Introducción a la psicopatología y la psiquiatría I Dr. Carlos Cruz 2009
Conceptos básicos La psicopatología es la ciencia básica de la psiquiatría, cuyo objetivo es la descripción de las manifestaciones psíquicas alteradas. Le proporciona a la psiquiatría un cuerpo doctrinario y teórico que le permita comprender mejor el significado de la enfermedad mental (Thuilleuax,1973).
Función de la psicopatología Su función es la descripción y explicación de la conducta alterada como consecuencia de una disfunción psicológica u orgánica. Por otra parte, la psiquiatría se define como una rama de la medicina que se ocupa del estudio, explicación, prevención y tratamiento de los trastornos psíquicos. Para la mayoría de los autores, el carácter científico de la psiquiatría se alcanza a través de la psicopatología.
Salud absoluta y relativa La salud así definida resulta un concepto variable según el enfoque adoptado, de ahí que una disposición pueda considerarse sana en un contexto histórico y social, y morboso en otro. Es preferible habla de salud relativa, que sería un estado de equilibrio dinámico, mejorable, flexible y fluctuante en el que tienen cabida los estados pasajeros de enfermedad.
Concepto de enfermedad La enfermedad es un concepto heterogéneo en el que se entremezclan diversos aspectos sociales (políticos, educativos y morales) y rodeado de una serie de inconvenientes como sus aspectos fisiológicos y ontológicos, los niveles de abstracción y la naturaleza de los diferentes modelos de enfermedad.
El carácter subjetivo de la enfermedad La sensación de bienestar no excluye la presencia de enfermedad, mientras que la ausencia de tal sensación subjetiva no denota enfermedad. El concepto de enfermedad debe incluir no sólo la disfunción biológica sino también los síntomas subjetivos que dicha disfunción causa, así como el significado que el paciente da a los síntomas en el contexto de su propia vida.
La enfermedad como lesión La observación de unas correlaciones clínicopatológicas liberó a la medicina de los humores hipocráticos predominante durante siglos (Bearn, 1976). La enfermedad, necesariamente, implica una anomalía física demostrable. Esta definición es la base fundamental del modelo biológico o médico. Tiene la ventaja de definir la enfermedad como independiente de los cambios sociales, así como dar una explicación, no siempre completa, de los síntomas del paciente.
El concepto estadístico de enfermedad La enfermedad sería una desviación de lo normal, tanto en exceso como en defecto (Lord Cohen, 1943). Esta definición no distingue entre desviaciones patológicas, inofensivas o, incluso, beneficiosas. Scadding (1967) señala la desventaja biológica como criterio guia, que Kendell aplicó a la psiquiatría afirmando que consiste en la característica que reduce la fertilidad y da una menor expectativa de vida.
El concepto estadístico de enfermedad en psiquiatría Si suponemos que una especificidad del ser humano es la capacidad de comunicarse, la enfermedad mental sería la incapacidad para la comunicación por debajo de los niveles de la especie. Algunos autores han distinguido dos tipos de alteraciones: trastornos cognitivos, como las alucinaciones o los delirios, trastornos conativoemocionales, como la ansiedad o la depresión
La enfermedad como construcción social Pueden distinguirse tres conceptos de enfermedad: a) la enfermedad como proceso patológico (disease), definida por criterios biológicos. b) El estado subjetivo con que se vive la disfunción (illness), la experiencia del dolor y el significado que le atribuye a los cambios funcionales. c) La construcción social de la dolencia (sickness), se refiere a la perturbación social que ocasiona la enfermedad y al papel que asume el individuo enfermo, que será distinto en cada sociedad.
Salud y enfermedad mental Las definiciones antes mencionadas se materializan en la enfermedad mental en algunas de estas características: 1) síntomas psicológicos objetivos, 2) malestar subjetivo, 3) mala adaptación social, 4) fracaso en alcanzar una autonomía personal, 5) diagnóstico psiquiátrico 6) exposición al tratamiento psiquiátrico.
Salud mental: Qué es eso? Es un concepto relativo que incluiría múltiples criterios: Las personalidades sanas son aquellas que crecen, se desarrollan y maduran a lo largo de la vida, aceptando sus responsabilidades, buscando realizaciones sin pagar un alto precio personal ni social, al mismo tiempo que participan en el mantenimiento del orden social y en el progreso de su cultura. (Frank)
Modelos o paradigmas psicopatológicos? Psiquiatría y psicopatología, en tanto disciplinas científicas, se nutren de modelos teóricos, analogías, teorías y sistemas teóricos más o menos elaborados y contratados, los cuales se organizan en distintos paradigmas. No son modelos, por cuanto consideran concepciones de salud y enfermedad mucho más amplias, con raigambre filosófica, con implicaciones acerca de los métodos más convenientes para estudiar los fenómenos.
Paradigma médico (I) La psicopatología se considera una forma de descripción médica, con dos constructos esenciales: 1) los trastornos mentales constituyen enfermedades y 2) la conceptualización y el estudio de las enfermedades mentales deben ser fundamentalmente biológicos.
Paradigma médico (II) Para Maher (1974), el paradigma médico supone que: 1) la persona que muestra determinadas alteraciones respecto a los rasgos considerados normales en una población está enferma, 2) la enfermedad es consecuencia de una etiología demostrable, en principio, orgánica, y por defecto, psicológica, 3) la causa produce una serie de síntomas y signos que llevan a un diagnóstico, 4) identificada la enfermedad puede definirse un tratamiento sintomático, e idealmente etiológico y un pronóstico.
Críticas al paradigma médico Se le considera reduccionista y biologicista, pero no se considera que puede acoger la posibilidad de que otros factores, como los psicosociales pueden participar en la génesis de las patologías o incluir modelos complejos explicativos. No ofrece una descripción completa de la enfermedad, aunque no necesariamente esto deba traducirse en el manejo de los pacientes.
Paradigma fenomenológico Una de las características básicas de lo mental es su capacidad de ser representado, de aparecer en la conciencia, de ser fenómeno. El método fenomenológico de Husserl persigue una doble finalidad: por un lado, mostrar el fundamento de cómo conocemos, por otro, de detectar ciertas estructuras esenciales ( experiencias esenciales ) en la conciencia, comunes a todos los seres humanos, mediante facultades como la intuición y la empatía. De esta forma, las descripciones en fenomenología sólo pueden aplicarse a las experiencias subjetivas. No es un método neutral, aunque prestó la base teórica a un nuevo lenguaje descriptivo, que se desembocó en las DSM.
Críticas al paradigma fenomenológico Por un lado, su incapacidad para construir un léxico científico, inequívoco en los términos. Sus descripciones son metáforas: las alteraciones del pensamiento son bloqueado, intervenido, fusionado. Hay una hipervaloración de los criterios del observador, porque la catalogación de un acto de conducta como comprensible o incomprensible se realiza desde el contexto cognitivo y social del psiquiatra ( incomprensible per se o incomprensible para mí, Castilla del Pino, 1978).
FRECUENCIA COMPARATIVA DE CUADROS PSIQUIATRICOS EN L A POBLACION GENERAL Psicosis C. Orgánicos Dependencias T. de Adaptación 2-4% 15-18% D. Personalidad C. Ansiosos C. Depresivos C Somatomorfos C Dolorosos 20% 60% Personas asintomáticdas
MODELO DE GOLDBERG Y HUXLEY NIVEL 1: MORBILIDAD PSIQUIATRICA EN LA COMUNIDAD FILTRO 1: LA DECISION DE CONSULTAR NIVEL 2. MORTALIDAD TOTAL EN EL NIVEL PRIMARIO DE ATENCION NIVEL 2: MORBILIDAD TOTAL EN EL NIVEL PRIMARIO DE ATENCION FILTRO 2: RECONOCIMIENTO DEL CASO POR EL MEDICO GENERAL NIVEL 3. MORBILIDAD PSIQUIATRICA CONSPICUA O APARENTE FILTRO 3: LA DECISION DE DERIVAR NIVEL 4: PACIENTES VISTOS EN SERVICIOS PSIQUIATRICOS FILTRO 4: LA DECISION DE HOSPITALIZAR NIVEL 5: PACIENTES INTERNADOS EN UNIDADES PSIQUIATRICAS
Prevalencia de Diagnósticos en Población General. Estudios de Vicente y Cols. en Concepción. Objetivo: Conocer el estado de la salud mental de la población mayor de 15 años en la provincia de Concepción. Muestra aleatoria en 4 etapas de comunas de Concepción, Talcahuno, Tomé y Hualqui. Instrumento en base a CIDI y DIS. Recolección de datos por estudiantes capacitados.
TABLA 1: PREVALENCIA DE VIDA DE ALGUNOS DIAGNOSTICOS PSIQUIATRICOS SEGÚN CRITERIOS DSM III R EN LA PROVINCIA DE CONCEPCIÓN (Modificado de Vicente y Cols. 1991) TRASTORNO PORCENTAJE CUALQUIER TRASTORNO CIDI / DIS 36.5 TRASTORNOS AFECTIVOS 16.4 Depresión mayor 7.6 Trastorno bipolar 2.1 Distimia 7.5 TRASTORNOS 16.7 ANSIOSOS/SOMATOMORFOS Pánico sin agorafobia 1.13 Ansiedad Generalizada 1.5 Pánico con agorafobia 0.5 Agorafobia 13.1 Somatización 0.25 Dolor somatomorfo 1.75 ABUSO/DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS 11.6 PSICOACTIVAS Y ALCOHOL Dependencia al alcohol 5.9 Abuso de alcohol 3.8 Dependencia/abuso de marihuana 0.9 Dependencia a sedantes 0.8 Dependencia a anfetaminas 0.1 Dependencia a nicotina 2.5 TRASTORNOS ESQUIZOFRÉNICOS 2.9 Esquizofrenia 1.3 Trastornos esquizomorfos 1.6 PERSONALIDAD ANTISOCIAL 1.9 ESTRES POST TRAUMATICO 4 DETERIORO PSICO-ORGANICO SEVERO 4.8
Frecuencia de síntomas emocionales entre consultantes en nivel primario, Estudio OMS, 1994 60 54,6 50 40 30 20 10 32,6 23,5 19,9 18,1 Santiago Rio de Janeiro Manchester Nagasaki Bangalore 0 Porcentaje
Frecuencia de diagnósticos en el nivel primario en Santiago de Chile, Estudio OMS, 1994 30 29,5 Depresión Ansiedad 18.7 Somatización Abuso/dep alcohol Neurastenia 20 10 18,7 17,7 12,5 10,5 0 Porcentaje