Tratado de Osteopatía Craneal. Articulación Temporomandibular

Tratado de Osteopatía Craneal. Articulación Temporomandibular Análisis y tratamiento ortodóntico 3.ª edición

PRÓLOGO A LA TERCERA EDICIÓN Esta tercera edición incluye un estudio completo sobre la articulación temporomandibular y sus trastornos, es un «Tratado de Osteopatía Craneal», reflejo de los cursos impartidos por la ESCUELA DE OSTEOPATÍA DE MADRID en Europa y América del sur. Se han incluido numerosos conceptos diagnósticos y técnicas actuales. El tratamiento de osteopatía craneal se realiza desde lo más denso hacia lo menos denso. Se trata primero el nivel óseo, luego, el nivel membranoso, y al final el nivel líquido. Hay un orden imperativo de tratamiento; no se pueden tratar las membranas antes que las suturas. Las técnicas propuestas en este libro se dedican principalmente al tratamiento del nivel óseo y de las suturas; utilizamos y enseñamos también las técnicas clásicas membranosas y líquidas tradicionales de Sutherland y Magoun, indispensables para la práctica de la osteopatía craneal. La noción de ELASTICIDAD ÓSEA es importante en nuestro trabajo, ya que pretendemos actuar realmente sobre la elasticidad ósea que intentamos modificar. Una disfunción osteopática craneal se traduce por una densidad y dureza anormal del hueso. El tratamiento estructural es lo más eficaz para modificar este estado. Las técnicas de thrust no pretenden modificar la posición del hueso en disfunción, sino realizar un stretching del tejido conjuntivo inter sutural para descomprimir las estructuras nerviosas sensibles intrasuturales y la duramadre intracraneal que tapiza la tabla interna del hueso, responsables del arco reflejo neurológico patogénico que mantiene la facilitación nerviosa. También se presentan numerosas técnicas articulatorias suturales, con la misma finalidad. VII

PRÓLOGO A LA PRIMERA EDICIÓN La primera edición en francés de este libro fue galonardonada en 1986 con el Premio de Autores de Medicina Osteopática entregado por la Sociedad Francesa de Autores de Medicina Osteopática y la editorial Maloine. Esta edición en castellano ha sido totalmente ampliada, añadiendo algunos temas, como el estudio de la deglución, sistema hioideo y lengua. Se han agregado varias técnicas, en particular, un nuevo capítulo sobre Fisioterapia de la articulación temporomandibular. Esta nueva edición es igualmente un «Tratado de Osteopatía Craneal», reflejo de los cursos impartidos por la ES- CUELA DE OSTEOPATÍA DE MADRID en España y América del sur. Se han incluido numerosos conceptos diagnósticos y técnicas actuales. IX

AGRADECIMIENTOS Agradezco la colaboración en este libro a: D.ª Elena MARTÍNEZ LOZA D.O. - MRO, profesora de la ESCUELA DE OSTEOPATÍA DE MADRID. XI

INTRODUCCIÓN La osteopatía es una terapia reciente nacida en los EEUU, cuyo promotor fue el Dr. A-T. Still (1828-1917), quien, al final del siglo XIX, enunció los grandes principios de esta medicina natural. El Dr. STILL creó en 1874 el primer colegio de osteopatía en Kirksville. Etimológicamente, osteopatía procede del griego osteon (hueso) y pathos (efectos que vienen del interior), al contrario de ethos (simpatía) y patología médica, que es el resultado de las enfermedades. Osteopatía, pues, es un nombre correcto, que indica la influencia de la enfermedad, sus causas y los tratamientos manuales, y no una afección o un dolor local del hueso. Es el estudio de los efectos internos que proceden de la estructura (aparato músculoesquelético). Las articulaciones temporomandibulares son articulaciones que trabajan mucho: hacemos más o menos 1.000 movimientos en 24 horas. Intervienen en varias funciones: Respiración Fonación Masticación Deglución Cuando consideramos únicamente los movimientos que se realizan durante la deglución, se puede decir que son movimientos involuntarios incesantes, diurnos y nocturnos. La articulación temporomandibular (ATM) está actualmente considerada como una articulación aparte, porque se compara con una sutura membranosa, es decir, un tejido conjuntivo adaptado a ciertas presiones mecánicas. El tejido interpuesto entre los cóndilos temporales y mandibulares se adapta a las presiones mecánicas a lo largo de la vida. Debido a lesiones antiguas no corregidas se hace una adaptación: el cóndilo mandibular excava una nueva cavidad articular sobre la vertiente anterior del cigoma. Gysi (1921) pensaba que la articulación temporomandibular soportaba presiones importantes: los trabajos actuales parecen demostrar lo contrario porque la resultante de las fuerzas durante la masticación tiene su punto de aplicación máximo a nivel de los dientes y no a nivel de las cavidades glenoideas. La articulación temporomandibular es un órgano sensorial, que guía y coordina por un mecanismo reflejo periférico y central, el juego de los músculos masticadores. En esta articulación, la movilidad cuenta más que su solidez. La articulación temporomandibular es una articulación con tres niveles: Cóndilo-meniscal Menisco-temporal Dento-dental: la mandíbula y el maxilar superior están unidos cada uno por 16 dientes. Un desequilibrio entre estos 32 dientes va a manifestarse a nivel de los huesos del cráneo, pero igualmente a nivel de lo que el profesor Nahmani ha llamado el «complejo mandíbulo-cráneo-sacro» cuyos distintos elementos están unidos por estructuras músculoaponeuróticas, membranas intracraneales y duramadre espinal. Algunos problemas encontrados por los odontólogos tienen una solución osteopáti- XIII

TRATADO DE OSTEOPATÍA CRANEAL. ARTICULACIÓN TEMPORO-MANDIBULAR ca, de la misma manera que ciertas lesiones osteopáticas deben ser tratadas por el odontólogo. El lector encontrará en este libro las informaciones necesarias para el tratamiento del sistema hioideo y de la lengua. El sistema estomatognático posee dos funciones esenciales, que son la masticación y la deglución, que se estudian ampliamente, tanto desde un punto de vista diagnóstico como fisiológico. El terapeuta debe recordar que el tratamiento del sistema estomatognático, debido a sus influencias y repercusiones sobre el resto del cuerpo, es a veces imprescindible para cualquier tratamiento cráneo-sacro y de algunas algias cervicales o escapulares. La importancia de la articulación temporomandibular ha sido puesta igualmente en evidencia por Dejarnette, en la S.O.T (sacro-occipital technique): se encuentran problemas de ATM de categoría II (disfunciones iliosacras) y de categoría I (disfunciones cráneo-sacras y viscerales). El tratamiento de osteopatía craneal se realiza desde lo más denso hacia lo menos denso. Se trata primero el nivel óseo, luego, el nivel membranoso, y al final el nivel líquido. Hay un orden imperativo de tratamiento; no se pueden tratar las membranas antes que las suturas. Las técnicas propuestas en este libro se dedican principalmente al tratamiento del nivel óseo y de las suturas; utilizamos y enseñamos también las técnicas clásicas membranosas y liquídeas tradicionales de Sutherland y Magoun, indispensables para la práctica de la osteopatía craneal. Queremos introducir la noción estructural de elasticidad ósea, es decir, pretendemos actuar realmente sobre la elasticidad ósea que intentamos modificar. Una disfunción osteopática craneal se traduce por una densidad y dureza anormal del hueso; el tratamiento estructural es lo más eficaz para modificar este estado. La idea de utilizar técnicas de thrust para las suturas puede sorprender el lector, pero no son violentas y no se utiliza una fuerza superior a 3 Kg, lo que no representa una fuerza lesiva para el cráneo. Debemos recordar que una fractura a este nivel requiere una fuerza de 30 a 80 Kg por centímetro cuadrado y estamos muy lejos de alcanzar esta fuerza traumática. La idea de las técnicas de thrust no es modificar la posición del hueso en disfunción sino realizar un stretching del tejido conjuntivo intersutural para descomprimir las estructuras nerviosas sensibles intrasuturales responsables del mantenimiento del arco. XIV

1 EMBRIOLOGÍA Y CRECIMIENTO DEL SISTEMA MASTICADOR I. RECUERDOS DE EMBRIOLOGÍA El sistema estomatognático se desarrolla a partir de los derivados laminares 1-6 : Ectodermo. Epitelio de los labios, mejillas y encías, paladar duro, glándula parótida y esmalte dental. Mesodermo. Músculos lisos y estriados, tejido conjuntivo, tejido cartilaginoso y óseo, sistema cardiovascular, sangre y ganglios linfáticos. Endodermo. Epitelio de la cavidad bucal y paladar blando, glándulas submaxilar y sublingual, y epitelio de la lengua. En la cuarta semana fetal ya están formados los esbozos de todas las estructuras de la cara: Proceso etmoidal (frente y nariz). Procesos maxilares (maxilar superior, labio superior y mejillas). Proceso mandibular (labio inferior, mandíbula y mentón). El aparato branquial aparece en la cuarta semana intrauterina sobre las paredes laterales de la extremidad cefálica bajo la forma de fisuras branquiales: cada uno de los arcos branquiales incluye lo siguiente 2-3-6 : Un nervio mixto craneal. Una rama arterial. Estructuras musculares. Estructuras de esqueleto-cartilaginoso. El primer arco branquial o arco mandibular presenta: El V nervio trigémino. Los músculos masticadores, de la deglución y el músculo tensor del martillo. El cartílago de Meckel, que se une a la parte timpánica del temporal. En contacto con este cartílago, el mesoblasto forma la mandíbula por delante, y el martillo y el yunque por detrás (Fig. 1.1). 1 er Arco branquial 2º Arco branquial 3 er Arco branquial 4º Arco branquial Figura 1.1. Los arcos branquiales. El segundo arco branquial o arco hioideo presenta: El VII nervio facial. Los músculos de la cara, los pilares anteriores del velo del paladar, y el músculo del estribo. El cartílago de Reichert forma hacia delante los cuernos menores del hueso hioides y, por detrás, la apófisis estiloides. El tercer arco branquial o arco hiotiroideo presenta: El IX nervio glosofaríngeo. 1

TRATADO DE OSTEOPATÍA CRANEAL. ARTICULACIÓN TEMPORO-MANDIBULAR El pilar posterior del velo del paladar, los músculos de la faringe y el estilofaríngeo. El cuerpo y cuernos mayores del hueso hioides. Los cuartos, quintos y sextos arcos branquiales forman: El X nervio neumogástrico y el XI nervio espinal. Los músculos del laringe y faringe, los músculos estriados del esófago, el esternocleidomastoideo y el trapecio. Las arterias carótidas. El cartílago tiroides. II. CRECIMIENTO DEL SISTEMA MASTICADOR A. ORGANOGÉNESIS INTRAUTERINA 4-5 La mandíbula está formada por el primer arco branquial, presente hasta el segundo mes intrauterino. Dicho arco branquial está separado en dos partes por un surco medio que corresponde a la futura sínfisis mentoniana. A partir del segundo mes aparecen dos placas cartilaginosas, los cartílagos de Meckel, dispuestos de manera simétrica a lo largo de los maxilares. Al final del segundo mes, la zona inferior de la cara presenta sus principales segmentos enteramente cartilaginosos, y aparecen sobre las láminas dentales los órganos formadores de los dientes (20 para cada maxilar) (Fig. 1.2). Martillo Estribo Anillo timpanal Apófisis estiloides Cartílago de Meckel Hueso hioides Figura 1.2. Primer arco branquial y cartílago de Meckel. Al cuarto mes, la parte media del cartílago de Meckel se atrofia: La parte anterior se suelda con la del lado opuesto. La parte posterior forma el martillo. La osificación de cada hemimaxilar se hace de manera independiente, se describe: Un punto central ubicado en la cara externa del cartílago de Meckel que aparece después de los 30 días. Un punto incisivo a cada lado de la sínfisis mentoniana. Tres puntos distintos para el cóndilo, la apófisis coronoides y la espina de Spix (Fig. 1.3). El canal dental aparecerá con la osificación de las crestas alveolares. La calcificación de la sutura media intermaxilar se produce dos meses después del nacimiento. B. MORFOGÉNESIS CRANEOFACIAL EXTRAUTERINA 1. El cráneo 2-4-6 Durante el parto, el cráneo se deforma temporalmente y presenta un aspecto dolico- Punto coronoideo 50 días Punto de la espina de Spix 45 días Punto incisivo 50 días Punto condíleo 50 días Punto angular 35 días 2 Figura 1.3. Primer arco branquial y cartílago de Meckel.

CAPÍTULO 1 EMBRIOLOGÍA Y CRECIMIENTO DEL SISTEMA MASTICADOR cefálico, pero esta deformación dura poco tiempo y aparece rápidamente un aspecto braquiocefálico, en el que predomina el crecimiento transverso, que se mantendrá durante los primeros años de vida. Al nacer, las distintas partes de la bóveda craneal están separadas y existen seis fontanelas (Fig. 1.4). Las eminencias parietales y frontales son muy pronunciadas, y la base del cráneo es plana. Los cóndilos occipitales se encuentran delante del centro de gravedad de la cabeza: el niño no es capaz de mantenerla recta, por lo que cae hacia atrás. Durante el primer año, el desarrollo es regular y armónico, pero es asimétrico entre los 2 y 6 años, donde se produce un crecimiento muy importante de las regiones occipital y frontal. A los 7 años, la base del cráneo se alarga, y el agujero occipital, el peñasco, la lámina horizontal del etmoides han adquirido sus dimensiones definitivas. Después de la edad de 7 años el cráneo crece lateralmente al mismo tiempo que la región frontal. La morfología del cráneo es casi definitiva cuando se llega a la pubertad. Fontanela astérica 6 meses Fontanela lambdática 6 meses Sínfisis mentoniana 3 meses Fontanela bregmática 3 años Figura 1.4. Cráneo del recién nacido. Fontanela ptérica 6 meses 2. El macizo facial De los mamelones maxilares proceden los maxilares y malares. De las láminas palatinas, la apófisis palatina de los maxilares, los palatinos y apófisis pterigoides. Del mesénquima nacen el vómer y la lámina perpendicular del etmoides 7. Los maxilares superiores se componen de una parte posterior o postmaxilar y de una parte anterior o premaxilar: el postmaxilar presenta un centro de osificación que va creciendo hacia delante; hay una separación entre postmaxilar y premaxilar hasta la edad de 12 años 8. Al mismo tiempo que aparecen los malares aparecen las apófisis cigomáticas de los temporales. En la sexta semana se forma la lámina dental que origina los dientes. En el recién nacido, los maxilares están reducidos a una porción basilar y las ramas horizontales, disminuidas. La escama y el timpanal del temporal tienen un origen membranoso, y el peñasco se forma dentro del cartílago. Existen dos centros de osificación principal para la escama (centro escamocigomático y centro postescamomastoideo), tres centros para el hueso tímpanal y tres centros para el peñasco, que incluyen 8 : Un centro cocleocanalicular para la zona del caracol, parte inferior del vestíbulo y canal semicircular. Un centro canalicular anterior y otro posterior para las demás partes del peñasco. Los movimientos de la cabeza actúan sobre el desarrollo de la cara y del cráneo. Delaire 4-5 piensa que el sistema membranoso intracraneal desempeña un papel importante durante la morfogénesis, manteniendo bajo tensión los huesos de la bóveda y de la base del cráneo. El maxilar superior es el hueso de la cara que crece más: no existen cavidades sinusales antes de la edad de cuatro o cinco años. El cráneo del recién nacido está muy desarrollado 3

TRATADO DE OSTEOPATÍA CRANEAL. ARTICULACIÓN TEMPORO-MANDIBULAR con respecto a la cara, que parece como aplastada en el sentido vertical, y no representa más que una octava parte del cráneo 9. La evolución de la cara en el niño se relaciona con la aparición de la segunda dentición, el crecimiento de los senos maxilares y el aumento de volumen de las fosas nasales. Al nacer, la mandíbula no es más que una barra ósea: no existe ningún proceso alveolar y el canal dental está ubicado cerca de la base. El ángulo de Goniaque es más obtuso que en el adulto (150 en el lugar de 110 ). La lengua ocupa una posición nasal y oblicua en una proyección hacia delante de la mandíbula. Al nacer, el cóndilo mandibular apenas está formado y existe una hiperlaxitud articular que persiste hasta que el encajamiento de los dientes la limite. Esta laxitud permite a las superficies temporomandibulares y a los meniscos moldearse poco a poco cuando se constituye la articulación dental, y que los músculos masticadores entren en acción durante la masticación. La superficies articulares siguen desarrollándose, modelándose y modificándose, no solamente durante la vida postnatal, sino durante toda la vida del individuo, dependiendo de las fuerzas que se ejercen sobre ellas 1-2. La proliferación del cartílago de crecimiento condíleo determina la dimensión vertical dentaria y la estética facial: el cóndilo mandibular parece ser el organizador princi- pal y marcador de los pasos del crecimiento mandibular. Después de los 20 años, el cartílago de crecimiento se osifica. El desarrollo normal de la columna cervical es un punto clave para el desarrollo de la mandíbula en sentido vertical. Asimismo, la posición lingual determina el desarrollo mandibular en dirección anteroposterior (pudiéndose producir una clase III esquelética con prognatismo mandibular). BIBLIOGRAFÍA 1. Bordoli P. Relación craneomandibulocervical. Origen embrionario del sistema estomatognático y su importancia en la biodinámica mandibular. 1 er Simposium Iberoamericano de Fisioterapia Manipulativa y Terapia Manual. Marzo, 1998. 2. Castellino-Santini-Taboada. Crecimiento y desarrollo cráneo-facial. Mundi, 1967. 3. Dargent. Notions essentielles d anatomie et de physiologie de l appareil manducateur. Sociéte d odontostomatologie du Nord-Est, 1970. 4. Delaire J, Le Diascorn H, Lenne Y. La croissance de la face. Revue d odontostomatologie. Nº 5. Maloine, 1972. 5. Delaire J, Petrovic A, Chateau M. Orthopédie dentofaciale. Julien Prelat, 1975. 6. Hib J. Embriología médica. Ateneo, 1984. 7. Velayos-Santana. Anatomía de la cabeza. Editorial Médica Panamericana, 1994. 8. Rouvière. Anatomie humaine. Tome 1. Tête et cou. Masson, 1978. 9. Bouchet A, Cuilleret J. Anatomía topográfica, descriptiva y funcional. Editorial Médica Panamericana, 1994. 4

2 ANATOMÍA DEL CRÁNEO I. PRESENTACIÓN GENERAL DEL CRÁNEO El cráneo tiene una estructura de viga compuesta para asegurar su función de protección: Los huesos del cráneo son flexibles para proteger el cerebro; esta flexibilidad es más importante en las zonas de las suturas. Las membranas (la duramadre tapiza la cara interna de los huesos del cráneo) refuerzan la solidez del cráneo, evitan la luxación traumática de las suturas y dan más elasticidad al conjunto. Esta anatomía nos indica los distintos planos de trabajo en osteopatía craneal y la cronología del tratamiento: 1. Plano óseo (flexibilidad) y sutural (stretching del tejido intersutural). 2. Plano membranoso. 3. Plano liquídeo. II. CLASIFICACIÓN DE LAS SINARTROSIS Definición: es una unión de huesos inmóvil, como la articulación del cráneo. La unión se realiza por medio de: Cartílago: sincondrosis Tejido fibroso y hueso: sutura A. SINCARTROSIS O SINCONDROSIS Son articulaciones cartilaginosas, que unen de forma pasajera a los huesos por medio de cartílagos, como las uniones entre las partes de un mismo hueso en crecimiento. Ejemplo: Esfenobasilar: es móvil hasta los 25 años. Se solidifica más tarde. Esfenopetrosa y petrobasilar: son las articulaciones de la base. B. SUTURA La sutura es el lugar de crecimiento del hueso. Es una unión firme entre los huesos contiguos, es decir, una zona de movimiento. La sutura fibrosa está constituida por células y fibras dispuestas en cinco bandas entre las dos capas del periostio que la unen como un ligamento. Las cinco bandas protegidas por el periostio son: Los dos huesos craneales que deben unirse. Las dos capas periosteas mediales que se juntan pasando debajo de los huesos, desde la cara externa hasta la interna, como un cartílago o cápsulas fibrosas (inútiles aquí puesto que se trata de resistir a torsiones no a presiones). La zona central entre sus cápsulas fibrosas, con sus escasos haces de fibras multidireccionales y sus vasos sanguíneos, permite un ligero movimiento. C. DISTINTAS SUTURAS Las suturas, simples (como las armónicas y escamosas), y complejas (interdigitales) tienen esta misma disposición histológica. 5

TRATADO DE OSTEOPATÍA CRANEAL. ARTICULACIÓN TEMPORO-MANDIBULAR Sincondrosis o articulaciones cartilaginosas. Articulaciones sin cavidad y unidas por cartílago. Dentadas. Imbricadas como dos peines, como la sagital. Cuanto más amplios son los dientes, más movilidad hay. Escamosas. Escamas que se cubren por toma de contacto amplio de las tablas (interna y externa), como la escamo-parietal, la esfenoparietal y la esfenoescamosa. Un «bisel externo» quiere decir que el hueso cubre. Un «bisel interno» quiere decir que el hueso está cubierto. Armónicas: superficies ásperas sin dientes, como las unguino-etmoidales, la fronto-etmoidal y la esfeno-etmoidal. Mortaja fijada. Ala mayor y cuerpo del esfenoides. Articulada. Hasta los 18 meses seguirá siendo más flexible porque hay agujeros en la base del ala mayor. Sindesmótica o sindesmosis. Sutura con un ligamento en el centro. Petroesfenoidal. Bajo el ligamento pasa el VI par craneal (nervio motor ocular externo). Riesgo de estrabismo convergente. Yugular. Está contenida en el agujero rasgado posterior. Se divide por el ligamento petrooccipital y pasas por delante del par craneal IX y X, por detrás de la vena yugular. Sindilesis o esquindilesis. Una superficie en cresta y otra en surco, como sucede en la articulación del vómer con la cresta del esfenoides. Sus dos cavidades se separan para rodear la cresta esfenoidal inferior. Escamodentadas. La coronal, la frontoesfenoidal, las alas menores del esfenoides sobre la superficie orbitaría del frontal y el ala mayor del esfenoides (brazo menor convergente hacia atrás, brazo mayor hacia la nariz) y la lambdoidea son escamodentadas: biseles y dentadas. Bisel tijeras. Esfenoescamosa. Bisel tijeras dentadas. Frontoesfenoidal. Gomfosis. Sinartrosis dónde una parte cónica se adapta en una parte hueca. Canto. Parietomastoidea (Cuadro 2.1). ARTICULACIONES TIPO OBSERVACIONES Esfeno-basilar Sincondrosis Hasta los 20-25 años Sutura esponjosa Después de los 25 años Esfeno-petrosa Sindesmosis Unión del extremo de la porción petrosa con la apófisis petrosa del respaldo de la silla turca (lámina cuadrilátera) Sincondrosis Une el ala mayor con el borde anterior de la porción petrosa del temporal Esfeno-escamosa Sutura escamodentada Parte inferior u horizontal: bisel interno. Parte superior o vertical: bisel externo. Cambio de bisel: pivote esfenoescamoso (EE) Esfeno-parietal Sutura escamosa Bisel interno Fronto-esfenoidal Sutura escamosa Unión con el ala mayor: bisel externo (para el frontal) Sutura Unión del borde anterosuperior del cuerpo con el ala menor escamodentada Esfeno-etmoidal Gomfosis Unión de la espina etmoidal del esfenoides con el borde posterior de la lámina cribosa Sutura armónica Une la cresta esfenoidal con la lámina perpendicular del etmoides Sutura armónica Une las masas laterales con el cuerpo del esfenoides Cuadro 2.1. Tipos de articulaciones del cráneo según Magoun. 6

CAPÍTULO 2 ANATOMÍA DEL CRÁNEO ARTICULACIONES TIPO OBSERVACIONES Esfeno-palatina Sutura armónica Une la superficie inferolateral del cuerpo con la apófisis orbitaria del palatino Sutura armónica Sutura armónica Sutura armónica Une la superficie anterolateral del cuerpo con la apófisis esfenoidal del palatino Une la lámina medial de la pterigoides con la lámina perpendicular del etmoides Une la escotadura pterigoidea con la apófisis piramidal Esfeno-vomeriana Sutura armónica Une el rostrum con alas del vómer Esfeno-malar Sutura dentada Une el borde anterior del ala mayor con la apófisis orbitaria del hueso (esfeno-cigomática) cigomático Occipito-parietal Sutura escamodentada Parte mediana (superior): bisel interno Parte lateral (inferior): bisel externo Occipito-mastoidea Sutura escamosa Mitad superior: bisel externo Mitad inferior: bisel interno Cambio de bisel: pivote cóndilo-escamo-mastoideo (CEM) Petro-yugular Sincondrosis Une la apófisis yugular del occipucio con la superficie yugular del temporal Petro-basilar Esquindilesis Une la corredera hueca petrosa con la cresta del borde superior del borde lateral del basioccipucio Parieto-mastoidea «canto redondo» Une el borde posteroinferior del parietal con el borde superior de la porción mastoidea del temporal Parieto-escamosa (temporal) Sutura escamosa Une el borde superior de la escama (bisel interno) con el borde inferior del parietal Interparietal (sagital) Sutura dentada Es más ancha y dentada Temporo-cigomática Sutura dentada Une la apófisis cigomática con la apófisis temporal de tipo rock shaft Temporo-mandibular Diartrosis de tipo condílea ATM (cóndilo-menisco-fosa) Fronto-parietal (coronal) Sutura escamodentada Mitad superior o media: bisel interno Mitad inferior o lateral: bisel externo Fronto-etmoidal Sutura armónica Une el margen medio de las láminas orbitarias con la lámina cribosa Sutura armónica Une la parte media superior de las celdas etmoidales de los bordes mediales de las láminas orbitarias con la cara superior de las masas laterales Sutura armónica Une la espina frontal con la lámina perpendicular del etmoides Fronto-unguinal Sutura escamosa Une el borde superior del hueso unguis con una cuarta parte anterior de la muesca etmoidal Fronto-maxilar Sutura dentada Une el borde lateral de la porción nasal con la apófisis frontal del maxilar Fronto-nasal Sutura dentada Une el borde interno de la porción nasal con el borde superior del hueso propio de la nariz (nasal) Sutura armónica Une el espina frontal con las crestas nasales Fronto-cigomática Sutura dentada en Une la apófisis cigomática del frontal con la apófisis frontal del malar diente de sierra Palato-etmoidal Sutura armónica Une el borde inferior de las masas laterales con la apófisis orbitaria de los palatinos Cuadro 2.1. Tipos de articulaciones del cráneo según Magoun. (Continuación.) 7

TRATADO DE OSTEOPATÍA CRANEAL. ARTICULACIÓN TEMPORO-MANDIBULAR 8 ARTICULACIONES TIPO OBSERVACIONES Etmoido-nasal Sutura armónica Une el borde anterior de la lámina perpendicular con la cresta de los dos huesos propios de la nariz Etmoido-vomeriana Sutura armónica Une la lámina perpendicular con el borde superoanterior del vómer Etmoido-concal (masa Sutura armónica Une la apófisis unciforme del etmoides con la apófisis etmoides lateral con cornete inferior) Etmoido-maxilar Sutura armónica Une el borde inferior de las masas laterales con el borde mediano de la superficie orbital del maxilar Sutura armónica Une el borde anterior de las masas laterales con las apófisis frontales Sutura armónica Une el margen anterior de los cornetes anteriores con la apófisis frontal Etmoido-lagrimal Sutura armónica Une el borde anterior de las masas laterales con el borde posterior de los huesos lagrimales Máxilo-cigomatica Sutura irregular Une la apófisis infraorbitaria con la cumbre del maxilar interdigitada Máxilo-nasal Sutura escamosa Borde anterior de la apófisis frontal Máxilo-unguinal Sutura armónica Borde posterior de la apófisis frontal Sutura armónica Borde interno de la cara orbitaria con el borde inferior del hueso unguis Máxilo-palatina Sutura irregular Une la tuberosidad con la lámina perpendicular del palatino Sutura armónica Une el borde interno de la cara orbitaria con la apófisis orbitaria Sutura dentada Une el borde posterior de la apófisis palatina con la lámina horizontal del palatino Máxilo-concal Sutura armónica Une la cresta turbinal superior con el cornete inferior Sutura armónica Une la base del hiato antral con la apófisis maxilar del cornete inferior Unguino-concal Sutura armónica Une la apófisis turbinal con la apófisis lagrimal Máxilo-vomeriana Sutura armónica Une la cresta nasal de la apófisis palatina con el borde inferior del vómer Intermaxilar Sutura dentada Une las apófisis palatinas Palato-vomeriana Sutura armónica Une la cresta nasal de la lámina horizontal con la porción posteroinferior del vómer Palato-concal Sutura armónica Une la cresta turbinal de la lámina vertical con el cornete inferior Interpalatina Sutura dentada Une los bordes internos de la lámina horizontal Intermandibular Sincondrosis Hasta la edad de 1-2 años Internasal Sutura dentada Une los bordes internos de los huesos propios de la nariz Cartílago de la Sutura armónica Con el etmoides división Sutura armónica Con el vómer Sutura armónica Con el hueso nasal Occipito-atloidea Diartrosis de tipo condílea Cóndilos occipitales que convergen anteriormente e inferiormente con las cavidades glenoideas del atlas Occipito-axoidea Sindesmosis (excepcional) Une el cóndilo con la apófisis odontoides del axis Cuadro 2.1. Tipos de articulaciones del cráneo según Magoun. (Continuación.)

CAPÍTULO 2 ANATOMÍA DEL CRÁNEO III. ANATOMÍA DEL OCCIPUCIO 2,4,6 El occipucio tiene la forma de un segmento de esfera, cuyos bordes forman un rombo. Presenta en su parte inferior un ancho orificio oval: el agujero occipital. Es probablemente, el hueso más importante del cráneo, pues asegura la unión entre el cráneo y el raquis. Por lo tanto, está sometido a su doble influencia. Las inserciones musculares son numerosas y los espasmos musculares tienen un papel primordial en las restricciones de movilidad de este hueso. Está constituido por cuatro partes: La apófisis basilar que se articula con los temporales y el esfenoides, Las masas laterales en relación con el atlas y los temporales, La escama que se articula con los parietales. A. NOCIONES EMBRIOLÓGICAS La base es de origen cartilaginoso y la escama, de origen membranoso. Este hueso presenta ocho puntos principales de osificación: Dos puntos, anterior y posterior, para el basión, que aparecen en el segundo mes fetal. Un punto para cada masa lateral, que surge en la octava semana fetal. Cuatro puntos para la escama: Los dos puntos anteriores aparecen en la octava semana fetal. Los dos puntos posteriores aparecen en el tercer mes fetal. Los cóndilos se osifican a los siete años, período en que el basión y las masas laterales están unidos por fibras óseas. La unión entre la escama y las masas laterales se osifica entre los tres y cinco años, por lo que es posible hasta esta edad modificar la forma del agujero occipital. B. LA APÓFISIS BASILAR Es cuadrilátera. La cara endocraneal presenta una corredera basilar que responde al bulbo y a la protuberancia anular, mientras que la exocraneal tiene en la línea media el tubérculo faríngeo, sobre el cual se inserta la aponeurosis faríngea. A cada lado de este tubérculo, el músculo recto menor anterior se inserta sobre crestas musculares. Los bordes laterales se conectan con el peñasco mediante un fibrocartílago. El borde anterior está unido al cuerpo del esfenoides, igualmente por un fibrocartílago. Éstos permiten cierta maleabilidad articular (Fig. 2.1). Corredera basilar Tubérculo occipital Espina yugular Apófisis yugular XII Corredera de los senos petrosos inferiores IX X XI Seno lateral Figura 2.1. El XII hipogloso mayor en la zona del cóndilo occipital. C. LAS MASAS LATERALES Están situadas a uno y otro lado del agujero occipital. La cara exocraneal presenta el cóndilo occipital, que es un saliente articular convexo y elíptico. Su eje mayor es oblicuo hacia adelante y hacia dentro. Con frecuencia se evidencia un estrechamiento en la unión de su mitad anterior con su mitad posterior. Por delante y por fuera del cóndilo se distingue el canal condíleo anterior, que da paso al nervio hipogloso mayor. Por fuera del cóndilo se inserta el músculo recto lateral. La cara endocraneal presenta por delante el tubérculo occipital, excavado por una corredera para los nervios craneales IX-X y XI, que a continuación se dirigen al agujero rasgado posterior. 9

TRATADO DE OSTEOPATÍA CRANEAL. ARTICULACIÓN TEMPORO-MANDIBULAR El borde externo está dividido en dos partes por la apófisis yugular, que se articula con la carilla yugular del temporal. Por delante de esta apófisis yugular se distingue el agujero rasgado posterior, por donde pasan los nervios glosofaríngeos, neumogástrico e hipogloso mayor, así como la vena yugular interna, la arteria meníngea posterior y una rama meníngea de la arteria occipital (Figs. 2.2 y 2.3). 1 3 1. Escama. 2. Apófisis basilar. 3. Apófisis yugular. 4. Cóndilo. 5. Agujero condíleo. 5 4 2 D. LA ESCAMA OCCIPITAL Presenta en el centro la protuberancia occipital externa o inión, de donde parten dos crestas rugosas: La línea curva occipital superior, que se extiende hacia fuera hasta la apófisis mastoides. La línea curva occipital inferior, que se extiende por fuera hacia la apófisis yugular. La línea curva occipital superior da inserción a los músculos trapecio y esplenio; la línea inferior, a los músculos rectos posteriores mayor y menor. Entre estas dos líneas curvas se insertan los músculos complejos, esplenios y oblicuo menor (Figs. 2.4 y 2.5). La cara endocraneal presenta la protuberancia occipital interna, que responde a la confluencia posterior de los senos craneales. De esta protuberancia salen dos correderas para los senos petrosos laterales, así como una corredera vertical para el seno longitudinal superior. Los bordes superiores de la escama se articulan con los parietales en la sutura lambdoidea y los bordes inferiores, con la porción mastoidea de los temporales. Figura 2.2. Vista lateral del occipucio. 1 7 6 2 3 4 5 4 8 6 5 1 2 3 10 1. Apófisis basilar. 2. Cóndilo. 3. Agujero condíleo. 4. Apófisis yugular. 5. Línea curva occipital superior. 6. Protuberancia occipital externa. Figura 2.3. Vista inferior del occipucio. 1. Apófisis basilar. 2. Cóndilo. 3. Apófisis yugular. 4. Fosa cerebelosa. 5. Corredera del seno lateral. 6. Fosa cerebral. 7. Corredera del seno longitudinal superior. 8. Protuberancia occipital interna. Figura 2.4. Vista anterior del occipucio.

CAPÍTULO 2 ANATOMÍA DEL CRÁNEO 2 6 7 1 8 5 9 4 3 Movimientos en flexión de deslizamiento posteroinferior del occipucio y anteroexterno del parietal. Se abre al mismo tiempo la parte posterior de la sutura sagital. 3. Sutura occipito-mastoidea (Fig. 2.7) Sutura escamosa. Mitad superior: bisel externo; mitad inferior: bisel interno. Cambio de bisel: pivote cóndilo-escamo-mastoideo (CEM). 1. Apófisis basilar. 2. Apófisis yugular. 3. Agujero condíleo. 4. Fosa cerebelosa. 5. Protuberancia occipital interna. 6. Corredera del seno lateral. 7. Fosa cerebral. 8. Agujero occipital. 9. Corredera del seno longitudinal superior. Figura 2.5. Vista superior del occipucio. E. SUTURAS DEL OCCIPUCIO 1. Sutura esfeno-basilar Sincondrosis. Hasta los 20-25 años Movimientos multidireccionales: flexión, extensión, lateroflexión, rotación, torsión, strain vertical y lateral, y compresión-descompresión anteroposterior. 2. Sutura lambdoidea (Fig. 2.6) Occipito-parietal o lambdoidea: Sutura escamodentada. Parte mediana (superior): bisel interno; parte lateral (inferior): bisel externo. Figura 2.7 Sutura occipito-mastoidea. Figura 2.6 Sutura lambdoidea. 11

TRATADO DE OSTEOPATÍA CRANEAL. ARTICULACIÓN TEMPORO-MANDIBULAR Movimientos de tijera con deslizamiento anterointerno-compresión (extensión) a posteroexterno-separación (flexión). La rotación externa del temporal genera abertura de la parte posterior de la sutura y el cierre de la parte anterior; la rotación posterior genera lo contrario. 4. Sutura petro-yugular (Fig. 2.8) Sincondrosis. Une la apófisis yugular del occipucio con la superficie yugular del temporal. Movimientos de deslizamiento anterosuperior (flexión) y anterointerno a posteroexterno; rotación superoinferior. IV. ANATOMÍA DEL ESFENOIDES 1,2,4-6 Está ubicado en la base del cráneo y gobierna toda la esfera anterior del cráneo. Contribuye a la constitución de las fosas nasales y de las órbitas. Se controla por la tienda del cerebelo: una lesión de torsión, por ejemplo, será responsable de una torsión de la tienda del cerebelo. Su forma recuerda a un pájaro constituido por tres partes: El cuerpo del esfenoides es el cuerpo del pájaro. Las alas menores y mayores son las alas. Las apófisis pterigoides son las patas. A. EL CUERPO Tiene forma cuboide y es hueco (Fig. 2.10). Figura 2.8 Sutura petro-yugular. 5. Sutura petro-basilar (Fig. 2.9) Esquindilesis. Une la corredera hueca petrosa con la cresta del borde superior del borde lateral del basioccipucio. 1. Los senos esfenoidales El pico del esfenoides responde a la lámina perpendicular del etmoides: una lesión a este nivel puede ser responsable de sinusitis, con sensación de nariz tapada. Los orificios esfenoidales contactan con las semiceldas de las masas laterales del etmoides. 12 Figura 2.9 Sutura petro-basilar.

CAPÍTULO 2 ANATOMÍA DEL CRÁNEO 6 7 4 5 9 3 1 2 8 10 1. Ala menor. 2. Hendidura esfenoidal. 3. Silla turca. 4. Agujero redondo mayor. 5. Agujero oval. 6. Ala mayor. 7. Apófisis clinoides anterior. 8. Apófisis clinoides posterior. 9. Agujero óptico. 10. Agujero redondo menor. Figura 2.10. Vista superior del esfenoides. 2. La cara superior Presenta de adelante hacia atrás: El jugum esfenoidal en el centro. La corredera de los canales ópticos. La silla turca con su tubérculo, las raíces de las alas menores y la fosa de la hipófisis. La arteria carótida interna pasa entre la apófisis clinoides anterior y posterior. 3. La cara inferior Corresponde al techo de la garganta, presenta la cresta esfenoidal inferior en contacto con el vómer por el rostrum esfenoidal (Fig. 2.11). rior y el campo rugoso lateral para-etmoides y palatino. 5. La cara posterior Se articula con el basión del occipucio, presenta una sincondrosis hasta la edad de 20 años. 6. La cara lateral Constituye la implantación de las alas menores y mayores, la pared orbitaria y la hendidura esfenoidal, por donde pasan los pares craneales del ojo: III (motor ocular común), IV (patético), VI (motor ocular externo) y VI (nervio oftálmico del Willis). Cuenta igualmente con la corredera de la arteria carótida interna, que atraviesa el seno cavernoso. B. LAS ALAS MENORES Nacen de dos raíces que limitan el orificio para el nervio óptico y la arteria oftálmica. Se articula con la lámina horizontal del frontal y con la lámina cribosa del etmoides. Tienen bisel interno en su mitad externa (frontal) y bisel externo en su mitad interna (etmoides) (Fig. 2.12). 7 6 5 1 1. Rostrum. 2. Ala mayor. 3. Ala menor. 4. Agujero redondo mayor. 5. Apófisis pterigoides. 6. Agujero oval. 7. Agujero redondo menor. 8. Hendidura esfenoidal. 3 8 4 2 7 6 1 2 3 8 9 5 6 7 8 1. Silla turca. 2. Ala menor. 3. Hendidura esfenoidal. 4. Ala mayor. 5. Agujero redondo mayor. 6. Canal vidiano. 7. Apófisis pterigoides. 8. Seno esfenoidal. 9. Rostrum. Figura 2.12. Vista anterior del esfenoides. 4 Figura 2.11. Vista inferior del esfenoides. 4. La cara anterior Forma parte de la bóveda de las fosas nasales, presenta la cresta esfenoidal ante- NOTA Este elemento es capital para la realización de la técnica llamada «frontal lift». 13