Tablas de porcentajes de resistencia correspondientes al año

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1 Octubre de 2014 Tablas de porcentajes de resistencia correspondientes al año Análisis de la evolución de la resistencia durante los últimos años...5 Representación gráfica...8 Lo más destacado...15

2 Servicio de Microbiología del Hospital Universitario Cruces 1 PORCENTAJE DE MICROORGANISMOS NO SENSIBLES (INTERMEDIOS Y RE- SISTENTES) A DIFERENTES ANTIMICROBIANOS. (PACIENTES HOSPITALIZA- DOS Y AMBULATORIOS). AÑO 2013 Enterobacterias (Nº de cepas) Beta-lactámicos. AMP AMC P/T FUR CTX CAZ CEFE ERT IMI E. coli (8199) P. mirabilis (992) M. morgani (250) K. pneumoniae (990) K. oxytoca (308) S. marcescens (186) E. cloacae (512) C. freundii (124) Otros antimicrobianos GEN AMI TIGE CIP NALI NIT SXT FOS E. coli (8199) P. mirabilis (992) M. morganii (250) K. pneumoniae (990) K. oxytoca (308) S. marcescens (186) E. cloacae (512) C. freundii (124) BGNs enteropatógenos (Nº de cepas) AMP AMC CTX IMI GEN SXT CLO NALI CIP ERI S. enteritidis (42) S. typhimurium (62) Aeromonas spp. (45) Y. enterocolitica (12) C. jejuni (330) _ C. coli (12) Significado de las siglas en la página Nº 4

3 Servicio de Microbiología del Hospital Universitario Cruces 2 BGNs No Fermentadores (Nº de cepas) P/T CAZ CEFE IMI MER TOB AMI SXT CIP LEV TIGE P. aerugin. (1771) A. bauman. (229) S. maltophi.(301) B. cepacia (33) Cocos Grampositivos (Nº de cepas) OXA 1 ERI CLI VAN TEI LIN GEN SXT CIP RIF MUP S. aureus (2483) SARM* (592) SASM**(1892) SCN*** (1676) AMP P/T IMI VAN LIN LEV NIT TIG GEN 2 EST 2 E. faecalis (1348) E. faecium (423) PEN AMO CTX ERI CLI VAN TET CLO LEV MOX Neumococos (172) S. pyogenes (A) (194) S. agalactiae (B) (496) * SARM: S. aureus meticilin R; **SASM: S. aureus meticilin S; ***SCN: Estafilococos coagulasa (-) Haemophilus spp. (Nº de cepas) AMP AMC FUR CTX TET CLO SXT CIP RIF AZI H. influenzae (255) H. parainfluenzae (8) Cocos Gramnegativos (Nº de cepas) PEN AMC CTX ERI TET ESP CIP RIF SXT N. meningitidis(2) N. gonorrhoeae (16) M. catarrhalis (31) Significado de las siglas en la página Nº 4

4 Servicio de Microbiología del Hospital Universitario Cruces 3 Anaerobios (Nº de cepas) PEN AMC P/T FOX IMI CLI CLO MET B. fragilis (397) Prevotella spp(9) Porfiromonas spp. (4) Peptostreptococcus spp.(28 ) C. perfringens (37) Resistencia por areas (Nº de cepas) AMP OXA CLI AMC CTX GEN CIP SXT E. coli (1509) HOS E. coli (1970) URG E. coli (3700) AMB S. aureus (592) HOS S. aureus (300) URG S. aureus (919) AMB Micobacterias (Nº de cepas) CIC 3 EST ETA ETI 3 INH KAN 3 PIR 3 RIF CLA M. tuberculosis (45) M. kansasii (5) M. avium-intracelulare (2) Levaduras 4 (Nº de cepas) ANF 5-FL FLU ITR VOR CAS C. albicans (53) C. parapsilosis (27) C. krusei (6) C. glabrata (18) C. tropicalis (3) Significado de las siglas en la página Nº 4

5 Servicio de Microbiología del Hospital Universitario Cruces 4 (1) Los estafilococos resistentes a la cloxacilina son los denominados meticilin resistentes, y lo son, además, a todos los ß-lactámicos: penicilinas, penicilinas+inhibidores, cefalosporinas, carbapenemas... Todos los estafilococos sensibles a cloxacilina lo fueron a cefazolina. (2) Las cifras correspondientes a la gentamicina y estreptomicina de los enterococos, expresan el porcentaje que presenta resistencia de alto nivel, (definida por una CMI > 500 µg/ml para la gentamicina y > µg/ml para la estreptomicina). La resistencia de alto nivel implica la desaparición del sinergismo entre los aminoglucósidos y la penicilina, ampicilina o vancomicina. Todos los enterococos presentan resistencia de bajo nivel a los aminoglucósidos y cefalosporinas. (3) En M. tuberculosis sólo se ha probado en algunas cepas, como en las resistentes a los tuberculostáticos de primera linea. (4) Los porcentajes de resistencia en las levaduras incluyen la suma de las cepas propiamente resistentes y de las sensibles dependientes de la dosis (SDD) SIGNIFICADO DE LAS SIGLAS: AMB: pacientes de ambulatorio. AMC: amoxicilina/ a. clavulánico. AMI: amikacina. AMO: amoxicilina. AMP: ampicilina. AMS: ampicilina/sulbactam. ANF: anfotericina B. A. PI: ácido pipemídico. A/S: ampicilina/ sulbactam. AZI: azitromicina. AZT: aztreonam. CAS: caspofungina. CAZ: Ceftazidima. CEFA: cefalotina. CEFE: cefepima. CIC: cicloserina; CIP: ciprofloxacino. CLA: Claritromicina. CLI: clindamicina. CLO: cloranfenicol. CTX: ceftriaxona. ERI: eritromicina. ERT: Ertapenem. EST: estreptomicina. ESP: espectinomicina. ETA: etambutol. ETI: etionamida. 5-FL: fluorocitosina. FLU: fluconazol. FOS: Fosfomicina. FOX: cefoxitina. FUR: cefuroxima axetil. FUS: ácido fusídico. GEN: gentamicina. HOS: pacientes hospitalizados. IMI: imipenem. INH: isoniacida. ITR: itraconazol. KAN: kanamicina. KET: ketoconazol. LEV: levofloxacino. LIN: linezolid. MER: meropenem. MET: metronidazol. MINO: minociclina. MOX: moxifloxacino. MUP: mupirocina. NIT: nitrofurantoina. NOR: norfloxacino. OXA: cloxacilina. PAS: a. paraaminosalicilico. PEN: penicilina. PIR: pirazinamida. P/T: piperacilina/ tazobactam. RIF: rifampicina. SXT: cotrimoxazol. TEI: teicoplanina. TET: tetraciclina. TOB: tobramicina. URG: pacientes de urgencias. VAN: vancomicina. VOR: voriconazol.

6 Servicio de Microbiología del Hospital Universitario Cruces 5 RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS EN EL HOSPITAL DE CRUCES: ANÁLISIS DE LOS ÚLTIMOS AÑOS Se detallan solamente las especies más frecuentes y/o más importantes sobre las que el antimicrobiano en cuestión posee actividad de interés terapéutico. En este análisis se incluyen todas las cepas aisladas en el laboratorio de Microbiología, tanto de pacientes hospitalizados como de urgencias y centros externos, con el fin de obtener una muestra suficientemente amplia y para que sea compararable con años anteriores. RESISTENCIA DE ENTEROBACTERIAS A AMOXICILINA/CLAVULÁNICO Mientras que en E. coli y P. mirabilis los porcentajes son similares a años anteriores, en K. pneumoniae se observa un incremento (19,7% contra 14,5% de 2012). RESISTENCIA DE ENTEROBACTERIAS A CEFALOSPORINAS DE 3ª Y 4ª GEN. Durante 2013 aislamos 563 cepas (503 E. coli, 37 K. pneumoniae, 12 Enterobacter cloacae, 8 K. oxytoca y 3 de otras especies) productoras de ß-lactamasa de espectro extendido (BLEA) (resistentes a todas las cefalosporinas), en otros tantos pacientes. Esta cifra es superior al año anterior pero similar al año El 80% de las cepas de E. coli eran de origen urinario ymás de la mitad de los pacientes eran extrahospitalarios. Sólo el 1,4% de los pacientes eran niños, y el 69% tenian 65 o más años. También hemos aislado 35 cepas productoras de AmpC plasmídica, ß-lactamasa de espectro similar a BLEA pero que no hidroliza cefalosporinas de 4ª generación (cefepima). 18 E. coli,10 K. pneumoniae, 7 P. mirabilis y 1 K. oxytoca. La resistencia a ceftriaxona en K. pneumonaie y E. coli ha sido del 9,5% y 11,8% respectivamente. RESISTENCIA DE ENTEROBACTERIAS A CARBAPENEMAS (IMIPENEM, ME- ROPENEM, ERTAPENEM) Destaca el aislamiento, este año, de 16 cepas de E. cloacae y una de C. freundii productoras de carbapenemasa (ßlactamasa que hidroliza casi todos los ß- lactámicos). Incremento importante respecto al año anterior (5 cepas). La gran mayoría de clase B (9 VIM y 3 IMP) pero también 2 KPC (clase A) y 1 OXA-48 (clase D). RESISTENCIA DE ENTEROBACTERIAS A LOS AMINOGLUCÓSIDOS La resistencia a la gentamicina no ha sufrido incrementos significativos excepto en E. cloacae (12,3% versus 4,9%). La resistencia a la amikacina se mantiene baja en todas las especies (<4%). RESISTENCIA A CIPROFLOXACINO Durante los últimos tres años no hemos observado variaciones significativas en E. coli, P. aeruginosa y S. aureus. Entre las bacterias enteropatógenas, la mayoría de las cepas de Campylobacter spp. son resistentes (90%). En Salmonella enteritidis el 60% son resistentes al a. nalidíxico (primer nivel de resistencia a quinolonas), lo que desaconseja el tratamiento con ciprofloxacino de las infecciones invasivas. RESISTENCIA A ERITROMICINA En S. aureus (25,5%), neumococo (21,1%) y Streptococcus agalactiae (B) los porcentajes son similares al año Streptococcus pyogenes (A) mantiene un descenso constante durante los últimos años, desde 25% de mediados de la década pasada al 1% de Bacteroides fragilis Lo más destacable es el incremento constante de resistencia a piperacilina/tazobactam (5,3%) e imipenem (4%) que, aunque los porcentajes aún son bajos, suponen una amenaza para el futuro. La resistencia a amoxicilina/clavulánico se mantiene alrededor del 12%. El metronidazol sigue siendo el que menos resistencia genera (0,5%).

7 Servicio de Microbiología del Hospital Universitario Cruces 6 Pseudomonas aeruginosa No hay cambios significativos. Ligeros descensos en pipera/tazobactam (19%), ceftazidima (16,2%), y tobramicina (14,5%) y ligeros aumentos en imipenem (25,2%), ciprofloxacino (30,9%) y amikacina (14,5%). Respecto al aislamiento de cepas productoras de carbapenemasas plasmídicas (ß-lactamasas que hidrolizan todos los ß- lactámicos, transmisibles, riesgo de brotes), este año hemos aislado 25 en otros tantos pacientes (en 2012 fueron 31), de los cuales 5 estaban en Reanimación (20%). Suelen asociar resistencia a otras familias de antimicrobianos, por lo que no es infrecuente que presenten un perfil extremadamente resistente (sensibles sólo a colistina). Acinetobacter baumannii Este año se observa un repunte de la resistencia a todos los antimicrobianos, excepto colistina, destacando amikacina (de 15,8 a 47,6%) e imipenem (de 41,2 a 77,3%). Estafilococos coagulasa negativos Se observa una disminución de las cepas resistentes a todos los antimicrobianos, incluido linezolid. Las cepas cloxacilina R (resistentes a todos los ß-lactámicos), aunque menos que en años anteriores, siguen siendo las más frecuentes (61,4% versus 80% en 2008). No hubo resistencias a vancomicina y daptomicina. Staphylococcus aureus La resistencia global a cloxacilina (meticilina) ha disminuido respecto al año anterior (24,4%, máximo histórico 28,2). Sin embardo la tasa de las cepas hospitalarias se ha incrementado en un punto (27,9%; máximo histórico: 29,9% en 2006). La resistencia a cloxacilina frecuentemente lleva asociada resistencia a otros antimicrobianos, aparte de los ß-lactámicos, sobre todo a ciprofloxacino (80%). Todas las cepas fueron sensibles a vancomicina, pero aislamos una cepa resistente a daptomicina y otra resistente a linezolid. La resistencia a rifampicina y cotrimoxazol se mantuvo en el 1% y 1,8%, la clindamicina se ha mantenido igual al año anterior (14%). Enterococos Es caracteristica una diferencia muy marcada en la ampicilina entre E. faecalis y E. faecium, la primera siempre presenta una cifra baja (0,4%) y la segunda muy alta (96,7%). Afortunadamente E. faecium es menos frecuente que E. faecalis. La resistencia a la ampicilina implica resistencia a todos los ß-lactámicos. La resistencia a vancomicina en este hospital sigue siendo rara: en 2013, como en 2012, 2011 y 2010, no hemos aislado ninguna cepa resistente, sin embargo, en 2008 fueron 8 y en los aislamientos resistentes. Hubo un 7% de cepas de E. faecalis y un 0,2% de E. faecium con resistencia moderada a linezolid. La resistencia de alto nivel a gentamicina, que anula su acción sinérgica en combinación con penicilina, ampicilina o vancomicina, este año, por primera vez, fue más alta en E. faecium (44,6%) que en E. faecalis (40,8%). No hubo resistencias a tigeciclina. S. pneumoniae (Neumococo) Se observa una ligera disminución de la resistencia global a penicilina (26,2%), ésta alcanzó su máximo en 1997 (50%), desde entonces se observa una tendencia a la estabilización entre el 20 y 30%. En la resistencia global incluimos las cepas resistentes (CMI>1 µg/ml) y las intermedias (CMI entre 0,1 y 1 µg/ml); estas últimas son las más frecuentes (I: 22,1%; R: 4,1%). Hay que tener en cuenta que, salvo en las meningitis, todas las demás localizaciones de la infección por neumococo de sensibilidad intermedia a la penicilina responderán satisfactoriamente al tratamiento parenteral con la misma, por lo que, según las nuevas normas de interpretación (CLSI, EUCAST), deben ser consideradas sensibles. Entonces el porcentaje real de resistencia sería, tan solo, del 4,1% Este año, por primera vez, no hemos aislado ninguna cepa resistente a cefotaxima o ceftriaxona.

8 Servicio de Microbiología del Hospital Universitario Cruces 7 El mejor ß-lactámico oral es la amoxicilina. Este año hemos bajado del 3% situándonos a niveles de la década pasada (2,9%). La resistencia a eritromicina (21,1%) corre paralela a la penicilina. El máximo histórico se alcanzó en este hospital en 2002 (37%), desde entonces los niveles se han mantenido entre el 20% y 30%. Hemos aislado 3 cepas resistentes a levofloxacino (1,8%), igual que el año anterior. El mayor porcentaje se alcanzó en 2007 con un 4,5%. Neisseria meningitidis (Meningococo) Sólo aislamos 2 cepas, una de las cuales fue sensible y la otra intermedia a penicilina. Afortunadamente, al contrario que en el caso del neumococo, en nuestro ámbito no hay cepas resistentes cefalosporinas de 3ª generación, ciprofloxacino, rifampicina y cloranfenicol. Neisseria gonorrhoeae (Gonococo) Desde que entramos en el nuevo siglo se han ido imponiendo las cepas resistentes a penicilina y tetraciclina, de forma que hoy es muy raro aislar una cepa sensible. por el contrario, todas fueron sensibles a ceftriaxona y espectinomicina. La resistencia a ciprofloxacino, despues de un incremento sostenido hasta el 87% en 2011, este año ha caído hasta el 25%. Micobacterias Entre las 45 cepas de M. tuberculosis aisladas, no hemos hallado ninguna resistencia a isoniacida, rifampicina, etambutol ni estreptomicina. Desde 2010 no hemos aislado ninguna MDR (multidrugresistant). Los 5 aislamientos de M. kansasii fueron sensibles a rifampicina. Los 2 aislamientos de M. aviumintracelulare fueron sensibles a claritromicina. Levaduras Realizamos antifungigrama a las levaduras aisladas de muestras normalmente estériles (LCR, sangre, liquido peritoneal, etc.) y, ocasionalmente, en otro tipo de muestras (drenajes, orina ). Durante 2013, todas las cepas de C. albicans (las más frecuentes, 53 en total), y de C. tropicales (3 cepas), fueron sensibles a todos los antifúngicos probados: anfotericina B, caspofungina, fluconazol y voriconazol, entre otros. Entre las 27 cepas de C. parapsilosis, probadas a todos los antifúngicos, solo hubo una SDD a fluconazol. Las 6 cepas de C. kruseii fueron resistentes a fluconazol y 4 también a itraconazol. No hubo resistencias a voriconazol, caspofungina ni anfotericina B. Las 18 cepas de C. glabrata fueron R itraconazol y sólo una sensible a fluconazol. 4 fueron SDD o resistentes a voriconazol y 5 a posaconazol. No hubo resistencias a anfotericina B ni a equinocandinas. En resumen, de las 111 cepas analizadas no hallamos ninguna resistente a equinocandinas o anfotericina B. Respecto al fluconazol, la resistencia global fue del 23,4%, la gran mayoria C. kruseii y C. glabrata. Respecto a Voriconazol hubo 4 cepas SDD o resistentes (3,6%), las 4 C. glabrata. Ojo con las equinocandinas, exinten generos poco frecuentes, como Geotrichum, Trichosporum, Criptococcus y Rhodotorula, que presentan resistencia natural.

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16 Servicio de Microbiología del Hospital Universitario Cruces 15 LO MÁS DESTACADO 1. El aislamiento de cepas productoras de ß-lactamasa tipo BLEA (plasmídicas y transmisibles, resistentes a todas las cefalosporinas) se mantiene en cifras muy altas: 563 pacientes (9,4%) en Se incrementa el aislamiento de Carbapenemasas en enterobacterias (plasmídicas y transmisibles, hidrolizan todos los ß-lactámicos, incluidos imipenem y meropenem). De 5 pacientes hemos pasado a 16 (15 E. cloacae, 1 C. freundii). 3. Respecto a las cepas de P. aeruginosa productoras de carbapenemasas (plasmídicas, transmisibles), este año hemos aislado 25 cepas, 6 menos que el año anterior, debido al descenso en Reanimación, (20% versus 42%). Son más frecuentes en muestras respiratorias y, además, suelen asociar resistencia a otras familias de antimicrobianos, por lo que es frecuente que presenten un perfil extremadamente resistente. 4. Estas ß-lactamasas plasmídicas (de transmisión horizontal, con riesgo de provocar brotes), se acompañan, dentro de los plásmidos, de genes codificantes de resistencia a otras familias de antimicrobianos, con un doble perjuicio: dotan de multirresistencia a las bacterias que las adquieren y facilitan su selección con el uso de antimicrobianos no necesariamente ß-lactámicos. 5. Los niveles de resistencia de B. fragilis a piperacilina/tazobactam e imipenem alcanzan cifras de 5,3% y 4% respectivamente, sin embargo, metronidazol se mantiene en el 0,5%. 6. La resistencia a meticilina en cepas hospitalarias de Staphylococcus aureus (SARM) se mantiene en cifras estables, en torno al 28%; la cota máxima se alcanzó en 2006 (30%). Todas las cepas fueron sensibles a vancomicina, pero aislamos una cepa resistente a linezolid y otra resistente a daptomicina. El porcentaje de cepas invasivas con CMI a vancomicina (Etest) 1,5 µg/ml fue del 37%. 7. Se observa una disminución de los altos niveles de resistencia alcanzados por Staphylococcus epidermidis a linezolid (4,8%). Estas cepas se encuentran, sobre todo, en UCI y Reanimación. 8. En 2013 analizamos 111 cepas de Candida y no hallamos ninguna resistente a equinocandinas ni anfotericina B. Respecto al fluconazol, la resistencia (23,4%), se concentró en C. kruseii y C. glabrata. Hubo 4 cepas (C. glabrata) resistentes a Voriconazol (resistencia global: 3,6%). Por lo tanto, en pacientes estables, sin sospecha infección por C. glabrata ni C. krusei, sigue estando justificado el uso de fluconazol como tratamiento empírico.