picadura de insectos. La mayoría de las alergias asociadas a las picaduras de insectos estáncausadas por animales del orden de los himenópteros, entre los que se incluyen abejas, avispas, avispones y hormigas rojas. Las reacciones adversas a las picaduras de insectos pueden presentarse como reacciones tóxicas, reacciones locales importantes, urticaria y anafilaxia. Anafilaxia. Se define anafilaxia como una reacción repentina, mediada inmunológicamente, frente a una sustancia extraña que produce una reacción potencialmente grave. Las manifestaciones clínicas afectan típicamente al sistema cardiovascular, tracto respiratorio, sistema gastrointestinal, piel y sistema nervioso central. HIPERSENSIBILIDAD. Es el término utilizado para describir una reacción clínica adversa frente a una sustancia extraña causada por un mecanismo inmunológico. Gell y Combs originalmente propusieron algunos mecanismos diferentes responsables de la hipersensibilidad inmunológica, por otro lado Shearer y Huston modificaron el sistema de clasificación (tabla 1). TIPOS DE REACCIONES Tipo I Tipo II Tipo III Tipo IV Mediada por mastocitos: Dependientes de Ig E (anafilácticas). Independientes de Ig E (anafilactoides). Mediadas por anticuerpos (no Ig E). Complejos inmunes. Mediadas por células Tabla 1. Clasificación de las reacciones de hipersensibilidad. 15
Manual de alergología para atención primaria Reacción de hipersensibilidad tipo I. El anticuerpo se fija a la superficie de células especiales: Mastocitos de los tejidos y basófilos de la sangre. El antígeno reacciona con el anticuerpo fijado a la célula diana. La combinación antígenoanticuerpo sobre la membrana celular desencadena la liberación por parte de las células diana, mastocitos y basófilos de potentes mediadores. Estos mediadores dan lugar a los fenómenos alérgicos que aparecen inmediatamente después del contacto antígenoanticuerpo. Las alergias respiratorias comunes, alimentarias, por picaduras de insectos y algunas reacciones a fármacos están mediadas por los mastocitos. Foto 1: Mastocito al microscopio óptico Foto 2: Mastocito al microscopio electrónico Foto 3: Eosinófilo al microscopio óptico Foto 4: Eosinófilo al microscopio electrónico Reacción de hipersensibilidad tipo II. Aparecen cuando los anticuerpos (distintos de la Ig E) se unen a la superficie de las células, o los tejidos extracelulares, lo que conducen a la activación del complemento y de las células fagocíticas. Reacción de hipersensibilidad tipo III. Se produce cuando los anticuerpos se unen a los antígenos circulantes y forman complejos inmunes, que son a su vez potentes activadores del complemento. Este tipo de reacción fue 16
descubierto por Clemens Von Piquet, quién observó que los pacientes que recibían suero de caballo como tratamiento frente a la difteria desarrollaban erupciones cutáneas, artritis y fiebre. Reacción de hipersensibilidad tipo IV. Son mediadas por linfocitos T o células NK. Requieren de una fase de sensibilización, durante la cual el antígeno es procesado mediante las células presentadoras del antígeno que activan a las células T CD4+. Durante las 48 horas posteriores a la exposición, tanto las células T específicas de antígeno, como las no específicas de antígeno, migran al área de exposición. Las citocinas secretadas por las células T activadas reclutan células mononucleares adicionales hacia el área, y potencian las funciones inflamatorias de las células en el tejido afectado. Algunos ejemplos incluyen erupciones cutáneas que ocurren 12 días después del contacto con hiedra venenosa, níquel u otras sustancias sensibilizantes en individuos susceptibles. Estos diferentes tipos de reacciones no son mútuamente excluyentes, y un alérgeno puede producir más de un tipo de reacción incluso en un mismo individuo. ALÉRGENO. Los alérgenos son sustancias que provocan una sensibilización seguida de la inducción de síntomas clínicos de alergia en una nueva exposición. La mayoría de los alérgenos son proteínas de tamaño medio que se unen a moléculas de Ig E específica presentes en la superficie de los mastocitos y de los basófilos, desencadenando una cascada de mediadores de la inflamación. Sustancias de bajo peso molecular (haptenos), como los metabolitos de la penicilina, son demasiado pequeños en sí mismo como para poder establecer enlaces con la Ig E, pero pueden servir como alérgenos después de unirse a proteínas transportadoras como la albúmina. Los alérgenos provienen de una gran variedad de fuentes, y la exposición puede ocurrir por inhalación o contacto (pólenes, hongos, artrópodos, proteínas animales, látex), ingestión (alimentos y medicamentos) o inyección (veneno de insectos y medicamentos). También hay que tener presentes los alérgenos ocupacionales. Los alérgenos respiratorios pueden clasificarse como perennes o estacionales, dependiendo de los patrones de exposición. Entre los alérgenos perennes más comunes pueden 17
Manual de alergología para atención primaria incluirse: Proteínas de los ácaros del polvo doméstico, animales de compañía y mohos en lugares cerrados. Entre los alérgenos estacionales se encuentran: Polen de los árboles, gramíneas y malezas. Los alimentos, medicamentos, venenos de insectos y látex, se describen en capítulos posteriores. A continuación se pasa a describir los alérgenos más frecuentemente implicados en los procesos alérgicos:. A. Pólenes. La mayoría de los pólenes con importancia antigénica son transportados por el aire y proceden de plantas con flores no olorosas. Para que los pólenes tengan importancia clínica, han de reunir tres características:. 1.Tamaño del grano de polen. Para que los granos de polen puedan ser alergénicos, deben tener un tamaño suficiente para depositarse en las vías aéreas. 2.Concentración de polen en el aire respirado. Ha de encontrarse en cantidades significativas en el área en cuestión. Se considera que debe haber más de 40 granos/m 3 de aire de un cierto polen para que sea alergénico. 3.Que sea alergénico. Que esté dotado de capacidad para inducir en el individuo una respuesta específica, mediada por anticuerpos Ig E. Los principales pólenes alergénicos en España son: a) Familia de las Cupresáceas (Cryptomeria japónica, Cupressus, Juniperus, Thuja, Taxus). El período de polinización se prolonga de octubre a abril, siendo máximo en febreromarzo (foto 5). Las mayores concentraciones de pólenes se obtienen en las grandes ciudades como Madrid o Barcelona. b) Familia de las Betuláceas (Betula, Alnus, Corylus). El polen de Betula (Abedul) suele ser el más alergénico (foto 6). En España solo se obtienen concentraciones apreciables de Betula en el norte de la península polinizando de finales de marzo a finales de abril. Los pacientes alérgicos a estos pólenes con frecuencia tienen un síndrome de alergia oral al comer ciertas frutas y vegetales (manzanas, peras, zanahorias, etc.). c) Familia de las Oleáceas (Olea, Fraxinus, Ligustrum). El Fraxinus (Fresno) poliniza en febreromarzo, la Olea (Olivo) en abriljunio y el Ligustrum en julio. Existe una importante reactividad cruzada entre ellos. La Olea es un árbol 18
característico de la Europa mediterránea, siendo su distribución en España muy extensa y predominando en la zona sudeste de la península. Constituye el segundo polen en importancia, tras las gramíneas en el área de Madrid (foto 7). d) Familia de las Gramíneas. Sus pólenes son los que ocasionan mayor número de polinosis en el mundo. En nuestro país el mes que se recolecta mayor cantidad de pólenes de gramíneas es en mayo, pero la polinización puede prolongarse hasta el verano. Las gramíneas se dividen en:. Cultivadas: Cereales como trigo, cebada, centeno, avena, etc. No cultivadas: Lolium, Phleum, Dactylis, etc. (Foto 8). Hay una gran reactividad cruzada entre ellas y solo existen dos géneros que parecen tener una identidad propia que son el Cynodon y Phagmites. e) Familia de las Urticáceas (Ortiga). En España, y sobre todo en el área mediterránea, la que tiene más relevancia es la Parietaria judaica. Presentan una polinización muy amplia que va de marzo a octubre, alcanzando unas concentraciones más elevadas en primavera. f) Familia de las ChenopodáceasAmarantáceas. En su mayoría se trata de plantas muy resistentes a la sequía. Su floración se extiende a lo largo de casi todo el año, aunque las mayores concentraciones atmosféricas se observan durante el verano. En la familia Amarantácea es el amanto el más importante productor de polinosis. La familia Chenopodácea (foto 9), tiene dos subfamilias principales: Chenopodácea y Salsolácea. g) Familia de las Plantagináceas. El plantago predomina en el centro y norte de España presentando una polinización en los meses de primavera y verano. h) Familia de las Platanáceas. El plátano tiene una polinización corta, en los meses de marzoabril, pero intensa, alcanzando unos picos muy elevados en diferentes ciudades, donde se utiliza como árbol de ornamentación (foto 10). i)familia de las Compuestas. En Europa, la compuesta causante de patología alérgica es la artemisia que poliniza en los meses de verano y otoño. La ambrosia resulta sensibilizante en muchas regiones de América. Foto 5. Cupressus arizónica. Foto 6. Betula. Foto 7. Olea Europea. Foto 8. Dactylis glomerata. 19
Manual de alergología para atención primaria B. Ácaros. Foto 9: Chenopodium sp. Foto 10: Platanus híbrida Pertenecen al grupo zoológico de los artrópodos quelicerados y, dentro del grupo quelicerado, al subgrupo de arácnidos (tabla 2). Son animales microscópicos de pequeño tamaño y miden menos de 1 mm. Estos microorganismos son huéspedes habituales en las casas y se alimentan de residuos cutáneos procedentes de los seres humanos y de los animales domésticos. El contenido alergénico se halla principalmente en las partículas fecales. El alérgeno se encuentra en cantidades más importantes en colchones, almohadas, edredones, moquetas y alfombras. Los ácaros domésticos proliferan en zonas cálidas y húmedas, por ello son más típicos de zonas mediterráneas. La mayoría de los ácaros que se encuentran en el polvo doméstico pertenecen a la familia Pyroglyphidae y, dentro de ella, al género Dermatophagoides (fotos 11, 12 y 13). Los ácaros de la familia Acaridae y Glycifagos han sido referidos tradicionalmente como ácaros de almacenamiento, aunque también se encuentran en casas especialmente húmedas (foto 14). Foto 11. Dermatophagoides farinae (hembra). Foto 12: Huevos del D. pteronyssinus. 20
Figura 1. Estructura morfológica de un ácaro macho en vista ventral. Partes del 3 er par de patas: 1: Coxa 2: Trocánter 3: Fémur 4: Genu 5: Tibia 6: Tarso 7: Pretarso Los ácaros de la familia Acaridae y Glycifagos han sido referidos tradicionalmente como ácaros de almacenamiento, aunque también se encuentran en casas especialmente húmedas (foto 14). Foto 14. Tyrophagus putrescentiae. Foto 13: D. pteronysinus. Clasificación de los ácaros del polvo Arácnidos Arañas. Escorpiones. Ácaros: Garrapatas. Ácaros Pyroglifidos: Dermatophagoides pteronyssinus. Dermatophagoides farinae. Dermatophagoides microcceras. Euroglyfus maynel. Glycifagos: Glycyfphagus domesticus. Lepydoglyphus destructor. Blomia tropicalis. Acaridae: Acarus siro. Tyrophagus putrescentiae. Tabla 2. Clasificación del subgrupo de ácaros: Arácnidos. C. Hongos. Son microorganismos eucariotas, que se caracterizan por poseer paredes celulares rígidas y carecer de clorofila. Se encuentran 21
Manual de alergología para atención primaria universalmente distribuidos en la naturaleza y se desarrollan sobre plantas, animales, alimentos, etc. En las viviendas pueden hallarse en la cocina, baños, aires acondicionados y materiales de construcción (tabla 3). Suelen ser neumoalérgenos perennes. Pueden sobrevivir en ambientes muy diferentes, casi siempre con grados de humedad elevada, pero a temperaturas muy variables. Las especies potencialmente alergénicas que destacan en nuestro medio ambiental son: Alternaria, Cladosporium, Aspergillus, Penicillium, Rhizopus y Mucor. Clasificación de los hongos Hongos atmosféricos Alternaria, Cladosporium, Aspergillus, Penicillium, Ustilago, Botrytis, Helminthosporium, Stemphillium, Chaetomium. Hongos de suciedad Neurosporas, Pullularia, Chaetomium, Fusarium, Dermatophitos hum. Hongos domésticos Mucor, Rhizopus, Botrytis, Stemphillium, Alternaria, Penicillium, Cladosporium, Rhadotorula, Aspergillus. Hongos rurales Hellminthosporium. Tabla 3. Tipos de hongos. La Alternaria es el hongo de ambiente responsable del mayor número de sensibilizaciones en nuestro medio. D. Animales. Se han descrito más de 300 especies de animales capaces de producir alergia en humanos. Para que se produzca una sensibilización a un animal se requiere un contacto previo de manera más o menos prolongada con el mismo. Los animales que con más frecuencia producen sensibilización son el gato y el perro seguidos del caballo, conejo y hámster. Entre los productos desprendidos o eliminados por los animales, son alérgenos potenciales: pelo, caspa, plumas, orina, saliva, etc. El alérgeno mayoritario del gato se produce en las glándulas salivares y en las glándulas sebáceas de la piel. Los alérgenos derivados de los animales son potentes antígenos, de tal forma que no siempre es necesario estar en contacto directo con el animal para sensibilizarse o presentar síntomas. Los contactos indirectos, como los restos que permanecen en las 22
ropas o el cabello de las personas que han estado con animales o en las zonas donde ha estado previamente el animal, son capaces de producir síntomas. Foto 15: El epitelio de gato es un alérgeno importante. E. Alérgenos ocupacionales. Los alérgenos ocupacionales dan lugar a la rinitis y/o asma profesional. Hay una gran cantidad de sustancias usadas en el medio laboral capaces de producir sensibilizaciones alérgicas. Entre ellos destacan los agentes químicos: Formaldehído, isocianatos, resinas epoxi, etc.; y los agentes de carácter biológico: Maderas (samba, cedro), harinas (trigo, cebada, centeno), antibióticos, enzimas, levaduras, alimentos (sopas preparadas, arroz, pimienta), animales de laboratorio (orina de rata y ratón), etc. Hay que sospechar de estos agentes cuando la clínica aparece en el lugar de trabajo, mejora los fines de semana y reaparece el lunes al reiniciar la jornada laboral. 23