ADICCIONES: INTRODUCCIÓN: En los albores de la era de las megatendencias, la globalización, la informática y la ecología, el grupo de las adicciones constituye pandemia de expansión acelerada, que tiene un impacto devastador en la sociedad moderna cuyo ethos social prioriza el consumismo, el full confort, el hedonismo y el materialismo con la consecuente vacuidad espiritual. Asimismo, la pandemia adictiva deviene en un reto motivador para el quehacer médico e interdisciplinario del equipo de salud. Los disímiles enfoques existentes con relación a la comprensión, la prevención y el manejo de las adicciones son insuficientes, contradictorios e incluso controversiales; no obstante, cada uno de ellos sirve de marco conceptual para el modelo y el programa preventivo terapéutico que aplica el equipo interdisciplinario de salud en sus intervenciones. Las adicciones constituyen una entidad nosológica de etiología multicausal que comprende factores biopsíquicos, sociales y ecológicos intrínsecamente correlacionados. La predisposición biogenética y el substrato neurobiológico son la base del reforzamiento positivo y el reforzamiento negativo de la interactividad adictiva: farmacológica, conductual y lúdica. en la actualidad, los aspectos biogenéticos de las adicciones químicas son los más conocidos, habida cuenta de que el fenómeno adictivo es más lo que se ignora que lo que se conoce. Al respecto, algunos estudios genéticos llevados a cabo en familias han encontrado tasas de uso de sustancias psicoactivas tres a cuatro veces mayores en gemelos monocigóticos que en gemelos dicigóticos. Aunque ningún marcador biológico o defecto genético especifico ha sido confirmado, existen estudios que sugieren que algunos alelos asociados con variaciones en los receptores de dopamina pueden ser más comunes en dependientes que en individuos no dependientes a sustancias. Asimismo, en estudios de factores de riesgo se han encontrado que los hijos de sujetos que presentan alcoholismo, tienen una hiporrespuesta a alcohol y sedantes, en relación con hijos de padres no alcohólicos. Debido a la similitud de los criterios conductales para diagnosticar los trastornos por dependencia de sustancias y la evidencia de refuerzo asociado con la autoadministración de cocaína, opioides y etanol, los investigadores están interesados en la identificación de mecanismos celulares y biomoleculares comunes, que puedan explicar la apetencia por las sustancias y las conductas adictivas. TEORÍA DOPAMINÉRGICA: Una importante hipótesis en la investigación de la dependencia a sustancias ha sido la teoría de la estimulación psicomotora; este constructo teórico propone la unificación de los mecanismos que median el consumo dependiente de sustancias. Según esto, los mecanismos biológicos para la estimulación y para los efectos reforzadores de las sustancias son los mismos o por lo menos comparten algunos elementos. El mecanismo común propuesto es la activación de neuronas dopaminérgicas del sistema mesocorticolímbico.
La vía dopaminérgica mesocorticolímbica ha recibido considerable atención como un sustrato de suma importancia para los efectos reforzadores de una variedad de eventos, tales como: alimentación, bebida, estimulación eléctrica cerebral, conducta sexual y autoadministración de sustancias gratificantes. Las neuronas dopaminergicas del grupo A10, cuyos cuerpos celulares se encuentran en el área tegmental ventral (ATV), se proyectan hacia diversas regiones basales del cerebro anterior, incluyendo el núcleo accumbens (NAcc), tubérculos olfatorios, corteza prefrontal y cingular anterior, hipocampo y amígdala. OTRAS VÍAS NEUROQUÍMICAS: Es importante anotar que el sistema dopaminérgico mesolímbico no es el único que media el reforzamiento. Hay fuertes evidencias de que la dopamina del cerebro medio está modulada por el ácido gamma g amino butírico, la serotonina, opioides endógenos y aminoácidos excitatorios. en la última década se ha entendido con mayor claridad la función de los receptores 5HT y su papel en la expresión de condiciones psicológicas y conductales, incluyendo la dependencia de drogas. Diferentes estudios indican que existe una alta densidad de receptores mu m opiáceos en el ATV y receptores m, delta d y kappa k en el Nacc. Estos receptores tienen una alta afinidad por los agonistas de la morfina, dihidromorfina y oximorfina, y sus efectos son antagonizados por el naltrexone. Los substratos neurobiológicos para el reforzamiento positivo y reforzamiento negativo debido al uso irrefrenable de sustancias, han sido examinados ampliamente en estudios experimentales realizados en animales. CRAVING: El craving es la apetencia por el consumo de una sustancia adictiva. se explica en parte por las modificaciones operadas en los substratos neurobiológicos. REFORZAMIENTO POSITIVO: Las vías neurológicas para el reforzamiento positivo (búsqueda de placer) están en las vías dopamínergicas que van del ATV en el tallo cerebral hacia el NAcc, localizado en los ganglios basales. Muchas drogas que causan dependencia parecen actuar a través de esta vía par producir el reforzamiento positivo. Las sustancias estimulantes la afectan directamente, incrementando la cantidad de dopamina disponible para estimular las células en el NAcc. Otras drogas, tales como los opioides, parecen tener efectos sobre las células dopaminérgicas del ATV a través de receptores? opioides y, así indirectamente afectan al NAcc. Los efectos reforzadores del alcohol y las benzodiacepinas pueden estar relacionados con receptores para el ácido g aminobutírico (GABA), los cuales aparecen en las células dopaminérgicas localizadas en el ATV. Los efectos reforzadores positivos de las drogas alucinógenas son menos claros. Por
ejemplo, la marihuana interacciona primero con receptores localizados en el cerebro, y éstos no parecen tener ina interacción indirecta con los sistemas dopaminérgicos del ATV. Otras sustancias alucinógenas, como la dietilamida del ácido lisérgico (LSD), tienen efectos críticos en el sistema serotoninérgico, el cual puede actuar en el NAcc para facilitar indirectamente la neurotranmisión de dopamina. REFORZAMIENTO NEGATIVO: Los reforzadores negativos involucrados en la dependencia de sustancias están relacionados con el alivio de los síntomas de abstinencia. dos sistemas cerebrales parecen ser particularmente importantes durante la abstinencia: el sistema noradrenérgico en el locus coeruleus (LC) del tallo cerebral y el sistema dopaminérgico que termina en el NAcc. El papel del LC en la abstinencia por drogas ha sido claramente establecido en el estudio de la abstinencia por opiáceos. El LC tiene receptores opiáceos que inhiben la actividad del LC cuando es expuesto a morfina. Durante la abstinencia por opiáceos el LC tiene una gran actividad, la cual parece ser el resultado de que se libere la inhibición crónica producida por la administración de morfina. Después de la inhibición crónica por morfina, el sistema de segundos mensajeros (AMPc) se hipertrofia. Esta hipertrofia se expresa como hiperactividad del LC cuando la morfina se retira. Después de una administración crónica de cocaína, opioides o alcohol, se reproduce un aumento del umbral de estimulación en el NAcc; por lo tanto, los mismos niveles de estimulación producen menos reforzamiento positivo. esto puede interpretarse como un tipo de reforzamiento negativo después del consumo crónico de la droga. JUEGO PATOLÓGICO: El DSM-IV considera que la característica esencial del juego patológico es un comportamiento de juego desadaptativo, persistente y recurrente, que altera la continuidad de la vida personal, familiar o profesional en ausencia de un episodio maniaco. El ICE-10 describe que este trastorno consiste en la presencia de episodios de juego de apuestas frecuentes y reiterados, los cuales dominan la vida del enfermo en perjuicio de sus valores y obligaciones sociales, laborales, materiales y familiares. Muchos investigadores y clínicos consideran el juego patológico como una adicción más, incluso como la adicción en estado puro. El juego patológico puede ser visto como un trastorno adictivo, porque involucra varios aspectos de los trastornos adictivos, incluso síntomas de abstinencia, sin el uso de una sustancia química.. Algunos estudios han encontrado que el 50% de estos pacientes tienen un pariente con alcoholismo. Otras investigaciones han registrado altas tasas de historia familiar de dependencia de sustancias en pacientes jugadores patológicos. Hay además una elevada prevalencia del juego patológico en padres de pacientes que presentan ludopatía. además, se han encontrado algunas anormalidades biológicas en pacientes ludópatas, tales como una caída en la respuesta de prolactina a la fenfluramina, un agente serotoninérgico, así somo una hiperactividad noradrenérgica en jugadores patológicos. Estos hallazgos se corresponden con el papel que se le asigna al sistema noradrenérgico en
la búsqueda de sensaciones. CONDUCTAS ADICTIVAS: La dependencia de la comida, la televisión, la música estridente, el sexo y el trabajo, entre otras compulsiones egosintónicas denominadas adicciones puras, han sido descritas como una realidad clínica cada vez más extendida en la sociedad moderna. Cotidianamente, millones de personas en la población mundial buscan con ansiedad experiencias autogratificantes, cuya satisfacción compulsiva los torna en virtudes esclavos de sus actividades preferidas, tan diversas como gustos hay entre los seres humanos. Las sujeción del individuo a sus rituales hedonísticos irrefrenables es excluyente, puesto que la persona enferma de la voluntad prioriza el empleo del tiempo personal en favor del aplacamiento de su craving, en desmedro de su libertad y futuro, con un creciente deterioro de sus relaciones familiares y sociales, así como de su competitividad, productividad, economía y salud psico social. Desafortunadamente, aún se desconocen los núcleos neuronales. receptores, neurotransmisores, tractos neuronales, vías, sistemas neuroquímicos, neurofisiológicos y circuitos de reforzamiento positivo y reforzamiento negativo que monitorean las conductas adictivas. Por último, cabe formular la hipótesis de que el núcleo accumbens, el locus coeruleus, la amígdala y el neocórtex, son la base neurobiológica de un sistema de recompensa único que responde a diversos estímulos iterativos, ya sea químicos, lúcidos o actividades gratificantes. TRATAMIENTO: El abordaje terapéutico de las adicciones es familiar, médico, interdisciplinario, integral, multimodal, humanístico y de largo plazo. A continuación presentamos lineamientos generales, aspectos a considerar en el tratamiento de las adicciones: 1.- Detectar el caso. 2.- Elaborar un diagnostico nosológico diferencial. 3.- Discriminar la comorbilidad adictiva y psiquiátrica. 4.- Detectar y desarrollar recursos pertinentes con base en la experiencia. 5.- Establecer un nexo intenso cercano y particular. 6.- Catalizar la eficacia de los recursos contra la reiteración compulsiva. 7.- Mantener la abstinencia. 8.- Vigilar de manera prolongada al paciente. 9.- Iniciar la fase de crecimiento de sí mismo. 10.- Tolerar la vindicación patógena típica del trastorno por abuso/adicción de psicotrópicos y otras sustancias de abuso. 11.- Reorientar el carácter compulsivo de la enfermedad. 12.- Establecer el orden de las metas de manejo: Mejoría (disminución del patrón de
consumo y en su caso eliminación), remisión de los síntomas característicos de los trastornos, curación Ad Integrum (cuando es posible). 13.- Promover la reflexión sobre el problema. 14.- Coordinar indicaciones para el cuidado de las conductas de riesgo para la salud. 15.- Combatir la diseminación patógena. 16.- Aprender a digerir la frustración compartida. METAS CONSIDERADAS EN ORDEN PROGRESIVO, DE LA FARMACOLOGÍA EN ADICCIONES: 1.- Reducción del riesgo de adicción. 2.- Reducción de la conducta de alto riesgo. 3.- Reducción de la morbi/mortalidad producida por la adicción. 4.- Reducción del abuso de drogas y/o inducción de la abstinencia. 5.- Alivio de los síntomas de abstinencia. 6.- Prevención de recaídas vía rehabilitación y restauración de la(s) función(es) afectada(s).