REFLEXIONES SOBRE EL PROCESO DE ENSEÑANZA-APRENDIZAJE DE LA MEDICINA DESDE LAS TEORIAS SOCIO HISTORICAS Manuel Eugenio Márquez * El positivismo es la filosofía que tiñe el ejercicio y la enseñanza de la medicina actual. El positivismo es la misma concepción de ciencia que ha convertido a la medicina en una disciplina dura, mecanicista, reduccionista, biologicista, centrada en la enfermedad y con énfasis en la especialización. Es la misma concepción que ha hegemonizado en la educación argentina en el siglo XX y que ha motorizado el modelo flexneriano de enseñanza de la medicina, paradigma que con más o menos penetración, se evidencia en nuestra facultad. De alguna manera, y a pesar de que el currículum explícito adhiera a una concepción social de la medicina, en la práctica es el positivismo el que hegemoniza la práctica profesional y docente en nuestra facultad. Sin embargo esta hegemonía no es absoluta, ya que también existen evidencias de tendencias contrarias. El impulso que el positivismo dió al desarrollo del conductismo impulsó también el desarrollo de otras concepciones como el psicoanálisis, el constructivismo y la teoría socio histórica de Vigotsky para nombrar sólo las más importantes. En Argentina, Enrique Pichon - Rivière sienta las bases de una concepción de salud ligada a la concepción de aprendizaje, en el marco de determinaciones socio históricas en la construcción del psiquismo. Su pensamiento ha sido desarrollado y continuado por Ana Quiroga. Enrique Pichon - Rivière, Ana Quiroga y Paulo Freire en Brasil, encarnan a la pedagogía latinoamericana ligada a la Psicología Social que no puede ser ignorada a fines de milenio por los importantes aportes de práctica científica que aportaron. (4-5-6-7-14-15) EL APRENDIZAJE DE LA MEDICINA A continuación algunas reflexiones acerca del aprendizaje de la medicina. Advierto al lector que dada mi condición de docente de Cirugía, puede aflorar algún pensamiento particularizado en la misma. La medicina es una ciencia cuyo objeto de conocimiento es el hombre en su totalidad, el hombre * Prof. Adjunto de Cirugía. III Cátedra de Patología y Clínica Quirúrgicas. Unidad Quirúrgica II. Hospital Z. Santillán. E mail: manuelmarquez@sinectis.com.ar concreto y situado. Para ello tiene sustento científico en las llamadas ciencias duras, o sólidas o fácticas, como la física, la química y la biología; y también en las llamadas ciencias sociales, del hombre o del espíritu como la psicología y la sociología. (2-3-13) La curación de la enfermedad es sólo un aspecto de la medicina. En realidad, es el hombre en su totalidad, situado histórica y socialmente, el verdadero objeto de conocimiento de la medicina. Incluye, sintetiza, se alimenta en una epistemología convergente, de todas las otras ciencias. Ramón Carrillo, hace 50 años, aportó su pensamiento en este sentido. (2-3-11) CONSTRUCCIÓN DEL CONOCIMIENTO MEDICO La teoría médica proporciona elementos de información. La destreza intelectual o manual necesaria para una intervención manual, instrumental, farmacológica o psicológica sobre seres humanos se construye en la práctica y en la reflexión sobre esa práctica. El entrenamiento necesario para la práctica médica es cada vez más largo. Requiere disponibilidad psicológica de quien aprende, y participar de actividades de aprendizaje reales, es decir, situaciones de práctica médica real, no ficticia. Punzar una vena a un muñeco es una cosa. Punzar una vena a un ser humano que nos mira a los ojos es otra cosa. El simple hecho de conversar con un paciente para hacer su historia clínica nos coloca en situación de interacción que moviliza nuestro inconsciente. (9-11-12) La medicina no puede enseñarse solamente con pizarrones, clases o videos. Los pizarrones, clases o videos son útiles para informarnos sobre la situación de la vena, tamaño de la aguja, etc., pero no transmiten la emoción que se siente al punzar un paciente ni cuánta fuerza hay que hacer para penetrar la piel, ni cuánto se movilizará nuestro inconsciente. Por lo tanto insisto en que el aprendizaje de la Clínica Quirúrgica, de la Clínica en general, y de toda la medicina, debe hacerse sobre la realidad, sobre pacientes reales, sobre seres humanos reales. Es complejo y dificultoso. Está cargado de emociones y sentimientos. Emociones del que aprende. Emociones del paciente. Emociones del que enseña. 3
Para llegar al ciclo clínico el estudiante pasó por la física, la química, la biología, la anatomía, la fisiología, la anatomía patológica. En el aprendizaje de estas áreas muy pocas veces tuvo contacto con pacientes reales. Ahora, el estudiante aborda el aprendizaje de la clínica. La clínica es ni más ni menos, que esa anatomía, fisiología, anatomía patológica, puestas y articuladas al servicio de un paciente. El estudiante debe entrenarse en aplicar estos conocimientos en un paciente concreto con una finalidad concreta. Este proceso, de transformar conocimientos teóricos en actividad práctica, con una finalidad terapéutica (o no), en un paciente concreto, es el proceso de aprendizaje de la clínica. (5-7-) Este proceso debe construirse y reconstruirse, tenazmente, minuciosamente, en forma permanente durante toda la vida del médico. Comienza, pero nunca termina. Va de lo simple a lo complejo, de lo general a lo particular, de lo superficial a lo profundo. Se construye con otros, pero nadie aprende por otros: es individual e intransferible. Por ello, la actividad de los docentes de medicina debería orientarse en las siguientes proposiciones: El PROCESO DE APRENDIZAJE de la medicina no puede ser considerado como una acumulación pasiva de información la cual debe ser recordada y verbalizada cuando el docente lo solicite. Es imposible transmitirle al estudiante todo lo que necesita saber. Es necesario desarrollar en el estudiante actitudes que le permitan mantenerse como tal durante toda su vida. (5-7) La enseñanza tradicional coloca al estudiante en rol de vasija donde los docentes depositamos una determinada cantidad de conocimientos. Sólo la construcción activa del conocimiento, en un proceso de creación y recreación permanente del mismo, le permitirá salir de ese rol. (5-7) Es necesario desarrollar actitudes inquisitivas ante situaciones que posibiliten al estudiante reconocer los problemas de su práctica y plantearse los caminos para resolverlos. Debe permitirse al estudiante descubrir sus propias necesidades de aprendizaje y plantearse un proyecto de estudio e investigación. (10) El trabajo en grupos posibilita desarrollar actitudes de solidaridad y cooperación, promueve la capacidad de pensar con otros y, sobre todo, ayuda a contener el caudal de emociones movilizadas (10) TAREAS CONCRETAS PARA LOS ESTUDIANTES Nadie conoce mejor que uno mismo qué es lo que sabe, lo que no sabe, y lo que necesita saber. Por lo tanto es muy importante que cada estudiante resuelva interiormente cuáles son sus propias necesidades de aprendizaje y trate de satisfacer esa necesidad. Existen tareas comunes para todos los estudiantes que son las que van construyendo ese aprendizaje de la clínica mostrándole cuáles son sus necesidades de aprendizaje. Esta lista solo es orientadora, y no pretende abarcar todas las actividades de aprendizaje posibles en un Servicio: Entrevistar a pacientes. Sentarse a conversar con ellos. Hacer el examen físico completo. Confeccionar la Historia Clínica. Participar en la construcción del diagnóstico. Hacer un pedido razonado de exámenes complementarios. Acompañar a los pacientes a realizarse estudios. Hacer vías E.V. Colocar Sondas nasogástricas. Colocar sondas vesicales. Presenciar intervenciones quirúrgicas. Participar como ayudante en algunas intervenciones quirúrgicas. Hacer curaciones. Hacer Guardias de Emergencia Acompañar a los médicos a Consultorio Externo. Dentro de las tareas cotidianas sobre los problemas de salud de los pacientes, subyacen los problemas de aprendizaje de los estudiantes. Los problemas de salud de los pacientes son la fuente que orienta la investigación que permite aprender. Por las mismas razones que el aprendizaje de la Clínica no es igual al aprendizaje de las Básicas (aunque debería serlo), los Trabajos Prácticos de las Clínicas no pueden ser iguales a los Trabajos Prácticos de las materias básicas. En la Clínica, el aprendizaje, si hay aprendizaje, se hace sobre pacientes o sanos vivos, reales y sufrientes, y no sobre videos, pizarrones o clases teóricas. Esta diferencia debe ser comprendida por los estudiantes. Y prepararse para pasar a la acción, es decir la práctica de la medicina. La práctica de la medicina implica pensamiento, sentimiento y acción con una finalidad de servicio, que se hará a distintos niveles de acuerdo al grado académico alcanzado, entrenamiento, y disponibilidad psicológica de quien la 4
practica. Sin pretender dar una receta para ello, sugerimos el siguiente procedimiento: (1-13) 1. Sumergirse en la Práctica de la Clínica. Dejarse impregnar por ella. Dejarse llenar los sentidos. Abrir la mente y tratar de captar lo que está sucediendo. 2. Descubrir el problema o laguna en un conjunto de conocimientos. 3. Plantear con precisión el problema. 4. Buscar los conocimientos o instrumentos relevantes al problema. 5. Tratar de solucionar el problema con ayuda de los medios identificados. 6. Invención de nuevas ideas (hipótesis, teorías o técnicas) o producción de nuevos datos empíricos que prometan resolver el problema. 7. Obtención de una solución exacta o aproximada del problema. 8. Puesta a prueba en la realidad. El aprendizaje se logra durante el proceso y no es necesario forzar una solución al problema. La tarea de los Jefes de Trabajos Prácticos es, o debería ser, problematizar y orientar a los estudiantes en este proceso; ayudarles a re descubrir, re explicar y transformar la realidad. La práctica real es la única que permite procesar la teoría de manera de generar un aprendizaje. Esto no pretende descalificar otras actividades de aprendizaje, sino más bien adjudicarle a la práctica el lugar que le corresponde. UN PASO MAS ADELANTE Hasta acá, lo que los docentes de Cirugía hacemos con mayor o menor éxito para enseñar la Patología y Clínica Quirúrgicas. Pero voy a proponer un avance, basado en esa concepción de la medicina social que obliga a una mirada totalizadora sobre el hombre, concreto, real y situado, en una realidad socio histórica también concreta y real. Los médicos hemos ido fragmentando el conocimiento de la medicina hasta convertirla en decenas de compartimentos estancos. Estos compartimentos son una analogía de las especialidades en que se ha dividido la medicina: oftalmología, otorrinolaringología, neurología, urología, etc. Las que serían materias troncales como la Patología y Clínica Médicas y la Patología y Clínica Quirúrgicas, aparecen como las materias más amplias y abarcativas, pero albergan en su interior una variedad de especialidades: endocrinología, neumonología, cardiología, gastroenterología, reumatología entre las médicas, y cirugía de cabeza y cuello, torácica, cardiovascular, gastrointestinal, coloproctológía entre las quirúrgicas. Esta fragmentación de las materias sólo existe en la mente de los médicos y en los manuales de medicina. En realidad lo que existe en el mundo, y lo que vemos los médicos, es a un ser humano, varón o mujer, sano o enfermo, con o sin lesiones, que pueden o no producirle enfermedad y que pueden o no ser de tratamiento quirúrgico. La Patología y Clínica Quirúrgicas sólo se ocupa de enfermedades, y más aún, de enfermedades con tratamiento potencialmente quirúrgico. La enseñanza de la Patología y Clínica Quirúrgicas como materia aislada y fragmentada es poco racional. El aprendizaje de la exploración del ser humano para determinar el estado de su Proceso de Salud Enfermedad podría ser denominado aprendizaje de la Clínica o simplemente Clínica y podría constituir una Unidad Académica dentro de la cual podríamos trabajar en forma interdisciplinaria los clínicos, los cirujanos, los gastroenterólogos, etc., con el objetivo de formar alumnos en el aprendizaje de esta disciplina ( técnica, arte, ciencia?) que contemple al hombre en su totalidad. De la misma manera, debería ponerse al revés la enseñanza de la clínica. Hasta ahora, la enseñanza tradicional pasa por una clase teórica de una enfermedad que se expone ordenadamente: 1. Definición 2. Etiología 3. Fisiopatología 4. Signos y Síntomas 5. Diagnóstico 6. Tratamiento En mayor o menor medida, todos los docentes seguimos este ordenamiento en nuestras clases teóricas, quedando más satisfechos cuanto más ordenados somos, y sentimos la satisfacción del deber cumplido. Los manuales y libros de texto también siguen este ordenamiento preciso. Pero el paciente no sabe clínica, y se nos presenta con procesos difíciles de desentrañar por lo polimorfo y desordenado de su manifestación. En la práctica real seguimos un proceso de diagnóstico totalmente inverso al presentado en las clases teóricas y en los manuales. Este proceso de investigación, de indagación, de búsqueda científica, es el cotidiano, el que ejercemos con todos los pacientes, es lo que llamamos práctica profesional concreta y es lo que proponemos como actividad de aprendizaje de la medicina. 5
CONCLUSIONES El objeto de estudio de la medicina es el hombre concreto, histórica y socialmente situado. La medicina no puede ocuparse sólo de las enfermedades del hombre. Trabajo, vivienda, educación, son condicionantes principales del estado de salud o enfermedad de la gente, tanto o más que la medicina, y su análisis debería recorrer el curriculum en forma amplia y explícita. La enseñanza de la medicina debería hacerse a partir de los problemas de salud-enfermedad de la gente, los cuales son expresión de sus necesidades y de sus condiciones concretas de existencia. No puede dejar de enfatizarse la importancia de la práctica profesional concreta, es decir, el ejercicio real de la medicina, en el aprendizaje de la misma. BIBLIOGRAFIA 1. Bunge, M. Epistemología. Editorial Ariel. Barcelona. España. 1980. 2. Carrillo, Ramón, Contribuciones al conocimiento Sanitario, Departamento de Talleres Gráficos, Ministerio de Salud Pública de la Nación, 1951. 3. Carrillo, Ramón. Política Sanitaria Argentina, Tomo I, Departamento de Talleres Gráficos, Ministerio de Salud Pública de la Nación, 1949. 4. Diaz Barriga, A. Ensayos sobre la problemática curricular. Editorial Trillas, México, 1986. 5. Freire, P. Y Quiroga, A.. El proceso educativo según Paulo Freire y Enrique Pichon-Rivière. Ediciones Cinco, Buenos Aires, Argentina,.1985. 6. Freire, Paulo. La importancia de leer y el proceso de liberación. Siglo XXI Editores, México, 1986. 7. Freire, Paulo; Pedagogía del oprimido. Siglo XXI Editores. Bs. As., abril de 1991 8. Pichon-Riviere, E. y Quiroga, Ana P. de. Psicología de la vida cotidiana. Ediciones Nueva Visión. Buenos Aires, junio de 1993. 9. Pichon-Riviere, Enrique. El Proceso Creador. Ediciones Nueva Visión. Buenos Aires, abril de 1985. 10. Pichon-Riviere, Enrique. El Proceso Grupal. Ediciones Nueva Visión. Buenos Aires, junio de 1990. 11. Quiroga, Ana P. de. Enfoques y Perspectivas en Psicología Social. Ediciones Cinco. Buenos Aires, Mayo de 1990. 12. Quiroga, Ana P. de. Apuntes para una teoría de la conducta. Desde el pensamiento de Enrique Pichon-Rivière. Ediciones Cinco. Buenos Aires, setiembre 1994. 13. Racedo, Josefina. Metodología de la Investigación en Ciencias Sociales. Ediciones Cinco, Buenos Aires, 1988 14. Riviere, Angel. La psicología de Vigotsky. Aprendizaje Visor. Madrid..1984. Citado por Baquero, R. en Aprendizaje, Materiales de Enseñanza Destinados a la Capacitación Docente, Ministerio de Cultura y Educación, Argentina, 1994. 15. Vigotsky, Lev. Pensamiento y lenguaje. La Pléyade. Buenos Aires. 1986. Citado por Baquero, R. en Aprendizaje, Materiales de Enseñanza Destinados a la Capacitación Docente, Ministerio de Cultura y Educación, Argentina, 1994. 6
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