Página 1 de 9 UNIDAD DOCENTE: NEFROLOGÍA Complejo Hospitalario Universitario de Canarias Año 2016 Jefa de Estudios Tutores Dra. Mª Antonia Pascual Amorós Dr. Aurelio Rodríguez Hernández Dra. Alejandra Maxorata Álvarez González Fecha de creación 2010 Fecha de 1ª revisión 18/02/13 Fecha de 2ª revisión 18/03/15 Pag.1
Página 2 de 9 OBJETIVOS DOCENTES GENERALES Y ESPECÍFICOS 1.- Área de Hospitalización La rotación de los Médicos Internos MIRs (MIR) de Nefrología por planta de hospitalización se realiza básicamente en 2 períodos: MIR 2 (6 es) y MIR 4 ( 6 es). Además el MIR 1 al incorporarse rota 1 por planta. Los objetivos a conseguir-exigir dependerán del año de residencia. La Unidad de Hospitalización engloba la totalidad de la patología ingresada en el Servicio de Nefrología. Por ello, ofrece la oportunidad a los MIR de una formación global e integrada en el campo de la Nefrología, desarrollando labores y funciones que entrañan responsabilidades progresivamente mayores, siendo supervisadas por adjuntos de una forma decreciente (Anexo 3). Desde el punto de vista asistencial, sus funciones se recogen pormenorizadamente en el programa de formación de especialistas. De forma general, los objetivos serán: Conseguir que el MIR aprenda la actitud de establecer una relación médico-enfermo profesional Dotarle de la habilidad necesaria para obtener una información clínica segura y correcta. Desarrollar en él la capacidad de análisis y síntesis clínica que le permita organizar la información de forma científica y congruente, y formular correctamente la aproximación y solución de los problemas del enfermo a nivel de un médico general de forma integral. En general para MIR 1 y 2 los objetivos estarán enfocados a que al finalizar su rotación sea capaz de: Realizar adecuadamente una Historia Clínica y Exploración Física completa. Interpretar de forma sindrómica los datos recogidos de la Historia Clínica y Exploración Física, del paciente como un todo y de la patología renal en particular. Efectuar las peticiones de exploraciones complementarias básicas (laboratorio, diagnóstico por imagen, etc) de manera racional de acuerdo con la patología del enfermo. Interpretar correctamente los datos bioquímicos incluyendo el sedimento de orina y los test básicos de función renal. Conocer el patrón normal de un ECG y una radiografía de tórax Conocer la importancia de la ecografía abdominal en el diagnóstico general y en el de la patología renal en particular. El MIR 2 se iniciará en la práctica de exploraciones tales como biopsia renal, BAAF, vías centrales. El MIR 1 realizará las historias de ingreso de pacientes que ingresen programados, sobre todo si son de diálisis, haciendo un resumen de la historia de formato electrónico que suele ser larga y compleja, lo que le servirá para tener una idea más global de la complejidad y pluripatología del enfermo renal. Los MIR serán tutelados de forma directa por un adjunto y cada 2 es cambiarán de tutor de forma de puedan beneficiarse de la distinta experiencia y cualidades de cada uno. El MIR 4 también será tutelado por un adjunto, e igualmente podrá rotar con los otros, pero será capaz de llevar directamente una serie de pacientes propios bajo Pag.2
Página 3 de 9 supervisión más a distancia del adjunto responsable del enfermo, ya que debe ser capaz de asumir una responsabilidad creciente en la atención a los pacientes. Llevará un registro de las biopsias, catéteres etc. que realice (esto también lo harán los MIR menores). El MIR recurrirá en todo momento al adjunto ante situaciones de duda o que sobrepasen sus competencias. En el caso de que el adjunto responsable de la tutoría en planta detecte deficiencias manifiestas o dificultades en el aprendizaje se entrevistará con el MIR para intentar solventar el problema y establecer si se puede un plan de recuperación. Además los MIR colaborarán en la cumplimentación de bases de datos, hojas de registro etc. que puedan estar en marcha en la planta. Realizarán epicrisis semanales de los enfermos ingresados y los presentarán en las sesiones de los viernes así como los casos complejos que sean susceptibles de discusión en sesión. Aunque en planta de hospitalización, se tendrá la oportunidad de atender toda la patología nefrológica, lo cierto es que nuestra actividad históricamente se dedica principalmente al trasplante renal, de ahí que los contenidos fundamentales durante esta rotación se referirán a saber controlar y tratar adecuadamente el posoperatorio inmediato de un receptor de trasplante renal y renopancreático, así como atender las diversas complicaciones que puedan surgir a lo largo del evolutivo de estos pacientes. Otros contenidos importantes en esta rotación hacen referencia al manejo y enfoque de la insuficiencia renal aguda de distinto origen, con capítulo importante de la IRA rápidamente progresiva; el manejo y orientación diagnóstica de las urgencias hipertensivas y la HTA maligna y en los últimos años a complicaciones relacionadas con el acceso vascular de los pacientes de hemodiálisis. Aunque en ocasiones atendemos distintos trastornos hidroelectrolíticos, éstos se atenderán preferentemente durante la rotación por interconsultas. 2.- Consultas Externas La rotación del MIR de Nefrología en las distintas áreas de consulta se establece considerando las características peculiares del Servicio de Nefrología del HUC. En este sentido, cabe considerar que en nuestro Servicio el porcentaje mayoritario de enfermos hospitalizados corresponde a trasplante renal y existe menos contacto con enfermos con otras patologías (nefrología clínica e HTA). Por tanto, la distribución de la rotación en consulta será globalmente de un 35% en trasplante renal y renopancreático, 20% en HTA, 40% en Nefrología Clínica y 5% en Nefropatía Diabética (considerando que en el módulo de Nefrología Clínica existe un porcentaje importante de nefropatía diabética). La cronología del rotatorio seguirá el esquema adjunto. Pag.3
Página 4 de 9 1º HTA (L,M,J) Nefrolo gia clinica (X,V) 2º HTA (L,M,J) Nefrol ogia clinica (X,V) 3º HTA (L,M) Nefrol ogia clinica( X,J,V) 4º Traspl ante (L,V) Nefrol ogia clinica (M,X,J) 5º Traspl ante (L,V) Nefrol ogia clinica (M,X,J) 6º 7º 8º Trasplan te (L,X,V) Nefrolog ia clinica (M,J) Trasplante (L,M,V) TxRenopa ncreas (J) Ndiabetica (X) Trasplante (L,M,V) TxRenopa ncreas (J) NDiabetic a (X) Ante posibles circunstancias externas que alteren el programa (vacaciones, congresos u otros imprevistos), deberá reajustarse esta rotación para que el resultado final cumpla con los porcentajes establecidos. Para ello, es deseable que el propio MIR disponga de una agenda en la que registre su actividad pormenorizada por días, a incluir en la memoria formativa. Durante la rotación, el MIR será tutelado por cada uno de los Adjuntos responsables de cada módulo. Cada uno de ellos realizará una valoración del MIR según hoja de evaluación (Ficha 1). La nota final será la media proporcional de cada una de las evaluaciones. El número de pacientes a atender se incrementará de forma progresiva: 6 pacientes/día inicialmente, aumentando progresivamente hasta 10 pacientes/día. En los módulos en los que sea posible atenderá, al menos, 2 consultas de primera vez. En aquellas ocasiones que termine con el módulo designado, apoyará a aquellos módulos que aún hayan finalizado. Son obligaciones del MIR: 1. Realizar todas las historias de primera vez en formato electrónico y progresivamente las sucesivas 2. Rellenar las bases de datos que correspondan en consulta 3. Realizar epicrisis de las historias de los pacientes 4. Apuntar en todas las agendas de consulta los salientes de guardia, vacaciones, días libres y congresos inmediatamente tras tener conocimiento de los mismos 5. Respetar las indicaciones señaladas en las agendas (nº de pacientes/día, días con cierre de agendas) Los contenidos que debe dominar el MIR al finalizar su rotación en consulta (y que, en muchos casos, son comunes o complementarios a rotaciones por otras áreas como Hospitalización e Interconsultas) son los siguientes: 1 Orientación diagnóstica del enfermo renal: a) Enfoque y valoración clínica del enfermo con patología renal. b) Indicaciones e interpretación de procedimientos diagnósticos de laboratorio y pruebas complementarias (MAPA y otras). c) Indicaciones e interpretación de técnicas de imagen. d) Indicaciones e interpretación de biopsia renal. Pag.4
Página 5 de 9 2 Alteraciones del Volumen y/o composición de los líquidos corporales: a) Trastornos del agua y el sodio. b) Alteraciones del potasio total y de su distribución en el organismo. c) Trastornos del equilibrio ácido-base. d) Metabolismo calcio fósforo y sus alteraciones. 3 Infección urinaria. Nefropatía de Reflujo. 4 Litiasis renal. Uropatía obstructiva. 5 Hipertensión arterial: a) Regulación general del tono vascular. b) El riñón y la regulación de la presión arterial. c) Causas de hipertensión y bases fisiopatológicas. d) Manifestaciones clínicas, procedimientos diagnósticos y tratamiento de la hipertensión arterial. 6 Nefropatías vasculares. a) Nefroangioesclerosis. b) Nefropatía isquémica y enfermedad ateroembólica. c) Microangiopatía trombótica: púrpura trombótica trombocitopénica y síndrome urémico hemolítico. 7 Nefropatías glomerulares: a) Etiopatogenia, bases morfológicas y clasificación de las enfermedades glomerulares. b) Síndrome nefrótico: fisiopatología y tratamiento general. c) Nefropatías glomerulares primarias: Nefropatía de cambios mínimos y glomeruloesclerosis focal. Nefropatía membranosa. Glomerulonefritis endocapilar aguda. Glomerulonefritis extracapilares. Glomerulonefritis angiocapilar. Nefropatía angial lga. Otras. 8 El riñón en las enfermedades metabólicas: a) Nefropatía diabética. b) Nefropatía gotosa. c) El riñón en los trastornos hidroelectolíticos: hipercalcemia y reducción del potasio. 9 Diabetes y patología renal. 10 Alteración renal en otras enfermedades metabólicas (gota, hipercalcemia y alteraciones del potasio, entre otras). 11 El riñón en las enfermedades sistémicas: a) Nefropatía lúpica. b) El riñón en la artritis reumatoide y síndrome de Sjögren. c) Vasculitis y riñón. d) Nefropatía de la esclerodermia. e) Nefropatía de la crioglobulinemia. f) Amiloidosis renal. g) El riñón en el mieloma y las enfermedades de cadenas ligeras y pesadas. h) El riñón en la infección por el virus de la Inmunodeficiencia adquirida. i) Enfermedades renales de las viriasis y otras enfermedades infecciosas. 12 Nefropatías intersticiales no infecciosas. Pag.5
Página 6 de 9 13 Nefropatías congénitas: a) Anomalías congénitas del riñón y vías urinarias. b) Enfermedades quísticas. Enfermedad poliquística. Clasificación, etiopatogenia, diagnóstico y actitudes terapéuticas. Otras enfermedades renales quísticas. Nefronoptisis. 14 Nefropatías hereditarias: a) Síndrome de Alport. b) Enfermedad de Fabry y otras enfermedades por trastorno metabólico hereditario con afectación renal. 15 Tubulopatías. 16 Riñón y embarazo. 17 Riñón y enfermedades hepáticas: a) Papel del riñón en la ascitis y los edemas en los enfermos hepáticos. b) Síndrome hepato-renal. 18 Tumores del riñón y de las vías urinarias. 19 Fracaso renal agudo: a) Concepto y epidemiología. b) Fisiopatología, diagnóstico, pronóstico y tratamiento del fracaso renal agudo. 20 Enfermedad renal crónica: a) Definición y clasificación. b) Prevención y control de la progresión. c) Aspectos epidemiológicos, éticos, sociales y de gestión sanitaria. 21 Insuficiencia renal crónica (IRC): a) Evaluación global del paciente con IRC. b) Causas y mecanismos de progresión. c) Manifestaciones clínicas y bioquímicas: Trastornos bioquímicos y de la respuesta inmune. Complicaciones cardíacas. Trastornos gastrointestinales. Anemia. Alteraciones de la coagulación. Trastornos endocrinológicos de la uremia. Alteraciones cutáneas. Alteraciones neurológicas. Osteodistrofia renal. d) Manejo conservador del paciente con IRC. e) Manejo de medicamentos en los enfermos renales. 22 Trasplante renal: a) Inmunología del trasplante y bases del tratamiento inmusupresor. e) Manejo clínico post-trasplante en consulta. f) Terapéutica inmusupresora. g) Complicaciones a corto, medio y largo plazo del trasplante renal. 3.- Sección de Hemodiálisis, Diálisis Peritoneal y Consulta de Enfermedad Renal Crónica Avanzada (ERCA) El objetivo de esta rotación consistirá en que el MIR adquiera conocimientos básicos en las técnicas de Diálisis Peritoneal, Hemodiálisis, así como en el manejo de pacientes con ERCA estadios IV y V. Su grado de responsabilidad e implicación en la asistencia irá en ascenso de manera que estará de primera llamada para las complicaciones de esta sección, por supuesto siempre con el respaldo de los adjuntos. Pag.6
Página 7 de 9 Con idea de no dispersar conocimientos se programará al inicio de cada período, rotaciones cortas de una semana sólo en consulta prediálisis y otra sólo en Diálisis Peritoneal, a partir de este momento se consideran de primera llamada. Durante la rotación se impartirán varios seminarios, independientes de los generales. Cuando el MIR es de 2º año se le impartirán y cuando es de 4º año será el quien los imparta. En el caso del MIR de 1º año, debido a la precocidad de esta rotación (prácticamente es su primer contacto con la residencia), se enfocará de forma más pasiva, utilizando este período para que el MIR conozca como es la forma de trabajar del servicio, como son los ficheros que maneja y cuales son las indicaciones urgentes para pautar hemodiálisis o ultrafiltración en las guardias. En este período sólo rotará por hemodiálisis. En el caso del MIR de 4º año, deberá acudir a la Unidad de Los Majuelos en dos o tres ocasiones para familiarizarse con el funcionamiento de una Unidad de Hemodiálisis Extrahospitalaria. Por otro lado, se hace obligatorio que el MIR tome contacto con algunas nociones de gestión y control de calidad mediante su participación en las memorias anuales. Durante la rotación del MIR de 4º año se intentará realizar trabajo que presentará en el Congreso Anual de la Sociedad Española de Nefrología con el compromiso posterior de su publicación. Seminarios a impartir: Consulta ERCA Manejo de ERCA en consulta: aspectos clínicos y medidas renoprotectoras Preparación para el Tratamiento Renal Sustitutivo: información de técnicas Nutrición en la enfermedad renal Diálisis peritoneal Peritonitis Infección del orificio. Tipos de soluciones de DP Adecuación en DP Disfunción de catéter peritoneal. Fallo de ultrafiltración Hemodiálisis Montaje y conexión de máquinas (Enfermería). Principios físicos de diálisis Membranas de Hemodiálisis Diálisis adecuada. Cinética de la urea. Dosis HD. Parámetros de calidad. Anemia (Impartido en la Unidad Satélite) Enfermedad ósea-metabólica. Manejo de acceso vascular: preparación, seguimiento y complicaciones. Tratamiento del Agua para Hemodiálisis (impartido en la Unidad Satélite) On line (impartido en la Unidad Satélite). Plasmaféresis. Hemoperfusión (tratamiento de la intoxicaciones) Manejo de virus hepatitis B y C y VIH con vistas al trasplante. Pag.7
Página 8 de 9 4.- Área de Interconsultas El Area de Interconsultas atiende todas aquellas que se soliciten a través del Sistema Informático del Hospital (SAP) y en nuestro caso, también asiste al Servicio de Urgencias durante la mañana (de 08 a 15 horas). Otra labor asumida es la de tener conocimiento de aquellos pacientes en hemodiálisis o trasplantados ingresados en otros Servicios, supervisar su evolución y tratamiento, sobre todo con el fin de ajustar los tratamientos farmacológicos, evitar iatrogenia y coordinar las sesiones de diálisis con los procesos o intervenciones a que van a ser sometidos, por ejemplo dialiazar antes de una intervención quirúrgica. Hay que tener en cuenta que la mayoría de las interconsultas proceden de Servicios quirúrgicos, sobre todo para preparar a los pacientes con afectación renal para ser intervenidos o atender las complicaciones renales postoperatorias. Las situaciones que el MIR debe conocer y dominar durante su rotación por Interconsultas son: Insuficiencia renal aguda.- Diagnóstico diferencial, tratamiento, indicaciones de diálisis. Insuficiencia renal crónica y sus agudizaciones (ídem) Trastornos hidroelectrolíticos más frecuentes.- Hipo- e hiper- natremia, kaliemia, calcemia. HTA.- Tratamiento de las crisis hipertensivas y de la HTA presentadas en diferentes contextos (Neurológicos y neuroquirúrgicos, cardíacos, obstétricos, etc) Nefroprotección.- Debido al creciente uso de métodos diagnósticos y/o terapéuticos que utilizan contrastes nefrotóxicos (Arteriografías, TC, Resonancia Magnética), así como el uso de agentes antineoplásicos, antiinflamatorios y antibióticos. Colocación de catéteres intravenosos de alto flujo para diálisis (femorales, yugulares y subclavios ) en situaciones de emergencia, En caso de los MIR-2, estas técnicas serán guiadas y ayudadas por el médico adjunto. Lo mismo ocurrirá con las biopsias renales percutáneas que sea preciso realizar en los casos consultados. El médico MIR presentará y discutirá en las sesiones del Servicio, al menos dos casos de interés clínico, científico y/o iconográficos atendidos durante su rotación por este Área. Estos serán previamente supervisados por médico Adjunto. Pag.8
Página 9 de 9 TRANSVERSAL COMÚN DE LA COMISIÓN DE DOCENCIA PLAN TRANSVERSAL COMÚN ESTADISTICA BASICA METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN GESTION CLINICA PARA RESIDENTES CALIDAD ASISTENCIAL PARA RESIDENTES BIOETICA PARA RESIDENTES LECTURA CRÍTICA DE ARTÍCULOS CIENTÍFICOS.M EDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE) USO RACIONAL DEL MEDICAMENTO DIRIGIDO A R1 Y R2 R1-3 R3, R4 y R5 R3, R4 y R5 R3, R4 y R5 R1 Y R2, R1 DIRECCIÓN Técnico/a de la Unidad de Investigación UCICEC - COMTF Técnico/a de la Unidad de Investigación- Jefa de Servicio Auditoria Interna/Gerente Director/a de Calidad Master en Bioética Master en metodología de la Investigación Especialista en Farmacología Clínica y Farmacia Hospitalaria Nº DE HORAS 20 8 8 8 10 DOCENTE ALEJANDRO JIMENEZ SOSA ANA ALDEA PERONA EDUARDO DE BONIS REDONDO JAVIER HUGO DUQUE ARIMANY ITZIAR AZNAR ONTOÑO MARGARITA ALVAREZ DE LA ROSA 12 M.. MAR GARCÍA La Laguna a 04 de abril de 2016 Jefe de Servicio de Nefrología Dr. Armando Torres Ramírez Tutores de Nefrología Dr. Aurelio Rodríguez Fernández Dra. Alejandra M. Álvarez González Pag.9