GEN-3-132 1. OBJETIVO Identificar una fractura abierta Una vez identificada una fractura abierta iniciar rápidamente antibióticos para reducir el riesgo de infección. Determinar la indicación de lavado y desbridamientos en fracturas abiertas y traslado rápido a quirófano Identificar los pacientes candidatos para cierre precoz de heridas adecuadamente desbridadas medida que puede mejorar los resultados. 2. CONFORMACIÓN DE EQUIPOS 2.1. Equipo Técnico: Tatiana Paola López Vejar Medica Hospitalaria Clínica La Colina 2.2. Equipo Validador: Adriana Córdoba. Jefe División Quirúrgica. Clinica la Colina. 3. POBLACIÓN OBJETO Hombres y Mujeres en cualquier rango de edad con exposición y riesgo a sufrir trauma en el aparato locomotor 4. PERSONAL ASISTENCIAL OBJETO Dirigida a los integrantes del Equipo de salud asistencial de los procesos de cirugía, urgencias, y hospitalización de la Clínica la Colina, de las especialidades de cirugía general, cirugía pediátrica, ortopedia, medicina general y radiólogos. 5. METODOLOGÍA Se revisan Guías de dos de los mejores Hospitales de Bogotá Hospital Fundación Santa fe de Bogotá y Hospital Universitario San Ignacio. 6. DEFINICIONES El tratamiento de las fracturas abiertas continúa proporcionando retos para el cirujano ortopédico. A pesar de los avances en la tecnología y las técnicas quirúrgicas, las tasas de infección y la falta de consolidación de las fracturas son todavía un problema.
GEN-3-132 La administración temprana de antibióticos es de suma importancia en estos casos, y cuando se combina con irrigación y desbridamiento meticuloso, las tasas de infección disminuyen dramáticamente. La intervención quirúrgica debe realizarse antes de 6 horas.todos los pacientes con fracturas abiertas deben ser vacunados para tétanos por el riesgo de contaminación por Clostridium tetani. Fractura Abierta: Se considera que una fractura abierta cuando la ruptura de la piel y las partes blandas subyacentes generan una comunicación entre la fractura y el medio externo. Las fracturas abiertas se clasifican de acuerdo a la longitud de la herida de la piel y al grado de contaminación observado en la evaluación inicial. Se recomienda revaluar al finalizar el desbridamiento: Grado I: Herida menor de 1 cm, generalmente longitudinal y limpia. Grado II: Laceración mayor de un cm y menor de 1 cm, sin pérdidas extensas de tejidos blandos, colgajos o avulsiones. Se puede cubrir el hueso sin necesidad de colgajos. No hay pérdida de periostio. Grado III: fracturas segmentarias, lesiones extensas de tejidos blandos que no cubran el hueso, amputaciones traumáticas: - IIIA: Adecuada cobertura de tejidos blandos a pesar de tener laceraciones extensas y colgajos. Contaminación severa. HPAF alta velocidad. - IIIB: Heridas con contaminación masiva, pérdida de periostio, y exposición ósea que requieren colgajos para su cobertura. - IIIC: Lesión vascular que requiera reparación para salvar la extremidad. Lavado y desbridamiento: El lavado y desbridamiento se cree que es el factor más importante en la reducción de la probabilidad de infección después de una fractura abierta. 7. MANIFESTACIONES CLÍNICAS 7.1. Cuadro Clínico y Complicaciones
GEN-3-132 La cantidad de energía absorbida por una extremidad es uno de los factores determinantes del desenlace en los traumatismos de las extremidades (abiertos o cerrados). a. Mecanismo de la lesión: Indica la cantidad de energía absorbida por el paciente y su extremidad: Accidentes de tránsito Caídas de altura Isquemia de algún tipo HPAF Lesiones por aplastamiento Contaminación Atrapamiento por periodo prolongado b. Antecedentes: Patológicos: Diabetes mellitus / Enfermedades debilitantes Inmunización tétanos Alergias Farmacológicos 7.2. Diagnóstico Diferencial Fracturas cerradas Trauma de tejidos blandos 8. DIAGNÓSTICO 8.1. Hallazgos Clínicos: Piel: Describir la lesión y examinar la extremidad en toda su circunferencia. Observar signos de tatuaje (Heridas por arma de fuego) o de las llantas. Desenguantamiento interno: Piel laxa, suelta del TCSC (Tejido celular subcutáneo). Aplastamiento. Flictenas. Excoriaciones Nunca explorar las fracturas abiertas: Una vez revisada cubrirla con compresa estéril y no destapar sino en salas de cirugía. Buscar signos de síndrome compartimental. - Dolor mayor al esperado. - Dolor a extensión pasiva de los dedos. - Compartimentos tensos. - Hipoestesias o cualquier cambio de sensibilidad. - Extremidad edematizada.
GEN-3-132 Signos de lesión vascular. - Disminución o ausencia de pulsos. - Disminución del llenado capilar. Signos de lesión neurológica: - Examen comparativo con extremidad sana - Anotar cualquier diferencia y volver a evaluar una vez este estabilizada la fractura - En fracturas de tibia buscar sensibilidad plantar pues este puede ser un dato importante en la decisión de amputar o salvar la extremidad. 8.2. Apoyos Diagnósticos Hemoclasificación Gases Arteriales en fracturas de hueso largo de las extremidades inferiores o politraumatizado Radiografía simple AP y lateral de la extremidades comprometida se debe tomar para identificar la magnitud de la lesión ósea debe incluir la articulación proximal y distal al segmento comprometido, por ejemplo si es la tibia, se debe incluir la rodilla y el cuello del pie. esto permite documentar las características de la fractura, presencia de conminucion, presencia de gas, magnitud de la lesión de tejidos blandos, cuerpos extraños, proyectiles, compromiso articular adyacente. Radiografía Convencional Anteroposterior y lateral del segmento comprometido Radiografía Convencional Anteroposterior y Lateral de la articulación proximal y distal al segmento lesionado En paciente politraumatizados complementar con radiografía de columna cervical lateral, radiografía anteroposterior de pelvis y tórax Estudio de lesión vascular de una extremidad: Eco - Doppler y Arteriografía si lo indica el cirujano vascular 9. TRATAMIENTO 9.1. Tratamiento Farmacológico
GEN-3-132 9.2. Tratamiento No Farmacológico Lavado y Desbridamiento:
GEN-3-132 9.3. Educación al Paciente y Familia Se le informa de manera detallada a la paciente y su familia de la gravedad de una fractura abierta, las posibles compliaciones, la necesidad de rehabilitación como
GEN-3-132 parte del tratamiento y las posibles secuelas que puede sufrir el paciente a largo plazo. 1. ALGORITMO 11. BIBLIOGRAFIA: 1) Guía para manejo de Fracturas Abiertas de Huesos Largos Hospital Universitario San Ignacio 29 Autor Taborda Aitken Juan Carlos
GEN-3-132 2) Fracturas abiertas en el departamento de urgencias Rodrigo Pesántez H, MD Departamento de Ortopedia y Traumatología Fundación Santa Fe de Bogotá 3) Irrigation of wounds in opens fractures Annotation The Journals of bones and joints 27 ; 89 B:58 5 4) Tendencias en el tratamiento de las fracturas expuestas ANÁLISIS CRÍTICOPOR KANU OKIKE, BA, Y TIMOTHY BHATTACHARYYA, MD Investigación realizada en Partners Orthopedic Trauma Service, Massachusetts General Hospital y Brigham and Women s Hospital, Boston,Massachusetts, The Journals of bones and joints