Sindromes coronarios José Astorga Fuentes Médico Cirujano ENFERMERÍA UTA 2013
El hombre supersticioso teme a la tierra y al mar, al aire y al cielo, a las tinieblas y a la luz, al ruido y al silencio; teme hasta los sueños. Plutarco
Epidemiología
Factores de riesgo
Sindromes coronarios-concepto La amplia gama entre la angina crónica y el infarto con elevación del ST.
Definiciones Isquemia Miocárdica : Disminución de la oxigenación del miocardio Desbalance entre el aporte y la demanda de oxígeno: Puede dar circulación colateral. Infarto Miocárdico : Ocurre cuando hay una brusca disminución en el flujo coronario. Necrosis del tejido miocárdico, después de isquemia miocárdica (horas)
Enfermedad Coronaria Formas de presentación: Asintomática Angina crónica Arritmias Insuficiencia cardíaca Sindrome Coronario agudo: Angina inestable IAM sin elevación del ST. IAM con elevación del ST. Muerte súbita
Placa vulnerable
Angina crónica Se debe a placa obstructiva fija. Por lo tanto el dolor o el equivalente anginoso ocurre ante situaciones conocidas esfuerzos, frío, stress, étc.
Pronóstico Manejo ambulatorio Control de los factores de riesgo. De la evolución clínica (estable). De la capacidad funcional. Anatómicamente de la severidad de las lesiones, su número y ubicación.
Factores de riesgo HTA DM Tabaquismo Dislipidemia. Obesidad Antecedentes familiares Sedentarismo
Exámenes Puede no requerir TEST DE ESFUERZO, ante duda o evaluación de la capacidad funcional. Si procede ECO STRESS o test de medicina nuclear (Talio).
Angina Estable Cuadro clínico Test de Esfuerzo. ECG Test de Provocación Eco Stress Coronariografía (+) Cintigrama Mioc
Tratamiento Médico Revascularización percutánea Revascularización quirúrgica
Tratamiento médico Al menos Aspirina Beta bloqueadores (p.e.propranolol) Estatinas (p.e. atorvastatina) Otras nitratos, clopridogel, inhibidores de enzima de conversión,étc. NUNCA NIFEDIPINO SIN BB.
Sindromes coronarios agudos Angina inestable Infarto sin supradesnivel del ST. Infarto con supradesnivel ST.
Ruptura de placa
Aterotrombosis:El proceso patológico Placa ateroesclérotica placa fisura/ ruptura Formación del trombo Trombo incorporado al ateroma Embolía Isquemia Crónica Estabilización de la placa Oclusión Evento Agudo
Fisiopatologia de la Angina Inestable Trombosis Obstrucción arterial progresiva Vasoespasmo Vasoconstricción Coronaria demanda de O2 miocardica Inflamación
Fisiopatología de los Sindromes Coronarios Agudos Rotura de Placa / Erosión Formación de Trombo/ Embolización Angina Inestable IAM sin elevación del ST IAM con elevación del ST
Manejo angina inestable e infarto miocardio sin á de ST Diagnóstico oportuno Estratificación de riesgo Tratamiento
PUNTAJE TIMI PARA ESTRATIFICACION DE RIESGO PARA AI/ IAM SIN SDST Muerte,IAM, Revasc.urgencia a los 14 dias(%) p < 0.001 para la tendencia 70 60 50 40 Puntos 1. Edad 65 1 2. 3 o más Factores de Riesgo 1 3. EC conocida (estenosis 50%) 1 4. Uso de AAS en los 7 dias previos 1 5. Angina severa reciente (< 24 hrs) 1 6. Desviación ST 0.5 mm 1 7. de marcadores cardíacos 1 40.9 30 SCORE (0-7) 26.2 20 10 4.7 8.3 13.2 19.9 0 0/1 2 3 4 5 6/7 Antman et al JAMA 2000;284:835
Tratamiento angina inestable e infarto miocardio sin á de ST Reposo absoluto y monitorización continua (Clase I) NTG s.l y luego ev en caso de dolor (Clase I), clase III en uso previo Sildenafil O2 en caso de desaturación (I) Morfina en caso que el dolor no ceda con NTG o haya (I) Betabloq ev y luego oral en caso de angina persistente (I) Inh ECA en HTA persistente a pesar de betabloq y NTG en presencia de DM o disfunc sistólica.(1)
Tratamiento angina inestable e infarto miocardio sin á de ST Tratamiento anti-isquémico Tratamiento anti-trombótico Revascularización miocárdica Estabilización de la placa AE
Tratamiento a largo plazo Estabilización de la placa AE Efectos de las Estatinas: Reducen contenido lipídico Reducen la inflamación Atenúan la trombogenesis y aterogenesis
Infarto al miocardio
Manejo Hospitalización Reposo en cama Aspirina Oxígeno Régimen cero por 12 horas. Vías venosas Volumen Nitroglicerina
Manejo Betabloqueadores. Calcio antagonistas. IECA desde el 1 a 2 día. Heparinas (DEPENDE) Clopidrogel. Estatinas.
Angioplastía
Angioplastía Percutánea