Información para miembros de doble elegibilidad con cobertura secundaria a través de Enero 1, 2011 Diciembre 31, 2011 Condados de Broward y Miami-Dade Esta publicación es un suplemento de la Evidencia de Cobertura 2011 de y es para miembros de doble elegibilidad que están inscriptos en Positive Healthcare Partners y tienen. Esta publicación explica qué beneficios están cubiertos a través de Partners como pagador primario de Medicare, y qué beneficios están cubiertos a través de Florida Medicaid como pagador secundario y cómo se coordinan estos beneficios. Partners es un plan de salud de medicamentos Medicare Advantage (MA- PD) con un contrato de Medicare. Para obtener ayuda o información, por favor llame a Servicios para Miembros al (888) 456-4715, de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY/TDD llamen al 711. Esta información está disponible en diferentes formatos, incluso en inglés. Por favor llame a Servicios para Miembros al número mencionado arriba si necesita la información del plan en otro idioma o formato. This information is available in different formats, including Spanish. Please call Member Services at the number listed above if you need plan information in another format or language. Los beneficios, lista de medicamentos, red de farmacias, primas y/o copagos y coseguros podrían cambiar en enero 1, 2012. H3132_1009 2011 101910 SP
Introducción Usted ha recibido esta publicación porque usted tiene doble elegibilidad. Esto significa que usted es elegible para la cobertura de atención médica a través de Medicare y. Ahora está inscripto en para su parte médica de Medicare (Parte C) y cobertura de medicamentos bajo receta (Parte D) y tiene que cubre ciertos servicios médicos que Medicare no cubre. también cubre algunos de los costos de su cobertura Medicare como la prima y el deducible de Medicare Parte B. Usted y/o Florida Medicaid deben continuar pagando su prima de Medicare Parte B para ser elegible para Partners. Generalmente, Partners es el principal, o primer, pagador de su atención médica y medicamentos bajo receta. es el secundario, o segundo, pagador. Si Partners no cubre un servicio o tiene limitaciones en un servicio que usted necesita para el cual usted ha llegado al límite, cubrirá usualmente ese servicio. Por ejemplo, Partners no cubre atención a largo plazo, sin embargo, Florida Medicaid lo hace. Por favor refiérase a la tabla en las páginas siguientes para todos los servicios cubiertos de. Usted podría recibir Ayuda Adicional para pagar los costos de sus medicamentos bajo receta. Para saber si califica para recibir ayuda adicional, llame al: 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Usuarios de TTY llamen al 1-877-486-2048, 24 horas al días, 7 días a la semana; La Oficina del Seguro Social al 1-800-772-1213 entre 7 a.m. y 7 p.m., de lunes a viernes. Usuarios de TTY llamen al 1-800-325-0778; o Su Oficina Estatal de Medicaid. Partners está disponible para todas las personas con Medicare que han sido diagnosticadas con VIH/SIDA. Los miembros pueden inscribirse en Positive Healthcare Partners sólo durante periodos específicos del año. Contacte a Servicios para Miembros en el teléfono en la portada de esta publicación o vea el Capítulo 10 de la Evidencia de Cobertura 2011. - 1 -
Servicios cubiertos por Pagador La tabla de abajo y en las páginas siguientes describe cuáles servicios están cubiertos por Partners y cuáles por. Para más información acerca de beneficios cubiertos a través de Partners y su costo compartido y limitaciones, si las hay, vea el Capítulo 4 en la Evidencia de Cobertura de 2011. Las limitaciones mostradas en la columna de no aplican a niños y mujeres embarazadas. Beneficio Atención de pacientes hospitalizados Atención de pacientes En la red. $0 de copago. Plan hospitalizados cubre 90 días cada periodo de beneficio. Si se requieren más de 90 días, el plan cubre hasta 60 días adicionales de los días de reserva de por vida. Incluye abuso de sustancias y servicios de rehabilitación. Excepto en una emergencia, su médico debe informar al plan que usted ingresará en un hospital. Si la estadía del paciente es mayor a 90 días y se agotaron los días de reserva de por vida, cubre la atención médicamente necesaria adicional de paciente hospitalizado hasta 45 días por año (hasta 365 días por año por emergencia de paciente hospitalizado); $0 de copago; requiere autorización previa. - 2 -
Atención de salud mental para pacientes hospitalizados Centro de enfermería especializada (SNF) En la red. $0 de copago. Límite 190 días de por vida en un hospital psiquiátrico. Excepto en una emergencia, su médico debe informar al plan que usted ingresará en un hospital. En la red, en un SNF certificado por Medicare. $0 de copago. Plan cubre hasta 100 días por cada periodo de beneficio. Podrían aplicar No se requiere estadía en hospital previa. Cuando el límite de cobertura de por vida de 190 días se agota, Florida Medicaid cubre atención de paciente hospitalizado médicamente necesaria hasta 45 días por año (hasta 365 días por año por emergencia de paciente hospitalizado). $0 de copago; requiere autorización previa. Si la estadía en el SNF es más de 100 días, Florida Medicaid cubre los días adicionales; límites aplican según el tipo de instalación de SNF; $0 de copago; requiere autorización previa. Atención a largo plazo No cubierta. Cubierta; sin límites; $0 de copago; requiere autorización previa. Atención médica a domicilio (incluye atención intermitente médicamente necesaria de enfermeros especializados, servicios de ayuda de atención domiciliaria, servicios de rehabilitación, etc.) Hospicio visitas de atención a domicilio cubiertas por Cubierto por Original Medicare en un hospicio certificado por Medicare. Servicios de consulta de hospicio cubierta por el plan. Cubierto a través de - 3 -
Beneficio Atención de pacientes ambulatorios Visitas a la oficina del En la red. $0 de copago por médico cada atención primaria y visita a médico especialista y visita de atención de urgencia dentro del área de la red para beneficios cubiertos por Medicare. Podrían aplicar reglas de autorización Cubiertas a través de Servicios quiroprácticos Servicios de podología Atención de salud mental para pacientes ambulatorios Atención de abuso de sustancias para pacientes ambulatorios Servicios para pacientes ambulatorios/ Cirugía En la red. $0 de copago por visitas quiroprácticas cubiertas por Medicare. beneficios de podología cubiertos por Medicare. Podrían aplicar reglas de autorización visitas de salud mental cubiertas por Medicare. visitas cubiertas por En la red. $0 de copago por cada visita a centro de cirugía ambulatoria y hospital de pacientes ambulatorios cubierta por la red de proveedores de Partners. la red de proveedores de Partners. Partners. - 4 -
Servicios de ambulancia (médicamente necesarios) Atención de emergencia Necesidad urgente de atención (Esto no es atención de emergencia, y en la mayoría de los casos, ocurre fuera del área de servicio). Servicios ambulatorios de rehabilitación (terapia ocupacional, fisioterapia y fonoaudiología, servicios de terapia respiratoria, servicios sociales/sicológicos y más) En la red. $0 de copago por beneficios de ambulancia cubiertos por Medicare. Podrían aplicar reglas de autorización. $0 de copago por cada visita a la sala de emergencias cubierta por Medicare. No cubierta fuera de EE.UU. excepto bajo circunstancias limitadas. $0 de copago por cada visita de necesidad urgente de atención cubierta por Medicare. visitas de terapia ocupacional, fisioterapia y fonoaudiología cubiertas por Medicare. $0 de copago para servicios de rehabilitación cardíaca cubiertos por Servicio médicos y suministros para pacientes ambulatorios Equipo médico duradero (incluye sillas de ruedas, oxígeno, etc.) Dispositivos prostéticos (incluye abrazaderas, extremidades y ojos artificiales, etc.) artículos cubiertos por En la red. 0% del costo para artículos cubiertos por Partners. Cubierto a través de - 5 -
Capacitación para el autocontrol de la diabetes, terapia de nutrición y suministros (incluye cobertura para monitores de glucosa, tiras de prueba, lancetas, pruebas de detección, capacitación para autocontrol, examen de la retina/prueba de glaucoma y pruebas del pie/zapatos blandos terapéuticos) Pruebas de diagnóstico, radiografías, servicios de laboratorio y radiología Servicios preventivos Medición de la masa ósea (para personas con Medicare que corren riesgo) Servicios de manejo de casos y de enfermedades Pruebas colorrectales (para personas con Medicare mayores de 50 años) Inmunizaciones (vacunas contra la gripe, hepatitis B, y para personas con Medicare que corren riesgo, vacuna contra la neumonía) la capacitación para el autocontrol de la diabetes, terapia de nutrición y suministros para diabetes. Podrían aplicar reglas de autorización. En la red. 0% del costo para servicios cubiertos por la medición de la masa ósea cubierta por Medicare. Podrían aplicar reglas de autorización. $0 de copago por servicios de manejo de casos y de enfermedades provistos por enfermeros del plan. pruebas colorrectales cubiertas por Medicare. Podrían aplicar reglas de autorización. vacunas contra la gripe, neumonía y hepatitis B. No se necesita derivación para las vacunas contra la gripe y neumonía. No cubiertos. Cubiertas a través de Cubiertas a través de - 6 -
Mamografías (prueba anual) (para mujeres con Medicare mayores de 40 años) En la red. 0% del costo para mamografías cubiertas por Medicare. Cubiertas a través de Papanicolaou y tactos vaginales (para mujeres con Medicare) Papanicolaou y tactos vaginales cubiertos por Medicare. Exámenes de detección de cáncer de próstata (hombres mayores de 50 años) exámenes de detección de cáncer de próstata cubiertos por Medicare. Insuficiencia renal terminal (ESRD) diálisis renal y terapia de nutrición cubiertos por Medicare para ESRD. Podrían aplicar reglas de autorización. - 7 -
Medicamentos bajo receta $0 de copago para medicamentos cubiertos de Parte B. Medicamentos Parte D están cubiertos, pero puede haber costo compartido. Vea el Capítulo 6 de la Evidencia de Cobertura de 2011 para una descripción completa de la cobertura Parte D y su Anexo de Evidencia de Cobertura para personas que reciben ayuda adicional para pagar medicamentos bajo receta para información de costo compartido. Cubre algunos medicamentos que no están en la lista de medicamentos de Positive Healthcare Puede que haya ayuda disponible para copagos. Servicios dentales En la mayoría de los casos, sus recetas están cubiertas sólo si son surtidas en las farmacias de la red del plan. Pueden que apliquen límites de cantidad y restricciones. beneficios dentales cubiertos por Medicare. $0 de copago para beneficios preventivos dentales. El plan ofrece beneficios dentales integrales adicionales. Límite de $850 para beneficios dentales cada año. - 8 -
Servicios de audición En la red. $0 de copago por pruebas de diagnóstico de la audición cubiertas por Medicare. $0 de copago para una (1) prueba de la audición de rutina cada año y evaluación para la colocación de audífonos. $0 de copago por un (1) audífono cada año. Límite de $400 para audífonos cada año. Si el costo de audífono(s) excede $400 en un año, cubre la diferencia hasta el límite anual actual de Medicaid por el tipo de audífono requerido. La computación del límite anual incluye $400 de cobertura a través de Partners; $0 de copago; requiere autorización previa. Servicios de la visión el diagnóstico y tratamiento de enfermedades y condiciones oculares y un (1) examen de la vista cada año. $0 de copago para un (1) par de anteojos o lentes de contacto después de cirugía de cataratas un (1) par de anteojos, lentes de contacto y/o marcos. Límite de $100 de cobertura del plan para anteojos o lentes de contacto cada año. Beneficios adicionales de la visión del plan. - 9 -
Bienvenido a Medicare; y Visita Anual de Salud Educación de Salud/Bienestar $0 de copago por el examen físico preventivo inicial obligatorio cubierto por Medicare y visitas de salud anuales. Limitado a un (1) examen por año. $0 de copago por la línea de consejos de enfermería de 24 horas. Los miembros pueden elegir entre una membresía a un gimnasio o hasta $250 de productos nutricionales cada año por $0 de copago. cubre exámenes no cubiertos por Medicare. No cubiertos. $0 de copago por cada sesión de ayuda para dejar de fumar cubierta por Medicare. $0 de copago por cada prueba de VIH cubierta por Medicare. Transporte En la red. $0 de copago por hasta 12 viajes ida y vuelta a un lugar aprobado por el plan cada año. Podrían aplicar reglas de autorización. Acupuntura No cubierta. No cubierta. Si el número de viajes médicamente necesarios excede 12, Florida Medicaid cubrirá el transporte adicional que no sea una emergencia médica cuando no haya disponible otro medio de transporte desde y hacia los servicios compensables por Medicaid. Sin límites; $0 de copago - 10 -
Beneficio cubierto tanto por Partners como ; sin embargo, Partners es el pagador primario y los servicios serán suministrados a través de la red de proveedores de Positive Healthcare Partners. No hay copago para servicios cubiertos a través de Positive Healthcare Partners y. La mayoría de los medicamentos bajo receta están cubiertos a través de Positive Healthcare Partners para miembros de doble elegibilidad. Algunos medicamentos recetados no están en la lista de medicamentos de Partners. generalmente cubrirá esos fármacos que no están en nuestra lista de medicamentos sin copago. Ayuda para pagar copagos por ciertos medicamentos podría estar disponible a través del Programa de Asistencia de Medicamentos contra el SIDA de Florida (ADAP), pero usted debe aplicar para recibirlo. Llame a Servicios para Miembros para más información al (888) 456-4715, de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY llamen al 711. Partners cubre atención dental preventiva y otros servicios dentales médicamente necesarios hasta $850 por año. Si los siguientes servicios dentales médicamente necesarios exceden $850 en el año, los cubrirá. Examen oral integral Procedimientos relacionados a dentaduras postizas Dentaduras postizas completas o dentaduras parciales removibles (dentaduras postizas parciales requieren autorización previa) Incisión y drenaje de abscesos Radiografías necesarias para hacer un diagnóstico Evaluación oral centralizada en el problema Los servicios dentales cubiertos por Medicaid deben ser provistos por un dentista participante de Medicaid. Coordinación de servicios cubiertos Partners coordina los servicios cubiertos provistos a usted por Partners. Si requiere de servicios cubiertos por, el proveedor de atención primaria o especialista lo derivará al proveedor adecuado participante de y obtendrá autorización de para ese servicio, se si requiere. - 11 -
Cómo recibir servicios cubiertos por proveedores de la red Partners tiene sus propias redes de proveedores. tiene proveedores participantes que tienen un contrato con Medicaid para proveer servicios a las personas que reciben Medicaid. La mayoría de los proveedores de Partners aceptan (pago por servicio), aunque no todos lo hacen. Si usted necesita una derivación para un servicio que está cubierto por, su proveedor de atención primaria lo derivará a un proveedor participante de Medicaid. Para servicios que usted recibe a través de Partners, usted debe generalmente recibir su atención de un proveedor de la red. En la mayoría de los casos, la atención que recibe de un proveedor fuera de la red (un proveedor que no es parte de la red Partners) no será cubierta. Vea el Capítulo 3 de la Evidencia de Cobertura 2011 de Partners para más información. Qué tarjeta de identificación de miembros debo usar Como un miembro de doble elegibilidad inscripto en Partners y elegible para, usted recibe una tarjeta de identificación de miembros (ID) de Partners. Cuando usted recibe servicios cubiertos o surte una receta, muestre su tarjeta ID de miembros de Partners y su tarjeta dorada de Medicaid. No use su tarjeta ID roja, blanca y azul de Medicare. Coloque esta tarjeta en un lugar seguro en caso que la necesite más tarde si cambia de cobertura de Medicare. Si usted pierde su tarjeta ID de Partners, por favor llame a Servicios para Miembros al (888) 456-4715, de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY llamen al 711. Para más información Si usted tiene preguntas acerca de sus servicios cubiertos o su coordinación, por favor llame a Servicios para Miembros al (888) 456-4715, de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY llamen al 711. - 12 -