Sociedad Uruguaya de Estandarización, Intercambio e Integración de Datos e Información de Servicios de Salud IV CONGRESO IBEROAMERICANO DE INFORMATICA MEDICA NORMALIZADA TERMINOLOGIA Dra. Alicia Ferreira Maia afermaia@adinet.com.uy 9 de octubre de 2009 ESCUELA UNIVERSITARIA DE TECNOLOGIA MEDICA Dra. Alicia Ferreira Maia 9 de octubre, 2009
ALGUNOS CONCEPTOS Lenguaje natural Vocabularios Terminologías Sistemas de clasificación 2
LENGUAJE NATURAL EN SALUD Desestructurado Ambiguo Modismos Abreviaturas Acrónimos Epónimos Variabilidad regional Variabilidad idiomática Varias palabras pueden representan un solo concepto 3
LENGUAJE NATURAL EN SALUD Diagnóstico principal Diagnósticos secundarios Comorbilidades Síntomas Signos Problemas de salud Procedimientos quirúrgicos Procedimientos diagnósticos Exámenes de laboratorio Imagenología Tratamientos 4
VOCABULARIO CONTROLADO Subconjunto del lenguaje natural, preparado con una combinación de términos restringidos, reglas gramaticales y descripción de formatos, con restricción en los distintos niveles.
TERMINOLOGIAS CLINICAS Una terminología clínica es aquella orientada para registrar los aspectos relevantes de la atención médica en forma normalizada con un nivel de granularidad apropiado para una HCE Terminología de interfase: Utiliza los términos preferidos por el usuario, en forma intuitiva y eficiente para la recolección de datos clínicos. Terminología de referencia: Su representación del conocimiento médico permite la definición de conceptos y la recuperación precisa y eficiente de datos clínicos. Fuente: Guillermo Reynoso. Editor SNOMED CT en castellano 6 Dra. Alicia Ferreira Maia 9 de octubre, 2009
SISTEMAS DE CLASIFICACION Inclusión de unidades o elementos (palabras, términos, entidades, cosas) en grupos homogéneos, según criterios explícitos. 7
SISTEMAS DE CLASIFICACION 1)De enfermedades, intervenciones quirúrgicas, discapacidades, problemas de salud, estado de salud, otros. 3) De pacientes, beneficiarios. Sistemas de ajuste por riesgo, otros. 8
VOCABULARIOS CONTROLADOS EN SALUD PARA QUE? Representación del conocimiento médico Historia clínica electrónica Sistemas de Apoyo a la Decisión Seguimiento del curso de la enfermedad Interoperabilidad semántica entre los sistemas 9
TERMINOLOGIAS CLINICAS SNOMED CT Systematized Nomenclature of Medicine Clinical Terms www.ihtsdo.org/snomed-ct/ SNOMED CT surge de un emprendimiento conjunto entre el NHS de Inglaterra y el CAP (Colegio de Patólogos Americano). Se creó en 1999 de la convergencia entre SNOMED RT y el United Kingdom Clinical Terms (Read Codes) En 2007 los derechos de propiedad intelectual fueron transferidos desde el CAP a SNOMED SDO en la creación formal de IHTSDO (International Health Terminology StandardsDevelopment Organisation) 10
TERMINOLOGIAS CLINICAS SNOMED CT Systematized Nomenclature of Medicine Clinical Terms En el 2003 se editó la versión de SNOMED CT en español, a cargo de un grupo de médicos liderados por el Dr. Guillermo Reynoso (Argentina), editor de la versión en castellano. Se actualiza dos veces por año. Cada release incluye el core de la terminología (conceptos, descripciones y relaciones) y guías de implementación. (Enero y julio la versión en inglés, abril y octubre la versión en castellano) 11
TERMINOLOGIAS CLINICAS SNOMED CT Es una nomenclatura clínica integral, multilenguaje, utilizada en aplicaciones de software para representar información clínicamente relevante en forma confiable y reproducible, con una estructura jerárquica basada en conceptos. Cada concepto representa una unidad de significado. Cada concepto puede ser representado por un término o más (descripciones). Cada concepto se encuentra interrelacionado con otros conceptos Fuente: Guillermo Reynoso. Editor SNOMED CT en castellano 12 Dra. Alicia Ferreira Maia 9 de octubre, 2009
SISTEMAS DE CLASIFICACION OMS Clasificaciones de Referencia Clasificación Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud 10ª Revisión (CIE 10) Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF) OMS International Classification of Health Interventions (Proyecto) 13
SISTEMAS DE CLASIFICACION OMS Clasificaciones derivadas Clasificación Internacional de Enfermedades Oncología. 3ª edición. ICD-10 for Mental and Behavioural Disorders Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines International Classification of External Causas of Injury (ICECI) 14
SISTEMAS DE CLASIFICACION OMS Adaptaciones de países Clasificación Internacional de Enfermedades 9ª edición Modificación Clínica (CIE-9-MC) International Classification of Diseases, 10th revision Australian Modification (ICD-10-AM) International Classification of Diseases, 10th revision Canadian Modification (ICD-10-CM) 15
CIE 10 Es la Clasificación central de la familia de clasificaciones de la OMS. Se comenzó a usar en 1994 mundialmente para clasificar causas de mortalidad y morbilidad. Es la última de una larga serie que tiene sus orígenes en 1850. Es el estándar internacional para la codificación de diagnósticos con fines epidemiológicos (causas de muerte, vigilancia en salud, egresos hospitalarios, otros) 16
CIF Es una clasificación de dominios de la salud y de los aspectos relacionados con la salud que describen la estructura y las funciones del organismo, las actividades y la participación. Los dominios se clasifican desde una perspectiva corporal, individual y social. 17
OTRAS CLASIFICACIONES Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM IV) Asociación Siquiátrica de EEUU. Clasificación Internacional de Atención Primaria 2ª edición (CIAP-2). WONCA. Mapeada con la CIE 10. Current Procedural Terminology (CPT). Asociación Médica Americana Clasificación de procedimientos quirúrgicos de las Sociedades de Cirugía del Uruguay 18
SISTEMAS DE CLASIFICACION DE PACIENTES En hospitalización: Grupos Relacionados por el Diagnóstico (DRG). Agrupación de pacientes clínicamente similares (grupos con coherencia clínica) y con similar consumo de recursos (iso-consumo) a través de la combinación de atributos (CMBD): diagnóstico principal, comorbilidades, procedimiento principal, procedimientos asociados o secundarios, edad, condición al alta. 19
SISTEMAS DE CLASIFICACION DE PACIENTES En atención ambulatoria: Grupos de Atención Ambulatoria (ACG). Grupos de Visitas Ambulatorias (AVG) Productos de Atención Ambulatoria (PAC) 20
SISTEMAS DE CLASIFICACION DE PACIENTES Casemix Conjunto interrelacionado de atributos de los pacientes que incluye la gravedad de la enfermedad, su pronóstico, dificultad de tratamiento, intensidad en el consumo de recursos. GRD Relacionan el casemix de un hospital con la demanda de recursos y costos asociados 21
SISTEMAS DE CLASIFICACION DE PACIENTES Sistemas de Casemix Grupos Relacionados por el Diagnóstico (DRG): HCFA-DRG, AP-DRG, APR-DRG, IR-DRG Health Resource Groups (Reino Unido) Groupes Homogènes de Malades (Francia) Australian Refined Diagnostic Related Groups 22
SISTEMAS DE CLASIFICACION METODOS PARA ASIGNAR CODIGOS (I) Automático (Computarizado) A través del procesamiento del lenguaje natural y la utilización de servidores de terminologías clínicas. Algoritmos de mapeos a diferentes Sistemas de Clasificación. 23
SISTEMAS DE CLASIFICACION METODOS PARA ASIGNAR CODIGOS (II) Manual a. Utilizando los libros de clasificación de diferentes dominios. Técnicos en Registros Médicos (codificadores en nuestro país) asignan el código correspondiente. c. Utilizando sistemas informáticos de apoyo a la codificación 24
SISTEMAS DE CLASIFICACION CODIFICACION AUTOMATICA Ventajas Permite codificar un mayor número de diagnósticos y problemas de salud en los diferentes niveles de atención Quien define inicialmente el término a utilizar es el mismo que realiza la atención Se pueden obtener códigos para diferentes sistemas de clasificación (ej: SNOMED CT tiene mapeos específicos para varios dominios) Permite la incorporación de sistemas de apoyo a la decisión en la HCE 25 Dra. Alicia Ferreira Maia 9 de octubre, 2009
SISTEMAS DE CLASIFICACION CODIFICACION AUTOMATICA Desventajas Requiere la implementación de un sistema de terminología clínica, recursos tecnológicos y HCE Requiere capacitación específica de los médicos para su uso eficiente y le insume mayor tiempo en la atención de pacientes Dificultad para identificar diagnósticos y procedimientos principales en egresos de pacientes con múltiples especialistas Dudosos resultados en la agrupación de sistemas de clasificación tipo GRD 26 Dra. Alicia Ferreira Maia 9 de octubre, 2009
SISTEMAS DE CLASIFICACION CODIFICACION MANUAL Ventajas El codificador asigna los códigos sin la presión del tiempo de la atención clínica. Es pasible de consultas con pares y niveles superiores ante dudas. Es el método preferido en la mayoría de los países que usan sistemas de ajuste por riesgo Mayor flexibilidad para agregar términos nuevos 27
SISTEMAS DE CLASIFICACION CODIFICACION MANUAL Desventajas Se necesitaría un número importante de codificadores para clasificar en el Primer Nivel de Atención Es necesario una capacitación de codificadores en terminologías clínicas y en diferentes sistemas de clasificación Variabilidad de criterios entre diferentes codificadores 28
PROCESO DE NORMALIZACION DE LOS VOCABULARIOS EN SALUD Codificación manual Sist. Patronímicos, otros Lenguaje natural Terminologías Clasificación de Enfermedades, Cirugías, otros Sist. de clasificación de pacientes Sist. de procesamiento del lenguaje natural, servicios terminológicos Agrupadores 29
Cada enfermedad ha sido denominada en muchos casos con tres o cuatro términos y cada término ha sido aplicado a muy diferentes enfermedades; se han empleado nombres imprecisos, inadecuados o se han registrado complicaciones en lugar de enfermedades primarias. La terminología es de tal importancia en este ámbito de investigación como son los pesos y las medidas en las ciencias físicas y debería ser resuelto sin demora. William Farr, Primer Informe Anual del Registro General, Londres, 1839 30