INFORME DE LA RESISTENCIA ANTIMICROBIANA EN BACTERIAS DE ORIGEN HOSPITALARIO EN LIMA

INFORME DE LA RESISTENCIA ANTIMICROBIANA EN BACTERIAS DE ORIGEN HOSPITALARIO EN LIMA - 28 LABORATORIO DE IRAs e IIH. CNSP 1

CONTENIDO INTRODUCCIÓN.3 OBJETIVO 4 METODOLOGÍA..4 RESULTADOS 4 1. RESULTADOS DEL PROGRAMA DE EVALUACION EXTERNA DEL DESEMPEÑO..4 2. RESULTADOS DE LA VIGILANCIA DE LA RESISTENCIA BACTERIANA A LOS ANTIBIOTICOS.6 CONCLUSIONES..24 LABORATORIO DE IRAs e IIH. CNSP 2

INFORME DE LA RESISTENCIA ANTIMICROBIANA EN HOSPITALES EN PERU INTRODUCCIÓN La resistencia antimicrobiana es un problema de carácter mundial que afecta a todos los grupos poblacionales, especialmente a los niños. El uso irracional de los antimicrobianos ha derivado en la emergencia y diseminación de microorganismos que son resistentes a drogas de primera línea, baratos y efectivos. Las principales enfermedades en donde se expresa esto es en la enfermedad diarreica, infecciones del tracto respiratorio, meningitis, infecciones de transmisión sexual y las infecciones adquiridas en el hospital. Se estima que el consumo anual de antibióticos a nivel mundial es de 1 a 2 x 16 kg. En el Reino Unido, el 95 del consumo de antimicrobianos se da en la comunidad, mientras que en USA, este consume constituye el 75 del total. A su vez, las tres cuartas partes de este consumo de antimicrobianos en la comunidad esta destinado al manejo de las infecciones respiratorias agudas, el 8 de las cuales son bronquitis, faringitis, laringitis y amigdalitis, enfermedades frecuentes en la infancia, que en su mayoría tienen un origen viral y por tanto no requieren antimicrobianos. Esto denota que el grupo poblacional más expuesto a la presión selectiva por el uso de antimicrobianos son los niños. En las infecciones intrahospitalarias, los agentes infecciosos más importantes son el Staphylococcus aureus, S. coagulasa negativo, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus, Enterobacter, Escherichia coli, Candida albicans, Klebsiella y otros. Esta demostrado también que las infecciones adquiridas en las Unidades de Cuidados Intensivos, tienen una mayor probabilidad de ser causadas por bacterias resistentes a los antibióticos. Las consecuencias de estas infecciones son fallas en la respuesta al tratamiento (enfermedad prolongada y mayor riesgo de muerte), periodos más largos de infectividad y rotación a drogas de segunda o tercera línea que son más caras y más tóxicas. El impacto económico de la resistencia a los antimicrobianos es difícil de evaluar y debe ser desde diferentes perspectivas. La perspectiva del hospital esta dada por el incremento en la morbilidad y mortalidad de los pacientes y sus costos asociados. La perspectiva del paciente es el efecto a largo plazo en su salud, perdida de trabajo y tiempo de la familia asociado con la estancia hospitalaria y la recuperación prolongada. La perspectiva social esta constituida por los costos del cuidado de la salud asociados con tratamiento de infecciones resistentes; en USA han sido estimados en 4 a 7 billones de dólares anualmente (.5 a.9 de los costos totales en atención de la salud en USA). Desde el año 1997, con el auspicio de la Organización Panamericana de la Salud, el Instituto Nacional de Salud (INS) inicio la vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos. Inicialmente fue la vigilancia de las bacterias relacionadas con la enfermedad diarreica aguda (Salmonella, Shigella y Vibrio cholerae). Desde el año 1999 se implemento la vigilancia de S. pneumoniae y H. influenzae aisladas en los casos de neumonía y meningitis de los niños menores de 5 años. A partir del 22 se incorporó la vigilancia de la resistencia en las bacterias de origen hospitalario. OBJETIVO Proporcionar la información procedente de los hospitales sobre la resistencia a los antibióticos en los microorganismos aislados en pacientes hospitalizados. LABORATORIO DE IRAs e IIH. CNSP 3

Este reporte consolida la información del trabajo realizado por los diferentes hospitales de la red de vigilancia durante el año 28. Para este fin se ha seleccionado la información de los hospitales que cuentan con procedimientos de calidad en microbiología. Este reporte esta enfocado a los aislamientos bacterianos que han sido obtenidos a través de muestras en pacientes que se encontraban hospitalizados y con localizaciones definidas como pacientes hospitalizados en UCI y no UCI.. METODOLOGÍA El informe se basa en los datos proporcionados por la Vigilancia de la Resistencia a los antimicrobianos realizada durante el año 28. Los microorganismos aislados con sus correspondientes perfiles de resistencia provienen de 5 laboratorios hospitalarios. Los criterios de selección de los laboratorios participantes fueron: Concordancia mayor del 8 en la determinación de identificación y susceptibilidad a los antimicrobianos en bacterias de origen hospitalario (PEED 28). Llevar un control de calidad interno. Contar con un suministro constante de insumos de laboratorio que aseguren disponibilidad de recursos para la vigilancia. Los procedimientos bacteriológicos de toma de muestra, identificación y pruebas de susceptibilidad utilizados en este estudio se estandarizaron utilizando los procedimientos establecidos en las Normas Técnicas emitidas por el Instituto Nacional de Salud (INS), las normas del Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) y otras normas técnicas complementarias. Los laboratorios participantes de este reporte utilizaron el método bioquímico convencional o sistema de identificación en galerías para la identificación y para la susceptibilidad antimicrobiana emplearon el método de disco difusión. Los antibióticos considerados en la evaluación de los antibiogramas para cada tipo de microorganismo aislado se establecieron de acuerdo a las recomendaciones internacionales y a un consenso entre expertos nacionales de acuerdo a las necesidades locales. El ingreso y análisis de los datos se realizó en el programa WHONET versión 5.4. Los datos ingresados al WHONET proceden fundamentalmente de las actividades de rutina que realiza el laboratorio de microbiología. Todos los aislamientos hallados por el laboratorio de las muestras que reciben regularmente de los diferentes servicios, han sido registrados en la base de datos del WHONET. En algunos casos la información es registrada en forma concurrente, en otros casos el registro es posterior. RESULTADOS 1. RESULTADOS DEL PROGRAMA DE EVALUACION EXTERNA DEL DESEMPEÑO En el año 28 (Séptimo Programa de Evaluación externa del desempeño), el Instituto Nacional de Salud entregó un panel de 8 cepas (Salmonella enteritidis, Shigella sonnei, Aeromonas hydrophila, Salmonella Typhi, Enterococcus faecais (2) Acinetobacter LABORATORIO DE IRAs e IIH. CNSP 4

baumannii, y Haemophilus influenzae serotipo b) a 3 Establecimientos de Salud de Lima y Callao, de los cuales respondieron 27 laboratorios. Se evalúa la identificación bacteriana y la prueba de susceptibilidad por el método de disco difusión. En esta oportunidad se invitó a participar a Laboratorios de Establecimientos de Callao y sólo dos laboratorios de las regiones del país, a los cuales se les entregó solo el panel de cepas asociadas a EDAs, recibiéndose solo respuesta de uno de ellos. De los laboratorios que respondieron se encontró una identificación bacteriana aceptable (Género y especie correctos + género correcto con omisión de especie) de un 8.5 y una identificación bacteriana ideal (género y especie correctos) de 59.7. Los porcentajes de concordancia por bacteria son los siguientes: Salmonella enteritidis 37,Shigella sonnei 74, Aeromonas hydrophila 59, Salmonella Typhi 85, Enterococcus faecalis 52 (cepa 1), Acinetobacter baumanni 48, Enterococcus faecalis 68 (cepa 2), Haemophilus influenzae 54. En cuanto a las pruebas de susceptibilidad antimicrobiana, los laboratorios tuvieron una concordancia de 69.9 de en cuanto a la lectura, y en la interpretación de la prueba, 92.2 de concordancia para la interpretación de Sensible, 89.4 de concordancia para la interpretación de resistente y 8 de concordancia para la interpretación de Intermedio. La relación de Hospitales participantes. INSTITUCIONES Hospital Sergio Bernales Hospital Hipólito Unanue Hospital Maria Auxiliadora Hospital San Bartolomé Hospital Dos de Mayo Hospital Cayetano Heredia Hospital de Emergencias Pediátricas Hospital Daniel A. Carrión - Callao Hospital de Ventanilla Hospital San José Hospital San Juan Bautista Huaral Hospital Barranca Cajatambo Hospital de Vitarte Hospital de Chancay Instituto de Enfermedades Neoplásicas Instituto Materno Perinatal Instituto Salud del Niño Laboratorio de Referencia Regional de Lima Ciudad Laboratorio de Referencia Regional de Lambayeque Laboratorio de Referencia Regional de Lima Sur Laboratorio de Referencia Regional de Lima Este Hospital de la Fuerza Aérea del Perú Hospital Militar Central Hospital Edgardo Rebagliati Martins EsSalud Hospital Guillermo Almenara EsSalud Hospital Sabogal Essalud Clínica San Borja LABORATORIO DE IRAs e IIH. CNSP 5

N de aislamientos INSTITUTO NACIONAL DE SALUD 2. RESULTADOS DE LA VIGILANCIA DE LA RESISTENCIA BACTERIANA A LOS ANTIBIOTICOS Para este reporte se tomó en cuenta a los hospitales que cumplían los criterios mencionados anteriormente y que tuvieran una base de datos detallada de los aislamientos en WHONET. Es por ello que la información está referida a los siguientes cinco hospitales: Hospital Daniel A. Carrión, Hospital Hipólito Unanue, Hospital San Bartolomé, Instituto de Enfermedades Neoplásicas e Instituto Especializado Materno Perinatal, 2.1. FRECUENCIA Y DISTRIBUCIÒN DE MICROORGANISMOS Los 5 laboratorios hospitalarios participantes pertenecen al Ministerio de Salud. Cuatro están ubicados en Lima y uno está ubicado en el Callao., de los cuales tres son Hospitales generales y dos son Institutos Especializados (En la atención maternaperinatal y en enfermedades neoplásicas). Tabla Nº1: Distribución de aislamientos bacterianos en pacientes hospitalizados según hospital HOSPITAL # de aislamientos # de pacientes Hospital Daniel A Carrión 159 26.1 1588 3.5 Hospital Hipólito Unanue 1385 22.7 1225 23.7 Hospital San Bartolomé 124 16.8 725 14. Instituto Nac. de Enfermedades Neoplásicas 1522 25. 1219 23.4 Instituto Materno Perinatal 575 9.4 436 8.4 TOTAL 696 1 5193 1 El total de especies bacterianas aisladas fue de 696, correspondiendo a un total de 5193 pacientes, lo cual significa que aproximadamente 1 pacientes tuvieron más de un microorganismo identificado. Del total de aislamientos, el 26 correspondió al Hospital Carrión mientras que el 9.4 correspondió al Instituto Materno Perinatal. Gráfico N 1: Distribución de aislamientos según hospital 16 14 159 1522 1385 12 1 124 8 6 575 4 2 Hospital Daniel A Carrión Instituto Nac. de Enf. Neoplasicas Hospital Hospital San Hipólito Unanue Bartolomé Instituto Materno Perinatal LABORATORIO DE IRAs e IIH. CNSP 6

Los 4 microorganismos más frecuentemente aislados en pacientes hospitalizados en este grupo de hospitales correspondió a Escherichia coli (22.3), Staphylococcus coagulasa negativa (2.1), Staphylococcus aureus (1.2) y Klebsiella pneumoniae (9.9). Estos resultados coinciden con lo encontrado en los diferentes estudios de prevalencia de infecciones en hospitales. Cabe recalcar que las especies identificadas de Staphylococcus coagulasa negativa que figuran en otros, son los siguientes: S. saprophyticus, S. hominis, S. xylosus, S. capitis, S. hominis, S. auricularis, S. lugdunensis, S. warneri (haciendo un total de 42 aislamientos). Tabla Nº 2: Frecuencia de aislamiento bacteriano en pacientes hospitalizados Microorganismo # aislamientos () Escherichia coli 1346 22.3 Staphylococcus, coagulase negativa 1214 2.1 Staphylococcus aureus ss. aureus 613 1.2 Klebsiella pneumoniae ss. pneumoniae 595 9.9 Pseudomonas aeruginosa 584 9.7 Enterococcus sp. 246 4.1 Acinetobacter sp. 15 2.5 Pseudomonas sp. 9 1.5 Stenotrophomonas maltophilia 82 1.4 Enterococcus faecalis 8 1.3 Enterobacter cloacae 71 1.2 Staphylococcus epidermidis 66 1.1 Proteus mirabilis 64 1.1 Klebsiella oxytoca 61 1. Enterobacter sp. 48.8 Citrobacter freundii 4.7 Enterobacter aerogenes 37.6 Shigella flexneri 33.5 Streptococcus sp. 3.5 Campylobacter sp. 26.4 Klebsiella pneumoniae ss. ozaenae 26.4 Acinetobacter baumannii 26.4 Streptococcus viridans, alpha-hem. 23.4 Klebsiella sp. 23.4 Staphylococcus haemolyticus 18.3 Otros 434 7.2 TOTAL 626 1. Cuando se ordenan los datos según el tipo de servicio, dividiéndolos en dos grupos, aquellos que son procedentes de las Unidades de Cuidados Intensivos (131 aislamientos) de aquellos que son procedentes de los servicios generales de hospitalización (no UCI, 9172 aislamientos), se observa que la frecuencia de los microorganismos varía. Así por ejemplo en los pacientes de UCI los microorganismos más frecuentemente aislados son el Staphylococcus coagulasa negativa, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa y Klebsiella pneumoniae, mientras que en los pacientes de servicios generales los microorganismos más frecuentemente aislados son la Escherichia coli y Staphylococcus coagulasa negativa, Staphylococcus aureus y Klebsiella pneumoniae. LABORATORIO DE IRAs e IIH. CNSP 7

Tabla Nº3: Distribución de aislamientos de pacientes hospitalizados según tipo de servicio Microorganismo # aislamientos pacientes hospitalizados no UCI # aislamientos pacientes UCI Escherichia coli 131 46 Staphylococcus, coagulase negativo 947 267 Staphylococcus aureus ss. aureus 56 115 Klebsiella pneumoniae ss. pneumoniae 5 95 Pseudomonas aeruginosa 491 13 Enterococcus sp. 241 6 Acinetobacter sp. 114 36 Enterobacter cloacae 64 7 Enterococcus faecalis 78 2 Pseudomonas sp. 76 14 Klebsiella oxytoca 58 4 Stenotrophomonas (Xantho.) maltophilia 46 37 Enterobacter sp. 39 9 Staphylococcus epidermidis 12 54 Staphylococcus saprophyticus 1 6 Staphylococcus haemolyticus 5 13 El análisis de la frecuencia de microorganismos aislados en pacientes hospitalizados muestra que los cuatro gérmenes más frecuentemente aislados en pacientes que se encuentran hospitalizados son E. coli, S. coagulasa negativo, S. aureus y Klebsiella pneumoniae. Con referencia a la frecuencia de aislamiento del S. coagulasa negativo, es importante señalar que este suele ser también un frecuente contaminante de muestras, especialmente en hemocultivos, por lo que requiere una evaluación cuidadosa para ser atribuido como agente etiológico de una infección. Es importante señalar las diferencias observadas en las frecuencias de aislamiento en cada hospital. En 2 de los 5 hospitales el principal microorganismo aislado es la E. Coli, sin embargo en el Instituto Materno Perinatal de Lima el principal agente es el Staphylococcus coagulasa negativo, esta situación probablemente está influenciada por la especialización de esta institución en la atención de pacientes neonatos. Al igual que el reporte del 27, llama la atención el predominio de Staphylococcus coagulasa negativa en el Hospital Hipólito Unanue, el cual es un hospital general y con solo una UCI adultos y neonatal. Tabla Nº4: Frecuencia de aislamientos según institución LABORATORIO DE IRAs e IIH. CNSP 8

Microorganismo H. Daniel A Carrion H. Hipolito Unanue H. San Bartolomé n () n () n () n () n () Escherichia coli 566 35.6 226 16.3 217 21.2 281 18.5 57 9.9 Staphylococcus, c oagulase negative 61 3.8 396 28.6 372 36.3 138 9.1 265 46.1 Staphylococcus aureus ss. aureus 173 1.9 144 1.4 56 5.5 219 14.4 28 4.9 Klebsiella pneumoniae ss. pneumoniae 25 15.7 127 9.2 11 1.7 62 4.1 46 8. Pseudomonas aeruginosa 136 8.6 136 9.8 94 9.2 214 14.1 13 2.3 Acinetobacter sp. 63 4. 62 4.5 11 1.1 18 1.2 9 1.6 Acinetobacter baumannii. 7.5. 17 1.1. Enterobacter sp. 23 1.7. 23 1.5 57 9.9 Pseudomonas sp. 47 3. 33 2.4. 4.3 2.3 Stenotrophomonas (Xantho.) maltophilia. 21 1.5 1.1 57 3.7 4.7 Proteus mirabilis 34 2.1 12.9 12 1.2 9.6. Enterococcus sp. 31 1.9 49 3.5 12 1.2 149 9.8 6 1. Enterococcus faecalis. 2.1 24 2.3 54 3.5. Enterococcus faecium. 1.1. 16 1.1. Citrobacter freundii 21 1.3 4.3. 15 1.. Enterobacter aerogenes 17 1.1 2.1 3.3 16 1.1 2.3 Klebsiella oxytoca 1.6 15 1.1 1.1 35 2.3 1.2 Enterobacter cloacae 7.4 8.6 1 1. 44 2.9 2.3 Staphylococcus saprophyticus 4.3 5.4.. 7 1.2 sub total 142 89.3 1273 91.913 923 9.137 1371 9.79 499 86.78 otros 17 1.7 112 8.1 11 9.9 151 9.9 76 13.2 TOTAL 159 1 1385 1 124 1 1522 1 575 1 INEN Inst. Materno Perinatal 2.2. PATRONES DE SUSCEPTIBILIDAD El porcentaje de resistencia de Staphylococcus aureus a la oxacilina es de 7 en pacientes hospitalizados, siendo los niveles de resistencia mas altos para penicilina (99.2), eritromicina (76.4) y clindamicina (73.4). Tabla Nº5: Resistencia a los antimicrobianos de Staphylococcus aureus en pacientes hospitalizados (n=621) Antibiótico n Resistencia R 95I.C. Clindamicina 68 73.4 69.7-76.8 Vancomicina 68.-.8 Eritromicina 67 76.4 72.8-79.7 Ciprofloxacina 578 71.1 67.2-74.7 Gentamicina 57 7.9 67.-74.6 Rifampicina 49 2.4 17.-24.3 Oxacilina 47 7 65.3-74.4 Penicilina G 365 99.2 97.4-99.8 Cloramfenicol 334 32 27.1-37.3 Amicacina 322 66.5 61.-71.6 Trimetoprima/Sulfametoxazol 292 3.5 25.3-36.2 Tetraciclina 256 14.8 1.8-19.9 Doxiciclina 247 6.9 4.2-11. Teicoplanina 246.-1.9 Levofloxacina 41 75.6 59.3-87.1 Ampicilina 28 96.4 79.7-99.8 LABORATORIO DE IRAs e IIH. CNSP 9

No se ha detectado resistencia a la vancomicina ni a la teicoplanina. Se observó bajos niveles de resistencia a rifampicina, cloranfenicol y trimetoprim/sulfametoxazol. Gráfico N 2: Resistencia a los antimicrobianos de Staphylococcus aureus en pacientes hospitalizados 1 99.2 9 8 7 73.4 76.4 71.1 7.9 7 66.5 6 5 4 3 2 2.4 32 3.5 1 VAN CLI ERI CIP GEN RIF OXA PE CL AK SXT TEI Cuando se compara dos poblaciones hospitalarias diferentes, como los pacientes hospitalizados en los servicios de cuidados intensivos (pacientes críticos) con los pacientes hospitalizados en servicios generales, se observa una mayor proporción de resistencia en los aislamientos de UCI para clindamicina, eritromicina, ciprofloxacina, gentamicina, oxacilina y amicacina. Tabla Nº 6: Resistencia a los antimicrobianos de Staphylococcus aureus según tipo de servicio Hospitalizados No UCI n=56 Hospitalizados (UCI) n=115 Antibiótico n Resistencia R 95I.C. n Resistencia R 95I.C. Vancomicina 496.-1. 112.-4.1 Clindamicina 494 72.1 67.9-76. 114 78.9 7.1-85.8 Eritromicina 492 74.6 7.5-78.3 115 84.3 76.1-9.2 Ciprofloxacina 466 68.7 64.2-72.8 112 81.2 72.5-87.7 Gentamicina 458 68.1 63.6-72.3 112 82.1 73.5-88.5 Rifampicina 428 22.2 18.4-26.5 62 8.1 3.-18.6 Oxacilina 322 64.9 59.4-7.1 85 89.4 8.4-94.7 Penicilina G 315 99 96.9-99.7 5 1 91.1-1 Cloramfenicol 283 32.5 27.1-38.3 51 29.4 17.9-44. Amicacina 257 65.8 59.6-71.5 65 69.2 56.4-79.7 Trimetoprima/Sulfametoxazol 252 32.1 26.5-38.3 4 2 9.6-36.1 Teicoplanina 211.-2.2 35.-12.3 Tetraciclina 29 17.2 12.5-23.2 47 4.3.8-15.8 LABORATORIO DE IRAs e IIH. CNSP 1

Gráfico Nº3: Resistencia a los antimicrobianos de Staphylococcus aureus según tipo de servicio 1. 9. 8. 7. 6. 5. 4. 3. 2. 1.. 89.4 84.3 78.9 81.2 82.1 72.1 74.6 68.7 68.1 69.2 64.9 65.8 CLI ERI CIP GEN OXA AK NO UCI UCI El mayor uso de algunos antimicrobianos a nivel de las unidades de cuidados intensivos determina mayores niveles de resistencia en comparación con lo encontrado en la comunidad. Comparando ambos se encontró mayores resistencias en pacientes de UCI para oxacilina, clindamicina, gentamicina y ciprofloxacina. Tabla Nº7: Resistencia a los antimicrobianos de Staphylococcus aureus según procedencia Consulta externa (ambulatorio) n=18 Hospitalizados (UCI) n=115 Antibiótico n Resistencia R 95I.C. n Resistencia R 95I.C. Eritromicina 174 46 38.5-53.7 115 84.3 76.1-9.2 Clindamicina 173 35.8 28.8-43.5 114 78.9 7.1-85.8 Ciprofloxacina 171 25.1 18.9-32.4 112 81.2 72.5-87.7 Vancomicina 169.-2.8 112.-4.1 Gentamicina 16 35.6 28.3-43.6 112 82.1 73.5-88.5 Oxacilina 147 38.8 31.-47.2 85 89.4 8.4-94.7 Rifampicina 115 11.3 6.4-18.9 62 8.1 3.-18.6 Penicilina G 112 93.8 87.2-97.3 5 1 91.1-1 Cloramfenicol 97 12.4 6.9-21. 51 29.4 17.9-44. Amicacina 86 19.8 12.3-3.1 65 69.2 56.4-79.7 Trimetoprima/Sulfametoxazol 82 19.5 11.9-3. 4 2 9.6-36.1 Teicoplanina 47.-9.4 35.-12.3 Tetraciclina 43 14 5.8-28.7 47 4.3.8-15.8 No se encontró mayores diferencias entre las proporciones de las resistencias entre aislamientos de consultorio externo con los aislamientos de pacientes de UCI para trimetoprim/sulfametoxazol, rifampicina y penicilina G. LABORATORIO DE IRAs e IIH. CNSP 11

Gráfico Nº4: Resistencia a los antimicrobianos de Staphylococcus aureus según procedencia 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1 1 93.8 89.4 84.3 78.9 78.9 82.1 46 35.8 35.6 38.8 29.4 25.1 11.3 8.1 12.4 ERI CLI CIP GEN OXA RIF PE CL CONS. EXT UCI El perfil de resistencia de Pseudomonas aeruginosa en pacientes hospitalizados es elevado sobrepasando el 5 para todas las familias de antimicrobianos en vigilancia. No se observó resistencia a colistina. Grafico Nº5: Resistencia a los antimicrobianos de Pseudomonas aeruginosa en pacientes hospitalizados (n= 594) 1 9 8 7 6 65.4 65 62.6 59.3 69.5 66 7.2 67.6 67.9 5 4 3 2 1 CAZ AZT MEM AK CIP COL FEP GEN IMP PIP/TZ LABORATORIO DE IRAs e IIH. CNSP 12

Al comparar los perfiles de resistencia de los pacientes hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos con los perfiles de resistencia de los pacientes hospitalizados en servicios generales se observó mayores diferencias en imipenem y piperacilina/tazobactam. Tabla Nº9: Resistencia a los antimicrobianos de Pseudomonas aeruginosa según tipo de servicio Hospitalizados No UCI n=491 Hospitalizados (UCI) n=13 Antibiótico n Resistencia R 95I.C. n Resistencia R 95I.C. Meropenem 481 61.3 56.8-65.6 89 69.7 58.9-78.8 Aztreonam 478 64.9 6.4-69.1 96 65.6 55.1-74.8 Ceftazidima 475 66.7 62.2-7.9 13 59.2 49.1-68.6 Amicacina 472 59.1 54.5-63.5 98 6.2 49.8-69.8 Ciprofloxacina 455 68.4 63.9-72.6 95 74.7 64.6-82.8 Colistín 37.-1.3 7.-6.5 Cefepima 358 65.6 6.4-7.5 74 67.6 55.6-77.8 Gentamicina 236 69.9 63.5-75.6 59 71.2 57.7-81.9 Cefoperazona/Sulbactam 29.5-3.1 51.-8.7 Imipenem 24 65.2 58.2-71.6 18 94.4 7.6-99.7 Trimetoprima/Sulfametoxazol 185 1 97.5-1 23 95.7 76.1-99.8 Piperacilina/Tazobactam 55 61.8 47.7-74.3 29 79.3 59.7-91.3 No se observo mayores diferencias en la resistencia para amicacina y cefepime y gentamicina. Gráfico Nº6: Resistencia a los antimicrobianos de Pseudomonas aeruginosa según tipo de servicio 1. 9. 8. 7. 6. 5. 4. 3. 2. 1.. 74.7 69.7 64.965.6 66.7 68.4 61.3 59.2 59.16.2 94.4 79.3 69.971.2 65.667.6 65.2 61.8 M EM AZT CAZ AKM CIP FEP GEN IPM PIP/TZ NO UCI UCI Al comparar las proporciones de resistencias entre aislamientos de pacientes de consultorio externo con los aislamientos de pacientes hospitalizados se encontró mayores LABORATORIO DE IRAs e IIH. CNSP 13

niveles de resistencia en pacientes de UCI para ceftazidima, amicacina, meropenem, aztreonam, ciprofloxacina y cefepime. Tabla Nº1: Resistencia a los antimicrobianos de Pseudomonas aeruginosa según procedencia Consulta externa (ambulatorio) n=154 UCI n=13 Antibiótico n Resistencia R 95I.C. n Resistencia R 95I.C. Ceftazidima 152 44.7 36.7-53. 13 59.2 49.1-68.6 Amicacina 15 4.7 32.9-49. 98 6.2 49.8-69.8 Meropenem 149 42.3 34.3-5.7 89 69.7 58.9-78.8 Aztreonam 148 48.6 4.4-56.9 96 65.6 55.1-74.8 Ciprofloxacina 144 47.2 38.9-55.7 95 74.7 64.6-82.8 Cefepima 115 49.6 4.2-59. 74 67.6 55.6-77.8 Colistín 12.-4.5 7.-6.5 Gentamicina 53 34 21.9-48.4 59 71.2 57.7-81.9 Imipenem 43 48.8 33.5-64.3 18 94.4 7.6-99.7 Piperacilina/Tazobactam 13 46.2 2.4-73.9 29 79.3 59.7-91.3 Grafico Nº7: Resistencia a los antimicrobianos de Pseudomonas aeruginosa según procedencia 1 9 8 7 6 5 4 69.7 59.2 6.2 44.7 4.7 42.3 74.7 65.6 48.6 47.2 67.6 49.6 CONS. EXT UCI 3 2 1 CAZ AK MEM AZT CIP FEP En los aislamientos de Klebsiella pneumoniae en pacientes hospitalizados, la resistencia a cefalosporinas de tercera generación supera el 69.. Proporciones similares se ven para las otras cefalosporinas. Estos porcentajes sugieren la presencia de cepas productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) en estos aislamientos. La resistencia reportada para cefepime es de casi 71 también probablemente debido a la presencia de BLEE en las cepas LABORATORIO DE IRAs e IIH. CNSP 14

Tabla Nº11: Resistencia a los antimicrobianos de Klebsiella pneumoniae en pacientes hospitalizados (n = 595) Antibiótico n Resistencia R 95I.C. Amicacina 553 28.6 24.9-32.6 Ciprofloxacina 51 47.1 42.7-51.5 Ceftazidima 495 73.1 68.9-76.9 Cefotaxima 49 69.6 65.3-73.6 Meropenem 488.2.1-1.6 Aztreonam 479 73.3 69.1-77.2 Cefepima 46 7.9 66.5-75. Amoxicilina/Ácido clavulánico 438 84.7 8.9-87.9 Gentamicina 427 52.2 47.3-57. Trimetoprima/Sulfametoxazol 423 71.9 67.3-76.1 Cefoxitina 377 9 6.4-12.5 Cefalotina 376 77.7 73.1-81.7 Ampicilina/Sulbactam 314 89.5 85.4-92.6 Ceftriaxona 37 79.2 74.1-83.5 Imipenem 288.-1.6 Acido nalidíxico 227 65.6 59.-71.7 Cloramfenicol 216 61.1 54.2-67.6 Nitrofurantoina 22 4.1 33.4-47.2 Levofloxacina 78 61.5 49.8-72.1 Piperacilina 65 95.4 86.3-98.8 Norfloxacina 45 55.6 4.2-7.1 Piperacilina/Tazobactam 42 19 9.1-34.6 La resistencia a gentamicina también es importante (52.2). Se reportó una cepa resistente a carbapenemes confirmada en el INS.. Gráfico Nº8: Resistencia a los antimicrobianos de Klebsiella pneumoniae en pacientes hospitalizados 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1 89.5 73.1 77.7 69.6 71.9 52.2 47.1 28.6.2 AK GEN CIP CAZ CTX MEM SXT CF SAM LABORATORIO DE IRAs e IIH. CNSP 15

Haciendo la diferenciación entre aislamientos que proceden de pacientes hospitalizados en UCI, de aquellos que se encontraban hospitalizados en un servicio general, se observa mayores niveles de resistencia para cefotaxima, ceftazidima, cefepime, amicacina y gentamicina Tabla Nº12: Resistencia a los antimicrobianos de Klebsiella pneumoniae según tipo de servicio Hospitalizados No UCI n=5 Hospitalizados (UCI) n=95 Antibiótico n Resistencia R 95I.C. n Resistencia R 95I.C. Amicacina 466 26 22.1-3.3 87 42.5 32.1-53.6 Meropenem 447.2.1-1.7 41.-1.7 Ciprofloxacina 422 46.4 41.6-51.3 88 5 39.2-6.8 Ceftazidima 417 7.7 66.-75. 78 85.9 75.7-92.4 Cefotaxima 417 66.9 62.1-71.4 73 84.9 74.2-91.9 Aztreonam 413 71.4 66.7-75.7 66 84.8 73.4-92.1 Cefepima 389 68.9 64.-73.4 71 81.7 7.4-89.5 Trimetoprima/Sulfametoxazol 373 71 66.1-75.5 5 78 63.7-88. Gentamicina 355 48.5 43.2-53.8 72 7.8 58.7-8.6 Cefalotina 34 75.3 7.3-79.7 36 1 88.-1 Cefoxitina 328 9.5 6.7-13.3 49 6.1 1.6-17.8 Ampicilina/Sulbactam 36 89.9 85.8-92.9 8 75 35.6-95.5 Nitrofurantoina 197 4.1 33.3-47.3 5 4 7.3-83. Cloramfenicol 185 61.1 53.6-68.1 31 61.3 42.3-77.6 Gráfico Nº9: Resistencia a los antimicrobianos de Klebsiella pneumoniae según tipo de servicio 1 1 9 8 7 85.9 84.9 84.8 7.7 71.4 66.9 68.9 81.7 71 78 7.8 75.3 6 5 42.5 5 46.4 48.5 NO UCI UCI 4 3 26 2 1.2 AK MEM CIP CAZ CTX AZT FEP SXT GEN CF Agrupando los aislamientos de K. pneumoniae procedentes de pacientes atendidos en forma ambulatoria de aquellos procedentes de pacientes hospitalizados en UCI se LABORATORIO DE IRAs e IIH. CNSP 16

observó diferencias importantes entre los dos grupos siendo mayor para gentamicina, ceftazidima, cefotaxima y amikacina. La resistencia mas alta encontrada para pacientes ambulatorios es para trimetoprima/sulfametoxazol y ampicilina sulbactam. Tabla Nº13: Resistencia a los antimicrobianos de Klebsiella pneumoniae según procedencia Consulta externa (ambulatorio) n=423 UCI n=95 Antibiótico n Resistencia R 95I.C. n Resistencia R 95I.C. Amicacina 37 11.9 8.9-15.7 87 42.5 32.1-53.6 Trimetoprima/Sulfametoxazol 343 52.2 46.8-57.6 5 78 63.7-88. Ciprofloxacina 314 32.8 27.7-38.3 88 5 39.2-6.8 Cefotaxima 32 35.4 3.1-41.1 73 84.9 74.2-91.9 Cefalotina 296 47.3 41.5-53.2 36 1 88.-1 Nitrofurantoina 296 38.2 32.7-44. 5 4 7.3-83. Gentamicina 275 2.7 16.2-26.1 72 7.8 58.7-8.6 Meropenem 264.-1.8 41.-1.7 Ceftazidima 264 37.1 31.3-43.3 78 85.9 75.7-92.4 Aztreonam 264 37.9 32.1-44.1 66 84.8 73.4-92.1 Amoxicilina/Ácido clavulánico 263 55.9 49.7-62. 74 75.7 64.1-84.6 Ceftriaxona 241 31.1 25.4-37.4 91 84.6 75.2-91. Cefepima 213 37.6 31.1-44.5 71 81.7 7.4-89.5 Ampicilina/Sulbactam 157 73.9 66.2-8.4 8 75 35.6-95.5 Cefoxitina 151 8.6 4.8-14.6 49 6.1 1.6-17.8 Imipenem 15.-4.4 45.-9.8 Cloramfenicol 81 25.9 17.1-37. 31 61.3 42.3-77.6 Gráfico Nº1: Resistencia a los antimicrobianos de Klebsiella pneumoniae según procedencia 1 1 9 84.9 85.9 81.7 78 8 7.8 7 6 52.2 5 47.3 5 CONS. EXT 42.5 32.8 35.4 37.1 37.6 4 UCI 3 2.7 2 11.9 1 AK SXT CIP CTX CF GEN CAZ FEP LABORATORIO DE IRAs e IIH. CNSP 17

Los reportes de hospitales nos indican que K. pneumoniae es una de las bacterias frecuentemente aisladas en hemocultivos de pacientes hospitalizados con infección del torrente sanguíneo. Seleccionando por tipo de muestra sangre de la base analizada se encontró una resistencia mayor del 75 para las cefalosporinas de tercera y cuarta generación, la resistencia a gentamicina y de trimetoprima/sulfametoxazol fueron de 71.4 y 72.5 respectivamente. Tabla Nº14: Resistencia a los antimicrobianos de Klebsiella pneumoniae a partir de sangre en pacientes hospitalizados Antibiótico n Resistencia R 95I.C. Amicacina 125 37.6 29.2-46.7 Ceftazidima 121 79.3 7.8-85.9 Ciprofloxacina 119 31.1 23.1-4.3 Cefotaxima 118 77.1 68.3-84.1 Aztreonam 117 81.2 72.7-87.6 Cefepima 114 76.3 67.2-83.5 Ceftriaxona 114 75.4 66.3-82.8 Meropenem 9.-5.1 Cefoxitina 89 5.6 2.1-13.2 Imipenem 87.-5.3 Amoxicilina/Ácido clavulánico 82 7.7 59.5-8. Gentamicina 7 71.4 59.2-81.3 Trimetoprima/Sulfametoxazol 51 72.5 58.-83.6 Ampicilina/Sulbactam 46 89.1 75.6-95.9 Cloramfenicol 4 57.5 41.-72.6 No se observó resistencia a carbapenemes Gráfico Nº11: Resistencia a los antimicrobianos de Klebsiella pneumoniae a partir de sangre en pacientes hospitalizados 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1 79.3 77.1 76.3 71.4 72.5 37.6 31.1 AK CAZ CIP CTX FEP GEN SXT MEM IPM LABORATORIO DE IRAs e IIH. CNSP 18

En los aislamientos de Escherichia coli se puede observar que la resistencia a cefalosporinas de tercera generación supera el 36 a diferencia de K. pneumoniae que supera el 69. El porcentaje de resistencia de E. coli para cefepime es de 37.9 también encontrándose un promedio menor al de K. pneumoniae que es de 71. Estas resistencias en ambos grupos de cefalosporinas asi como el porcentaje de resistencia a aztreonam (39.9) puede relacionarse a la producción de BLEE. Las resistencias mas elevadas para otros antimicrobianos se observan para trimetoprima/sulfametoxazol, acido nalidixico y piperacilina Tabla Nº15: Resistencia a los antimicrobianos de Escherichia coli en pacientes hospitalizados (n=1347) Antibiótico n Resistencia R 95I.C. Amicacina 126 5 3.9-6.4 Ciprofloxacina 193 6 57.-62.9 Cefotaxima 184 36.8 33.9-39.8 Trimetoprima/Sulfametoxazol 155 74.3 71.5-76.9 Nitrofurantoina 12 5.5 4.2-7.1 Ceftazidima 11 38.6 35.6-41.7 Aztreonam 975 39.9 36.8-43.1 Meropenem 969 -.7 Cefepima 95 37.9 34.7-41.2 Cefalotina 898 56.2 52.9-59.5 Amoxicilina/Ácido clavulánico 868 69 65.8-72. Gentamicina 847 3.3 27.2-33.5 Ampicilina 838 85.4 82.8-87.7 Acido nalidíxico 791 73.5 7.3-76.5 Ceftriaxona 663 43.9 4.1-47.8 Cefoxitina 651 4.5 3.1-6.5 Ampicilina/Sulbactam 636 78.6 75.2-81.7 Imipenem 471.-1. Norfloxacina 28 44.7 37.9-51.7 Levofloxacina 142 58.5 49.9-66.6 Piperacilina 137 88.3 81.4-93. Cloramfenicol 12 32.5 24.4-41.7 Piperacilina/Tazobactam 43 2.3.1-13.8 Los porcentajes mas bajos de resistencia se observan en amicacina y cefoxitin. No se encontró cepas resistentes para carbapenemes. LABORATORIO DE IRAs e IIH. CNSP 19

Gráfico Nº12: Resistencia a los antimicrobianos de Escherichia coli en pacientes hospitalizados 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1 85.4 74.3 6 56.2 36.8 38.6 37.9 3.3 5 AK CIP CTX SXT CAZ CF GE AMP IPM FEP Diferenciando los aislamientos de E. coli procedentes de pacientes hospitalizados en servicios generales de aquellos que proceden de pacientes hospitalizados en UCI se encuentra lo esperado descrito en la literatura, que la resistencia suele ser mas alta en la UCI. Las mayores diferencias en porcentaje de resistencia se encuentran para las cefalosporinas de tercera y cuarta generación siendo incluso mayor que la reportada para K. pneumoniae. Tabla Nº16: Resistencia a los antimicrobianos de Escherichia coli según tipo de servicio Hospitalizados No UCI n=131 Hospitalizados (UCI) n=46 Antibiótico n Resistencia R 95I.C. n Resistencia R 95I.C. Amicacina 1168 4.4 3.3-5.8 38 23.7 12.-4.6 Ciprofloxacina 153 59.3 56.3-62.3 4 8 63.9-9.4 Cefotaxima 148 35.4 32.5-38.4 36 77.8 6.4-89.3 Trimetoprima/Sulfametoxazol 133 74.6 71.8-77.2 22 59.1 36.7-78.5 Nitrofurantoina 988 5.6 4.3-7.3 14.-26.8 Ceftazidima 961 37.3 34.2-4.5 4 7 53.3-82.9 Meropenem 943.1 -.7 26.-16. Aztreonam 942 38.7 35.6-41.9 33 72.7 54.2-86. Cefalotina 885 55.6 52.3-58.9 13 1 71.7-1 Cefepima 871 36.9 33.7-4.2 34 64.7 46.5-79.7 Amoxicilina/Ácido clavulánico 843 69 65.7-72.1 25 68 46.4-84.3 Gentamicina 825 29.5 26.4-32.8 22 63.6 4.8-81.9 Ampicilina 814 85.3 82.6-87.6 24 91.7 71.6-98.6 Acido nalidíxico 782 73.3 7.-76.3 9 88.9 5.7-99.4 Cefoxitina 642 4.4 3.-6.4 9 11.1.6-49.3 Ceftriaxona 619 41.8 37.9-45.8 44 72.7 56.9-84.5 Imipenem 462.-1. 9.-37.1 LABORATORIO DE IRAs e IIH. CNSP 2

Grafico Nº13: Resistencia a los antimicrobianos de Escherichia coli según tipo de servicio 1 91.7 9 8 7 6 5 4 3 23.7 59.3 8 35.4 77.8 74.6 59.1 37.3 7 29.5 63.6 85.3 36.9 64.7 NO UCI UCI 2 1 4.4 AK CIP CTX SXT CAZ GEN AMP FEP Cuando se agrupa aislamientos de E. coli entre pacientes atendidos ambulatoriamente y aquellos hospitalizados en UCI, se observa una gran diferencia en porcentaje de resistencia para cefalosporinas de tercera y cuarta generación así como para amikacina. Tabla Nº17: Resistencia a los antimicrobianos de Escherichia coli según procedencia Consulta externa (ambulatorio) n=354 UCI n=46 Antibiótico n Resistencia R 95I.C. n Resistencia R 95I.C. Nitrofurantoina 3248 6.2 5.4-7.1 14.-26.8 Trimetoprima/Sulfametoxazol 293 71.6 69.9-73.2 22 59.1 36.7-78.5 Amicacina 2884 2.2 1.7-2.8 38 23.7 12.-4.6 Cefalotina 245 53 51.-55. 13 1 71.7-1 Cefotaxima 2378 21.2 19.6-22.9 36 77.8 6.4-89.3 Ciprofloxacina 237 51.2 49.2-53.2 4 8 63.9-9.4 Ceftriaxona 2156 17.9 16.3-19.6 44 72.7 56.9-84.5 Acido nalidíxico 252 7 68.-72. 9 88.9 5.7-99.4 Amoxicilina/Ácido clavulánico 1965 54.9 52.7-57.1 25 68 46.4-84.3 Gentamicina 1963 27.4 25.4-29.4 22 63.6 4.8-81.9 Ampicilina 1924 84 82.3-85.6 24 91.7 71.6-98.6 Ceftazidima 1785 25 23.-27.1 4 7 53.3-82.9 Aztreonam 1643 27.8 25.7-3. 33 72.7 54.2-86. Meropenem 1615.-.3 26.-16. Cefepima 1442 25.2 23.-27.5 34 64.7 46.5-79.7 Norfloxacina 139 47.7 44.6-5.8 8 75 35.6-95.5 Cefoxitina 948 5.2 3.9-6.9 9 11.1.6-49.3 Imipenem 554.-.9 9.-37.1 LABORATORIO DE IRAs e IIH. CNSP 21

Ampicilina es el antibiótico que presenta mas alta resistencia en aislamientos de pacientes ambulatorios seguido de trimetoprima/sulfametoxazol, siendo éstos antibimicrobianos de primera linea. Grafico Nº14: Resistencia a los antimicrobianos de Escherichia coli según Procedencia 1 9 8 7 77.8 8 7 64.7 6 5 4 51.2 CONS. EXT UCI 3 2 23.7 21.2 25 25.2 1 2.2 AK CTX CIP CAZ FEP En las infecciones adquiridas en el hospital, E. coli es frecuentemente aislada en muestras de orina. Seleccionando los aislamientos por este tipo de muestra se observa que la resistencia a quinolonas y fluoroquinolonas, antibióticos comúnmente usados es alta. La resistencia mas baja se observa para nitrofurantoína. Tabla Nº18: Resistencia a los antimicrobianos de Escherichia coli a partir de orina en pacientes hospitalizados LABORATORIO DE IRAs e IIH. CNSP 22

Antibiótico n Resistencia R 95I.C. Nitrofurantoina 993 5.5 4.2-7.2 Trimetoprima/Sulfametoxazol 93 74.7 71.8-77.4 Amicacina 887 2.9 1.9-4.3 Cefotaxima 815 31 27.9-34.3 Ciprofloxacina 8 57.6 54.1-61. Cefalotina 789 54.9 51.3-58.4 Acido nalidíxico 751 74 7.7-77.1 Amoxicilina/Ácido clavulánico 72 69.6 66.1-72.9 Gentamicina 714 28.2 25.-31.7 Ampicilina 712 84.6 81.7-87.1 Ceftazidima 74 32.1 28.7-35.7 Aztreonam 682 32.8 29.3-36.5 Meropenem 674.-.7 Cefepima 658 32.4 28.9-36.1 Cefoperazona/Sulbactam 556.-.9 Cefoxitina 534 3.4 2.1-5.4 Ampicilina/Sulbactam 532 79.7 76.-83. Ceftriaxona 4 34.8 3.2-39.7 Imipenem 357.-1.3 Gráfico Nº15: Resistencia a los antimicrobianos de Escherichia coli a partir de orina en pacientes hospitalizados 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1 84.6 79.7 74.7 74 57.6 54.9 5.5 NIT SXT CIP CF AMP SAM NAL LABORATORIO DE IRAs e IIH. CNSP 23

CONCLUSIONES 1. Los resultados de la vigilancia de la resistencia antimicrobiana en bacterias de origen hospitalario es un problema importante en los hospitales de nuestro país. 2. Los 4 microorganismos más frecuentemente aislados en pacientes hospitalizados por el grupo de hospitales incluidos en el informe correspondió a Escherichia coli, Staphylococcus coagulasa negativa, Staphylococcus aureus y Klebsiella pneumoniae. 3. La frecuencia varía algo cuando se compara entre los servicios de pacientes hospitalizados en UCI (Staphylococcus coagulasa negativa, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa y Klebsiella pneumoniae) de aquellos hospitalizados en servicios generales (Escherichia coli y Staphylococcus coagulasa negativa, Staphylococcus aureus y Klebsiella pneumoniae) 4. Los porcentajes de resistencia mas altos para Staphylococcus aureus de aislamiento hospitalario se encontraron en penicilina (99.2), eritromicina (76.4) y clindamicina (73.4). El porcentaje de resistencia a la oxacilina en pacientes que se encontraban hospitalizados es de 7, esta resistencia es mayor cuando se analiza los aislamientos procedentes de pacientes hospitalizados en UCI (89.4). En los aislamientos procedentes de pacientes que son manejados ambulatoriamente ésta es de 64.9. Aquí es necesario diferenciar a aquellos pacientes que no han tenido hospitalizaciones recientes o que han sido sometidos a cirugías o procedimientos invasivos recientemente. 5. Es preocupante el perfil de resistencia de Pseudomonas aeruginosa en pacientes hospitalizados ya que sobrepasa el 5 para todas las familias de antimicrobianos en vigilancia. En todos los aislamientos reportados no se observó resistencia a colistina. 6. En Klebsiella pneumoniae aislados de pacientes hospitalizados, la resistencia a cefalosporinas de tercera generación supera el 69.. Proporciones similares se ven para las otras cefalosporinas. Así mismo la resistencia para cefepime es de casi 71. Estos porcentajes sugieren la presencia de cepas productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) en estos aislamientos. Agrupando los aislamientos de K. pneumoniae procedentes de pacientes atendidos en forma ambulatoria de aquellos procedentes de pacientes hospitalizados en UCI se observó diferencias importantes entre los dos grupos siendo esta diferencia mayor para gentamicina, ceftazidima, cefotaxima y amikacina. 7. Los porcentajes de resistencia mas altos en aislamientos de Escherichia coli de origen hospitalario se puede observar que la resistencia a cefalosporinas de tercera generación supera el 36 a diferencia de K. pneumoniae que supera el 69. El porcentaje de resistencia de E. coli para cefepime es de 37.9 también encontrándose un promedio menor al de K. pneumoniae que es de 71. Estas resistencias pueden relacionarse a la producción de BLEE. LABORATORIO DE IRAs e IIH. CNSP 24

8. Para realizar análisis mas detallados es importante que cada servicio proporcione la información necesaria al laboratorio, así como la confirmación si el aislamiento corresponde a infección intrahospitalaria o no. LABORATORIO DE IRAs e IIH. CNSP 25