Costos Comparativos entre la Revascularización Miocárdica com y sin Circulación Extracorpórea

Costos Comparativos entre la Revascularización Miocárdica com y sin Circulación Extracorpórea Priscyla B. M. A. Girardi, Whady Hueb, Célia R. S. R. Nogueira, Myrthes E. Takiuti, Teryo Nakano, Cibele Larrosa Garzillo, Felipe da S. Paulitsch, Aécio F. T. Góis, Neuza H. M. Lopes, Noedir A. Stolf Instituto do Coração - Hospital del Corazón de la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo ( HCFMUSP), São Paulo, SP - Brasil Resumen Fundamento: Técnicas quirúrgicas de revascularización miocárdica sin el uso de circulación extracorpórea (CEC) proyectaron esperanzas de resultados operatorios con menor daño sistémico, menor ocurrencia de complicaciones clínicas y menor tiempo de internación hospitalaria, generando expectativas de menor costo hospitalario. Objetivo: Evaluar el costo hospitalario en pacientes sometidos a la cirugía de revascularización miocárdica con y sin el uso de CEC, y en portadores de enfermedad multiarterial coronaria estable con función ventricular preservada. Métodos: Los costos hospitalarios tomaron como base la remuneración gubernamental vigente. Se sumaron a los costos el uso de ortesis y prótesis, complicaciones e intercurrencias clínicas. Se tomaron en consideración el tiempo y los costos de permanencia en la UTI y de internación hospitalaria. Resultados:Entre enero de 2002 y agosto de 2006, fueron randomizados 131 pacientes para cirugía con CEC (CCEC) y 128 pacientes sin CEC (SCEC). Las características basales fueron semejantes para los dos grupos. Los costos de las intercurrencias quirúrgicas fueron significativamente menores (p < 0,001) para pacientes del grupo SCEC comparados al grupo CCEC (606,00 ± 525,00 vs. 945,90 ± 440,00), así como los costos en la UTI: 432,20 ± 391,70 vs. 717,70 ± 257,70, respectivamente. Los tiempos de permanencia en la sala quirúrgica fueron (4,9 ± 1,1 h vs. 3,9 ± 1,0 h), (p < 0,001) en la UTI (48,2 ± 17,2 h vs. 29,2 ± 26,1h) (p < 0,001), con tiempo de entubación (9,2 ± 4,5 h vs. 6,4 ± 5,1h) (p < 0,001) para pacientes del grupo con y sin CEC, respectivamente. Conclusión:Los resultados permiten concluir que la cirugía de revascularización miocárdica, sin circulación extracorpórea, proporciona la reducción de costos operacionales y de tiempo de permanencia en cada sector relacionado al tratamiento quirúrgico. (Arq Bras Cardiol 2008;91(6):4-11) Palabras-clave: Costos hospitalarios, circulación extracorpórea / economía, efectos adversos, puente de arteria coronaria sin circulación extracorpórea, revascularización miocárdica, arteriosclerosis coronaria. Introducción El surgimiento del circuito de circulación extracorpórea (CEC) en la cirugía cardiaca, tras los años 1950, habilitó a los cirujanos a realizar una gran variedad de procedimientos en el corazón, que antes eran técnicamente imposibles. Sin embargo, por su naturaleza no fisiológica, ese circuito generó una serie de efectos adversos, como la activación de respuestas inflamatorias sistémicas, cambios de la hemostasia y disfunciones múltiples en órganos, tales como el corazón, el cerebro y los riñones 1-4. Esos efectos parecen ser más perceptibles en pacientes adultos ancianos 5. Recientemente, con el empleo de técnicas menos invasivas en las cirugías de revascularización miocárdica, que suprimieron la necesidad del uso de ese circuito 6, y con el Correspondencia: Neuza H. M. Lopes Av. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 44 Cerqueira César 05403-000, São Paulo, SP - Brasil E-mail: mass@incor.usp.br Artículo recibido el 30/01/08; revisado recibido el 27/02/08; aceptado el 07/05/08. auxilio de los estabilizadores del corazón 7, hemos observado un crecimiento acentuado de esa alternativa. Teóricamente, con la eliminación de esos circuitos, muchos de esos efectos adversos se pueden suprimir. Además de ello, con la perspectiva de mejor evolución clínica, podemos esperar un restablecimiento más rápido y un menor tiempo de permanencia en el hospital de aquellos pacientes sometidos a la cirugía de revascularización miocárdica sin circulación extracorpórea (SCEC). El interés por esa técnica ha motivado a varios investigadores a evaluar los beneficios clínicos y económicos de ese tipo de intervención 8-11. De hecho, existía una perspectiva de que, con la reducción de los efectos adversos determinados por la cirugía con circulación extracorpórea (CCEC), el tiempo de permanencia en la sala de cirugía, en la sala de tratamiento intensivo, con menor tiempo de intubación orotraqueal 12 y menor tiempo de permanencia hospitalaria, los costos directos y indirectos tenderían a reducir acentuadamente. Además de ello, esa ganancia relativa a los costos hospitalarios puede contribuir directamente para la mejora clínica y calidad de vida de los pacientes. 4

Objetivos: Este estudio busca evaluar los costos comparativos en la fase hospitalaria en pacientes portadores de enfermedad multiarterial coronaria estable con función ventricular preservada sometidos a la cirugía de revascularización miocárdica con y sin el uso de circulación extracorpórea. Métodos Se consideraron como adecuados para inclusión en este estudio los pacientes portadores de enfermedad multiarterial coronaria, documentada mediante angiogramas, con estenosis arteriales graduadas por medio de acceso visual 70%, con angina estable y también función ventricular preservada. Se incluyeron a esos pacientes en el estudio cuando hubo concordancia entre dos cirujanos para la realización de revascularización quirúrgica bajo ambas las técnicas (SAO y LBP). Todos los angiogramas fueron revisados por los cirujanos, y se documentó un plan quirúrgico antes de la randomización. La condición para seleccionar a los pacientes para la randomización era que el procedimiento pudiera ser técnicamente factible y alcanzado con seguridad, sin el auxilio de circulación extracorpórea. No se incluyeron en este estudio a los pacientes sometidos a una cirugía de revascularización previa, portadores de aneurisma ventricular o valvulopatía que necesitara de corrección, angina instable que requiriera revascularización de emergencia o infarto de miocardio de instalación que tres meses. Además de ello, no se incluyeron a pacientes con función ventricular comprometida por fracción de eyección del ventricular izquierdo que 40%. También no se incluyeron a los pacientes que se negaron a firmar el formulario de consentimiento informado. Este estudio se condujo de acuerdo con los principios de la declaración de Helsinque. Además de ello, fue aprobado por la comisión científica del Instituto do Coração bajo el n 2622/05/042 y bajo el n 415/05 de la Comisión de Ética para Análisis de Proyectos de Investigación CAPPesq del Directorio Clínico del Hospital de Clínicas de FMUSP. Técnicas anestésicas y quirúrgicas Se solicitó a los cirujanos que realizaran el procedimiento de revascularización en conformidad con las mejores práctica y seguridad quirúrgica. Ese procedimiento fue efectuado por cirujanos experimentados en ambas las técnicas, con y sin circulación extracorpórea. En las cirugías con CEC, se administró solución cardiopléjica helada para mejor protección miocárdica. En las cirugías sin CEC, se utilizó el estabilizador Octopus (Medtronic, Inc. Minneapolis, MN), de acuerdo con lo descrito 13. En resumen, se posiciona la parte distal de los dos brazos de succión del estabilizador en el corazón, todavía latiendo, en ambos los lados de la arteria que se tratará. La parte proximal se fija en el separador. Mediante una presión negativa, se inmoviliza el local de la intervención de modo suficiente para permitir la realización de una anastomosis segura del injerto con la arteria receptora. Se aplicaron la técnica anestésica y el circuito de CEC, estandarizados en el Instituto do Coração de HCFMUSP, durante todo el estudio. Se utilizó el circuito de circulación extracorpórea de manera habitual, con oxigenador de membrana y una bomba a rodillos. El corazón fue expuesto con el uso de la técnica de incisión mediana del esternón. Durante la cirugía con CEC, los pacientes fueron enfriados a una temperatura próxima a 32 grados Celsius, mientras que en la cirugía sin CEC, se les calentaron para mantener una temperatura central, nunca abajo de 35 grados Celsius. Se admitirá el infarto de miocardio con el surgimiento de nuevas ondas Q en el ECG de superficie, juntamente con elevación de las enzimas CK-MB por cinco veces arriba de los rangos normales. La mortalidad hospitalaria será expresada en el período en días, necesario de permanencia en el hospital. Costos hospitalarios Se obtuvieron los costos de las intervenciones quirúrgicas de la administración contable del hospital, con base en la remuneración que el gobierno dispone para los tratamientos quirúrgicos de esa enfermedad. La revascularización miocárdica tiene remuneración fija, por paciente, independientemente del número y tipo de injerto. Por tratarse de un procedimiento de alta complejidad y de alto costo, la cirugía cardiaca recibe remuneración diferenciada para cada recurso adicional que se utilizó en la intervención, ya sea en la sala de operación, ya sea en la sala de tratamiento intensivo. De esa manera, se calcularán los gastos adicionales efectivamente aplicados en cada etapa del procedimiento. Se utilizará el Octopus y se lo descartará tras el uso, en todos los pacientes operados sin auxilio de CEC. Se calcularon los costos hospitalarios directos, de acuerdo con los precios promedios en vigencia, durante la preparación de este manuscrito, utilizando los valores en moneda nacional corriente. La transfusión de sangre se la tomará en consideración cuando de su indicación por el equipo medico y los costos calculados de acuerdo con el número de unidades transfundidas. A su vez, costos indirectos, como tasa de administración de inmueble, costos de mantenimiento, consumo de agua, luz, teléfono, lavandería, alimentación, entre otros, y de depreciación de materiales, por ser comunes a las dos técnicas y, presumiblemente, incluidos en los costos, no se contabilizarán. Admisión de pacientes: durante el período de preparación del paciente para la intervención, los gastos con diarias hospitalarias, equipo médico, de enfermería, de fisioterapia, medicamentos y exámenes de preoperatorio, por ser iguales en las dos técnicas, no se tomaron en consideración. Traslado del paciente: los costos del traslado del paciente, camillas especiales, personal de traslado, incluyendo enfermeras, medicamentos, preanestésicos, llegada a la sala de operación y preparación para la anestesia no se tomaron en consideración, por tratarse de procedimientos semejantes en las dos técnicas. Sala de operación: no se tomaron en consideración para cálculo la depreciación de la sala de operación, del material permanente, y la remuneración del personal circulante en la sala. Sin embargo, la remuneración del equipo de perfusionistas se tomó en cuenta para ambas las técnicas. Ello fue necesario porque, durante la cirugía sin CEC, los profesionales del equipo de perfusión permanecían en sala caso hubiera indicación del uso de ese recurso. Se calcularon los costos del equipo médico y de anestesia de acuerdo con la remuneración fijada por la institución, basada en el Sistema 5

Único de Salud (SUS), que es semejante para las dos técnicas. Se utilizó ese mismo criterio para considerar los costos del personal de instrumentación da cirugía. El circuito de circulación extracorpórea, con todos los materiales, desechables o no, utilizados en la operación, incluyendo los operadores del aparato, se incluyen en la remuneración fija paga por el SUS. Para pacientes sometidos a la cirugía sin el auxilio de CEC, los que recibieron el estabilizador, aquí denominado Octopus, el valor de ese procedimiento se adiciona al precio final de la cirugía. Ese recurso impuso un aumento en el costo de la operación cuando comparado a la cirugía con CEC. El tiempo de permanencia en la sala de operación se calculó en horas y su costo, en moneda corriente. El uso de sangre y hemoderivados administrados, tanto en la sala de operación como en la unidad de terapia intensiva o en las enfermerías, se calculó para ambas las técnicas. La caja de instrumentos quirúrgicos, por ser común a los dos tipos de técnica, no tuvo su costo considerado. Sala de terapia intensiva: de modo semejante al preoperatorio, no se tomaron en cuenta los costos de traslados del paciente de la sala de operación para la sala de terapia intensiva. Sin embargo, se calcularon los tiempos y los costos da permanencia del paciente en la unidad, tiempo de necesidad de respiración artificial además del uso de recursos de alta complejidad y alto costo. Esos recursos estaban disponibles para complicaciones del post operatorio, tales como: balón intraaórtico, circuito de hemofiltración y catéter de Swan- Ganz. Las reoperaciones, en caso de que las hubiera, se calcularon de manera semejante a una nueva operación. Todas las complicaciones que se observaron en el postoperatorio, desde la salida de la sala de operación hasta el alta hospitalaria, tales como accidente cerebrovascular, infarto agudo de miocardio, infecciones respiratorias y de herida operatoria, entre otras, se tomaron en cuenta y se las calcularon de acuerdo con los valores remunerados por el Sistema Único de Salud (SUS). Tratamiento estadístico Inicialmente, todas las variables se analizaron de forma descriptiva. Para las variables cuantitativas, ese análisis se hizo con base en valores mínimos y máximos, aplicándose el cálculo del promedio, mediana y desviación estándar. Para las variables cualitativas, se calcularon las frecuencias absolutas y relativas. Para la comparación de promedios de dos grupos, se utilizó la prueba t de Student. Cuando del rechazo del supuesto de normalidad, se utilizó la prueba no paramétrica de Mann-Whitney. Para evaluación de la homogeneidad entre las proporciones, se aplicó el método Chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher, cuando ocurrieron frecuencias esperadas menores que cinco 14. Resultados Datos de los pacientes Entre enero de 2002 y agosto de 2006, fueron randomizados 261 pacientes para tratamiento quirúrgico. De ese total, se excluyeron a dos pacientes a causa del óbito en la sala de operaciones. Por no completar el tratamiento, se excluyeron a dichos pacientes de los costos y no de los resultados clínicos. De los 259 pacientes remanentes, se sometió a la cantidad de 131 a la cirugía con CEC, y los otros 128 no tuvieron el auxilio de ese recurso en su cirugía. Durante la operación, dos de esos pacientes recibieron circulación extracorpórea, ya que presentaban instabilidad hemodinámica. En ese caso, se sumaron a los costos las intervenciones adicionales. Además de ello, los pacientes permanecieron en el grupo de origen por cuestiones metodológicas (intención de tratar). El promedio de edad para pacientes conducidos a la cirugía con CEC fue de 60,3 años, mientras que en el grupo sin CEC, fue de 61,4 años. La distribución de los pacientes con síntomas anginosos graduados por Canadian Cardiovascular Association fue semejante en los dos grupos. En esa población estudiada, 67 pacientes (26%) tenían diabetes y 99 (38%) alegaban haber sufrido previamente de infarto de miocardio. La distribución del número de arterias comprometidas y el grado de comprometimiento de las arterias fueron semejantes en los dos grupos. Las demás características demográficas, clínicas, laboratoriales y angiográficas están presentadas en la Tabla 1. Datos clínicos Durante el período hospitalario, dos pacientes del grupo sin CEC fallecieron. Todavía en ese período, 43 pacientes (33,6%) del grupo sin CEC y 5 (3,8%) del grupo con CEC sufrieron de fibrilación atrial (p < 0,001). En 65 pacientes del grupo con CEC se necesitó transfusión de sangre (49,6%), a proporción que sólo 43 (33,6%) del grupo sin CEC se la necesitó (p < 0,001). Infarto de miocardio, infecciones respiratorias, necesidad del uso de catéteres de Swan-Ganz y demás intercurrencias se detallan en la Tabla 2. Datos de la cirugía El tiempo necesario para la operación fue significativamente menor para pacientes del grupo sin CEC en relación al grupo con CEC (3,9 ± 1,0 h vs. 4,9±1,1 h) (p < 0,001). El número de anastomosis distales que se realizaron fue de 3,6 arterias por paciente del grupo con CEC, y 2,8 arterias por paciente del grupo sin CEC, con diferencia estadísticamente significativa (p < 0,001). De ese modo, hubo revascularización incompleta en este grupo. Sin embargo, el porcentaje de injertos realizados con arteria mamaria fue semejante en los dos grupos: el 92,3% y el 94,5%, para grupos con y sin CEC, respectivamente. La Tabla 3 presenta los demás datos sobre la intervención quirúrgica. Datos de los cuidados intensivos El tiempo en la sala de cuidados intensivos fue significativamente menor para pacientes del grupo sin CEC, cuando comparados al grupo con CEC: 29,2 ± 26,1 h vs. 48,2 ± 17,2 h (p < 0,001), respectivamente. Ese resultado contribuye para un menor costo por paciente del grupo sin CEC. El tiempo demandado para la retirada del respirador artificial fue significativamente menor en el grupo sin CEC, si comparado al grupo con CEC, alcanzando 6,4 ± 5,1h vs.9,2 ± 4,5h (p < 0,001), respectivamente. La Tabla 4 indica los demás datos. Datos de los costos hospitalarios Los costos resultantes de las complicaciones médicas por intervención quirúrgica fueron significativamente menores 6

Tabla 1 Características basales de los pacientes en la admisión Características Sin CEC (n = 128) Con CEC (n= 131) p Perfl demográfco 0,837 Edad (años) 61,41 60,38 0,837 Edad 65 años (%) 40,35 39,12 0,975 Sexo masculino (%) 78,42 79,64 0,886 Fumadores/ex-fumadores (%) 67,39 68,13 0,932 Historia clínica Infarto de miocardio (%) 37,20 38,80 0,912 Hipertensión (%) 36,60 34,15 0,831 Diabetes mellitus (%) 24,94 27,06 0,769 Angina clase II ó III (%) 34,56 34,06 0,967 Laboratorio (mg/dl) Colesterol total 224 ± 6 226 ± 4 0,918 LDL colesterol 140 ± 12 138 ± 14 0,878 HDL colesterol 38 ± 8 39 ± 7 0,911 Triglicérides 166 ± 10 170 ± 8 0,832 Glucosa 102 ± 15 100 ± 12 0,981 Isquemia esfuerzo inducido (%) 82 80 0,885 Datos angiográficos Estenosis biarterial (%) 26,18 24,16 0,745 Estenosis triarterial (%) 73,82 75,84 0,856 Fracción de eyección (media) 65,68 64,58 0,908 CEC - circulación extracorporea; p - nivel de significancia estadística. para pacientes del grupo sin CEC, cuando comparados al grupo con CEC: 606,00 ± 525,00 vs. 945,90 ± 440,00 (p < 0,001), respectivamente. En la Tabla 5 se muestran los costos remunerados por la seguridad social, en cada intercurrencia clínica. El mayor tiempo de permanencia de esos pacientes en la sala de cuidados intensivos también contribuyó para la elevación de los costos: 717,70 ± 257,70 vs. 432,20 ± 391,70 (p<0,001), respectivamente. La Tabla 6 presenta los demás datos. Discusión Este estudio, realizado en una única institución, evaluó los costos comparativos estimados para dos técnicas en cirugía de revascularización miocárdica de rutina, basados en recursos gubernamentales asegurados por el Sistema Único de Salud (SUS). Este sistema remunera, por prestación de servicios, a profesionales e instituciones, mediante programas definidos de pagos fijos, acordados entre las partes. Basado en ese modelo, el pago de una cirugía de revascularización miocárdica depende del tipo de técnica y de recursos extras aplicados por el equipo quirúrgico, y también de la ocurrencia o no de complicaciones. Así, dado el carácter peculiar de la remuneración de la seguridad social, la cual contempla pago diferenciado para el mismo procedimiento, los cálculos comparativos entre las formas de pago se volvieron complejos. Además de ello, ese sistema determina un pago adicional: un porcentaje se definido para equipos auxiliares que actúan tanto en la sala de operación, como en la unidad de terapia intensiva. En este marco se incluyen instrumentadores, circulantes de sala, perfusionistas, enfermeras y fisioterapeutas, presentes de manera rutinaria, para cualquier tipo de cirugía cardiaca. Como una cirugía de revascularización miocárdica sin complicaciones impone gastos con poca variación de costos, es posible tomar en consideración que ambas las técnicas pueden diferir, básicamente de acuerdo con el empleo de materiales adicionales desechables. A su vez, los costos comparativos de esa cirugía se podrán aumentar caso existan recursos de alta complejidad y alto costo aplicados para un u otro tipo de técnica empleada. Por lo tanto, para evaluar los costos comparativos entre las dos técnicas con estas condiciones, es razonable tomar en consideración que el menor tiempo de permanencia en el hospital, observado en una de las técnicas, puede, de manera directa, baratear los costos y, de manera indirecta, proteger a los pacientes de intercurrencias hospitalarias. De esa forma, la disminución del tempo en la sala de cirugía reduce costos operacionales, los cuales incluyen el uso de sondas y aspiradores u otros recursos pertinentes a la técnica aplicada. Dicho raciocinio se aplica asimismo a la sala de terapia intensiva cuando se busca un menor tiempo de utilización de respiradores artificiales y de drogas vasoactivas. 7

Tabla 2 Datos perioperatorios y complicaciones hospitalarias Variáveis Sin CEC (n = 128) Con CEC (n= 131) p Complicaciones en la operación [n] (%) Arritmia ventricular [3] (2,4) [4] (3,1) 0,898 Sangramiento [5] (3,9) [6] (4,6) 0,889 Instabilidad hemodinámica [6] (4,7) [5] (3,8) 0,879 Balón intraaórtico [1] (0,8) [1] (0,8) 1 Muerte intraoperatoria [2] (1,6) 0 0,573 Drogas inotrópicas [14] (11,0) [16] (12,2) 0,913 Transfusión de sangre [43] (33,6) [65] (49,6) <0,001 Fibrilación atrial [43] (33,6) [5] (3,8) <0,001 Infección de herida [3] (2,3) [2] (1,5) 0,757 Mediastinitis [2] (1,6) [2] (1,5 ) 0,984 Hemodiálisis [1] (0,8) [1] (0,8) 1 Infarto de miocardio [6] (4,7) [16] (12,2) <0,003 Accidente vascular encefálico [2] (1,6) [4] (3,1) 0,564 Bronconeumonía [6] (4,7) [6] (4,6) 0,984 CEC - circulación extracorporea; p - nivel de significancia estadística. Tabla 3 Datos de la cirugía Variables Sin CEC (n = 128) Con CEC (n = 131) p Anastomosis distales/pacientes 2,76 3,64 <0,001 Injertos/pacientes 2,55 3,15 <0,001 Tipos de injertos, nº y (%) ATII 121 (94,5) 121 (92,3) 0,898 ATID 45 (36,0) 44 (35,5) 0,916 RADIAL 25 (20,1) 27 (21,0) 0,944 AGE 10 (7,8) 8 (6,1) 0,989 Injertos venosos 114 (89,2) 126 (95,4) 0,899 Injertos secuenciales 26 (21,0) 24 (18,2) 0,621 Área revascularizada (%) Área ADA 96,49 98,23 0,844 Área ACx 66,31 82,03 <0,001 Área ACD 76,18 79,26 0,856 CEC - circulación extracorpórea; p - nivel de significancia estadística; ATII - arteria torácica interna izquierda; ATID - arteria torácica interna derecha; AGE - arteria gastroepiploica; ADA - arteria descendente anterior; ACx - arteria circunfleja; ACD - arteria coronaria derecha; La permanencia prolongada en la sala de UTI facilita el surgimiento de infección hospitalaria, con todas las consecuencias generadas por dicho marco. Además de medicamentos de alto costo, necesarios para el control de los eventos, también se tomar en consideración el eventual uso de catéteres de Swan- Ganz, balón intraaórtico, circuito de hemodiálisis, entre otros, para manejo adecuado de una intercurrencia clínica. Nuestros resultados, de modo semejante a los observados por Kobayashi et al. 15, revelaron que los pacientes sometidos a la cirugía SCEC llevaron un tiempo significativamente menor en la sala de operación ante los pacientes CCEC (p 0,001). Además de ello, el tiempo de permanencia en la sala de terapia intensiva para pacientes SCEC fue significativamente menor en relación a los pacientes CCEC, como se observó de modo semejante en otro estudio 11. Otros resultados, dedicados al análisis de costos, no evidenciaron disminución del tiempo de permanencia de los pacientes SCEC en la sala de terapia intensiva; no obstante, en todos se evidenció un menor tiempo de intubación 16-18. Nuestros 8

Tabla 4 Tiempos perioperatorios Variables Tiempo en sala de operación (horas) Sin CEC n = 128 Con CEC n = 131 3,9 ± 1,0 4,9 ± 1,1 <0,001 Tiempo de CEC (min) NA 61.5 ± 28 NA Cambio para CEC (n) 2 NA NA Tiempo de pinzamiento (min) NA 48,4 ± 10 NA Tiempo de UTI (horas) 29,2 ± 26,1 48,2 ±17,2 <0,001 Tiempo para extubación (horas) 6,4 ± 5,1 9,2 ± 4,5 <0,001 CEC - circulación extracorpórea; p - nivel estadístico de significancia; UTI - unidad de terapia intensiva; NA - no-aplicable Tabla 5 Remuneración de la seguridad social Variables Valores en moneda corriente (R$) Terapia intensiva (Diaria) 363,31 Sala de Internación (Diaria) # 20,00 Hemotransfusión (Unidad) 17,00 Fibrilación atrial (Evento) 200,00 Accidente vascular encefálico (Evento) 430,00 Infección respiratoria (Evento) 550,00 Infarto agudo de miocardio (Evento) 464,00 Catéter de Swan-Ganz (Unidad) 520,00 # Remuneración desde el séptimo día de internación sin CEC y décimo día con CEC. Tabla 6 Costos hospitalarios Variables (R$) Sin CEC (n = 128) Con CEC (n= 131) Revascularización 6.271,26 4.358,70 (#) Cuidados Intensivos 432,20 ± 391,70 717,70 ± 257,70 <0,001 Todas las intercurrencias 606,00 ± 525,00 945,90 ± 440,00 <0,001 # Remuneración fija pagada por el Sistema Único de Salud para cada cirugía realizada en ausencia de complicaciones. datos revelaron también un menor tiempo de intubación y permanencia en UTI (p0,001 y p < 0,001, respectivamente). Estos resultados se vuelven consistentes, una vez que, en nuestro estudio, los médicos asistentes de la UTI no tenían conocimiento del protocolo de investigación, y los criterios de extubación y alta hospitalaria se mantuvieron de acuerdo con la rutina operacional. La importancia del tiempo para extubación de los pacientes en los estudios citados 17,19 obtuvo más atención clínica que económica. p p Además de ello, esos autores no tomaron en consideración, para análisis económico, el tiempo de permanencia en las dependencias de la UTI. Cuestiones metodológicas y también administrativas de dichos centros pueden haber sido consideradas en el análisis de costos. De hecho, estudios que se realizaron para evaluar esa estrategia encontraron significativa reducción de costos en pacientes con extubación precoz 19-21. Se observó también el aumento del tiempo de intubación con consecuente incremento de la permanencia en UTI de pacientes del género femenino, ante los del género masculino SCEC 22. Se evidenció también una mayor necesidad de transfusión de sangre y hemoderivadados en las mujeres, con consecuente incremento de los costos 22. Aunque nuestro estudio no tuviera por objetivo ese subanálisis, el número de mujeres de la muestra no tendría un poder estadístico para contestar a dicha cuestión. En nuestro estudio, los datos relativos a la necesidad de transfusión de sangre revelaron menor necesidad de ese recurso en los pacientes SCEC, en comparación con los pacientes CCEC (p = 0,006). Estos datos fueron persistentemente observados como reductores de costos en otros estudios 5,10. Sin embargo, los costos comparativos de las transfusiones de sangre en la muestra pertinente al presente estudio tomaron en cuenta que las leyes brasileñas impiden la remuneración de las transfusiones de sangre y hemoderivados. Se evidenciaron condiciones semejantes en estudio canadiense; pero, a causa de la naturaleza gratuita de la distribución de sangre realizada por los organismos gubernamentales, se excluyó esa clase de cálculos 11. La remuneración de personal cualificado, en la sala de operación y de terapia intensiva, es otro ítem con peso relevante en el análisis de cálculos de cada procedimiento 8. En nuestro estudio, no se hizo el cálculo de la remuneración cobrada por profesionales que forman parte del sistema pública de salud, una vez que los valores pertinentes a cada actividad constan desde pronto en los contractos de la remuneración gubernamental. No obstante, sólo los profesionales implicados en el circuito de circulación extracorpórea tuvieron sus costos considerados separadamente, visto que no se utilizó dicho recurso en los pacientes SCEC. Aunque los gastos con el circuito de CEC no se utilizaron en esos pacientes, contribuyendo para la reducción de los costos, dichos pacientes necesitaron estabilizadores en todas las intervenciones. Así, con la utilización de esos recursos adicionales, se evidenció un incremento de gastos con relación al referido anteriormente, siendo, por lo tanto, remunerado por la seguridad social. Varios estudios no aplican estos estabilizadores en la totalidad de los pacientes, y, en muchos casos, los instrumentos son reaprovechables,18. No se discutieron en profundidad los criterios para dichas conductas; sin embargo, para mayor seguridad de nuestros pacientes, sobre todo de aquellos en que el procedimiento implicaba revascularización en la pared lateroposterior del ventrículo izquierdo, se impuso la utilización del estabilizador en todos los pacientes de ese grupo. Consideraciones finales Como los procedimientos quirúrgicos, por su naturaleza intervencionista, implican complicaciones clínicas previstas e 9

imprevisibles, tanto para los pacientes como para los hospitales y así también un incremento de las cuentas de los organismos financiadores públicos o privados, es legítimo investigar cuales son los mecanismos capaces de contribuir para la reducción tanto de las complicaciones clínicas, como también de los gastos. En este marco, las intervenciones médicas orientadas hacia el tratamiento de la cardiopatía isquémica han contribuido para ese objetivo. El progreso en la modernización de las intervenciones percutáneas y, en los días actuales, con las intervenciones quirúrgicas sin uso de circuitos de circulación extracorpórea, sigue ese modelo. Además de eso, aunque esa búsqueda es poco mensurable bajo la mirada económica, son claramente perceptibles los beneficios clínicos. É incuestionable que la menor permanencia del paciente en la sala de operación, así como el menor tiempo de intubación y el menor tiempo en sala de UTI, además del menor tiempo de permanencia en el hospital todos estos factores contribuyen para minimizar el sufrimiento del paciente, además de evitar complicaciones clínicas en el postoperatorio. En esta misma línea de raciocinio, aunque no se puede mensurar con exactitud esos datos, la disminución de los tiempos de permanencia en esas unidades resulta en la reducción de gastos hospitalarios intuitivamente aceptados. Trasladando dicho raciocinio hacia los hospitales terciarios, cuya finalidad reside en los procedimientos electivos, la reducción de los tiempos de permanencia en el hospital tiene carácter social y económico. Así, admitiéndose que en nuestro hospital el número de procedimientos de revascularización miocárdica electivas alcanza números próximos a mil intervenciones/año, durante 220 días hábiles/año, la reducción del tiempo de permanencia dentro del hospital en el 25% aumentaría la capacidad de atención a más 250 pacientes/año. Estos datos por sí legitimarían la búsqueda no sólo por procedimientos más seguros, sino que también por una menor permanencia en el hospital, así como por el menor costo social. Potencial Conflicto de Intereses Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes. Fuentes de Financiación El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas. Vinculación Académica Este artículo forma parte de tesis de Doctoramiento de Priscyla Girardi por la Facultad de Medicina de USP. Referencias 1. Butler J, Rocker GM, Westaby S. Inflammatory response to cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg. 1993; 55: 552-9. 2. Steinberg JB, Kapelanski DP, Olson JD, Weiler JM. Cytokine and complement levels in patients undergoing cardiopulmonary bypass. J Thorac Cardiovasc Surg. 1993; 106: 1008-16. 3. Benedict RH. Cognitive function after open-heart surgery: are post operative neuropsychological deficits caudes by cardiopulmonary bypass? Neuropsychol Rev. 1994; 4: 531-46. 4. Fremes SE, Weisel RD, Mickle DA, Ivanov J, Madonik MM, Seawright SJ, et al. Myocardial metabolism and ventricular function following cold potassium cardioplegia. J Thorac Cardiovasc Surg. 1985; 89: 531-46. 5. Lancey RA, Soller BR, Vander Salm TJ. Off-pump versus on-pump coronary artery bypass surgery: a case-matched comparison of clinical outcomes and costs. Heart Surg Forum. 2000; 3: 277-81. 6. Lucchhetti V, Angelini GD. An Inexpensive method of heart stabilization during coronary artery operation without cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg. 1998; 65: 1477-8. 7. Buffolo E, Andrade JCS, Branco JNR, Teles CA, Aguiar LF, Gomes WJ. Coronary artery bypass grafting without cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg. 1996; 61: 63-6. 8. Ascione R, Lloyd CT, Underwood MJ, Lotto AA, Pitsis AA, Angelini GD. Economic outcome of off-pump coronary artery bypass surgery: a prospective randomized study. Ann Thorac Surg. 1999; 68: 2237-42. 9. Bull DA, Neumayer LA, Stringham JC, Meldrum P, Affleck DG, Karwande SV. Coronary artery bypass grafting with cardiopulmonary bypass versus off-pump cardiopulmonary bypass grafting: does eliminating the pump reduce morbidity and cost? Ann Thorac Surg. 2001; 71: 170-5. 10. Kastanioti C. Cost, clinical outcomes, and health-related quality of life of off-pump vs. on-pump coronary bypass surgery. Eur J Cardiovasc Nurs. 2007; 6: 54-9. 11. Lamy A, Wang X, Farrokhyar F, Kent R. A cost comparison of off-pump CABG versus on-pump CABG at one-year: the Canadian off-pump CABG registry. Can J Cardiol. 2006; 22: 699-704. 12. Lee JH, Kim KH, vanheeckeren DW, Murrell HK, Cmolik BL, Graber R, et al. Cost analysis of early extubation after coronary bypass surgery. Surgery. 1996; 120: 611-9. 13. Jansen EW, Borst C, Lahpor JR, Gründeman PF, Eefting FD, Nierich A, et al. Coronary artery bypass grafting without cardiopulmonary bypass using the octopus method: results in the first one hundred patients. J Thorac Cardiovasc Surg. 1998; 116: 60-7. 14. Rosner B. Fundamental of biostatistics. 2nd ed. Boston: PWS Publishers; 1986. 15. Kobayashi J, Tashiro T, Ochi M, Yaku H, Watanabe G, Satoh T, et al. for the Japanese Off-pump Coronary revascularization investigation study group: early outcome of a randomized comparison of off-pump and on-pump multiple arterial coronary revascularization. Circulation. 2005; 112 (Suppl I): I-338 I-343. 16. Puskas JD, Williams WH, Duke PG, Staples JR, Glas KE, Marshall JJ, et al. Offpump coronary artery bypass grafting provides complete revascularization with reduced myocardial injury, transfusion requirements, and length of stay: prospective randomized comparisons of two hundred unselected patients undergoing off-pump versus conventional coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg. 2003; 125: 797-808. 17. van Dijk D, Nierich AP, Jansen EWL, Nathoe HM, Suyker WJL, Diephuis JC, et al. for the Octopus Study Group. Early outcome after off-pump versus on-pump coronary bypass surgery: results from a randomized study. Circulation. 2001; 104: 1761-6. 18. Arom KV, Emery RW, Petersen RJ, Schwartz M. Cost-effectiveness and predictors of early extubation. Ann Thorac Surg. 1995; 60: 127-32. 19. Cheng DCH, Karski J, Peniston C, Raveendran G, Asokumar B, Carroll J, et al. Early tracheal extubation after coronary artery bypass graft surgery reduces costs and improves resource use: a prospective, randomized, 10

controlled trial. Anesthesiology. 1996; 85: 1300-10. 20. Doering LV, Esmailian F, Laks H. Perioperative predictors of ICU and hospital costs in coronary artery bypass graft surgery. Chest. 2000; 118: 736-43. 21. Scott BH, Seifert FC, Grimson R, Glass P. Resource utilization in on-pump and off-pump coronary artery surgery: factors influencing postoperative length of stay: an experience of 1.746 consecutive patients undergoing fast-track cardiac anesthesia. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2005; 19: 26-31. 22. Scott BH, Seifert FC, Glass PSA. Does gender influence resource utilization in patients undergoing off-pump coronary artery bypass surgery? J Cardiothorac Vasc Anesth. 2003; 17: 346-51. 11