Este es un Plan de Grupo Grande de Massachusetts Este plan de salud cumple con los estándares de Cobertura Acreditable Mínima y satisfará el mandato individual de que usted tenga seguro médico. Requisito de Massachusetts de comprar seguro médico: A partir del 1 de enero de 2009, la Ley de Reforma de Atención Médica de Massachusetts exige que los residentes de Massachusetts desde los dieciocho (18) años cuenten con cobertura de salud que cumpla con los estándares de Cobertura Acreditable Mínima establecidos por el Sistema Conector de Seguro Médico de la Comunidad [Commonwealth Health Insurance Connector], salvo que estén eximidos del requisito de seguro médico por dificultad económica individual o imposibilidad de costear el seguro. Para obtener más información llame al Connector al 1-877-MA-ENROLL o visite el sitio Web de Connector (www.mahealthconnector.org). Este plan de salud cumple con los estándares de Cobertura Acreditable Mínima que están vigentes a partir del 1 de enero de 2010 como parte de la Ley de Reforma de Atención Médica de Massachusetts. Si usted compra este plan, cumplirá con el requisito legal de contar con seguro médico que cumple con estos estándares. Esta divulgación es para los estándares de cobertura acreditable mínima que entran en vigencia el 1 de enero de 2010. Dado que estos estándares pueden cambiar, revise su material del plan de salud cada año para verificar si su plan cumple con los estándares más recientes. Si tiene preguntas acerca de este aviso, puede ponerse en contacto con la División de Seguros llamando al (617) 521-7794 o visitando su sitio Web en www.mass.gov/doi.
: CareLink Advantage PPO Periodo de cobertura: 1/1/2015-12/31/2015 Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre este plan y lo que cuesta Cobertura: Individual/Familiar Tipo de plan: PPO Este es sólo un resumen. Si desea más detalles sobre su cobertura y costos, puede obtener los términos completos en la póliza o el documento del plan en www.tuftshealthplan.como llamando al 866-352-9114. Preguntas importantes Respuestas Por qué es importante esto: Cuál es el total? Hay otros s por servicios específicos? Hay un límite directo del bolsillo para mis gastos? Qué no se incluye en el límite directo del bolsillo? Hay un límite anual general sobre lo que paga el plan? Usa este plan una red de proveedores? Necesito una derivación para ver a un especialista? Hay servicios que no cubre este plan? médico de $3,000 personal/$6,000 familiar por año calendario. No, no hay otros s específicos. Sí, $5,000 personal/$10,000 familiar por gastos médicos y de farmacia. Primas, cargos por facturaciones de saldos y atención médica que no cubre este plan. No Sí. Para ver una lista de proveedores dentro de la red, visite www.tuftshealthplan.com, find a doctor [buscar un médico], seleccione Carelink en la lista desplegable para seleccionar un plan, o llame al 866-352-9114. No Sí Usted debe pagar todos los costos hasta la cantidad del antes de que este plan empiece a pagar por servicios cubiertos que usted use. Revise su póliza o documento del plan para ver cuándo empieza de nuevo el (generalmente, pero no siempre, el 1 de enero). Vea la tabla que empieza en la página 2 para saber cuánto paga por servicios cubiertos después de cumplir con el. Usted no tiene que cumplir s por servicios específicos, pero vea la tabla que empieza en la página 2 para ver otros costos de servicios que cubre este plan. El límite directo del bolsillo es el máximo que podría pagar usted durante un periodo de cobertura (generalmente un año) por su parte del costo de los servicios cubiertos. Este límite le ayuda a planificar gastos de atención médica. Aunque usted pague estos gastos, no cuentan para satisfacer el límite directo del bolsillo. La tabla que empieza en la página 2 describe todos los límites sobre lo que paga el plan por servicios cubiertos específicos, como las visitas a consultorios. Si usa a un médico dentro de la red o a otros proveedores de atención médica, este plan pagará algunos o todos los costos por los servicios cubiertos. Tenga presente que su médico u hospital dentro de la red puede utilizar a un proveedor fuera de la red para algunos servicios. Los planes usan el término dentro de la red, preferido o participante para referirse a los proveedores dentro de su red. Vea la tabla que empieza en la página 2 para ver cómo paga este plan por distintos tipos de proveedores. Puede ver al especialista que prefiera sin necesidad de tener permiso de este plan. Algunos de los servicios que no cubre este plan aparecen indicados más adelante en este resumen. Vea su póliza o documento del plan para ver información adicional acerca de servicios excluidos. Preguntas: Llámenos al 866-352-9114 o visítenos en www.tuftshealthplan.com. Si no tiene claro algo acerca de los términos con letra negrita que se usan en este formulario, vea el Glosario. Puede ver el Glosario en www.tuftshealthplan.com o llamar al 866-352-9114 para solicitar una copia. 130924090540-46331-PPO-CareLink Advantage PPO-2015-0 1 de 10
Copagos son cantidades fijas en dólares (por ejemplo, $15) que usted paga por atención médica cubierta, comúnmente cuando recibe el servicio. Coaseguro es su parte de los costos de un servicio cubierto, calculado como porcentaje de la cantidad permitida por el servicio. Por ejemplo, si la cantidad permitida del plan por una noche de hospitalización es de $1,000, su pago de coaseguro del 20% sería $200. Esto puede cambiar si no ha cumplido todavía su. La cantidad que paga el plan por los servicios cubiertos se basa en la cantidad permitida. Si un proveedor fuera de la red cobra más de la cantidad permitida, usted puede tener que pagar la diferencia. Por ejemplo, si un hospital fuera de la red cobra $1,500 por una noche de hospitalización y la cantidad permitida es de $1,000, usted puede tener que pagar la diferencia de $500. (Esto se llama facturación del saldo). Este plan puede alentarlo a usar proveedores dentro de la red cobrándole menores cantidades de s, copagos y coaseguro. Su costo si usa un Suceso médico común Servicios que puede necesitar Proveedor dentro de la red Proveedor fuera de la red Limitaciones y excepciones (límites aplicables por año calendario) Visita de atención primaria para tratar una lesión o enfermedad $25 copago/visita Si visita el consultorio o la clínica de un proveedor de atención médica Visita a especialista Visita a otro consultorio médico $25 copago/visita Los servicios quiroprácticos no tienen cobertura No cubierto Atención preventiva, exámenes preventivos, vacunas No hay cargo Si se somete a examen Prueba diagnóstica (radiografía, análisis de sangre) Imagenología (tomografías CT/PET, resonancias magnéticas) 2 de 10
Su costo si usa un Suceso médico común Servicios que puede necesitar Proveedor dentro de la red Proveedor fuera de la red Limitaciones y excepciones (límites aplicables por año calendario) Si necesita medicamentos para tratar su enfermedad o afección Nivel 1 - Medicamentos genéricos Nivel 2 - Marcas preferidas y algunos medicamentos genéricos Nivel 3 - Medicamentos de marcas no preferidas $10 copago/receta (farmacia); $20 copago/receta (pedido por correo) $25 copago/receta (farmacia); $50 copago/receta (pedido por correo) $45 copago/receta (farmacia); $90 copago/receta (pedido por correo) Reembolsable al nivel dentro de la red El costo compartido en farmacia es para suministros hasta de 30 días; el costo compartido en pedidos por correo es para suministros hasta de 90 días. Algunos medicamentos requieren autorización previa para estar cubiertos. Algunos medicamentos tienen cantidades limitadas. Hay más información sobre cobertura de medicamentos recetados disponible en www.tuftshealthpl an.com Este es un Plan de Grupo Grande de Massachusetts Medicamentos especializados Limitados a un suministro de hasta 30 días con el copago respectivo del nivel (vea más arriba) al comprar en una farmacia especializada designada No cubierto Limitados a un suministro de 30 días al utilizar una farmacia especializada designada. Algunos medicamentos requieren autorización previa para estar cubiertos. Algunos medicamentos tienen cantidades limitadas. Algunos medicamentos especializados también pueden estar cubiertos por su beneficio médico. Si se somete a cirugía como paciente ambulatorio Cargo de la institución (por ej., centro de cirugía ambulatoria) Honorarios de médico y cirujano Algunas cirugías requieren autorización previa para estar cubiertas. 3 de 10
Su costo si usa un Suceso médico común Servicios que puede necesitar Proveedor dentro de la red Proveedor fuera de la red Limitaciones y excepciones (límites aplicables por año calendario) Servicios en sala de emergencia Si necesita atención médica inmediata Transporte médico de emergencia Algunos transportes de emergencia requieren autorización previa para estar cubiertos. Atención urgente $25 copago/visita por proveedor de atención primaria (PCP) $25 copago/visita por especialista La cobertura de servicios con proveedores fuera de la red dentro del área de servicio está sujeta al y coaseguro. Si se hospitaliza Cargo de la institución (por ej., habitación de hospital) Honorarios de médico y cirujano Algunas hospitalizaciones requieren autorización previa para estar cubiertas. Si tiene necesidades de salud mental, salud del comportamiento o abuso de sustancias Servicios ambulatorios de salud mental o conductual Internación de salud mental o conductual $25 copago/visita Se puede requerir autorización previa. Se puede requerir autorización previa. 4 de 10
Su costo si usa un Suceso médico común Servicios que puede necesitar Proveedor dentro de la red Proveedor fuera de la red Limitaciones y excepciones (límites aplicables por año calendario) Si tiene necesidades de salud mental, salud del comportamiento o abuso de sustancias Paciente ambulatorio por trastornos de adicciones Internación por trastornos de adicciones $25 copago/visita Se puede requerir autorización previa. Se puede requerir autorización previa. Si está embarazada Atención prenatal y posnatal Parto y todos los servicios de internación Sin cargo por visitas ambulatorias de rutina a consultorios Atención médica domiciliaria Se requiere autorización previa. Si necesita ayuda para recuperarse o tiene otras necesidades especiales de salud Servicios de rehabilitación Servicios de habilitación Terapia física y ocupacional a corto plazo limitada a 60 visitas por cada tipo de servicio por año. Se puede requerir autorización previa. Terapia física y ocupacional a corto plazo limitada a 60 visitas por cada tipo de servicio por año. Se puede requerir autorización previa. Atención de enfermería especializada Se limita a 100 días por año. Se requiere autorización previa. 5 de 10
Su costo si usa un Suceso médico común Servicios que puede necesitar Proveedor dentro de la red Proveedor fuera de la red Limitaciones y excepciones (límites aplicables por año calendario) Si necesita ayuda para recuperarse o tiene otras necesidades especiales de salud Equipo médico duradero Cuidados paliativos o de hospicio para desahuciados 30% de coaseguro 30% de coaseguro Se puede requerir autorización previa. Se requiere autorización previa. Examen óptico $25 copago/visita Se limita a una visita cada 12 meses con un proveedor de EyeMed Vision Care. Si su hijo necesita atención dental u óptica Anteojos No cubierto No cubierto Pueden aplicarse descuentos a través de EyeMed Vision Care. Examen dental No cubierto No cubierto 6 de 10
Servicios excluidos y otros servicios cubiertos: Servicios que NO cubre su plan (Esta no es una lista completa. Revise su póliza o documento del plan para saber más sobre estas exclusiones y consultar una lista de otros servicios excluidos). Acupuntura Atención quiropráctica (manipulación vertebral) Cirugía estética Atención dental (adultos) Cuidados de largo plazo/cuidados no profesionales Mantenimiento de metadona Atención que no sea de emergencia al viajar fuera de los EE. UU. Enfermería privada Cuidado rutinario de los pies Tratamientos experimentales o de investigación, con fines educativos o de desarrollo, o que no cumplen con las Pautas de necesidad médica de Tufts Health Plan (con excepciones limitadas que se establecen en su documento del plan) Programas de pérdida de peso Otros servicios cubiertos (Esta no es una lista completa. Revise su póliza o documento del plan para ver otros servicios cubiertos y sus costos correspondientes). Observe que pueden imponerse ciertos límites a la cobertura. Cirugía bariátrica Audífonos para sordera (21 años o menor) Tratamiento de infertilidad Atención óptica de rutina (adultos): mismas condiciones que el examen óptico de niños Sus derechos a la cobertura continua: Si pierde cobertura con el plan, dependiendo de las circunstancias, las leyes federales y estatales pueden concederle protecciones que le permiten mantener la cobertura de salud. Todo derecho de este tipo puede tener duración limitada y le exigirá pagar una prima, la cual puede ser considerablemente mayor que la prima que usted paga estando cubierto por el plan. Hay otras limitaciones que pueden aplicarse a sus derechos para continuar con la cobertura. Para obtener más información sobre sus derechos para continuar la cobertura, póngase en contacto con el plan llamando al 866-352-9114. También puede contactar al departamento de seguros de su estado, el Departamento del Trabajo de los EE. UU., la Administración de Seguridad de los Beneficios de Empleados, llamando al 1-866-444-3272 o visitando www.dol.gov/ebsa, o el Servicio de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. llamando al 1-877-267-2323 x61565 o visitando www.cciio.cms.gov. Sus derechos para reclamar y apelar: Si tiene una queja o no queda conforme con una denegación de cobertura por reclamaciones efectuadas dentro del plan, es posible que pueda apelar o presentar una queja. Si tiene preguntas sobre sus derechos, este aviso o necesita asistencia, puede contactar a Servicios para los miembros de Tufts Health Plan llamando al 866-352-9114. O puede escribirnos a Tufts Health Plan, Appeals and Grievances Department, 705 Mt. Auburn St., P.O. Box 9193, Watertown, MA 02471-9193. 7 de 10
Esta cobertura ofrece la cobertura esencial mínima? La Ley de Atención Médica Asequible exige que la mayoría de las personas cuenten con cobertura de salud que califique como cobertura esencial mínima. Este plan o póliza proporciona la cobertura esencial mínima. Esta cobertura cumple con el estándar de valor mínimo? La Ley de Atención Médica Asequible establece un estándar de valor mínimo de beneficios para un plan de salud. El estándar de valor mínimo es 60% (valor actuarial). Esta cobertura de salud cumple con el estándar de valor mínimo para los beneficios que ofrece. Otra información de contacto: Department of Labor s Employee Benefits Security Administration, 1-866-444-EBSA (3272) o www.dol.gov/ebsa/healthreform Recursos de asistencia al consumidor Si necesita ayuda, los programas de asistencia al consumidor en Massachusetts o Rhode Island pueden ayudarle a presentar su apelación. Massachusetts Contacto: Health Care for All 30 Winter Street, Suite 1004 Boston, MA 02108 (800) 272-4232 http://www.hcfama.org/helpline Rhode Island Contacto: Rhode Island Department of Business Regulation 1511 Pontiac Avenue, Bldg. 69-2 Cranston, RI 02920 (401) 462-9520 www.dbr.state.ri.us y www.ohic.ri.gov Servicios de acceso a idiomas: Spanish(Español): Para obtener asistencia en Español, llame al 866-352-9114. Tagablog(Tagalog): Kung kailanganninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa 866-352-9114. 866-352-9114. Navajo(Dine): Dinek'ehgo shikaat'ohwol ninisingo, kwiijigo holne' 866-352-9114. Para ver ejemplos sobre cómo pudiera este plan cubrir costos por una situación médica hipotética, vea la página siguiente. 8 de 10
Acerca de estos ejemplos de cobertura: Estos ejemplos demuestran cómo puede cubrir la atención médica este plan en ciertas situaciones dadas. Use estos ejemplos para ver, en general, cuánta protección financiera podría recibir un paciente hipotético al estar cubierto con distintos planes. Embarazo (parto normal) Cobros de hospital (madre) $2,700 Control de la diabetes tipo 2 (mantenimiento de rutina de una afección bien controlada) Cantidad adeudada a los proveedores: $7,540 Cantidad adeudada a los proveedores: $5,400 El plan paga $4,510 El plan paga $3,890 El paciente paga $3,030 El paciente paga $1,510 Ejemplos de costos de la atención: Ejemplos de costos de la atención: Recetas $2,900 Esto no estima costos. No use estos ejemplos para estimar sus costos reales con este plan. La atención real que reciba será distinta de estos ejemplos, y el costo correspondiente también diferirá. Consulte la página siguiente para ver información importante sobre estos ejemplos. Cuidado obstétrico rutinario $2,100 Cobros del hospital (bebé) $900 Anestesia $900 Análisis de laboratorio $500 Recetas $200 Radiología $200 Vacunas, otros tipos de prevención $40 Total $7,540 El paciente paga: s $3,000 Copagos $30 Coaseguro $0 Límites o exclusiones $0 Total $3,030 Equipo y suministros médicos $1,300 Visitas a consultorios y procedimientos $700 Educación $300 Análisis de laboratorio $100 Vacunas, otros tipos de prevención $100 Total $5,400 El paciente paga: s $100 Copagos $1,300 Coaseguro $30 Límites o exclusiones $80 Total $1,510 9 de 10
Preguntas y respuestas acerca de los ejemplos de cobertura: Cuáles son algunos supuestos tras los ejemplos de cobertura? Los costos no incluyen primas. Los costos de atención hipotéticos se basan en promedios nacionales suministrados por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. y no son específicos de ningún área geográfica ni plan de salud en particular. La afección del paciente no era de un tipo excluido o preexistente. Todos los servicios y tratamientos empezaron y terminaron en el mismo periodo de cobertura. No hay otros gastos médicos por ningún otro miembro cubierto por este plan. Los gastos directos del bolsillo se basan sólo en tratar la afección del ejemplo. El paciente recibió toda la atención de proveedores participantes. Si el paciente hubiera recibido atención de proveedores no participantes, los costos habrían sido más altos. Qué muestra un ejemplo de cobertura? En cada situación de tratamiento, el ejemplo de cobertura sirve para ver cómo pueden sumarse los s, copagos, y coaseguros. También le ayuda a ver qué gastos podrían quedar de su cuenta para pagarlos porque el servicio o tratamiento no está cubierto o el pago es limitado. Predice el ejemplo de cobertura mis propias necesidades de atención? No. Los tratamientos se muestran sólo como ejemplo. La atención que usted recibiría por esta afección sería distinta dependiendo del consejo de su médico, su edad, lo grave que sea y muchos otros factores. Predice el ejemplo de cobertura mis gastos futuros? No. Los ejemplos de cobertura no son estimadores de costos. No puede usar estos ejemplos para estimar costos por una afección real. Están destinados sólo a fines comparativos. Sus propios costos serán diferentes dependiendo de la atención que reciba, los precios que cobren sus proveedores y el reembolso que permita su plan de salud. Puedo usar ejemplos de cobertura para comparar planes? Sí. Cuando vea el Resumen de beneficios y cobertura de otros planes, hallará los mismos ejemplos de cobertura. Al comparar planes, observe el cuadro El paciente paga en cada ejemplo. Mientras más bajo sea el número, más cubre el plan. Hay otros costos que deba considerar al comparar planes? Sí. Un costo importante es la prima que usted paga. Generalmente, mientras más baja sea la prima, más pagará en costos directos del bolsillo, como copagos, s y coaseguro. También debe considerar aportaciones a cuentas como las cuentas de ahorro para la salud (HSA), programas de gastos flexibles (FSA) o cuentas de reembolso de salud (HRA) que le ayudan a pagar gastos directos del bolsillo. Preguntas: Llámenos al 866-352-9114 o visítenos en www.tuftshealthplan.com. Si no tiene claro algo acerca de los términos con letra negrita que se usan en este formulario, vea el Glosario. Puede ver el Glosario en www.tuftshealthplan.com o llamar al 866-352-9114 para solicitar una copia. 10 de 10
Esta página se ha dejado en blanco intencionalmente