Biomecánica en implantología.

PUESTA AL DÍA Biomecánica en implantología. Dra. Rosario García Cazorla Licenciada en Odontología por la Universidad Europea de Madrid. Master en Impalntología. Master en Cirugía y Prótesis sobre implantes de la Universidad Europea de Madrid. Dra. Eva Carrajo Iglesias Licenciada en Odontología por la Universidad Europea de Madrid. Master en Impalntología. Master en Cirugía y Prótesis sobre implantes de la Universidad Europea de Madrid. Correspondencia: Dras. García Cazorla e Iglesias Carrajo. Policlínica Universitaria UEM. Pº de Extremadura, 7. 28011 Madrid. E-mail: policlinica@uem.es RESUMEN: En este artículo se realiza una valoración sobre la importancia de la biomecánica en el campo de la implantología, entendiendo a ésta, como el conjunto de fuerzas que aparecen en el proceso normal masticatorio y en las parafunciones. Nuestro estudio se centra en aquellos factores que incrementan el riesgo de que existan fuerzas nocivas y por tanto, el posible fracaso de nuestro tratamiento implantológico. En la siguiente revisión bibliográfica, hemos analizado los factores que intervienen en la aparición de una mayor fuerza de flexión, como son los oclusales, del hueso, del implante y prostodóncicos, así como aquellos que aumentan la fuerza de tracción por un mal ajuste pasivo de la prótesis implantosoportada. Finalmente explicaremos cómo diagnosticar los posibles errores biomecánicos que podrían llegar a comprometer el éxito del tratamiento. PALABRAS CLAVE: Biomecánica, fuerza de flexión, fuerza de tracción, implante, prótesis implantosoportada, ajuste pasivo. Biomechanics in odontology. ABSTRACT: This article performs an evaluation of the importante os biomechanics within the field os implantology, understanding this as being the whole group of forces that appear within a normal masticatory process as well as in the parafunctions. Our study focuses on the factors that increase the risk that harmful forces exists, as well as the posiible failure of implantological treatment. In the folowing bibliographical revision, we had analized the factors that come into play in the appearance of greater flexion force, as are the oclusals, the bone, the implant supported prosthesis.finally, we will explain how to disgnose possible biomechanical errors that could lead to a compromise of treatment s success. KEY WORDS: Biomechanical, lateral loading or lateral force, leverage force, implant, osseointegrated prostheses, passive fit. Fecha de entrada: 5/11/2004. Fecha de aceptación para publicación: 10/11/2004. OBJETIVOS: El objetivo de este artículo es la recopilación de distintos puntos de vista a cerca de los factores biomecánicos que actúan de forma positiva o negativa sobre las prótesis y los implantes, así como el seguimiento del tratamiento desde la intervención quirúrgica hasta la colocación de la prótesis. MATERIAL Y MÉTODO: Al tratarse de una revisión bibliográfica, el material utilizado para desarrollar el trabajo, procede de dos líneas de recopilación. La primera ha sido la búsqueda de artículos a través de un servidor no especializado google y uno especializado medline. La segunda línea correspondió directamente a la búsqueda en libros especializados. Se emplean las normas del estilo Vancouver y las referencias bibliográficas son numeradas consecutivamente, en el orden en que aparecen en el texto. INTRODUCCIÓN: La biomecánica es una de las partes más importantes dentro de la implantología junto con la oclusión, ATM y estética. Todas ellas deben estar presentes para que exista una adecuada funcionalidad en el tratamiento realizado, y por tanto será lo que nos guíe al éxito o al fracaso con nuestros pacientes. 1 La biomecánica debemos entenderla como un conjunto de fuerzas entre las cuales, nuestra máxima atención será para la de flexión, ya Prof. dent., Vol. 1, Núm. 3, Diciembre 2004. Págs. 129-133. 17

DRA. ROSARIO GARCÍA CAZORLA; DRA. EVA CARRAJO IGLESIAS. que se debe intentar que no exista en nuestros tratamientos, debido a que producirá pérdida de hueso marginal y posteriormente con el tiempo, podría conducir a la fractura de los tornillos de oro y en el peor de los casos, hasta de los propios implantes por fatiga. 2 Existen unos factores de riesgo que pueden incrementar esta fuerza nociva, siendo los más significativos los oclusales, los dependientes del tipo de hueso y del implante, así como los factores prostodóncicos. DISCUSIÓN: Factores del Implante: Hace años, se consideraba correcto reponer las piezas ausentes con un número de implantes igual al de las raíces perdidas. En la actualidad este hecho no resulta necesario y como ejemplo, podríamos nombrar las rehabilitaciones híbridas inferiores sobre cuatro o seis implantes, solución que en general da un resultado exitoso, desde el punto de vista estético y funcional. A pesar de todo, este concepto tiene algunas excepciones que se indicarán a continuación. AUSENCIA DE INCISIVOS. Lo ideal es reponer la pérdida con un implante de plataforma regular, ya que una estrecha puede comprometer la osteointegración. Las Fig. 1 a. Espacio menor de 12 mm rehabilitado. Fig. 1 a. Espacio menor de 12 mm rehabilitado con un implante de plataforma regular. Con un implante de plataforma ancha. plataformas anchas, en ocasiones, condicionan el resultado estético de las restauraciones. 1 AUSENCIA DE PREMOLARES. Reposición mediante implantes de plataforma regular o ancha. La elección dependerá del hueso remanente que exista en la zona. 1 AUSENCIA DE MOLARES. Si el espacio de la brecha edéntula es menor Fig. 2. Espacio mayor a 12 mm rehabilitado con 2 implantes de plataforma regular. a 12 mm, se rehabilitará sobre un implante de plataforma ancha o regular dependiendo de la anchura del alveolo. Si el hueso es muy reducido, se realizará con un implante de plataforma regular. 1,3 Fig. 3 a. Posición ideal de Tripoidismo. Fig. 3 b. Eje de rotación de dos implantes. Fig. 3 c. Eje de rotación de un implante. Si la zona edéntula es mayor de 12 mm, se utilizarán dos implantes de plataforma regular, o en ocasiones, se combinarán implantes de diferentes anchuras, según las necesidades del caso. 1,3 En sectores posteriores, donde se vaya a restaurar la ausencia de piezas dentarias con tres implantes, idealmente posicionaremos éstos con una disposición de tripoidismo, es decir, se creará una plataforma triangular posterior, consiguiendo así una tabla oclusal más amplia que no cree sobrecarga en los mismos. 1,3,4 Plataforma de los implantes: se sabe que las anchas dan un mayor soporte a las fuerzas, pero que no son las más adecuadas en huesos tipo I por su baja vascularización y mayor probabilidad de necrosis. Siempre se utilizarán este tipo de plataformas en caninos, en aquellos casos en que la desoclusión vaya a ir sobre ellos en piezas unitarias, aunque por otro lado se sabe que en sectores estéticos no es la ideal. También se elegirán en aquellas situaciones en sectores posteriores edéntulos, donde solamente se puedan colocar dos implantes siempre que la anchura del hueso lo permita. 1 Fig. 4. Situación desfavorable del implante en el espacio edéntulo. Forma protética: es importante la posición del implante respecto a la prótesis, ya que si ésta no está centrada, se producirán mayores fuerzas de palanca durante la oclusión. Se intentará que ésta esté lo más próxima posible al eje del implante, para que así sólo se produzcan fuerzas axiales, que son las que idealmente se deben conseguir en nuestros tratamientos. No obstante la experiencia ha demostrado, que en aquellos casos en que se sitúan implantes inclinados, la oclusión no produce pérdidas óseas sobre los mismos. Otra característica a tener en cuenta es la relación entre la longitud de la restauración respecto a la del implante. Antes se pensaba que como máximo tenía que ser al 50% (como en dientes naturales) pero se ha visto que ésto no es necesario. 3 Existe un sistema de implantes: (Endopore System Canada), que empezó a desarrollarse en 1989, con una superficie porosa la cual está formada por partículas esféricas que le confieren una propiedad de unión imp l a n t e - h u e s o tridimensional. Esta característica hará que implantes de menor Fig. 5. Endopore System Canada. longitud tengan una mayor superficie que otros de superior tamaño. Si se tiene en cuenta esta característica, este tipo de implantes estará muy indicado en aquellos casos donde exista un gran problema de reabsorción ósea, como por ejemplo, en sectores posteriores del maxilar superior e inferiores en los que no se deseen o no se puedan realizar técnicas de regeneración 18 Pág. 130. Cient. dent., Vol. 1, Núm. 3, Diciembre 2004.

BIOMECÁNICA EN IMPLANTOLOGÍA. ósea. 5,6,7,8 Fig. 5. En los casos de tener la necesidad de rehabilitar protéticamente alguna pieza en extensión, es muy importante estudiar las fuerzas oclusales y la longitud del implante. Teniendo ésto en cuenta, se van a analizar las diferentes situaciones: Se podrá poner en extensión el incisivo central o lateral sin problemas siempre y cuando permanezcan fuera de oclusión. 1 En el caso de un canino en extensión, se podrá realizar siempre que la guía de desoclusión recaiga sobre otra pieza y esté sustentado sobre dos implantes (ya sean incisivos central y lateral ó primer y segundo premolar). 1 Si es el primer premolar el caso que nos ocupa, se podrá hacer en extensión si éste se restaura con forma de canino, es decir, eliminando la cúspide activa. 1 Se podrá poner en extensión el segundo premolar si está apoyado sobre tres implantes y dudaremos, en función a la longitud, si sólo existieran dos. 1 El primer molar se podrá también realizar en extensión siempre con forma de premolar y apoyado sobre tres implantes. Sobre dos se podrá realizar en función de la longitud de los mismos y del antagonista. 1 El segundo molar nunca se deberá colocar en extensión. 1 Fig. 6 a. En la cara palatina del segundo bicúspide, puede verse un orificio para interrelacionar el muñón colado con el puente, mediante un tornillo transversal. Fig. 6 b. En la cara palatina del segundo bicúspide, puede verse un orificio para interrelacionar el muñón colado con el puente, mediante un tornillo transversal. Factores oclusales: El objetivo del tratamiento restaurador es conseguir contactos cúspide-fosa con una adecuada estabilidad bilateral posterior y una buena guía anterior que permita eliminar todos los contactos en lateralidad en el sector posterior. Debido a que los implantes no presentan un ligamento periodontal, cuando se ajuste la oclusión, se deberá hacer con un contacto leve y que se produzca en mordida forzada, debido a la resilencia que presentan los demás dientes adyacentes. Por este motivo, en ocasiones, las piezas telescópicas entre implantes presentan una intrusión respecto a su posición inicial, al producirse un efecto similar a las intrusiones ortodóncicas. Este hecho que surgía como un problema, gracias a la técnica descrita por el Dr. Vicente Jiménez, se resuelve con gran éxito en la actualidad. Dicha técnica consiste en ferulizar en una sola pieza mediante tornillos transversales la corona telescópica junto con la prótesis implantosoportada. 1 Todas estas consideraciones las debemos tener muy en cuenta en pacientes bruxómanos, en los cuales existe una mayor probabilidad de fracaso de tratamiento, ya que se incrementa el riesgo de que se produzcan fuerzas no axiales, independientemente de una sobrecarga de todo el sistema, pudiendo comprometer el futuro de la prótesis y los implantes. Por este motivo, en estos casos es importante compensar las condiciones desfavorables, utilizando implantes más largos y anchos siempre que el caso lo permita. Por otro lado, se recomendará siempre el uso de férula de relajación durante Fig. 7. Cantidad de hueso. Fig. 8. Calidad de hueso. la noche (en casos extremos, se podrá usar todo el día). Factores del hueso: Según la clasificación descrita por Branemark en 1985 a cerca de la reabsorción alveolar, hablamos de distintos tipos de hueso según su calidad y cantidad existente. 9 CANTIDAD ÓSEA A. Conservación de la mayor parte del reborde alveolar. B. Reabsorción de la mayor parte del reborde alveolar. C. Reabsorción avanzada del reborde alveolar conservando sólo hueso basal. D. Reabsorción avanzada del hueso basal. La calidad del hueso remanente se clasifica en cuatro grados: 1. La mayor parte del maxilar está formado por hueso compacto. 2. Una capa ancha de hueso cortical rodea a un hueso esponjoso denso, y muy trabeculado. 3. Una capa fina de hueso cortical rodea a núcleo de hueso esponjoso denso, y bien trabeculado. 4. Una capa fina de hueso cortical rodea a un núcleo de hueso alveolar de baja densidad ósea. Analizando la situación individual de cada paciente, se considerará en cada caso si es necesario o no la utilización de técnicas regenerativas, ya que lo más importante tras la colocación del implante, es que exista estabilidad primaria. Esto es más fácil en los huesos densos que en los más trabeculados, considerando situación ideal los huesos tipo 2B. No obstante, a pesar del tipo de hueso que presente el paciente en la zona, las características del implante en cuanto a longitud y anchura facilitarán la estabilidad primaria en casos desfavorables por el tipo de hueso (siempre y cuando no sean pérdidas óseas extremas, en las que se recurrirá a técnicas regenerativas). Factores protéticos: El éxito del tratamiento con implantes está, en gran medida, condicionado por el diseño de la futura prótesis que soportarán los mismos. Por ello, es de suma importancia tener en cuenta los siguientes puntos: Adecuado punto de contacto, el cual no debe tener una superficie excesivamente grande ni presionar en exceso los dientes adya- Cient. dent., Vol. 1, Núm. 3, Diciembre 2004. Pág. 131. 19

DRA. ROSARIO GARCÍA CAZORLA; DRA. EVA CARRAJO IGLESIAS. Fig. 9 a. Existencia de un buen punto de contacto entre ambos bicúspides. Fig. 9 b. Ausencia de punto de contacto entre canino y primer premolar. Fig. 11 Fractura del tornillo del implante. Fig. 10 a. Técnica FRI. Fig. 10 b. Técnica FRI. centes. Debe pasar una seda sin forzar, importante para que no exista empaquetamiento de comida. Por otro lado, si la compresión es excesiva, se producirá un inadecuado ajuste pasivo de la prótesis, con la aparición de indeseables fuerzas de tracción. 10 Ajuste pasivo, es de los factores más importantes en la confección de la prótesis implantosoportada. El modelo de escayola deberá reproducir fielmente la boca del paciente. Sin este requisito, raras veces se conseguirá un ajuste de la prótesis sin generar fuerzas negativas sobre los implantes. Para lograrlo, se deberá tomar la impresión con Fig. 12 Fractura de la porcelana. la técnica FRI o emplear la del cilindro cementado en prótesis atornillada. 1 FRI o Férula Rígida de Impresión, es un sistema con el que se consigue un modelo exacto a la boca. Esta férula presenta un diseño circular que evita desplazamientos de las cofias de impresión, puesto que, las fuerzas de expansión centrífugas producidas al endurecer la escayola (material empleado para ferulizar los aditamentos de impresión sobre implantes y los referidos cilindros) parten de un punto y convergen en el mismo. Como resultado de esta técnica, obtenemos un modelo 100% fiable, que permite confeccionar unas prótesis que ajustarán perfectamente sobre los implantes, sin generar fuerzas de tracción al colocarlas en boca. 1 Siempre que se realicen rehabilitaciones totales en las que sea necesario hacer un colado curvo, aún teniendo un modelo exacto de la boca obtenido mediante la técnica FRI, se aconseja seccionar la estructura en sectores y posteriormente al colado, unirla mediante láser. La técnica láser está muy perfeccionada, pudiendo lograr una estructura sólida sin puntos débiles en las zonas de unión. 1 Técnica cilindro cementado en prótesis atornillada, se emplea para logra el ajuste pasivo en aquellas situaciones en las que no se toma la impresión con la técnica FRI, o cuando haya que variar la posición de un cilindro de oro dentro de una prótesis ya terminada, debido a que haya fracasado el implante y se haya repuesto en una situación diferente. También se utilizará en aquellos casos en que por una mala impresión, se deba modificar la situación del mismo. Existe otra sistemática para la confección de las prótesis con la que también se obtendrá un excelente ajuste pasivo, el sistema All in One, con el cual se logrará que los errores no superen los 0,03 mm de desajuste. La exactitud del sistema se debe a que se confecciona a partir de un escaneado y procesado de una estructura plástica, que previamente ha creado el laboratorio sobre el modelo de trabajo, que a su vez ha sido realizado utilizando la técnica FRI antes descrita. El ordenador reproduce esta estructura mediante un microfresado mecánico de un bloque de titanio, y como resultado se obtiene una prótesis que ajusta pasivamente sobre los implantes. 1 Fig. 13. Pérdida de hueso por debajo de la primera espira. Fig. 14 Fractura del implante. Signos de alarma: Siempre se realizarán las rehabilitaciones sobre implantes, teniendo en cuenta los requisitos fundamentales de la biomecánica, para obte- 20 Pág. 132. Cient. dent., Vol. 1, Núm. 3, Diciembre 2004.

BIOMECÁNICA EN IMPLANTOLOGÍA. ner el éxito con nuestros pacientes. Por otro lado se deberá realizar el seguimiento de los mismos durante las revisiones, aunque pese a todo, podrán aparecer los denominados signos de alarma. Si aparece alguno de éstos, deberemos analizar todos los factores explicados anteriormente, ya que este hecho puede suponer que existan fuerzas laterales sobre los implantes, o bien que no se haya obtenido un adecuado ajuste pasivo de la prótesis. Estos signos de alarma son los siguientes: 10,11 Aflojamiento del tornillo de la prótesis Fractura del tornillo de la prótesis. Fractura de la porcelana o resina. Reabsorción del hueso por debajo de la primera espira. Fractura o aflojamiento del tornillo del implante. Fractura del implante. CONCLUSIONES En zonas posteriores edéntulas siempre buscaremos un tripoidismo en la colocación de implantes. Si por problemas de espacio no se pudiera colocar el referido número de implantes, se posicionarían, siempre que fuera posible, dos de plataforma ancha, reduciendo posteriormente la anchura de la tabla oclusal para, de esta forma, contrarrestar las fuerzas masticatorias. Por otro lado se reduciría en lo posible la altura cuspídea para evitar interferencias en los movimientos de lateralidad. Si el espacio edéntulo es mayor a 12 mm se colocarán dos implantes, anulando de esta forma las fuerzas de flexión que se producirían en mesial y distal de la corona si sólo se colocara un implante. Si el espacio de la brecha es menor a 12 mm, estará indicada si el caso lo permite, la colocación de un implante de plataforma ancha. Siempre se deberá lograr un ajuste pasivo de las prótesis sobre los implantes, para anular las fuerzas de tracción. Atención en las revisiones periódicas a la presencia de signos de alarma, valorando siempre los factores que puedan influir en la producción de los mismos. BIBLIOGRAFÍA 1. Jiménez López, V.: Biomecánica Rehabilitación oral en prótesis sobre implantes. Quintessence books, 1998. 2. Skalak Richard. Biomechanical considerations in osseointegrated prostheses. J.Prosthet Dent, 1983; 49:843-848. 3. Nobelpharma Hoy: Principios Biomecánicos 1993, vol. 2, N.º 3. 4. Bo Rangert et al. Bending Overload and Implant Fracture: A Restrocpective Clinical Analysis. The Internatinal Journal of Oral and Maxillofacial Implants, 1995; vol 10, N.º 3: 326-334. 5. Innova Corporation. Global Clinical Results from Multi-Center Studies of the Endopore Dental Implant. 2001. 6. Douglas Deporter, DDS et al. Managing the Posterior Mandible od Partially Edentulous Patients with Short, Porous-Surfaced Dental Implants: Early Data from a Clinical Trial. JOMI, 2001; vol 16, N.º 5: 653-658. 7. Douglas Deporter, DDS et al. Simpliying Management of the Posterior Maxilla Using Short, Porous-Surface Dental Implants and Simultaneous Indirect Sinus Elevation. The International Journal Of Periodontics & Restorative Dentistry, 2000; vol 20, N.º 5: 477-485. 8. Douglas Deporter, DDS et al. Ten Year Results of a Prospective Study Using Porous-Surface Dental Implants and a Mandibular Overdenture. Clinical Implant Dentistry and Related Research, 2002; vol 4, N.º 4: 1-7. 9. Donado, M.: Implantes dentales aloplásticos Cirugía Bucal. Patología y técnica. Masson, 1998. 10. Franck Renouard, Bo Rangert: Biomechanical Risk Factors Risk Factors in Implant Dentistry. Quintessence books, 1991. 11. Glenn J. Wolfinger, DMD, Thomas J. Balshi. Retreatment: Fractured Implants Due To Biomechanical Overload. Prosthodontic, 2002; vol 15, N.º 1: 1-6. Cient. dent., Vol. 1, Núm. 3, Diciembre 2004. Pág. 133. 21