Avances en Salud Mental Relacional / Advances in Relational Mental Health ISSN 579-356 - Vol. - Núm. 3 - Diciembre Órgano de expresión de la Fundación OMIE y AMSA Avances Médicos Revista Internacional On-line / An Internacional On-line Journal GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL MANEJO DE EPISODIOS DEPRESIVOS Y TRASTORNOS DEPRESIVOS RECURRENTES. PRINCIPALES RESULTADOS DE SU ELABORACIÓN Dra. Martha María Fors López (Especialista de segundo grado en Bioestadísticas. MSc en Farmacología. MSc en Estadística aplicada. Centro Nacional Coordinador de Ensayos Clínicos) Calle esquina, Atabey, Playa, Habana, Cuba. mfors@infomed.sld.cu Dra. Yenia Sotolongo García (Especialista de primer grado en Psiquiatría. Hospital Clínico Quirúrgico de Octubre) Dra. Paula Lomba Acevedo (Especialista de primer grado en Psiquiatría. Centro Comunitario de Salud mental. Guanabacoa) Lic. Yuleidy Mérida González (Licenciada en Comunicación Social. Centro Nacional Coordinador de Ensayos Clínicos) MSc. Carmen Viada González (Licenciada en matematicas y en Cibernética. MSc en Estadística aplicada. Centro de Inmunología Molecular) RESUMEN Introducción: Las Guías de Práctica Clínica (GPC) son herramientas necesarias para enfrentar los retos de la práctica médica y contribuyen a brindar una atención médica satisfactoria. Estas guías se diseñan teniendo en cuenta las mejores evidencias científicas y formulando recomendaciones graduadas según su fuerza. La depresión constituye un problema de salud pública en Cuba. Materiales y métodos: Esta investigación describe el proceso de elaboración de una guía con estas características para el manejo de episodios depresivos y para trastornos depresivos recurrentes en el paciente cubano entre 8 y 64 años de edad, así como la validación de su calidad con el instrumento AGREE. La metodología propuesta para la adaptación de esta guía, incluye el desarrollo de estrategias de búsqueda de información científica y de lectura crítica para la utilización de la misma en la clasificación del nivel de evidencias y para graduar la fuerza de las recomendaciones formuladas. Resultados: Se formularon doce preguntas clínicas para las cuales se elaboraron un total de 38 recomendaciones graduadas, sustentadas en 48 evidencias científicas. Conclusiones: La guía alcanzó puntuaciones elevadas en la mayoría de los aspectos analizados según revisores externos y se concluyó que puede ser Recomendada en la práctica médica cubana. Palabras clave: Guías de Práctica Clínica. Episodios depresivos. Instrumento AGREE. CORE Academic, Instituto de Psicoterapia --
SUMMARY Introduction: Clinical Practice Guidelines (CPGs) are tools to meet the challenges of medical practice and help to provide satisfactory medical care. These guidelines are designed taking into account the best scientific evidence and making recommendations graded according to their strength. Depression is a public health problem in Cuba. Materials and methods: This study describes the elaboration of a guide for the management of depressive episodes and recurrent depressive disorders in Cuban patients between 8 and 64 year-old as well as the validation of its quality through the AGREE instrument. We used to adapt the guide a proposed methodology that includes the development of search strategies of scientific documents and critical reading of them to be used in the classification of the level of evidence and to grade the strength of recommendations. Results: Twelve clinical questions were raised which produced a total of 38 recommendations supported by 48scientific evidences. Conclusions: The guide reached high scores in most of the issues discussed and external reviewers found it to be recommended in medical practice in Cuba. Key words: Clinical Practice Guidelines. Depressive episodes. The AGREE instrument. ASMR. - Vol. - Núm. 3 --
. INTRODUCCIÓN Guía de práctica clínica para el manejo de episodios depresivos y trastornos depresivos recurrentes. La introducción de descubrimientos científicos en la práctica clínica habitual es limitada sobre todo debido al costo elevado del desarrollo de nuevas terapéuticas, lo que ha contribuido a abrir una brecha entre los conocimientos científicos y su aplicación en beneficio de los pacientes. Una de las propuestas que permiten la introducción de los conocimientos más avanzados en la práctica médica es el desarrollo de Guías de Práctica Clínica (GPC) basadas en evidencias científicas. Ellas constituyen un conjunto de recomendaciones desarrolladas de forma sistemática para ayudar a profesionales a tomar decisiones sobre la atención sanitaria más apropiada, y a seleccionar las opciones diagnósticas o terapéuticas más adecuadas a la hora de abordar un problema de salud o una condición clínica específica. Los trastornos mentales son enfermedades que afectan el área cognitiva, las emociones y control del comportamiento, e interfieren en el funcionamiento dentro del marco familiar y laboral. Representan aproximadamente el 4% del total de la carga global de las enfermedades debido a su alta prevalencia, comienzo temprano, persistencia y disfuncionabilidad. 3 La depresión afecta a personas de cualquier edad o sexo y está generalmente sujeta a aislamiento social, pobre calidad de vida y al incremento de la mortalidad por diversas razones. 4 Ocupa la cuarta causa del total de la carga global de las enfermedades y es el contribuyente más importante de la carga no fatal de enfermedades. 5 Esta alta contribución a la carga de enfermedad es debida a una combinación de la alta prevalencia de la depresión, su gran afectación en el funcionamiento, su aparición en edades tempranas de la vida y su curso altamente recurrente. La depresión es catalogada como un desorden episódico, con una alta tasa de remisión, recurrencias sucesivas y suicidio. Dos tercios de los suicidios, problema grave de salud prevenible, están relacionados con la depresión; aproximadamente el 5% de individuos diagnosticados cometen acto de suicidio, y alrededor de 877 personas mueren por esta causa cada año. 6 Según datos de la Organización Panamericana de la Salud, se estima que el número de personas con trastornos mentales en la Región de las Américas aumentará de 4 millones en 99 a 76 millones en el. En el año, este tipo de trastorno representaba un 4% de la carga de enfermedades en la región y era la depresión el principal componente de esa carga. 7 En nuestro país no existe un estudio nacional que describa la prevalencia de la depresión, sin embargo, existen reportes de estudios en áreas de salud específicas que estiman que la depresión es frecuentemente observada en nuestra población y que las cifras pudieran oscilar entre y 8% de la población estudiada. (León Mario, Lomba Paula, comunicación personal, 9) Según el último anuario estadístico publicado en el año 9, la tasa bruta de lesiones autoinflingidas intencionalmente del país fue de 3. x habitantes, tales estadísticas ubican dichas lesiones entre las diez primeras causas de muerte. 8 Desde el año estas tasas han disminuido lentamente, no obstante, no deja de ser éste un problema de salud que se mantiene en constante vigilancia. La elevación de la calidad de la atención médica puede alcanzarse a través de diferentes métodos y uno de ellos es modificar los patrones de manejo de la enfermedad. Un ejemplo fehaciente son las Guías de Práctica Clínica. Estas guías se diseñan teniendo en cuenta las mejores evidencias disponibles y formulando recomendaciones graduadas según su fuerza. ASMR. - Vol. - Núm. 3-3-
En Cuba no existe una Guía de Práctica Clínica basada en evidencias para el manejo de trastornos depresivos, que es la que se propone en este trabajo investigativo. El Sistema Nacional de Salud (SNS) incorpora los nuevos avances científicos a la atención de la población como estrategia de trabajo a fin de reformular conceptos, modernizar su tecnología y revitalizar sus procedimientos. Disponer de una guía con estas características, donde el especialista u otro profesional encuentre recomendaciones específicas y detalladas que le permitan tomar decisiones adecuadas sobre la conducta a seguir con un paciente determinado, en momentos críticos, es de gran utilidad sobre todo cuando no hay algún experto disponible a quien consultar. Para conseguir una reducción de la carga de la enfermedad depresiva es necesario disponer de evidencias respecto a estrategias de intervención en salud mental que sean eficaces, generalizables y asumibles por el sistema sanitario en el que se van a llevar a cabo. La implementación de esta guía facilitaría una uniformación a lo largo del país del manejo de los trastornos depresivos abordados en este trabajo y una prescripción racional de los fármacos antidepresivos existentes. A pesar de la experiencia y la habilidad que poseen los especialistas de Psiquiatría y el personal de salud que junto a ellos labora, a veces se hace necesario una validación externa de esta experiencia clínica. La Psiquiatría está utilizando, cada vez más, estándares para la atención del paciente con trastornos mentales y a pesar de que las guías no sustituyen a un especialista de calidad, pueden brindar información relevante a diferentes especialistas del SNS. La finalidad de esta guía es generar recomendaciones para el manejo óptimo de los trastornos depresivos. Su objetivo fundamental es que los profesionales de la salud que brindan atención al paciente deprimido tengan una guía que pueda optimizar la conducta a seguir con los mismos. En este trabajo se exponen los principales resultados obtenidos en la elaboración de esta GPC. OBJETIVO Describir los principales resultados de la elaboración de una guía de práctica clínica basada en evidencias científicas para el manejo de pacientes con episodios depresivos y con trastornos depresivos recurrentes. Materiales y Métodos Se elaboró una guía dirigida al manejo de pacientes cubanos de ambos sexos, edad entre 8 y 64 años con episodio depresivo leve, moderado o grave o con un trastorno depresivo recurrente según la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-). Para la elaboración de la guía se utilizó un manual titulado Metodología de elaboración-adaptación-actualización de guías de práctica clínica 9 que permite la adaptación de guías ya publicadas para la enfermedad y que solamente necesiten elaboración de nuevas preguntas, adaptar, o actualizar las existentes. Se consultó además el documento nombrado Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodológico que constituye una metodología validada internacionalmente para la confección de GCP. ASMR. - Vol. - Núm. 3-4-
Para la evaluación y validación de la guía elaborada, cuatro revisores externos al desarrollo de esta guía utilizaron el Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation Collaboration (AGREE), instrumento recomendado de forma internacional para la validación de GPC. Una versión preliminar de la guía fue revisada por un grupo de seis especialistas (un Licenciado en Ciencias farmacéuticas, un especialista en Comunicación, un especialista en Farmacología Clínica, dos especialistas en Psiquiatría y un especialista en Bioestadísticas), los cuales revisaron el documento y emitieron valiosas sugerencias. Después de realizadas las correcciones necesarias, se emitió un documento en formato de una Guía de Practica Clínica, el cual sufrió un proceso de revisión externa por parte de cuatro revisores que no participaron en la elaboración de la GPC y cuyos resultados aparecen más adelante. Se hicieron las correcciones de estilo necesarias y se definió el documento como apto para su publicación. 3. RESULTADOS Se formularon un total de preguntas clínicas. Los aspectos que se tuvieron en cuenta para la redacción de las mismas fueron el tipo de población a la cual va dirigida esta guía y la situación específica del país en relación a la salud mental, según la experiencia de los profesionales que integraron el eqipo elaborador de la guía. Se tuvo en cuenta además, la variabilidad en la práctica médica y el posible impacto de las recomendaciones sobre los indicadores de morbilidad en esta enfermedad. Las preguntas clínicas se clasificaron en los siguientes acápites: Diagnóstico ( preguntas), Tratamiento farmacológico (6 preguntas), Psicoterapia ( pregunta) y Otros tratamientos (3 preguntas). Se localizaron 6 guías referentes al manejo de la depresión. Estas guías fueron analizadas y valoradas por cuatro evaluadores utilizando el instrumento AGREE. Del total de guías localizadas, por recomendación de la metodología española empleada, se utilizaron fundamentalmente dos guías bases para la adaptación de la GPC. En el % de las preguntas clínicas se encontró al menos una revisión sistemática publicada en la base de datos Cochrane, lo cual indica que las evidencias encontradas son de alta calidad para emitir recomendaciones seguras. Se clasificaron 48 evidencias que sustentaron la formulación de las recomendaciones que aparecen en la guía. Del total de evidencias, 7 (56,%) fueron clasificadas de a, el 3,% de b y el 6,% de a; esto constituyó más del 8,%, considerándose evidencias de alto nivel pues se sustentaron sobre revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados. En todos los acápites estudiados el 4,% de las evidencias se clasificó como a. Se encontró sólo una evidencia clasificada con nivel bajo en el acápite Tratamiento farmacológico. (Tabla ) ASMR. - Vol. - Núm. 3-5-
Tabla. Clasificación de las evidencias encontradas por niveles según acápites. Acápites Niveles de evidencia a b a b 3 4 Total Diagnóstico 4 4 (%) (8,3%) Tratamiento farmacológic o 4 (48,4% ) (38,%) (6,8%) (3,4%) (3,4%) 9 (6,4%) Psicoterapia 5 (4, %) (4, %) (,% ) (,4%) Otros tratamientos 7 (7,% ) (,%) (,% ) (,8%) Total 7 5 3 48 (56,% ) (3,%) (6,%) (4,5%) (%) (%) Se formularon un total de 38 recomendaciones, la mayoría se consideran recomendaciones sólidas pues aproximadamente el 96,% fueron clasificadas de A y B. Para el acápite Diagnóstico, el 75,% de las recomendaciones se clasificaron como B, mientras que una recomendación fue A. En el acápite Tratamiento Farmacológico fueron formuladas la mayor cantidad de recomendaciones; se observa la misma cantidad de Recomendaciones A y B, para el 4,9% respectivamente. En caso de las recomendaciones formuladas para la Psicoterapia, el 85,7% se consideraron B y el 4,3% A. En el caso de Otros tratamientos el 75,% de las recomendaciones se graduaron de A mientras que de B el resto. (Tabla ) ASMR. - Vol. - Núm. 3-6-
Tabla. Clasificación de las recomendaciones formuladas por fuerza de graduación según acápites. Acápites Fuerza de graduación de las recomendaciones A B C D Total Diagnóstico 3 (5,%) (75,%) (%) Tratamiento farmacológico 9 (4,9%) 9 (4,9%) (4,8%) (9,5%) (%) Psicoterapia 5 6 (4,3%) (85,7%) (%) Otros tratamientos 6 8 (75,%) (5,%) (%) Total 7 8 38 (44,7%) (47,3%) (,7%) (5.3%) (%) Evaluación y Validación. Uso del Instrumento AGREE. El objeto del instrumento AGREE es ofrecer un marco sistemático para el análisis de los componentes claves que determinan la calidad de las guías, incluyendo la elaboración y documentación del proceso. Los dominios que menos puntuación alcanzaron fueron la participación y aplicabilidad, no coincidiendo con otras guías realizadas para evaluar otras patologías, en que los dos dominios de menos puntaje son la aplicabilidad y la independencia editorial. En relación a la Aplicabilidad, uno de los dominios de más bajo puntaje sí coincide con lo descrito en otras guías; se puede afirmar en el caso particular de esta guía que el no incorporar estudios de costos para la implementación de las recomendaciones de la guía limitó la obtención de una puntuación más elevada en este dominio. El puntaje del dominio Participación es bajo comparado con los demás dominios, porque en el momento de su evaluación no se había realizado un pilotaje entre los usuarios finales de la guía, aunque sí una prueba a escala reducida. En relación a la Independencia editorial, a diferencia de otras guías, la ASMR. - Vol. - Núm. 3-7-
presente propuesta no estuvo financiada por instituciones externas a la de los autores por lo que recibió el máximo de puntos por los revisores externos. (Tabla 3) Tabla No 3. Validación por AGREE de la GPC elaborada según revisores externos Alcance Participación Rigor Claridad Aplicabilidad Independencia editorial 3,8,3 3,7 3,4,4 3,9 Una guía se puede considerar metodológicamente aceptable si en todos y cada uno de sus apartados presenta una valoración superior al 6%. Como se observa en la Tabla 4, el puntaje alcanzado en cuatro de las áreas es superior al 6%, esto indica que esta propuesta puede ser considerada como Recomendada para el uso en la práctica médica, pues todos los dominios se encuentran entre el 3 y el 6%. Tabla 4. Porcentaje alcanzado por área o dominio. Alcance Participación Rigor Claridad Aplicabilidad Independencia editorial 94,% 4,6% 83,% 77,% 47,% 95,8% (,94) (,46) (,83) (,77) (,47) (,958) 4. CONCLUSIONES Las Guías de Práctica Clínica ordenan y sintetizan el estado del conocimiento existente y se consideran medios efectivos para mejorar el proceso de salud pública en términos de calidad y eficiencia. Los trastornos depresivos por su alta prevalencia y por la variabilidad en su manejo representan un problema de salud y precisan de la elaboración de una Guía de Práctica Clínica para uniformar los criterios diagnósticos y de manejo de los episodios depresivos, así como para promover una prescripción más eficiente de los medicamentos disponibles en el país. La Guía de Práctica Clínica propuesta se elaboró utilizando recomendaciones basadas en evidencias científicas de alta calidad con posibilidades de ser adoptada como política sanitaria. La misma reúne los ASMR. - Vol. - Núm. 3-8-
requisitos para ser Recomendada pues el contenido científico de esta guía es correcto ya que las recomendaciones se han elaborado de forma rigurosa siguiendo una metodología válida. Agradecimientos Agradecemos a las personas de la Agencia de evaluación de tecnologías sanitarias del País Vasco (OSTEBA) por su colaboración y apoyo confección de esta investigación. ASMR. - Vol. - Núm. 3-9-
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