PPO SM Classic Plan (500/25/80/60) Además de los copagos en dólares y los copagos porcentuales, los miembros son responsables de los deducibles, como se describe abajo. Para saber si un deducible se aplica a un servicio cubierto específico, consulte la información sobre deducibles. Los miembros también son responsables de todos los costos que superen los máximos del plan. Los máximos del plan y otra información importante se indican en itálicas. Los beneficios se encuentran sujetos a todos los términos, condiciones, limitaciones y exclusiones de la Póliza. Explicación del Gasto Cubierto Los pagos del plan se basan en el gasto cubierto, que es el menor de los cargos facturados por el proveedor o lo siguiente: Proveedores PPO tarifas negociadas PPO. Los miembros no son responsables de la diferencia entre los cargos normales del proveedor y la cantidad negociada. Proveedores No PPO y Otros Proveedores de Asistencia Médica (incluye aquellos no representados en la red de proveedores PPO) El cargo acostumbrado y razonable para los servicios profesionales o el cargo razonable para los servicios institucionales. Cuando se usan Proveedores No PPO y Otros Proveedores de Asistencia Médica, los miembros son responsables de cualquier diferencia entre el gasto cubierto y los cargos reales, así como de cualquier deducible y copago porcentual. Deducible por Año Calendario para todos los proveedores Deducible para hospital, centro de tratamiento residencial no perteneciente a Blue Cross PPO Deducible para hospital, centro de tratamiento residencial no perteneciente a Blue Cross PPO, si no se obtuvo revisión de utilización Deducible para servicios de sala de emergencias: $500/miembro; máximo de tres deducibles separados/familia $500/admisión (no se cobra en las admisiones de emergencia) $500/admisión (no se cobra en las admisiones de emergencia) $100/visita (no se cobra si es admitido directamente de la sala de emergencias) Desembolsos Máximos Anuales Proveedores PPO y Otros Proveedores de Asistencia Médica $4,000/miembro/año Proveedores No PPO $8,000/miembro/año Los siguientes no se aplican a los gastos máximos de bolsillo: sumas deducibles mencionadas anteriormente; gastos no cubiertos. Una vez que un miembro alcanza el máximo de bolsillo, éste sigue siendo responsable de pagar las sumas deducibles mencionadas anteriormente; cuando se utilizan proveedores que no son una PPO y otros proveedores para la atención de la salud, deberán pagar los costos que superen el gasto cubierto; y los montos relacionados con las búsquedas de un donante no relacionado. Máximo Vitalicio $5,000,000/miembro Servicios Cubiertos PPO: Copago No PPO: Copago por Miembro por Miembro Servicios Médicos de Hospital (sujeto a revisión de utilización para los servicios de hospitalización, excepto para admisiones de emergencia) Cuarto semi privado, comidas, dietas especiales, y servicios auxiliares 20% 40% 1 Asistencia médica, servicios quirúrgicos y suministros 20% 40% 1 para el paciente ambulatorio (asistencia hospitalaria distinta de la asistencia de la sala de emergencias) Centros Quirúrgicos Ambulatorios Cirugía, servicios y suministros para el paciente ambulatorio 20% 40% (limitado a $350/día) Centro de Enfermería Especializada (sujeto a revisión de utilización) Cuarto semi privado, servicios y suministros 20% 40% (afecciones médicas y trastornos mentales severos limitados a 100 días/año calendario; tratamiento de abuso de sustancias limitado a 30 días/año calendario,incluye centros de tratamiento residencial)) Asistencia de Hospicio Servicios de paciente internado o ambulatorio para los asegurados que tienen una expectativa de vida de hasta seis meses 20% 1 (limitado a $5,000 vitalicios para todos los servicios de hospicio en el hogar y de asesoramiento por la pérdida de un familiar; el asesoramiento por la pérdida de un familiar está limitado a cuatro visitas, $25/visita durante un período de 12 meses después del fallecimiento) Beneficios PPO
1 Se aplica un descuento para los establecimientos en California, si el establecimiento tiene un contrato con Blue Cross de honorario por servicio. Para los establecimientos en California que no tienen un contrato, el gasto cubierto para servicios hospitalarios y suministros que no son de emergencia se reducen a un 25%, resultando en desembolsos más altos para los miembros. 2 Estos proveedores no están representados en la red PPO de Blue Cross.
Servicios Cubiertos PPO: Copago No PPO: Copago por Miembro por Miembro Asistencia Médica a Domicilio (sujeto a revisión de utilización) Servicios y suministros de una agencia médica a domicilio 20% 40% o una asociación de enfermeros visitantes (limitado a 100 visitas/año calendario, una visita a domicilio de un asistente de salud es igual a cuatro o menos horas; no cubierto mientras el miembro recibe asistencia de hospicio) Tratamiento Endovenoso a Domicilio (sujeto a revisión de utilización) Incluye medicamento, servicios auxiliares y suministros; 20% 40% capacitación de la persona que cuida al paciente y visitas (beneficio limitado a del proveedor para monitorear el tratamiento; equipo $600/día) médico durable; servicios de laboratorio Servicios de Médico Visitas en el consultorio y a domicilio $25/visita 1 (no se cobra deducible) 4 0% Visitas al hospital y al centro de enfermería especializada 20% 40% Cirujano y asistente de cirugía; anestesiólogo o anestesista 20% 40% Radiografías de Diagnóstico y Laboratorio Imagen por resonancia magnética, tomografía 20% 40% computarizada, tomografía por emisión de positrones (TEP) y angiograma isotópico (sujeto a revisión de utilización) Otros radiografías de diagnóstico y exámenes de laboratorio 20% 40% Asistencia para el Bienestar del Bebé y el Niño para los Niños a Cargo Exámenes físicos periódicos $25/examen 40% (desde el nacimiento hasta los seis años) (no se cobra deducible) (beneficio limitado a $20/examen) Vacunaciones (desde el nacimiento hasta los seis años) No hay copago 40% (no se cobra deducible) (beneficio limitado a $12/vacunación) Exámenes físicos para los Miembros de Siete Años en Adelante Exámenes físicos de rutina, vacunaciones, radiografías de $25/examen No cubierto diagnóstico y laboratorio para el examen físico de rutina (no se cobra deducible) (limitado a $250/año calendario) Servicios de prevención para adultos 20% 40% (incluyendo mamografias, Papanicolau y estudios para cáncer de próstata) (no se cobra deducible) (no se cobra deducible) Fisioterapia, Medicina Física y Terapia Ocupacional, 20% 40% incluyendo Servicios Quiroprácticos (beneficio limitado a (limitado a 24 visitas/año calendario; puede autorizar visitas adicionales) $25/visita) Terapia del Habla Terapia del habla para el paciente ambulatorio 20% 40% después de una lesión o enfermedad orgánica Acupuntura Servicios para el tratamiento de una enfermedad o lesión (limitado a $30/visita y 12 visitas/año calendario) 20% 2 40% 2 Trastornos de la Articulación Temporomandibular Tratamiento con férula y tratamiento quirúrgico 20% 40% Asistencia del Embarazo y la Maternidad Visitas en el consultorio médico $25/visita 1 (No se cobra deducible) 40% Medicamento bajo receta de aborto electivo (mifepristone) 20% 4 0% Parto normal, cesárea, complicaciones del embarazo y aborto (la asistencia estándar del recién nacido en guardería está cubierta cuando la madre natural es la suscriptora o la cónyuge/pareja doméstica) Servicios de médico para la paciente internada 20% 40% Servicios de hospital y auxiliares 20% 40% 3 1 El copago en dólares se aplica solo a la visita. Un 10% de copago adicional se aplica para cualquier otro servicio provisto en el consultorio (p. ej., radiografías, laboratorio, cirugía). 2 Los servicios de acupuntura pueden ser prestados por un acupunturista certificado (C.A.), un doctor en medicina (M.D.), un doctor en osteopatía (D.O.) un podiatra (D.P.M.) o un dentista (D.D.S.). 3 Se aplica un descuento para los establecimientos en California, si el establecimiento tiene un contrato con Blue Cross de honorario por servicio. Para los establecimientos en California que no tienen un contrato, el gasto cubierto para servicios hospitalarios y suministros que no son de emergencia se reducen a un 25%, resultando en desembolsos más altos para los miembros.
Servicios Cubiertos PPO: Copago No PPO: Copago por Miembro por Miembro Trasplantes de Órganos y Tejidos (sujeto a revisión de utilización; los trasplantes de órganos específicos sólo están cubiertos cuando se realizan en un Centro Especializado) Servicios de paciente internado provistos en conexión 20% 40% con trasplantes de órganos o tejidos que no son de investigación Gasto de viaje para un trasplante específico autorizado No hay copago 40% realizado en un Centro Especializado (traslado del receptor y el (no se cobra deducible) acompañante limitado a 6 viajes/episodio y $250/persona/viaje de ida y vuelta en avión clase turista, hotel limitado a 1 cuarto para dos personas y $100/día por 21 días/viaje; otros gastos limitados a $25/día/persona por 21 días/viaje; traslado del donante limitado a 1 viaje/episodio y $250/viaje de ida y vuelta en avión clase turista, hotel limitado a $100/día por 7 días, otros gastos limitados a $25/día por 7 días) Programas de Educación para Diabéticos (requiere supervisión del médico) Instruye miembros y sus familias sobre el proceso $25/visita 40% de la enfermedad, el cuidado cotidiano del tratamiento de (No se cobra deducible) la diabetes y la capacitación para el autocuidado de la misma Dispositivos Protésicos Cobertura de prótesis de los senos; prótesis para restaurar 20% 40% un método de habla; implantes quirúrgicos; miembros u ojos artificiales; el primer par de lentes de contacto o anteojos cuando se requieren como resultado de una cirugía ocular; y zapatos e insertos terapéuticos para miembros con diabetes Equipo Médico Durable Alquiler o compra de equipo médico durable, incluidos audífonos, y equipo y suministros para diálisis (limitado a $5,000/año calendario) 20% 40% 1 El copago en dólares se aplica solo a la visita. Un 10% de copago adicional se aplica para cualquier otro servicio provisto en el consultorio (p. ej., radiografías, laboratorio, cirugía).
Servicios Cubiertos PPO: Copago No PPO: Copago por Miembro por Miembro Servicios y Suministros Médicos Relacionados para el Paciente Ambulatorio Servicios de transporte en ambulancia terrestre o aérea 20% 1 y suministros desechables Transfusiones de sangre, procesamiento de la sangre y el 20% 1 costo de la sangre no reemplazada y productos sanguíneos Sangre autóloga (recolección, análisis, procesamiento y 20% 1 almacenamiento de sangre autodonada para cirugía programada) Asistencia de Emergencia Servicios y suministros de sala de emergencias (el deducible de $150 no se cobra si es admitido) 20% 40% Servicios y suministros de hospital para el paciente internado 20% 20% primeras 48 horas; 40% 3 después de 48 horas (a menos que el miembro no pueda moverse en forma segura) Servicios de médico 20% 20% Trastornos mentales o nerviosos y abuso de sustancias Atención a pacientes internos Atención en la instalación (sujeto a revisión de la utilización; 20% 40% exonerada en caso de admisiones de emergencia) Visitas al médico como paciente interno 20% 40% Atención a pacientes externos Atención en la instalación (sujeto a revisión de la utilización; 20% 20% exonerada en caso de admisiones de emergencia) Visitas al médico como paciente externo (se requiere revisión previa al servicio después de la visita número 12) $25/visita 3 (sin deducible) 40% 1 El copago en porcentaje por servicios que no son de emergencia prestados por proveedores que no son una PPO de Anthem Blue Cross se basa en la suma prevista. 2 Copago del 10% si el miembro o un médico que no sea una PPO obtiene el medicamento a través del programa de farmacias especializadas; de lo contrario, sin cobertura. 3 El copago en dólares corresponde sólo a la visita. Corresponde un copago adicional del 10% para cualquier servicio prestado en el consultorio (es decir, radiografías, análisis de laboratorio, cirugía), después de cualquier suma o porcentaje deducible aplicable. Este es sólo un breve Resumen de los Beneficios. Una vez inscritos, los miembros recibirán el Formulario Combinado de Evidencia de Cobertura y Divulgación, el cual explica en detalle las exclusiones y limitaciones, así como el rango completo de los servicios cubiertos del plan.
Blue Cross PPO Prudent Buyer Plan Exclusiones y Limitaciones No Médicamente Necesario. Servicios o suministros que no son médicamente necesarios, según se definió. Experimental o de Investigación. Cualquier procedimiento o medicación experimental o de investigación. Sin embargo, en caso de que al miembro se le denieguen los beneficios debido a que se ha determinado que el tratamiento solicitado es experimental o de investigación, el miembro puede solicitar una revisión médica independiente, tal como se describe en la Evidencia de Cobertura (EOC). Fuera de los Estados Unidos. Servicios o suministros provistos y facturados por un proveedor fuera de los Estados Unidos, a menos que dichos servicios o suministros se provean en conexión con asistencia urgente o una emergencia. Crimen o Energía Nuclear. Afecciones que resultan de (1) que el asegurado cometa o intente cometer un delito, siempre que las lesiones no sean el resultado de una afección médica o un acto de violencia doméstica; o (2) cualquier emisión de energía nuclear, sea o no resultado de una guerra, cuando hay fondos del gobierno para tratar la enfermedad o lesión debida a dicha emisión de energía nuclear. No Cubierto. Servicios recibidos antes de la fecha efectiva del miembro. Servicios que se reciben después de que termina la cobertura del miembro, excepto según se especifica como cubierto en la Evidencia de Cobertura (EOC, por sus siglas en inglés). Cantidades en exceso. Cualquier monto que exceda el gasto cubierto o máximo vitalicio. Relacionado con el trabajo. Afecciones relacionadas con el trabajo si los beneficios se recuperan o pueden recuperarse ya sea por adjudicación, acuerdo extra judicial u otro medio, bajo cualquier ley de compensación por accidentes de trabajo, ley de responsabilidad del empleador o ley para enfermedades ocupacionales, ya sea que el miembro reclame o no esos beneficios. Si hay una disputa de incertidumbre sustancial en cuanto a si se pueden recuperar beneficios para esas afecciones en conformidad con la ley de compensación por accidentes de trabajo, nosotros proporcionaremos los beneficios de este plan para dichas afecciones, sujeto al derecho de recuperar y ser reembolsados bajo el Código Laboral de California, Sección 4903, según se especifica como cubierto en la EOC. Servicios Gubernamentales. Servicios proporcionados por agencias gubernamentales locales, estatales o federales que la persona asegurada realmente recibió, excepto cuando la ley federal o estatal obliga explícitamente a pagar bajo este plan. No cubriremos el pago para estos servicios si no requieren que la persona asegurada pague para ellos o se le dan a la persona asegurada gratis. Servicios de Parientes. Servicios profesionales recibidos de una persona que vive en el hogar del miembro o que está emparentada con el miembro por lazos de sangre o matrimoniales, excepto según se especifica como cubierto en la EOC. Pago Voluntario. Servicios que el miembro no está legalmente obligado a pagar o que no se le cobrarían si no tuviera seguro médico, excepto por los servicios recibidos en un hospital de investigación de caridad y que no pertenece al gobierno. Tal hospital debe cumplir con las pautas siguientes: 1. debe ser conocido internacionalmente como una institución que se dedica principalmente a la investigación médica; 2. por lo menos el 10% de su presupuesto anual debe gastarse en investigación que no esté directamente relacionada con la asistencia de pacientes; 3. por lo menos un tercio de su ingreso bruto debe provenir de donaciones o subsidios que no sean regalos o pagos por asistencia de pacientes; 4. debe aceptar pacientes que no pueden pagar; y 5. dos tercios de sus pacientes deben tener afecciones que estén directamente relacionadas con la investigación del hospital. No específicamente listado. Servicios que no se listan específicamente en el plan como servicios cubiertos. Contratos Privados. Servicios o suministros provistos en conformidad con un contrato privado entre el miembro y un proveedor, para el cual se prohibe el reembolso bajo el programa de Medicare, como se especifica en la Sección 1802 (42 U.S.C. 1395a) del Titulo XVIII del Acta de Seguridad Social. Estudios de Diagnóstico para el Paciente Internado. Cargos de cuarto y hotelería para el paciente internado en conexión con una estadía en el hospital principalmente para realizar estudios de diagnóstico que podrían realizarse en forma segura como paciente ambulatorio. Trastornos Mentales o Nerviosos. Pruebas académicas o educativas, asesoramiento y rehabilitación. Trastornos mentales o nerviosos o abuso de sustancias, incluyendo rehabilitación de estas afecciones, excepto según se especifica como cubierto en la EOC. Uso de Nicotina. Programas para dejar de fumar o tratamiento del uso de nicotina o tabaco. Drogas para dejar de fumar. Ortodoncia. Frenos, otros aparatos o servicios de ortodoncia. Servicios o Suministros Dentales. Placas dentales, puentes, coronas, fundas u otras prótesis dentales, implantes dentales, servicios dentales, extracción de dientes, tratamiento para los dientes o las encías o tratamiento de o por cualquier trastorno de la articulación temporomandibular (mandíbula), excepto según se especifica como cubierto en la EOC. Cirugía dental cosmética u otros servicios dentales para el embellecimiento. Audífonos o Pruebas. Audífonos y pruebas periódicas de audición, excepto según se especifica como cubierto en la EOC. Servicios o Suministros de Optometría. Servicios de optometría, ejercicios para los ojos incluyendo ortópticos. Exámenes y refracciones de los ojos de rutina, según se especifica como cubierto en la EOC. Anteojos o lentes de contacto, excepto según se especifica como cubierto en la EOC. Terapia Ocupacional de Paciente Ambulatorio. Terapia ocupacional de paciente ambulatorio, excepto si son provistos por una agencia médica a domicilio, asociación de enfermeros visitantes, hospicio o proveedor de tratamientos endovenosos a domicilio, según se especifica como cubierto en la EOC. Terapia del Habla de Paciente Ambulatorio. Terapia del habla de paciente ambulatorio, excepto según se especifica como cubierto en la EOC. Cirugía Estética. Cirugía estética u otros servicios realizados únicamente para el embellecimiento o para alterar la forma de estructuras normales o tejidos del cuerpo (incluyendo aquellos envejecidos) para mejorar el aspecto. Esta exclusión no se aplica a la cirugía reconstructiva (esto es, la cirugía realizada para corregir deformaciones causadas por anomalías, enfermedades o lesiones congénitas o del desarrollo, con el fin de mejorar el funcionamiento físico o la sintomatología o para crear un aspecto normal), incluyendo la cirugía realizada para recuperar la simetría después de una mastectomía. La cirugía estética no se convierte en cirugía reconstructiva por causas psicológicas o psiquiátricas. Programas de modificación de peso (paciente hospitalizado y ambulatorio). Los programas para la pérdida de peso o para aumentar de peso incluso, pero no limitado, a evaluaciones y orientación dietéticas, programas de ejercicio, programas de modificación conductual, cirugía, exámenes de laboratorio, alimentos y suplementos alimenticios, vitaminas y otros suplementos nutricionales asociados con la pérdida o aumento de peso. Las evaluaciones orientación dietéticas, junto con los programas de modificación conductual están cubiertos para el tratamiento de anorexia nerviosa o bulimia nerviosa. La cirugía para la obesidad mórbida será cubierta, excepto según se especifica como cubierto en el EOC. Cambio de Sexo. Procedimientos o tratamientos para cambiar las características del cuerpo a las del sexo opuesto. Reversión de la Esterilización. Tratamiento para Infertilidad. Cualquier servicio o suministro provisto en conexión con el diagnóstico y tratamiento de la infertilidad, incluyendo pero sin limitarse a las pruebas de diagnóstico, medicamentos, cirugía, inseminación artificial, fertilización in vitro, reversión de la esterilización y transferencia intrafalopiana de gametas. Suministros Ortopédicos. Suministros ortopédicos, zapatos ortopédicos (que no sean zapatos unidos a abrazaderas), o insertos para los zapatos que no se hacen a medida y son de molde, excepto por los zapatos terapéuticos y los insertos para prevenir y tratar las complicaciones de los pies relacionadas con la diabetes, según se especifica como cubierto en la EOC. Acondicionadores de Aire. Purificadores, acondicionadores o humidificadores de aire. Asistencia de Acompañantes Terapéuticos o Curas de Descanso. Cargos por cuarto y hotelería para el paciente internado en conexión con una estadía en el hospital principalmente para cambiar el medio ambiente o para fisioterapia. Servicios provistos por un hogar de descanso, asilo de ancianos, casa de salud o establecimiento similar. Servicios provistos por un centro de enfermería especializada, acompañantes terapéuticos o casas de descanso, excepto según se especifica como cubierto en la EOC. Dolor Crónico. Tratamiento del dolor crónico, excepto según se especifica como cubierto en la EOC. Equipo para Ejercicio. Equipo para ejercicio o cualquier cargo por actividades, aparatos o instalaciones normalmente usadas para desarrollar o mantener el estado físico, incluyendo pero sin limitarse a los cargos de un instructor físico, club o gimnasio, incluso si son ordenados por un médico. Artículos Personales. Cualquier suministro de comodidad, higiene o embellecimiento. Educación o Asesoramiento. Los servicios educativos o la orientación nutricional, excepto según se especifica como cubierto en el EOC. Esta exclusión no aplica a la orientación para el tratamiento de anorexia nerviosa o bulimia nerviosa. Suplementos alimenticios o dietéticos. Alimentos o suplementos alimenticios, excepto según se especifica como cubierto en el EOC. Consultas por teléfono o fax. Consultas provistas por teléfono o fax. Exámenes o Pruebas Periódicas. Exámenes físicos o pruebas periódicas que no tratan una enfermedad, lesión o afección directamente, incluyendo aquellos requeridos para un empleo o por el gobierno, excepto según se especifica como cubierto en la EOC. Acupuntura. Tratamiento de acupuntura, excepto según se como cubierto en la EOC. Acupresión o masaje para controlar el dolor, tratar una enfermedad o promover la salud mediante la aplicación de presión en una o más áreas específicas del cuerpo, basado en dermatomas o puntos de acupuntura. Cirugía Ocular para Defectos de Refracción. Cualquier cirugía ocular cuyo único o principal propósito sea corregir defectos de refracción del ojo como la miopía y/o el astigmatismo. Lentes de contacto y anteojos requeridos como resultado de esta cirugía. Fisioterapia o Medicina Física. Servicios de un médico para fisioterapia o medicina física, excepto cuando se proveen durante un confinamiento de paciente internado cubierto o según se especifica como cubierto en la EOC. Drogas y Medicamentos Recetados para el Paciente Ambulatorio. Drogas o medicamentos e insulina recetados para el paciente ambulatorio, excepto según se especifica como cubierto en la EOC. Cualquier droga o medicamento de venta libre. Cosméticos, suplementos dietéticos, artículos para la salud o la belleza. Medicamentos de Farmacias Especializadas. Los medicamentos de farmacias especializadas que deben obtenerse del programa de farmacias especializadas, pero que se obtienen en una farmacia minorista, no están cubiertos por este plan. El miembro tendrá que pagar el costo completo de los medicamentos de farmacias especializadas obtenidos en una farmacia minorista que debió haber obtenido a través del programa de farmacias especializadas. Dispositivos Anticonceptivos. Dispositivos anticonceptivos recetados para el control de la natalidad, excepto según se especifica como cubierto en la EOC. Suministros para la Diabetes. Suministros para la diabetes recetados y de venta libre, excepto según se especifica como cubierto en la EOC. Enfermeras Privadas. Servicios de enfermeras privadas para el paciente internado o ambulatorio. Programas para Cambiar el Estilo de Vida. Programas para cambiar el estilo de vida que pueden incluir pero no se limitan a dieta, ejercicio, imagen personal o nutrición. Esta exclusión no se aplica a los programas de rehabilitación cardíaca aprobados por nosotros. Pelucas. Exclusión por enfermedades preexistentes No se pagará ningún servicio o suministro para el tratamiento de una enfermedad preexistente durante un período de seis meses después de: (a) la fecha efectiva del miembro, o (b) el primer día de cualquier período de espera requerido por el grupo, lo que ocurra primero. No obstante, esta limitación no se aplica a un niño recién nacido o recientemente adoptado por el suscriptor o el cónyuge/pareja doméstica, o a las afecciones del embarazo. Además, si un miembro estaba cubierto bajo una cobertura acreditable, como se explica en la EOC del miembro, el tiempo en que el miembro estuvo cubierto bajo esa cobertura acreditable será usado para satisfacer, total o parcialmente, el período de seis meses. Responsabilidad de Terceros The plan tiene derecho al reembolso de los beneficios que pagó si el miembro recupera daños de un tercero legalmente responsable. Coordinación de los Beneficios Los beneficios de este plan pueden reducirse si el miembro tiene otra cobertura de grupo médica o dental, de modo que los servicios recibidos de todas las coberturas de grupo no excedan el 100% del gasto cubierto.