Abordaje del Dolor Toracico

Abordaje del Dolor Toracico Dr. Jesús Díaz Dávalos Cradiólogo-Electrofiólogo Colegio de Medicos Familiares 31 de julio de 2013

DEFINICION William Herbeden 1772 Los que la padecen se agarrotan mientras caminan (especialmente subiendo cuestas o tras las comidas) con una sensación desagradable y dolorosa en el pecho, como si fuesen a perder la vida en caso de mantenerse; pero en el momento en que reposan, todo esto desaparece

Dolor Torácico Angina crónica estable SICA SEST IAMCEST Dolor torácico extra cardiaco

Factores de Riesgo Cardiovascular Diabetes Hipertensión Arterial HDL < 40 Edad >45 hombres >55 mujeres Historia de muerte Familiar prematura Síndrome metabólico Obesidad Sedentarismo IMC > 30 Enfermedad vascular periférica Tabaquismo

EVOLUCION DE LA ATEROSCLEROSIS Célula espumosa Estría grasa Lesión intermedia Ateroma Placa fibrosa Lesión complicada / ruptura Disfunción Endotelial Primera década Tercera década Cuarta década Adapted from Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998; 82(suppl 104) ACC/AHA UA/NSTEMI Guideline Revision 5

Fisiopatología

Fisiopatología

Fisiopatología

Cuadro Clínico

INCIDENCIA Guía de práctica clínica de la ESC para el manejo del síndrome coronario agudo en pacientes sin elevación persistente del segmento ST European Heart Journal (2011) 32, 2999 3054

Angina Crónica Opresivo Relacionado al esfuerzo 2 a 20 minutos Irradiado al brazo izquierdo Disnea Diaforesis Palpitaciones M. Garcia-Bermúdez et al / Rev Esp Cardiol Supl. 2012;12(D):3-8

Angina Típica M. Garcia-Bermúdez et al / Rev Esp Cardiol Supl. 2012;12(D):3-8

Rev Esp Cardiol Supl. 2010;10:11B-21B

Síntomas Atípicos Dolor epigástrico Indigestión Características pleuríticas Disnea creciente. Edad (> 75 años) Mujeres Diabetes mellitus IRC o demencia

M. Garcia-Bermúdez et al / Rev Esp Cardiol Supl. 2012;12(D):3-8

Rev Esp Cardiol Supl. 2010;10:11B-21B

Datos de Alarma Deterioro de la capacidad funcional Progresión de los síntomas Dolor en reposo y previamente con esfuerzo

Alto Riesgo Edad avanzada Sexo masculino Historia familiar positiva Aterosclerosis conocida en territorios no coronarios Diabetes mellitus Insuficiencia renal Manifestaciones pre- vías de enfermedad arterial coronaria : infarto de miocardio previo intervención coronaria percutánea Cirugía de revascularización 2011 ACCF/AHA Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non ST-Elevation Myocardial Infarction: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines

REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 73 SUPLEMENTO 3 / NOVIEMBRE-DICIEMBRE 2005

Radiografía de Tórax

Angina Inestable Aparece con el reposo o el esfuerzo mínimo Es de comienzo reciente en las últimas 4-6 semanas. Es de intensidad creciente. Brandwald Tratado de cardiología

Cuadro Clínico Dolor anginoso prolongado (> 20 min) en reposo. Angina de nueva aparición (de novo) (clase II o III de la Clasifica- ción de la Sociedad Cardiovascular Canadiense11). Desestabilización reciente de una angina previamente estable con características de angina como mínimo de clase III (angina in cres- cendo) según la Sociedad Cardiovascular Canadiense. Angina post-iam. Guía de práctica clínica de la ESC para el manejo del síndrome coronario agudo en pacientes sin elevación persistente del segmento ST European Heart Journal (2011) 32, 2999 3054

Vol. 75 Supl. 1/Enero-Marzo 2005:S6-S19 RENASICA 2

Herramientas diagnósticas EKG EN CASO DE TENER DISPONIBLE UN EKG PREVIO LO IDEAL ES HACER UNA COMPARACION Los registros de EKG deben repetirse por lo menos a las 6 y a las 24 h y en caso de recurrencia de dolor torácico/síntomas Los cambios en el segmento ST y en la onda T del ECG son indicios de EAC Hay que subrayar que un ECG completamente normal no excluye la posibilidad de SCASEST.

MARCADORES BIOQUIMICOS Se debe tomar muestras de sangre repetidamente y realizar determinaciones a las 6-12 h del ingreso y tras cualquier episodio posterior de dolor torácico

Elevación De Enzimas No Cardiaca

Diagnostico Diferencial

CLASIFICACIÓN DEL RIESGO ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO DEL SCASEST TIMI RISK SCORE 1. Edad>65 anos. 2. Presencia de, al menos, 3 factores de riesgo cardiovascular. 3. Evidencia de enfermedad coronaria previa. 4. Uso de aspirina en los 7 dias previos. 5. Presentar, al menos, 2 episodios anginosos en las ultimas 24 horas. 6. Presencia de alteraciones del segmento ST. 7. Elevación de los marcadores de daño miocardico (CK-MB o troponinas).

CLASIFICACION PUNTUACIÓN % MORTALIDAD RIESGO BAJO 0-2 3% riesgo de muerte o IAM o 5 a 8% de riesgo de muerte o IAM o necesidad de revascularización urgente RIESGO MODERADO 3-4 5 a 7% riesgo de muerte o IAM o 13 a 20 % de riesgo de muerte o IAM o necesidad de revascularización urgente RIESGO ALTO 5-7 12 a 19% riesgo de muerte o IAM o 26 a 41% de riesgo de muerte o IAM o necesidad de revascularización urgente Antman EM, Cohen M, Bernink P, et al. The TIMI risk score for unstable angina/non-st elevation MI: a method for prognostication and therapeutic decision making. JAMA 2000; 284: 835-842.

Global Registry of Acute Coronary Events GRACE El GRACE RS fue propuesto por Eagle y colaboradores como una herramienta útil para predecir mortalidad intrahospitalaria en los pacientes con SCA. Recopiló los datos de 11.389 pacientes con síndromes coronarios agudos de 94 hospitales de Alemania, Argentina, Australia, Austria, Bélgica, Brasil, Canadá, España, Estados Unidos, Francia, Italia, Polonia y el Reino Unido. Elbarouni B, Behnam Banihashemi S, Yan RT, Welsh RC, Kornder JM, Wong GC, Anderson FA, Spencer FA, Grondin FR, Goodman SG, Yan AT; Canadian Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE/GRACE2), and CANadian Registry of Acute Coronary Events (CANRACE) Investigators. Temporal patterns of lipid testing and statin therapy in acute coronary syndrome patients: the Canadian GRACE experience. Am J Cardiol 2012 Feb 28.

GRACE Klasificación de Killip Nivel de creatinina sérica Elevación de enzimas cardíacas desviación del segmento ST paro cardíaco al momento del ingreso) Clasifica al paciente como de alto, intermedio o bajo riesgo de muerte intrahospitalaria. Edad Presión arterial sistólica Frecuencia cardiaca Killip Kimball Elbarouni B, Behnam Banihashemi S, Yan RT, Welsh RC, Kornder JM, Wong GC, Anderson FA, Spencer FA, Grondin FR, Goodman SG, Yan AT; Canadian Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE/GRACE2), and CANadian Registry of Acute Coronary Events (CANRACE) Investigators. Temporal patterns of lipid testing and statin therapy in acute coronary syndrome patients: the Canadian GRACE experience. Am J Cardiol 2012 Feb 28.

Elbarouni B, Behnam Banihashemi S, Yan RT, Welsh RC, Kornder JM, Wong GC, Anderson FA, Spencer FA, Grondin FR, Goodman SG, Yan AT; Canadian Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE/GRACE2), and CANadian Registry of Acute Coronary Events (CANRACE) Investigators. Temporal patterns of lipid testing and statin therapy in acute coronary syndrome patients: the Canadian GRACE experience. Am J Cardiol 2012 Feb 28.

Parametros de Alto Riesgo

TRATAMIENTO INTEGRAL Oxígeno (4-8 l/min) cuando la saturación de oxígeno sea < 90% Nitratos SL o IV(precaución si la presión arterial sistólica es < 90 mmhg) Bassand JP et al. Guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología: SCASEST

Antiagregantes Plaquetarios Aspirina DI: 160-325 mg, DM: 75-100 mg/día Clopidogrel DI: 300 mg (o 600 mg para un comienzo de acción rápida) seguido por 75 mg diarios Bassand JP et al. Guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología: SCASEST

Anticoagulación HNF, bolo intravenoso 60-70 IU/kg (máximo 5.000 U) seguido por infusion de 12-15 U/kg/h (máximo 1.000 U/h) titulado a un TTPa 1,5-2,5 veces el control La elección entre distintas opciones depende de la estrategia: Fondaparinux, 2,5 mg/día subcutáneo Enoxaparina, 1 mg/kg dos veces al día por vía subcutánea Dalteparina, 120 U/kg dos veces al día por vía subcutánea Nadroparina, 86 U/kg dos veces al día por vía subcutánea Bivalirudina, bolo de 0,1 mg/kg seguido por 0,25 mg/kg/h Bassand JP et al. Guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología: SCASEST

ANALGESIA Morfina 3-5 mg por vía intravenosa o subcutánea, dependiendo de la intensidad del dolor. O derivados de los opioides, evitar AINES por sus complicaciones Bassand JP et al. Guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología: SCASEST

Bloqueadores beta orales Sobre todo cuando hay taquicardia o hipertensión, sin signos de insuficiencia cardiaca

BETA BLOQUEADORES Disminución de la demanda de O2 debido a la disminución del índice cardiaco, presión y contractibilidad, por consecuente el alivio del dolor. Disminuye el riesgo de fibrilación ventricular. Disminuye el automatismo, incrementa el umbral enlentece la conducción. Reducción en el remodelaje y mejora de la función ventricular izq. Mejora de la función diastólica ventricular izq. Con un patrón menos restrictivo de llenado. Disminución de la progresión de la aterosclerosis coronaria.

IECAS Atenuación de la remodelación. Disminuyen la recurrencia del IAM y de la consecuente isquemia, muerte súbita y fibrinólisis (inhibición del PAI-1)

Contraindicaciones fibrinolisis

Fibrinoliticos.

Atención especializada en Clínica de Marcapasos y Arritmias Allende 715 oriente colonia centro Tel 7181473