Trastorno bipolar y alteraciones cognitivas Las personas con trastorno bipolar presentan déficits cognitivos; sobre todo de atención, memoria verbal y funciones ejecutivas. Ello les dificulta su día a día BRISA SOLÉ CABEZUELO, ANABEL MARTÍNEZ ARÁN Y EDUARD VIETA PASCUAL RESUMEN Alteraciones permanentes 1La prueba de la presencia de déficits cognitivos permanentes en el trastorno bipolar es cada vez mayor. Ello rompe con la creencia de una recuperación total. 2La correlación entre las alteraciones cognitivas y las múltiples recaídas de los afectados apoya la hipótesis de la neuroprogresión. 3Es probable que algunos déficits neurocognitivos existan antes del inicio de la enfermedad. U n interrogante cada vez mayor ensombrece la creencia de que los pacientes con trastorno bipolar alcanzan una recuperación completa. En las últimas décadas se ha visto cómo un grupo considerable de sujetos no logra su nivel de funcionamiento normal tras la remisión clínica. Muchos presentan un deterioro cognitivo. Aunque faltan datos para saber cuáles son las variables relacionadas con los déficits cognitivos en el trastorno bipolar, conocer su impacto en la evolución de la patología y la influencia de los fármacos en esa disfunción cognitiva, los numerosos estudios van alumbrando, poco a poco, el terreno. Contrariamente a lo que se pensaba hasta hace poco, los problemas de funcionamiento podrían asociarse más al deterioro cognitivo del paciente que a los propios síntomas de la enfermedad. Veamos por qué. Funciones neurocognitivas Una gran parte de los pacientes bipolares padecen alteraciones persistentes. Muchos de ellos muestran síntomas durante más de la mitad de su vida aunque sigan un tratamiento farmacológico, en principio, adecuado; incluso los que consiguen una remisión clínica manifiestan dificultades para recuperar el nivel de funcionamiento anterior a la enfermedad. Además, se está viendo que las disfunciones cognitivas se asocian no solo a los episodios agudos del trastorno, sino también a los estados de eutimia (períodos de estabilidad anímica). No obstante, reina una notable heterogeneidad entre las opiniones de la comunidad científica sobre la importancia del fenómeno. Por qué motivo? Es probable que durante largo tiempo se haya considerado que un peor funcionamiento sociolaboral podría resultar de los síntomas afectivos, mientras que se infravaloraba el efecto de las disfunciones cognitivas. La importancia de evaluar tales alteraciones estriba en el impacto que desempeñan en el día a día del paciente. Ya hemos comentado que diversas áreas cognitivas se modifican durante las fases agudas de la enfermedad, en especial, la atención, la memoria, las funciones ejecutivas y la rapidez psicomotora. En cambio, el nivel intelectual general de los pacientes se mantiene, aunque se aprecian ligeros cambios en función de su estado anímico. Con todo, los diferentes hallazgos resultan en ocasiones contradictorios, porque los estudios no siempre diferencian entre depresión bipolar y unipolar. Existen, además, muy pocas investigaciones con pacientes maníacos debido a la dificultad que comporta evaluarlos en ese estado. 34 MENTE Y CEREBRO 56 / 2012
ISTOCKPHOTO / ANDREW OSTROVSKY ENTRE DOS AGUAS De momento, los numerosos estudios relacionados con el deterioro cognitivo en el trastorno bipolar no despejan la duda de si se trata de alteraciones en el neurodesarrollo, es decir, previas a la enfermedad, o si es la propia patología la que causa tales disfunciones. MENTE Y CEREBRO 56 / 2012 35
Funcionamiento neurocognitivo 1 Vulnerabilidad genética 2 Malestar antes del trastorno (pródromos) 3 4 Primer episodio Episodios múltiples Progresión de la enfermedad Funcionamiento normal 5 Cronicidad ADAPTADO DE MARTINEZ-ARAN ET AL., 2011 EVOLUCIÓN COGNITIVA Y DE LA ENFERMEDAD Existe una predisposición genética (1) en el caso del trastorno bipolar. Antes de que la enfermedad se inicie, el sujeto presenta algunos déficits neurocognitivos sutiles (2). En los primeros episodios de trastorno (3) aparecen alteraciones mnésicas que se convierten en un rasgo cognitivo del paciente debido a la neurotoxicidad producida por los múltiples episodios (4) a lo largo del tiempo; estos últimos afectan sobre todo al funcionamiento de la corteza prefrontal y temporal medial. Con el tiempo, las alteraciones se tornan persistentes (5). Los pacientes muestran dificultades para recordar información verbal DREAMSTIME / TATYANA KALMATSUY Atención y memoria de trabajo La atención constituye la base de todos los procesos cognitivos: su alteración implica dificultades en las funciones psicomotoras y ejecutivas, el aprendizaje y la memoria. Existe un cierto consenso respecto al deterioro de la atención sostenida (capacidad para mantener la concentración) en pacientes bipolares. Parece claro que se encuentra presente en el debut de la enfermedad, tal como detectaron en 2010 Iván Torres, de la Universidad de la Columbia Británica en Vancouver, y sus colaboradores en una muestra de pacientes recién recuperados de un primer episodio maníaco. Hallazgo que confirma el estudio desarrollado por U. S. Kolur y sus colaboradores en 2006. Los autores seleccionaron una muestra de pacientes bipolares con una edad media de 22,4 años, una duración de la enfermedad inferior a cinco años y con un máximo de dos episodios afectivos. (Dado que prácticamente no disponemos de información acerca del rendimiento cognitivo de los sujetos antes de manifestar la enfermedad, podríamos presuponer que las alteraciones atencionales resultan más evidentes con el paso del tiempo, aunque ya podrían estar presentes al inicio de la patología.) Pasemos a la atención selectiva. Se han observado déficits en los períodos activos del trastorno. Pese a que algunos trabajos señalan una mejoría tras la remisión de síntomas clínicos (lo que sugiere que la dificultad para focalizar la atención resulta un indicador del estado clínico), otros estudios indican que individuos deprimidos pueden presentar una atención selectiva deteriorada a pesar de su mejoría clínica, es decir, seis meses después de su alta hospitalaria. Investigaciones más recientes han detectado alteraciones de la atención en individuos con esquizofrenia o trastorno bipolar, así como en sus familiares de primer grado. Por otro lado, en los últimos años se ha descrito un peor rendimiento en la respuesta inhibitoria, es decir, en la capacidad de frenar respuestas inadecuadas, tanto en pacientes bipolares agudos como en sujetos en remisión; los estudios se basaron en la tarea de interferencia de Stroop [véase «El efecto Stroop: una colorida trampa», por R. Rosenzweig, en MENTE Y CEREBRO n. o 47, 2011]. La respuesta inhibitoria alterada, que parece mantenerse a largo plazo, se ha propuesto como uno de los endofenotipos candidatos más claros en el trastorno bipolar. Cada vez más investigaciones señalan, asímismo, que los pacientes bipolares presentan dificultades en tareas que requieren memoria de trabajo verbal, visual o espacial. Aprendizaje y memoria En general, las alteraciones de aprendizaje y memoria se han asociado a las fases agudas de la enfermedad y a los períodos de eutimia. Algunas investigaciones destacan la presencia de alteraciones en la memoria verbal. En 2003, investigadores de la Universidad de Cincinnati hallaron que tanto los pacientes eutímicos como los sujetos maníacos mostraban dificultades para recordar la información en los test de aprendizaje de listas de palabras (entre ellos, el Test de Aprendizaje Verbal de California); pero solo los individuos con manía presentaban problemas en la tarea de reconocimiento. Ello hace pensar que las dificultades de codificación de información resultan más marcadas en estos pacientes. En cambio, a las personas con trastorno bipolar anímicamente estables les resulta más complicado recuperar la información. Respecto a la memoria visual, algunos pacientes manifiestan alteraciones en las fases agudas de la enfermedad, en especial aquellos con historia previa de psicosis y en sujetos bipolares evaluados durante un primer episodio 36 MENTE Y CEREBRO 56 / 2012
psicótico. En niños y adolescentes con trastorno bipolar, los escasos estudios señalan alteraciones en la memoria visuoespacial no relacionadas con la presencia de sintomatología afectiva ni tampoco con la comorbilidad con trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Con todo, uno de los datos más consistentes se enmarca en la disociación entre la memoria declarativa y la memoria implícita o procedimental. Mientras que la primera, como hemos visto, estaría alterada en el trastorno bipolar, la segunda se conservaría. Según revelan investigaciones con familiares no afectados por la enfermedad, estos también presentan, aunque en menor grado, dificultades de aprendizaje y memoria verbal. Los hallazgos hablan a favor, por tanto, de que dichas disfunciones mnésicas constituirían un marcador de rasgo de la patología y podrían hallarse presentes antes del inicio de la enfermedad, además de empeorar con la evolución del trastorno, como veremos más adelante. Funciones ejecutivas Tampoco aquí existe unanimidad científica. Recientes metanálisis señalan que el rendimiento de los pacientes bipolares eutímicos en las pruebas de función ejecutiva (entre ellas, el Test de Clasificación de Cartas de Wisconsin) es inferior que el de los sujetos sanos. El grado de deterioro difiere según la dimensión ejecutiva (fluidez verbal fonética, manipulación mental, inhibición de la respuesta y cambio atencional, entre otros). Estas alteraciones también se presentan en los pacientes bipolares eutímicos, en especial en los adictos al alcohol. Por tanto, las disfunciones ejecutivas parecen persistir al menos en un subgrupo de pacientes con independencia de su estado clínico. Por otro lado, las alteraciones ejecutivas reflejan la existencia de cambios neuroanatómicos (estructurales o funcionales) en la corteza prefrontal. De hecho, el volumen cortical, en especial el del área prefrontal, de los pacientes con trastorno bipolar difiere del de los individuos sanos; en concreto, presentan alteraciones en la corteza prefrontal dorsolateral y cingulada anterior. Funcionamiento psicomotor y más El funcionamiento motor se ha estudiado poco en el trastorno bipolar. No obstante, se ha descrito un enlentecimiento psicomotor mayor en depresivos bipolares que en los unipolares. En la comparación de bipolares eutímicos con probandos sanos, algunos autores han observado un déficit de coordinación y secuenciación motora que persiste durante el estado anímico estable. Incluso alguno de los estudios encuentra alteraciones psicomotoras en familiares de primer grado sanos de pacientes bipolares. Ello supone que, junto con las funciones ejecutivas, el funcionamiento psicomotor podría constituir un endofenotipo cognitivo del trastorno bipolar. Las personas con trastornos bipolares presentan alteraciones en el procesamiento de información con contenido emocional: el reconocimiento de expresiones faciales. En este sentido, muestran una respuesta sesgada, principalmente, hacia la información negativa (tris- Neuroprogresión Uno de los hallazgos más consistentes es que las disfunciones, sobre todo en la memoria verbal y las funciones ejecutivas, se asocian a una peor evolución en el trastorno bipolar. Se da una correlación entre déficits en dichos dominios cognitivos y múltiples recaídas. Así pues, los pacientes más crónicos y con múltiples episodios tienen mayor probabilidad de mostrar deterioro cognitivo que aquellos más jóvenes y con menos recaídas. No obstante, solo los estudios longitudinales podrán dar una respuesta sobre si las alteraciones son o no progresivas. Ello confirmaría la hipótesis neurodegenerativa, aunque en el caso del trastorno bipolar sería más apropiado el concepto de neuroprogresión. CORTESÍA DE LOS AUTORES DISFUNCIONES EJECUTIVAS Las personas con trastorno bipolar presentan un desempeño inferior en pruebas de función ejecutiva (como es el caso del Test de Clasificación de Cartas de Wisconsin, en la imagen) que los sujetos sanos. Tales alteraciones las funciones ejecutivas, en especial aquellas relacionadas con tareas que requieren control inhibitorio, constituirían un marcador de rasgo importante en el trastorno bipolar. MENTE Y CEREBRO 56 / 2012 37
VARIABLES REVELADORAS Existen variables clínicas, farmacológicas y pronósticas que, de forma directa o indirecta, se relacionan con el funcionamiento cognitivo de pacientes con trastorno bipolar. Síntomas subclínicos La mayoría de los pacientes bipolares presentan síntomas menos intensos a pesar de seguir un tratamiento farmacológico. De hecho, es difícil que los pacientes estén completamente asintomáticos (muchos presentan persistentes síntomas leves o moderados de depresión). Por otro lado, es probable que ese tipo de problemas subyacentes al trastorno tenga un peso específico en la capacidad cognitiva, además de una influencia negativa en el funcionamiento psicosocial. Sin embargo, el sentido de la causalidad no está demasiado claro: es posible que los pacientes con más dificultades psicosociales también desarrollen más depresión. En cualquier caso, debe evaluarse al paciente cuando se encuentre en remisión clínica, con el fin de evitar el efecto confusor de los síntomas afectivos. Duración de la enfermedad Los años de evolución del trastorno bipolar parecen desempeñar una función relevante en el funcionamien to cognitivo. La cronicidad, entendida como duración de la patología, se ha asociado a más dificultades mnésicas, aunque también es posible que estas disfunciones sean un predictor de cronicidad. Asimismo, se ha detectado una relación entre duración de la enfermedad y rapidez psicomotora, memoria visuoespacial y, sobre todo, verbal. Número de episodios El número de recaídas ejerce una influencia negativa en el funcionamiento cognitivo. Se han encontrado correlaciones entre los déficits neuropsicológicos y un mayor número de episodios o una peor evolución de la enfermedad. En concreto, los episodios maníacos parecen asociados DREAMSTIME / UDVARHÁZI IRÉN a déficits cognitivos: suponen un efecto neurotóxico, sobre todo en el hipocampo y la corteza prefrontal, de manera que disminuyen los receptores glucocorticoideos. Varios estudios muestran que a mayor cuantía de fases maníacas, peor rendimiento de la memoria verbal, funciones ejecutivas y atención. Sin embargo, los déficits cognitivos pueden presentarse desde el inicio del trastorno. El concepto de carga alostática es decir, el desgaste que comporta una sobreactivación de los sistemas fisiológicos que intervienen en la adaptación al estrés puede explicar los efectos negativos que provocan los episodios repetidos: al ir incrementando, implican alteraciones a nivel molecular que se traducen en un impacto neurocognitivo. Síntomas psicóticos La historia previa de sintomatología psicótica podría asociarse a un peor funcionamiento cognitivo en los pacientes bipolares. Se ha visto que aquellos individuos que presentaban síntomas psicóticos, sin tener en cuenta su diagnóstico (trastornos unipolar, bipolar o esquizofrenia), obtenían un peor rendimiento que los sujetos sin esos síntomas. Asimismo, otros estudios indican que la sintomatología psicótica influye de forma negativa en el rendimiento en las funciones ejecutivas y la memoria verbal. No obstante, el efecto de los síntomas de la psicosis no explica por sí solo la disfunción cognitiva en pacientes bipolares. Factores hormonales La hipercortisolemia (incremento de los niveles de cortisol) puede darse durante las fases maníacas y depresivas del trastorno bipolar. Algunas investigaciones sugieren que niveles elevados de cortisol producen lesiones en el hipocampo, incluso tras la remisión del episodio agudo, lo que comporta disfunciones en la memoria declarativa. La atrofia y pérdida de las neuronas hipocampales puede estar inducida por el estrés. Además, los potenciales efectos neurotóxicos de la hipercortisolemia explicarían, en parte, que se complique el curso de la enfermedad con cada episodio y que las fases maníacas puedan vincularse estrechamente al déficit cognitivo. Por otro lado, los pacientes medicados con litio y que presentan hipotiroidismo no tratado obtienen un peor rendimiento en tareas de aprendizaje verbal y memoria si se les compara con individuos bipolares sin alteraciones tiroideas. Medicación El efecto del tratamiento farmacológico resulta difícil de evaluar en pacientes bipolares, puesto que, por lo general, 38 MENTE Y CEREBRO 56 / 2012
siguen una medicación combinada y a dosis variables. Aun así, el déficit en la capacidad cognitiva no parece ser un efecto primario del tratamiento. Los efectos negativos del litio sobre la cognición parecen menores y de pequeña importancia. Respecto a los anticonvulsivantes, existen escasas pruebas de alteraciones cognitivas, aunque se ha descrito una dificultad leve en la concentración por el tratamiento con valproato o carbamazepina. Los nuevos antiepilépticos (lamotrigina y gabapentina) afectan menos al rendimiento cognitivo de personas bipolares que los habituales. Asimismo, los antipsicóticos convencionales pueden asociarse a un efecto negativo en el funcionamiento motor a corto plazo, aunque su efecto en la vigilancia y el procesamiento visual de la información resulta beneficioso a largo plazo. En este sentido, la mayoría de los autores coinciden en que los antipsicóticos no mejoran la función cognitiva, pero tampoco la empeoran (debe tenerse en cuenta que la mayor parte de las investigaciones se han realizado con pacientes esquizofrénicos). Con respecto a los antidepresivos, no existen pruebas claras de que empeoren la función cognitiva. Finalmente, las benzodiazepinas (fármacos para tratar el insomnio y la ansiedad) pueden producir disfunciones mnésicas, atencionales y de rapidez motora si se administran de manera prolongada. Otras variables El abuso y dependencia de sustancias supone un peor curso de la enfermedad: afecta la función cognitiva, así como la presencia de comorbilidad. En el caso del alcohol, empeora la función ejecutiva y la memoria verbal del individuo. No obstante, por lo general, esos déficits se deben más al propio trastorno que al abuso de alcohol. La ciclación rápida (cuatro o más episodios de cambio en el estado del ánimo por año) podría influir, asimismo, en el deterioro cognitivo. Todavía se ha estudiado poco esa relación. También el subtipo diagnóstico resulta de interés. La bibliografía, igualmente escasa, sugiere que los sujetos bipolares II presentan disfunciones cognitivas, aunque quizás en un menor grado que los de tipo I en ciertos dominios cognitivos. teza, miedo, etcétera). Dicho patrón alterado de habilidades cognitivo-sociales sugiere una disfunción de los circuitos neuronales que median los procesos emocionales, sociales y lingüísticopragmáticos (uso social apropiado del lenguaje verbal y no verbal). Durante los últimos años ha surgido un mayor interés en torno a la cognición social en el trastorno bipolar, aun así, queda mucho por investigar. Otro factor que debe considerarse es que los pacientes en fases agudas presentan dificultades para la toma de decisiones. También parece existir una relación entre alteración en la toma de decisiones y la historia de tentativa suicida, probablemente como factor de riesgo de vulnerabilidad. Neurodesarrollo o neuroprogresión? Resumamos. Existen dudas sobre si los déficits cognitivos son previos al inicio de la enfermedad, lo que iría a favor de la hipótesis de alteraciones en el neurodesarrollo, o si bien es el propio impacto de la enfermedad el que ejerce una influencia negativa en la cognición, lo que apoyaría la hipótesis de un deterioro cognitivo o proceso neurodegenerativo. Sin olvidar que es posible que ambos procesos sean compatibles. Desde un punto de vista neuropsicológico, los déficits se mantienen, aunque todavía resulta complicado establecer si dicho deterioro es estable o progresivo. Lo más probable es que algunas alteraciones neurocognitivas sutiles se encuentren presentes antes del inicio de la enfermedad, si bien los estudios con poblaciones de alto riesgo de trastorno bipolar son, hoy por hoy, escasos. No obstante, investigaciones de la Universidad de Valencia y del Instituto de Neurociencias de la Universidad Miguel Hernández de Alicante indican que al menos un porcentaje pequeño de bipolares presenta alteraciones ligadas al neurodesarrollo, dato que sugiere que un subgrupo de pacientes presenta mutaciones en genes implicados en la migración neuronal. Esas anomalías podrían incluso predecir la presencia de disfunciones ejecutivas en esos pacientes. En los últimos años también ha surgido un mayor interés en la posibilidad de que familiares de primer grado de pacientes con trastorno bipolar presenten disfunciones cognitivas. Si los déficits neuropsicológicos encontrados en los pacientes fuesen una expresión fenotípica de la vulnerabilidad genética para la patología, cabría esperar que los individuos sanos con una predisposición genética manifestasen las mismas alteraciones. De hecho, algunos estudios GLOSARIO Endofenotipo Fenotipo interno que no se advierte clínicamente, pero que puede observarse de manera indirecta a través de las deficiencias que surgen en la ejecución de las pruebas neuropsicológicas. Función ejecutiva Conjunto de habilidades cognitivas que permiten la anticipación y el establecimiento de metas, el diseño de planes, el inicio de actividades y operaciones mentales, la selección de la conducta y la organización de las tareas en el tiempo y en el espacio. Memoria de trabajo Sistema de capacidad limitada que permite manipular las informaciones (entre ellas, las verbales, visuales y espaciales) para realizar las tareas cognitivas. Memoria declarativa Almacenamiento mnésico a largo plazo. Recuerdos que pueden evocarse de forma consciente. Memoria procedimental Parte de la memoria que participa en el recuerdo de las habilidades motoras y ejecutivas necesarias para realizar una tarea. Trastorno bipolar Afección en el estado de ánimo que se caracteriza por la alternancia de períodos de euforia y excitabilidad (manía) y períodos de depresión. Trastorno unipolar Estado anímico de depresión sin período de euforia. MENTE Y CEREBRO 56 / 2012 39
Tratamiento de las alteraciones neurocognitivas BIBLIOGRAFÍA COMPLEMENTARIA PERSISTENT COGNITIVE DYS- FUNCTIONS IN BIPOLAR I DI- SORDER AND SCHIZOPHRENIC PATIENTS: A 3-YEAR FOLLOW- UP STUDY. V. Balanza Martínez et al. en Psychotherapy and Psychosomatics, vol. 74, págs. 113-119, 2005. Aunque se ha señalado la posible influencia negativa de los síntomas subclínicos en la adaptación social y laboral del paciente bipolar, es posible que los factores cognitivos puedan predecir incluso mejor el funcionamiento general. Por ese motivo, el clínico no debería infravalorarlos ni confundirlos con síntomas depresivos residuales. Es importante evaluar si existe déficit cognitivo, optimizar dentro de lo posible el tratamiento farmacológico y buscar otras estrategias o intervenciones para mejorar estas dificultades, siempre teniendo como objetivo la recuperación funcional del paciente. Será necesaria la implantación de técnicas de rehabilitación neurocognitiva adaptadas con el fin de reducir las alteraciones cognitivas y mejorar así la calidad de vida del enfermo. En cualquier caso, los programas psicoeducativos van a ser de gran utilidad para mejorar la conciencia de la enfermedad y el cumplimiento terapéutico, así como para prevenir recaídas, evitando o reduciendo el deterioro cognitivo que se asociaría al propio proceso de la enfermedad. Los programas de rehabilitación neurocognitiva serán una estrategia terapéutica dirigida no solo a mejorar el rendimiento cognitivo sino también a conseguir la recuperación funcional del paciente bipolar. Dicha intervención debería constar de un entrenamiento en técnicas neurocognitivas y estrategias para afrontar esos déficits, una psicoeducación sobre los mismos y los factores relacionados, así como la resolución de problemas cotidianos, con el objetivo de facilitar la trasferencia a la vida real del paciente. NEUROPSYCHOLOGICAL DEFI- CITS AND FUNCTIONAL IMPAIR- MENT IN BIPOLAR DEPRESSION, HYPOMANIA AND EUTHYMIA. G. S. Malhi et al. en Bipolar Disorders, vol. 9, págs. 114-125, 2007. FUNCTIONAL OUTCOME IN BIPOLAR DISORDER: THE ROLE OF CLINICAL AND COGNITIVE FACTORS. A. Martínez Arán et al. en Bipolar Disorders, vol. 9, págs. 103-113, 2007. NEUROCOGNITIVE ENDOPHE- NOTYPES (ENDOPHENOCOG- NITYPES) FROM STUDIES OF RELATIVES OF BIPOLAR DISOR- DER SUBJECTS: A SYSTEMATIC REVIEW. V. Balanza Martínez et al. en Neuroscience & Biobehavioral Reviews, vol. 32, págs. 1426-1438, 2008. FUNCTIONAL IMPAIRMENT IN BIPOLAR II DISORDER: IS IT AS DISABLING AS BIPOLAR I? A. R. Rosa et al. en Journal of Affective Disorders, vol. 127, págs. 71-76, 2010. con adultos que presentan un riesgo genético de trastorno bipolar apuntan a alteraciones leves en ciertos componentes de las funciones ejecutivas (planificación, inhibición o flexibilidad cognitiva) y de la memoria verbal. Sin embargo, en 2010, David Glahn, del Centro de Investigación en Neuropsiquiatría Olin, sugirió a partir de una amplia muestra multigeneracional como endofenotipos potenciales otro tipo de funciones cognitivas, a saber, la velocidad de procesamiento y las memorias de trabajo y declarativa. También estudios con gemelos sin la enfermedad pero con progenitores enfermos han revelado alteraciones en la memoria de trabajo y en el recuerdo demorado de información verbal. De hecho, los hijos de pacientes bipolares presentan un peor rendimiento académico, dato que sugiere un cierto grado de afectación cognitiva en individuos con alto riesgo de desarrollar la enfermedad. Tales argumentos implican la posibilidad de endofenotipos cognitivos que ejerzan de marcadores de rasgo de la enfermedad y, por tanto, sea posible la identificación de factores biológicos del trastorno bipolar. A largo plazo Nos encontramos todavía en una etapa inicial de la investigación. El gran problema en el estudio de las disfunciones cognitivas en el trastorno bipolar es que se han abarcado desde una perspectiva transversal, no a lo largo del tiempo. Con todo, en 2005, Vicent Balanzá Martínez, de la Universidad de Valencia, observó junto con sus colaboradores déficits persistentes en pacientes estables en 12 de un total de 13 medidas cognitivas. En 2008, María Mur, de la Universidad de Lérida, tras un seguimiento de dos años de pacientes bipolares eutímicos y en tratamiento con litio, mostró que existían deterioros persistentes en funciones ejecutivas, así como en la velocidad de procesamiento, a pesar de que el promedio de tiempo de eutimia de la muestra era de tres años. Es decir, las alteraciones neurocognitivas se mantenían incluso cuando los períodos interepisódicos eran prolongados. Si bien se requieren más estudios longitudinales para dilucidar la evolución de las disfunciones cognitivas en el trastorno bipolar, podemos señalar de momento que perduran a largo plazo. Brisa Solé, neuropsicóloga, trabaja como investigadora en el Instituto de Investigaciones Biomédicas August Pi Sunyer (IDIBAPS) en el programa de trastornos bipolares. Anabel Martínez Arán es especialista en psicología clínica del Hospital Clínico de Barcelona e investigadora del programa de trastornos bipolares del IDIBAPS y del CIBERSAM. Eduard Vieta es profesor de psiquiatría en la Universidad de Barcelona, jefe del servicio de psiquiatría y director de la unidad de trastorno bipolar del Hospital Clínico Universitario de Barcelona. También es investigador del IDIBAPS y del CIBERSAM, donde coordina el área de investigación en trastorno bipolar. 40 MENTE Y CEREBRO 56 / 2012