Madrid, marzo 2013 FRAN PINIES SEPLA SRS Manager
Factores Humanos La parte negativa Los factores humanos están presentes en más de un 80% en los accidentes/incidentes La parte positiva La experiencia operacional y la investigación de accidentes e incidentes que los humanos desarrollan es fundamental para la mejora de seguridad operacional
Que significa el termino Factores Humanos? Se refiere al estudio del comportamiento humano como componentes de un sistema complejo compuesto por personas y tecnología. Hay dos dimensiones principales de los Factores Humanos: El individual y El sistema Un sistema puede ser definido como la interactuación de los componentes compuestos por personas y tecnología. Este se puede dividir en subsistemas, como mantenimiento, ATC, operaciones de vuelo
Los Factores Humanos se relacionan Con el conocimiento de la capacidad de actuaciones y limitaciones individuales del operador humano Performance individual Tan bien con el rol que juegan las personas en el sistema que contribuye a su resultado. Colectiva, o organizacional
Los Factores Humanos cubren muchas aéreas a ; Percepción Memoria Aprendizaje y motivación Proceso de la información Fatiga Ergonomía Personalidad relaciones interpersonales CRM Comunicación Interacción ordenador persona Error Antropometría Cultura nacional, organizacional, profesional
Tres Culturas diferentes National Organizational OBJECTIVE Professional
Objetivos Contribuir a la mejora de la seguridad aérea asegurándonos que los sucesos son reportados, recolectados, analizados y almacenados. El objetivo principal de notificar incidentes es prevenir futuros accidentes e incidentes, no determinar faltas o responsabilidades.
Objetivos Promover una Cultura de Seguridad en: Aviación General Aviación Ejecutiva/Corporativa Helicópteros HEMS/SAR Trabajos Aéreos Aviación comercial ATPL ATC Controladores Mantenimiento Promover una Cultura del Reporte mediante: Diseminación de cursos/seminarios Información Enseñanza Confianza generada
Herramientas SSP State Safety Programe Los Estados establecerán un programa de seguridad operacional (SSP), para lograr un nivel aceptable de seguridad operacional (ALoS) predefinido. SMS Sistema de Gestión de Seguridad. Los proveedores de servicios son responsables del establecimiento del SMS Los Estados son responsables de aceptar y supervisar el SMS de las organizaciones SNS / ASR / SRS Sistemas de Notificación de Sucesos, mandatario y voluntario. Del Estado SNS, del proveedor ASRS, de organizaciones SEPLA SRS, COPAC PIP. CIAIC Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación
Herramientas SMS de la organización. Identificar los peligros de seguridad operacional. Asegurar que se aplican las medidas correctivas necesarias para mantener el desempeño de seguridad operacional. Prever la supervisión permanente y evaluación periódica del desempeño de seguridad operacional. Tener como meta mejorar continuamente el desempeño global del SMS Sistema de Gestión de Seguridad
Herramientas según n Estrategias SEGURIDAD REACTIVA Accidentes e Incidentes Responde a acontecimientos ya ocurridos. Aprendizaje de incidentes y accidentes ocurridos. Búsqueda de todos y cada uno de los factores contribuyentes que han intervenido.
Herramientas según n Estrategias SEGURIDAD PROACTIVA Basada en la noción que las fallas del sistema pueden ser minimizadas: identifica los riesgos de seguridad existentes en el sistema antes que el sistema falle toma de las acciones necesarias para reducirlos. Herramientas: Sistemas de Reportes voluntarios Sistemas de Reportes mandatorios Auditorias Encuestas de seguridad
Herramientas según n Estrategias SEGURIDAD PREDICTIVA La seguridad se optimiza saliendo a buscar los problemas y no esperando que se produzcan. Búsqueda agresiva de la información de diferentes fuentes que puede revelar riesgos a la seguridad emergentes. Herramientas: Sistemas de reporte confidenciales FDA Análisis de los datos de vuelo Vigilancia de operaciones normales
CÓMO ES SU ORGANIZACIÓN? N? Patológica Burocrática Generativa Información Escondida Ignorada Buscada Mensajeros Eliminados Tolerados Entrenados Responsabilidades Disimuladas Encapsuladas Compartidas Reportes Evitados Permitidos Recompensados Fallas Encubiertas Disculpados Analizados Ideas nuevas Restringidas Problemáticas Bienvenidas Organización n resultante Organización conflictiva Organización burocrática Organización confiable
Herramientas, ASAP Aviation Safety Action Programme Programa aprobado por la FAA, a propuesto de AA en 1993 Objetivo: alentar a los empleados de las compañías aéreas de informar voluntariamente la información de seguridad que ayudará a reducir los incidentes y accidentes y mejorar la seguridad ASAP se basa en la cooperación entre la FAA, la empresa y los representantes de los empleados. El programa ASAP existen para los pilotos, despachadores, mecánicos y tripulaciones de cabina de la industria aérea. ASAP ofrece para la recogida, el análisis de tendencias y la retención de los datos de seguridad y los informes Los problemas de seguridad se resuelven a través de la educación, acciones correctivas y administrativas.
Resumen de Factores Humanos En todos los aspectos de las operaciones, incluyendo la seguridad, debemos tener en cuenta la actuación humana, incluidos los errores humanos y la no adherencia al procedimientos, en el contexto del sistema total de que la persona, o personas, son parte Así como si las exigencias de la situación se encontraban fuera de los límites del entorno del rendimiento humano No nos limitamos a decir que la causa de un accidente fue "un error del piloto", o error de mantenimiento, porque estas palabras sólo describen lo que una persona, o personas, hizo.
Claves sobre FH En una investigación de seguridad necesitamos determinar si los errores o violaciones pueden haberse implicado factores contributivos tales como: la escasa formación, procedimientos mal escritos, documentación inadecuada, la sobrecarga de información, la falta de inversiones, pobre diseño de equipos, pobre supervisión de la organización no adopción de medidas en violaciones anteriores, presiones comerciales / gestión / política de tomar atajos
Claves sobre FH Hoy en día, los accidentes/incidentes relacionados factores humanos son considerados como fallos del sistema, que tienen sus causas en factores organizacionales. Los fallos de los sistemas son como reacciones químicas, una mezcla volátil de ingredientes. Ingredientes tales como como la meteorología, el estrés, la fatiga, el pre-existente fallo mecánico, la escasa formación, CRM inadecuado, errores, violaciones, falta de diseño de equipo, pobre comunicación, factores de personalidad que se combinan para crear un accidente o incidente
Claves sobre FH Algunos puntos clave: Esta bien entendido que al igual que los aviones, los seres humanos también tienen un Rendimiento demarcado Los límites de esta demarcación están ahora bien definidos, y se deben tomar en cuenta en el diseño de los sistemas, equipos y de los procedimientos operacionales. El error humano puede ser paliado pero nunca eliminado. Los sistemas deben estar diseñados para ser tolerante con los errores. Hasta las mejores personas cometen los peores errores.
1 Alert Bulletin 2011
1 Alert Bulletin 2011
Muchas gracias