Vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos (versión final) IIH, EDAs, E ITU

Transcripción

1 NORMA TECNICA SISTEMA DE VIGILANCIA DE LA RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS EN IRAs, IIH, EDAs, E ITU INSTITUTO NACIONAL DE SALUD MINSA

2 I. FINALIDAD Contribuir al uso racional de antimicrobianos y al control de la resistencia de los principales agentes patógenos, de importancia en salud pública, causantes de infecciones respiratorias agudas (IRA), meningitis bacteriana no tuberculosa, infecciones intrahospitalarias (IIH), enfermedades diarreicas agudas (EDA) e infecciones del tracto urinario (ITU) por Escherichia coli de origen comunitario, con métodos de laboratorio estandarizados, comparables y con garantía de calidad. Lo cual permitirá orientar a los médicos en la prescripción de antimicrobianos, proporcionar información para la elaboración del petitorio nacional de medicamentos esenciales y actualización de guías de tratamiento para la adecuada utilización de los antimicrobianos así como contribuir al desarrollo de políticas en el uso racional de antimicrobianos por parte de la Autoridad Sanitaria. II. OBJETIVO Objetivo General Contar con un sistema integrado para la vigilancia de la resistencia in vitro a los antimicrobianos de los principales agentes patógenos, de importancia en salud pública, causantes de IRAs, meningitis bacteriana no tuberculosa, IIH, EDAs e ITUs (por E. coli de origen comunitario), que brinde información confiable, oportuna y permanente, orientado a promover el uso racional de antimicrobianos en el país Objetivos Específicos 1. Fortalecer la Red de Laboratorios en el uso de métodos estandarizados, implementación de control de calidad para técnicas bacteriológicas, e identificación de mecanismos de resistencia. 2. Generar y difundir información confiable, oportuna y permanente sobre el perfil microbiológico y la resistencia in vitro a los antimicrobianos a nivel local, regional y nacional (mapa microbiológico). 3. Contar con datos de resistencia antimicrobiana comparables y validados para obtener perfiles de resistencia locales y regionales 2

3 III. AMBITO DE APLICACIÓN La presente Norma es de aplicación en todos los establecimientos del Sector Salud a nivel nacional (MINSA, EsSalud, Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales, Clínicas y otros del Sub Sector Privado) según las capacidades técnicas del establecimiento. IV. BASE LEGAL 1. Ley Nº Ley General de Salud. 2. Ley Nº Ley del Ministerio de Salud. 3. Decreto Supremo Nº SA, aprueba el Reglamento de la Ley del Ministerio de Salud. 4. Decreto Supremo Nº SA, aprueba el Reglamento de Organización y Funciones del Ministerio de Salud. 5. Decreto Supremo N SA, aprueba el Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo 6. Resolución Ministerial Nº /MINSA, aprueba la Norma para la elaboración de documentos normativos del Ministerio de salud. 7. Resolución Ministerial Nº SA/DM, aprueba la Norma Técnica de Prevención y Control de Infecciones Intrahospitalarias. 8. Resolución Ministerial Nº DGE/MINSA, aprueba la Norma Técnica de Vigilancia Epidemiológica de Infecciones Intrahospitalarias. 9. Resolución Ministerial Nº / MINSA, aprueba la Política Nacional de Medicamentos 10. Resolución Ministerial Nº / MINSA, aprueba el documento técnico: "Sistema de Gestión de la Calidad en Salud" 11. Resolución Ministerial Nº / MINSA, aprueba el documento técnico Plan Nacional para la Seguridad del Paciente Resolución Ministerial Nº / MINSA, aprueba Norma técnica de la Historia Clínica de los Establecimientos de Salud del Sector Público y Privado. 13. Resolución Ministerial Nº / MINSA, aprueba Norma Técnica del Sistema de Referencia y Contrarreferencia de los Establecimientos del Ministerio de Salud 14. Resolución Ministerial Nº / MINSA, aprueba Norma Técnica Nº 021- MINSA/DGSP/V.01: Categorías de Establecimientos del Sector Salud 15. N.T. Nº 022-MINSA/DGSP-V.02. Norma Técnica N 022-MINSA/DGSP-V.02. Norma Técnica de la Historia Clínica de los Establecimientos del Sector Salud. V. DISPOSICIONES GENERALES Definición de sistema de vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos (SISVRA) El Sistema de vigilancia es un conjunto de procesos que se inicia desde la sospecha clínica de infección y la solicitud de las pruebas de laboratorio hasta la retroalimentación de la información en el marco de la prestación integral de salud. 3

4 La vigilancia involucra a los agentes patógenos de importancia en salud pública causantes de infecciones intrahospitalarias (IIH), infecciones respiratorias agudas (IRA) y meningitis bacteriana no tuberculosa, enfermedades diarreicas agudas (EDA) e infecciones del tracto urinario (ITU) por E. coli de origen comunitario. Progresivamente se incluirá la vigilancia de otros patógenos. El sistema permite uniformizar criterios técnicos, integrar y disponer de la información en el ámbito nacional, regional y local, facilitando el análisis comparativo y tendencias de los perfiles de la resistencia a los antimicrobianos. Así mismo establecer y/ o fortalecer actividades de capacitación y actualización continua Los niveles del sistema corresponden a: Nivel Nacional Constituido por el Instituto Nacional de Salud (INS), Dirección General de Salud de las Personas (DGSP), Dirección General de Epidemiología (DGE), Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID). Nivel Regional Constituido por los Laboratorios de Referencia, Dirección Ejecutiva de salud de las personas, Dirección Ejecutiva de Epidemiología, Dirección ejecutiva de medicamentos, insumos y drogas de las Direcciones de Salud y Direcciones Regionales de Salud. Nivel Local Constituido por los Laboratorios de microbiología, epidemiología, áreas clínicas y farmacéuticas de los establecimientos de salud. VI. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS Características del sistema de vigilancia Es selectivo para las infecciones intrahospitalarias (IIH), infecciones respiratorias agudas (IRA) y meningitis bacteriana no tuberculosa, enfermedades diarreicas agudas (EDA) e infecciones del tracto urinario (ITU) causada por E. coli de origen comunitario. Es flexible debido a que adicionalmente se podrá vigilar aquellos agentes que se consideren de importancia local teniendo en consideración las características particulares de los Establecimientos de salud y por lo tanto prioridades diferentes, también se pueden incluir otras variables en la base de datos pero sólo para uso local. Es estandarizado porque utiliza los procedimientos establecidos en las Normas Técnicas emitidas por el Instituto Nacional de Salud (INS), las normas del Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) y otras normas técnicas complementarias Procesos del sistema 4

5 Los Hospitales que participen en la vigilancia llenaran una ficha técnica, según el anexo Nº Obtención de muestras La obtención de muestras se realizará tomando como referencia la siguiente norma y manual: - Manual de procedimientos de laboratorio para la obtención y envío de muestras (II) Serie de normas técnicas N 15. INS - Manual de procedimientos de obtención de muestras para el diagnóstico bacteriológico en infecciones intrahospitalarias. INS El establecimiento de salud deberá establecer estrategias que aseguren una mayor obtención de muestras relacionadas al sistema de vigilancia, atendiendo metas numéricas de muestras a procesarse por año que se basaran en estadísticas locales. Las estrategias pueden incluir: a) Reducción de precios al costo de los cultivos. b) Estableciendo un día a la semana o periodos en que se realicen cultivos subvencionados. c) Solicitando sistemas de apoyo económico para compra de insumos para el laboratorio de microbiología (SISMED, SIS, otros) d) Exoneración de pago de los cultivos a los pacientes con sospecha de infección intrahospitalaria. Los médicos al establecer el diagnóstico clínico presuntivo de infección de alguno de los componentes del sistema de vigilancia, generarán una solicitud de examen microbiológico (cultivos) (anexo Nº 2) con la información mínima necesaria : 1. Apellidos y nombre del paciente 2. Edad < de 1 año registrar el Nº de meses o días 3. sexo 4. Historia clínica 5. Sala Consultorio externo 6. Tipo de muestra 7. Fecha 8. Diagnóstico 9. IIH (confirmado) 10. Terapia antimicrobiana nombre del antimicrobiano 11. Nombre y firma del médico solicitante En el caso que la obtención de la muestra sea realizada por un servicio diferente al laboratorio, este deberá proveer el material y la capacitación necesaria para la correcta obtención de la misma. Se deberá garantizar la atención de exámenes microbiológicos durante todo el horario de atención del Establecimiento de salud Procesamiento de muestras A. Recepción de la muestra 5

6 Se considerará las condiciones de transporte y envío de la muestra, la cual debe ser verificada por el personal responsable del laboratorio. Así mismo se debe considerar criterios de rechazo de la muestra según Manual de procedimientos de obtención de muestras para el diagnóstico bacteriológico en infecciones intrahospitalarias (4). B. Procesamiento de la muestra (aislamiento, identificación y susceptibilidad) B1.- Aislamiento e identificación: Se realiza siguiendo las pautas señaladas en el Manual de procedimientos bacteriológicos para el diagnostico bacteriológico de bacterias involucradas en infecciones intrahospitalarias (8) y Manual de laboratorio para la identificación y prueba de susceptibilidad a los antimicrobianos de patógenos bacterianos de importancia para la salud publica en el mundo en desarrollo elaborado por el CDC y OMS (7). B2.-Susceptibilidad antimicrobiana: Los laboratorios participantes de la vigilancia utilizaran el método de disco difusión, así como métodos de microdilución de sistemas automatizados o semiautomatizados, o tiras de e test. Para el método de disco difusión se seguirá la Norma Técnica del INS (Manual de procedimientos para la prueba de sensibilidad antimicrobiana por el método de disco difusión, Serie de normas técnicas N 30. INS) y las recomendaciones señaladas por la Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). En el caso de métodos de microdilución seguirán los procedimientos descritos por el fabricante. Cuando se requiera confirmar mecanismos de resistencia se realizara por el método de disco difusión. El cumplimiento de los estándares descritos en las normas anteriormente mencionadas asegurara la exactitud, precisión y reproducibilidad de estas pruebas Los hospitales que utilicen sistema automatizado o semiautomatizado deben garantizar la adecuada conservación y almacenamiento de los paneles de antibióticos de acuerdo a las instrucciones del fabricante. Se utilizarán las abreviaturas descritas en el programa de WHONET (Anexo 3). Los antibióticos que se deben evaluar para cada tipo de germen aislado se debe establecer de acuerdo a las recomendaciones internacionales y a un consenso entre expertos nacionales para adecuarlas a las necesidades locales. Esto permitirá hacer un uso racional de los recursos de laboratorio y hacer más eficiente la investigación microbiológica. En el Anexo Nº 4 se describe el último consenso realizado en el país. C. Aseguramiento del abastecimiento de insumos El establecimiento de salud debe asegurar la adquisición con oportunidad y previsión de insumos requeridos para cumplir los procedimientos estandarizados de aislamiento, identificación, susceptibilidad antimicrobiana y control de calidad (sangre de carnero, suplementos de enriquecimiento, discos de sensibilidad, cepas estándar y otros). D. Conservación de cepas El laboratorio debe asegurar la viabilidad de cepas: 6

7 En caso de sospecha de infección intrahospitalaria se conservará por un periodo mínimo de 15 días. En caso de Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis y Vibrio cholerae se enviarán inmediatamente al INS previa coordinación con el laboratorio responsable Procesamiento de la información Base de datos en WHONET La información relacionada con cada una de las muestras que llegan al laboratorio será registrada preferentemente en una base de datos electrónica: WHONET, en cada uno de los establecimientos Designación de códigos de laboratorio: El código de laboratorio consiste en tres letras o números que relacionen al hospital participante y será asignada de acuerdo a la configuración de la base de datos. Cada Hospital tendrá un código que lo identificara, para fines de la base de datos; este código será asignado a cada Hospital por el INS al momento de iniciar su participación en la vigilancia. Esto asegurará la confidencialidad de los resultados Configuración de la base de datos: Las bases de datos se crearan mensualmente. En el WHONET es necesario configurar primero el laboratorio y luego la base de datos mensual. Se considerarán las variables descritas en el anexo N Control de calidad de la base de datos: El laboratorio de microbiología debe verificar la calidad de la información de su base de datos, revisando resistencias naturales, resistencias inusuales y correlaciones entre antibióticos Aseguramiento del ingreso de información: El establecimiento participante de la vigilancia debe asegurar los recursos humanos e informáticos para el ingreso de información y el mantenimiento de la base de los datos Flujo de información Registro de la información El registro de la información se realizará en la base de datos diseñada en WHONET; en los casos que se usen otros programas se deberá usar el Programa BacLink u otros para exportar la base de datos a WHONET. Las variables que debe tener la base de datos se detallan en el anexo N Reporte analítico periódico para retroalimentación a nivel local El laboratorio de microbiología del establecimiento de salud, conjuntamente con el responsable de epidemiología y del Comité de IIH, procesarán, analizaran y elaboraran el informe anual que será difundido a la Alta Dirección, profesionales del hospital y a los Comités Hospitalarios pertinentes. Adicionalmente a ello, debe organizarse al menos una vez al año una reunión a nivel de todo el Hospital para presentar los resultados y discutir sobre ellos y generar un informe La base de datos WHONET consolidada y revisada del establecimiento de salud debe ser enviada mensualmente al nivel regional, así como el informe analítico anual. Para el caso de las Direcciones Regionales de Salud o Direcciones de Salud 7

8 que no cuentan con un Laboratorio de Referencia Regional, los establecimientos de salud remitirán sus bases de datos directamente al Instituto Nacional de Salud. Los indicadores que se deben calcular se describen en el anexo Nº Reporte analítico periódico para retroalimentación a nivel regional El Laboratorio de Referencia Regional, conjuntamente con la Oficina de Epidemiología de las Direcciones Regionales de Salud y Direcciones de Salud consolidarán y analizarán las bases de datos WHONET de los establecimientos de salud de su jurisdicción, generando un informe anual que será difundido a nivel de la Región. El Laboratorio de Referencia Regional remitirá mensualmente las bases de datos WHONET de los establecimientos de su jurisdicción al Instituto Nacional de Salud. Los indicadores que se deben calcular se describen en el anexo Nº Reporte analítico periódico para retroalimentación a nivel nacional El Instituto Nacional de Salud a través del Centro Nacional de Salud Pública consolidará las bases de datos WHONET procedentes de los Laboratorios de Referencia Regionales y emitirá el informe anual correspondiente, el cual será difundido a nivel nacional. Los indicadores que se deben calcular se describen en el anexo Nº Supervisión y monitoreo: La supervisión se realizará por lo menos una vez al año y el monitoreo según se requiera, de acuerdo a los diferentes niveles del Sistema. Para los casos necesarios, el Instituto Nacional de Salud podrá supervisar los laboratorios de microbiología en el nivel local; para lo cual se utilizará la ficha del anexo No 7 y se tendrá en cuenta los siguientes criterios: a) Factores restrictivos que dificulten la ejecución de la vigilancia. b) Factores condicionantes de errores previamente detectados. c) Experiencias exitosas a ser socializadas en otros establecimientos de la misma complejidad. Los otros componentes del sistema serán supervisados por las áreas técnicas correspondientes Garantía de la calidad de los laboratorios de microbiología El INS y los Laboratorios de Referencia según el ámbito de su competencia son los responsables de verificar la calidad de los laboratorios que integran el sistema de vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos y esto se realizará a través de : la evaluación externa del desempeño (EED) y el control de calidad indirecto (CCI), Evaluación externa del desempeño (EED) o control de calidad externo según protocolo del anexo N Control de calidad indirecto, realizado por el Instituto Nacional de Salud (INS) y/o Laboratorios de Referencia Regional (LRR). Los laboratorios de los establecimientos de salud previa coordinación enviarán las cepas teniendo en 8

9 cuenta las medidas de bioseguridad y las previsiones del caso para asegurar la viabilidad del cultivo según lo siguiente: - 100% de las cepas de S. pneumoniae aisladas; esto debido a la baja tasa de aislamiento de esta bacteria y a la necesidad de definir el nivel de resistencia mediante el CIM, así como la determinación del serotipo; - 100% de las cepas de H. influenzae, por las mismas razones que el caso anterior; - 100% de las cepas de N. meningitidis por las mismas razones que el caso anterior; - 100% de las cepas de Staphylococcus aureus con sensibilidad intermedia o resistencia a vancomicina; - 100% de las cepas de Enterococcus con resistencia a vancomicina; - 50% de las enterobacterias procedentes de IIH confirmadas como portadoras de betalactamasas de espectro extendido con respecto al promedio de aislamiento del mes anterior; - 50% de las E coli procedentes de ITU comunitario confirmadas como portadoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) - 100% de las cepas de Vibrio cholerae y 100% de cepas de Salmonella - 50% de cepas de Shigella; - Perfiles de resistencia inusuales que el Laboratorio considere necesario confirmar. Las cepas deben ser enviadas junto con una ficha que contenga la información considerada para la base de datos del WHONET. Utilizar las fichas correspondientes para cada componente. IIH y EDAs: El envío de las cepas se realizará en agar tripticasa soya o similar, cultivo joven y puro. IRAs: El envío de cepas se realizará en agar chocolate suplementado, plano inclinado, cultivo joven y puro. Dentro del primer año de vigencia de la presente Norma las cepas se enviaran directamente al INS para su respectivo control de calidad, posteriormente los LRR asumirán dichos controles, previa aprobación del INS. Las cepas de S. pneumoniae, H. influenzae N. meningitidis serán remitidas directamente al INS El Departamento o Servicio de Laboratorio, deberá garantizar el adecuado transporte de las cepas, manteniendo las normas de bioseguridad correspondientes. VII. COMPONENTES Componente Infección Respiratoria Aguda: IRA (neumonía) y Meningitis bacteriana no tuberculosa: Se vigilará la resistencia antimicrobiana de las bacterias causantes de neumonía y meningitis: S. pneumoniae, H. influenzae y N. meningitidis aisladas de 9

10 muestras de sangre, líquido pleural o líquido cefalorraquídeo. Ver documento (anexo N 9 ) Vigilancia epidemiológica centinela Haemophilus influenzae y Streptoccocus pneumoniae en niños menores de 5 años ; Los antibióticos a vigilar se observan en el Anexo N Componente Infección Intrahospitalaria (IIH) Se vigilará la resistencia antimicrobiana de las bacterias causantes de infecciones intrahospitalarias: Escherichia coli, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp Enterococcus spp (con especies), Staphylococcus aureus, aisladas de muestras, de acuerdo a las técnicas establecidas según las referencias 2 y 3 - Infección del sitio quirúrgico: tejido, secreción por aspiración de absceso. - Infección del torrente sanguíneo: sangre - Infección asociada a dispositivos intravasculares: dispositivos intravasculares - Endometritis puerperal: tejido endometrial de legrado uterino - Infección del tracto urinario: orina - Infección del tracto respiratorio inferior: secreción bronquial, traqueal y sangre. Los antibióticos a vigilar se observan en el Anexo N Componente Enfermedad Diarreica Aguda (EDA) Se vigilará la resistencia antimicrobiana de las bacterias causantes de enfermedad diarreica aguda: Shigella spp., Salmonella spp. (no Typhi) y Vibrio cholerae aisladas de muestras de heces o de hisopado rectal. Los antibióticos a vigilar se observan en el Anexo N Componente ITU de origen comunitario Se vigilará la resistencia antimicrobiana de E. coli aisladas de muestras de orina de pacientes con ITU adquirida en la comunidad. Los antibióticos a vigilar se observan en el Anexo Nº 4. 10

11 VIII. RESPONSABILIDADES Instituto Nacional de Salud: Coordina la red nacional de la vigilancia de la resistencia antimicrobiana (in vitro). Sus responsabilidades son las siguientes: - Promover y ejecutar actividades de capacitación para el personal de los laboratorios participantes en la red de vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos - Elaborar y actualizar las normas de los procedimientos técnicos relacionados con la vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos - Referencia para el diagnóstico microbiológico especializado. - Evaluar el sistema de vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos -.Dirigir un programa de control de calidad externo para los laboratorios participantes en la red de vigilancia. - Consolidar, analizar, difundir la información a nivel nacional a las instancias correspondientes, - Realizar la retroalimentación oportuna de los resultados a niveles regionales y locales de los laboratorios participantes. - Promover el fortalecimiento de las capacidades de los laboratorios participantes del sistema de vigilancia. - Participar en la formulación de políticas de uso racional de antimicrobianos - Coordinar las reuniones con el Comité Técnico asesor del SISVRA Dirección regional de salud/disa: - Garantizar la disponibilidad de los recursos humanos y logísticos necesarios para el cumplimento del SISVRA. - Cumplir con lo establecido en la presente Norma técnica. Laboratorio de Referencia Regional: Coordina la red regional de la vigilancia de la resistencia antimicrobiana (in vitro). Sus responsabilidades son las siguientes: - Cumplir con lo establecido en la presente norma técnica - Promover y ejecutar actividades de capacitación para el personal de los laboratorios participantes de su región. - Convocará para la evaluación del SISVRA a los hospitales de su red, DIREMID, DGSP, Dirección de Epidemiología, de acuerdo a la ficha del anexo N 11 preferentemente en el segundo semestre del año y remitir el informe al INS. - Informar oportunamente los problemas que puedan afectar el SISVRA. - Realizar el control de calidad indirecto de los aislamientos hospitalarios en su región - Referencia para el diagnóstico microbiológico especializado en su región, de acuerdo a sus capacidades. - Consolidar, analizar, y difundir en coordinación con el responsable de epidemiología de la DIRESA, la información de nivel local a: Nivel central, Director, DIREMID, hospitales. - Evaluación microbiológica de los aislamientos bacterianos procedentes de los establecimientos que participan en la vigilancia y que temporalmente no cuenten con la capacidad para procesar las muestras - Velará por el funcionamiento de la red, organizando adecuadamente a los establecimientos de su jurisdicción que participan en la vigilancia. 11

12 Direcciones Regionales de Medicamentos, Insumos y Drogas / Direcciones de Medicamentos, Insumos y Drogas: - Difundir y utilizar la información generada por el SISVRA para promover y desarrollar actividades orientadas a racionalizar el uso de estos los antimicrobianos en su Región a fin de contribuir a contener la resistencia a los antimicrobianos. - Contribuir al adecuado abastecimiento de los insumos de laboratorio a través del Sistema integrado de suministro de medicamentos e insumos médicos quirúrgicos (SISMED) y garantizar el cumplimiento de las buenas prácticas de su almacenamiento DIRECCION/OFICINA DE EPIDEMIOLOGIA DE LA DIRESA: - Participar en el proceso de análisis del SISVRA con el laboratorio de Referencia Regional y DIREMID. - Tomar conocimiento y participar de las acciones relacionadas con la aparición de patrones inusuales de resistencia antimicrobiana. - Participar en las reuniones convocadas por el coordinador general del SISVRA. DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS DE LA DIRESA: - Garantizar la implementación en los establecimientos de salud de los documentos técnicos (protocolos, guías de práctica clínica etc) relacionados al uso racional de antimicrobianos. - Participar en el análisis del SISVRA. - Participar en las reuniones técnicas convocadas por el coordinador general del SISVRA Hospital: a) Dirección: - Garantizar la disponibilidad de los recursos humanos y logísticos necesarios para el cumplimento del SISVRA. - Cumplir con lo establecido en la presente Norma técnica. - Garantizar que el prescriptor cumpla con lo señalado en la Norma Técnica de la Historia Clínica de los establecimientos del Sector Salud (VI Formatos especiales) en lo relacionado a la solicitud de exámenes de laboratorio. a) Laboratorio de microbiología: - Coordinar el SISVRA a nivel local. - Realizar la vigilancia de acuerdo a la presente norma técnica. - Realizar todos los procedimientos estandarizados para el aislamiento e identificación de los agentes involucrados. - Cumplir con las normas de control de calidad emitidas por el CLSI para la realización de antibiogramas por el método de disco difusión, control de calidad para las pruebas utilizando sistemas automatizados y semi automatizados, incluyendo el uso periódico de cepas referenciales. - Realizar el cruce de base de datos con las existentes en la unidad de epidemiología. - Envío mensual de la base de datos WHONET a nivel regional (Segunda Quincena del mes siguiente al reporte). - Realizar el análisis de la información generada por el laboratorio en colaboración con la oficina de epidemiología y representantes del Comité de 12

13 control de IIH y/o Comité de uso racional de antibióticos. En los establecimientos que no exista estos comités, participará un profesional clínico designado por el Director. - Generar reportes locales: difundiéndolo por los medios disponibles, promoviendo el uso de la información para la toma de decisiones. Ver anexo N 11 - Brindar asistencia técnica en obtención y transporte de muestras. En caso que no obtenga la muestra, supervisará los procedimientos de la fase pre analitica. - Informar oportunamente al laboratorio regional e INS, sobre las discrepancias no resueltas, clínico microbiológicas encontradas en su establecimiento. - Recopilar los reportes de discrepancia de las correlaciones clínico microbiológicas b) Epidemiología: - Participar en el proceso de análisis del SISVRA. - Realizar el cruce de base de datos con las existentes en los laboratorios de microbiología. - Participar en la resolución de las discrepancias clínico microbiológicas - Participar en las reuniones convocadas por el coordinador general del SISVRA. c) Profesional clínico: - Llenar adecuadamente las solicitudes de exámenes microbiológicos. - Solicitar cultivos previos al inicio de la terapia antimicrobiana. - Informar al laboratorio de microbiología, oportunamente, si hay alguna discrepancia de la correlación clínico microbiológico. - Participar en la reunión anual de reportes de resultados. d) Comité Farmacológico: - Utilizar la información generada por el SISVRA local para desarrollar actividades locales orientadas a promover el uso racional de antimicrobianos, en el hospital a fin de contribuir a la contención de la resistencia a los antimicrobianos. e) Farmacia - Coordinar con el laboratorio de microbiología, el comité de Infecciones intrahospitalarias, Epidemiología, Comité farmacológico, y/o el Comité de uso racional de antimicrobianos (donde hubiera) las actividades orientadas a promover el uso racional de antimicrobianos f) Comité de infecciones Intrahospitalarias: El Comité de control de infecciones Intrahospitalarias cumplirá las funciones establecidas en la Norma de prevención y control de las infecciones intrahospitalarias Ministerio de Salud, Capítulo Dirección General de Epidemiología: - Brindar asesoría técnica de la vigilancia en aspectos de su competencia. - Participar en las reuniones que convoque el coordinador general. 13

14 - Tomar conocimiento y participar de las acciones relacionadas con la aparición de patrones inusuales de resistencia antimicrobiana Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID): - Proponer políticas nacionales para el uso racional de antimicrobianos basados en los resultados de la vigilancia de la resistencia a este grupo de medicamentos. - Utilizar la información generada por la vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos en el proceso de revisión y actualización del Petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales; - Proponer normas complementarias que contribuyan a la promoción del uso racional de los antimicrobianos en el país y en la contención de su resistencia DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS - Tomar conocimiento y participar de las acciones relacionadas con la aparición de patrones inusuales de resistencia antimicrobiana. - Participar en las reuniones que convoque el coordinador general. - Uso de la información para elaboración o actualización de protocolos para el uso racional de antimicrobianos, coordinando activamente con DIGEMID e INS. - Participar en la evaluación del SISVRA 8.5. Comité Técnico El Nivel central está constituido por: Dirección General de Salud de las Personas (DGSP), Dirección General de Epidemiología (DGE), Instituto Nacional de Salud (INS), Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID), Colegio Médico del Perú y Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales (SPEIT), Sociedad Peruana de patología clínica, representante de EsSalud y Sanidad de las Fuerzas Armadas y policiales, cuyas responsabilidades son: - Brindar asesoría técnica en la ejecución de la vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos. - Evaluar el monitoreo y las supervisiones necesarias en los diferentes niveles del Sistema de Vigilancia de la Resistencia a los Antimicrobianos. - Participar en el análisis de la información generada por el Sistema de Vigilancia de la Resistencia a los Antimicrobianos. y proponer estrategias de intervención - Promover la revisión de la norma cada dos años, con la participación de los diferentes actores involucrados en el Sistema de Vigilancia de la Resistencia a los Antimicrobianos. - Participar en la revisión periódica de los antimicrobianos sujetos a vigilancia obligatoria. 14

15 IX. DISPOSICIONES FINALES El Instituto Nacional de Salud, la Dirección General de Epidemiología, la Dirección General de Salud de las Personas a través de la Dirección de Servicios de Salud, Direcciones Regionales de Salud, las Direcciones de Salud y establecimientos hospitalarios a nivel nacional y según corresponda son los responsables de la difusión, implementación y cumplimiento de la presente Norma técnica. 15

16 X. ANEXOS ANEXO Nº1 FICHA TECNICA DE HOSPITALES PARTICIPANTES EN LA VIGILANCIA DE LA RESISTENCIA ANTIMICROBIANA Código asignado por el INS 1. Nombre del Hospital 2. Nivel 3. Sector MINSA ( ) Essalud ( ) FFAA y PP ( ) Privado 4. Distrito 5. Provincia 6. Departamento 7. Nº de camas 8. Nº de egresos hospitalarios anuales 9. Nombre y cargo de los responsables de la vigilancia 10. Componente en que participa 11. Metodología de laboratorio que utiliza IRA EDA IIH Meningitis bacteriana no TBC ITU de origen comunitario Disco difusión MIC Semiautomatizado Automatizado 16

17 ANEXO Nº 2 SOLICITUD DE EXAMEN MICROBIOLOGICO INSTITUCIÓN: SOLICITUD DE EXAMEN H.C. Apellidos Nombres Edad años < de 1 año registrar el nº de meses o días Sexo Sala Consultorio Externo Tipo de muestra Fecha hora Diagnóstico presuntivo IIH: SI NO Terapia ATM previa SI NO Nombre del médico solicitante IIH = Infección Intrahospitalaria presente en el paciente y que corresponde a la solicitud del examen (Indicar fecha y hora de toma de muestra) 17

18 ANEXO 3 ABREVIATURAS DEL WHONET NAL: Acido Nalidixico AMK: Amikacina AMC: Amoxicilina ácido AMP: Ampicilina SAM: Ampicilina/Sulbactam AZM: Azitromicina ATM: Aztreonam CRB: Carbenicilina CEC: Cefaclor CEP: Cefalotina CZO: Cefazolina FEP: Cefepima CFP: Cefoperazona CTX: Cefotaxima CTC: Cefotaxime/ácido clavulánico FOX: Cefoxitin CAZ: Ceftazidima CCV: Ceftazidima/ácido clavulánico CRO: Ceftriaxona CXM: Cefuroxima CIP: Ciprofloxacina CLI: Clindamicina CHL: Cloranfenicol COL: Colistin DOX: Doxicilina ERY: Eritromicina STH: Estreptomicina de alta carga FOS: Fosfomicina GEN: Gentamicina GEH: Gentamicina de alta carga IPM: Imipenem LVX: Levofloxacina LNZ: Linezolid MEM: Meropenem NIT: Nitrofurantoina NOR: Norfloxacina OXA : Oxacilina PEN: Penicilina PIP: Piperacilina TZP: Piperaxilina/taxobactam RIF: Rifampicina TEC: Teicoplanina TCY: Tetraciclina TIC: Ticarcilina TCC: Ticarcilina /ac clavulánico SXT: Trimetoprim/Sulfametoxazol VAN: Vancomicina NOV: Novobiocina CSL: Cefoperazona/sulbactam 18

19 ANEXO Nº4 ANTIMICROBIANOS PARA REPORTAR EN LA VIGILANCIA DE LA RESISTENCIA ANTIMICROBIANA Referencia: Reunión técnica Noviembre 2004 Grupo 1: Se encuentran antibióticos de base indispensables para orientar el tratamiento de las diferentes infecciones, cuya inclusión en el antibiograma y reporte de los mismos es de carácter OBLIGATORIO. Grupo 2: Se encuentran antibióticos complementarios cuya inclusión en el antibiograma y reporte es de carácter OPCIONAL, pues depende de los esquemas de antibioterapia vigentes en cada hospital, de la epidemiología local de la resistencia bacteriana y vigilancia de la resistencia antimicrobiana Shigella Grupo 1 Ceftriaxona Cloranfenicol Cotrimoxazol Ciprofloxacina o norfloxacina Furazolidona Grupo2 Acido nalidixico Ampicilina Cefotaxima Azitromicina Cefixime Salmonella no Typhi Grupo 1: Ceftriaxona Cloranfenicol Cefotaxima Ciprofloxacina (Aminoglucósido) Grupo 2: Ampicilina Cotrimoxazol Azitromicina Streptococcus pneumoniae Grupo 1: Oxacilina Eritromicina Cotrimoxazol Cloranfenicol Tetraciclina Levofloxacina o moxifloxacina Grupo 2 Rifampicina Vancomicina Vibrio cholerae Ampicilina Cloranfenicol Cotrimoxazol Tetraciclina Streptococcus spp Grupo 1: Ampicilina o penicilina G Eritromicina Clindamicina Cefotaxima o ceftriaxona Cloranfenicol Grupo 2: Levofloxacina (solo para estreptococos ß - hemoliticos ) Ofloxacina (solo para estreptococos ß - hemoliticos) Cefepime Vancomicina 19

20 Haemophilus spp Grupo 1 Ampicilina Amp/sulb o Amox/ac. Clavulanico Cefuroxima Ceftriaxona o cefotaxima Cotrimoxazol Cloranfenicol Rifampicina Grupo 2: Azitromicina o claritromicina Levofloxacina o ciprofloxacina o moxifloxacina u ofloxacina Staphylococcus spp Grupo 1 : Oxacilina Penicilina Eritromicina Clindamicina Cotrimoxazol Vancomicina Gentamicina Ciprofloxacina Grupo 2: Cloranfenicol Rifampicina Tetraciclina Teicoplanina Nitrofurantoina (*) Norfloxacina (*) (*) vias urinarias Enterococcus spp Grupo 1 Ampicilina Gentamicina alta concentración Vancomicina Linezolid Grupo 2 Teicoplanina Rifampicina Cloranfenicol Tetraciclina Eritromicina Nitrofurantoina (*) Norfloxacina (*) Ciprofloxacina (*) Levofloxacina (*) (*) vias urinarias Pseudomonas aeruginosa Grupo 1 Ceftazidima Imipenem Meropenem Gentamicina Amicacina Ciprofloxacina Grupo 2 Aztreonam Cefoperazona/sulbactam Piperacilina tazobactam Cefepime colistina Ofloxacina (*) (*) vias urinarias Acinetobacter spp Grupo 1 Ceftazidima Imipenem o meropenem Gentamicina Amicacina Ciprofloxacina Grupo 2 Ampicilina/sulbactam Aztreonam Cefotaxima o ceftriaxona Cefepime levofloxacina (*) Cotrimoxazol (*) (*) vias urinarias 20

21 Enterobacterias (Diferenciar hospitalizado de ambulatorio) Grupo 1 Ampicilina Cefalotina Ampicilina/sulb o Amox/ac.clavulanico Cefuroxima Cefotaxima o ceftriaxona Gentamicina Amicacina Ac nalidixico (*) Ofloxacina (*) Ciprofloxacina Cotrimoxazol Nitrofurantoina (*) Grupo 2 Cefoxitina Aztreonam Ceftazidima Cefoperazona/sulbactam Piperacilina tazobactam Cefepime Imipenem o meropenem Cloranfenicol Ofloxacina (*) (*) vias urinarias 21

22 ANEXO Nº 5 Variables de la base de datos de la vigilancia de la resistencia antimicrobiana VARIABLE DESCRIPCION VALORES FUENTE Origen Procedencia de la muestra Humano Solicitud de examen Número de historia Apellidos Nombres Fecha de nacimiento Número de historia clínica asignado por el Hospital Apellidos del paciente de donde procede la muestra Nombres del paciente de quien procede la muestra Opcional Numérico Primer y segundo apellido del paciente Primer y segundo nombre del paciente Fecha Edad Del paciente Numérico Sala Tipo de sala Institución Departamento Nombre de la sala de hospitalización o de consultorio donde fue atendido el paciente Característica de la sala de donde procede el paciente Nombre de la institución a la que pertenece el laboratorio participante Nombre del Departamento al que pertenece la Sala Nombre (se pueden asignar códigos) Ambulatorio, internado (no UCI), unidad de cuidado intensivo, urgencias, residencia de ancianos, comunidad (personas sanas), laboratorio, desconocido, mixta, otro Nombre (se pueden asignar acrónimos) Medicina, cirugía, unidad de cuidados intensivos, obstetricia/ginecología, pediatría, neonatología, infectología, hematología/oncología, urgencias, laboratorio, mixta, otro, desconocido Tipo de paciente Característica del paciente Adulto, pediátrico, neonato, geriátrico, desconocido, otro Número de la muestra Fecha de la muestra Código asignado por el laboratorio que recibe la muestra Numérico Solicitud de examen Solicitud de examen Solicitud de examen Historia clínica o Solicitud de examen Historia clínica o Solicitud de examen Solicitud de examen Solicitud de examen Solicitud de examen Solicitud de examen Solicitud de examen Cuaderno de registro de ingreso de muestras Fecha en que se obtiene la muestra Fecha Solicitud de examen Tipo de la muestra Descripción del tipo de muestra 103 opciones existen en WHONET Solicitud de examen 22

23 VARIABLE DESCRIPCION VALORES FUENTE Razón Motivo por el cual se obtuvo la muestra Diagnóstico, muestra de screening, de continuación, laboratorio, investigación, otro, desconocido, protocolo 1, protocolo 2, protocolo 3 Microorganismo Bacteria aislada en la muestra Nombre científico de la bacteria Disco Método de disco difusión utilizado Numérico CIM Mínima concentración inhibitoria Numérico Betalactamasa BLEE Identificación de la presencia de betalactamasa en el caso de bacterias gram positivas Identificación de la presencia de Beta lactamasa de espectro extendido, en el caso de enterobacterias Positivo, negativo Positivo, negativo Antibiótico Disco de antibiótico evaluado Diámetro del halo de inhibición medido o valor de CIM Solicitud de examen Cuaderno de registro de resultados Cuaderno de registro de resultados Cuaderno de registro de resultados Cuaderno de registro de resultados Cuaderno de registro de resultados Cuaderno de registro de resultados Diagnóstico Infección nosocomial Diagnóstico del paciente de quien se obtuvo la muestra Muestra obtenida para el diagnóstico microbiológico de una infección intrahospitalaria EDA acuosa, EDA disenterica, EDA sospechosa de cólera, neumonía, meningitis, infección urinaria, infección de herida operatoria, infección del torrente sanguíneo, endometritis, otros (especificar) Positivo (si la muestra fue obtenida en paciente con diagnóstico de IIH), negativo (si la muestra fue obtenida en un paciente con diagnóstico diferente de IIH) Solicitud de examen, base de datos de Epidemiología y/o del CCIIH Solicitud de examen, base de datos de Epidemiología y/o del CCIIH En la base de datos se registrara el diámetro de inhibición del antibiótico evaluado, no su interpretación. Si se aislara más de una vez la misma bacteria en el mismo paciente, solo se registrara la información del primer aislamiento. Los resultados del control de calidad interno realizado con las cepas referenciales DEBEN también ser ingresados en la base de datos. 23

24 Mes: ANEXO Nº 6 Reporte mensual Vigilancia de la resistencia antimicrobiana Hospital COMPONENTES ANTIBIOTICO Nº DE CEPAS 1. Componente IRA y meningitis Streptococcus pneumoniae Oxacilina Eritromicina Cotrimoxazol Cloranfenicol Tetraciclina Levofloxacina o moxifloxacina Vancomicina Tetraciclina Rifampicina Penicilina (CIM) Ceftriaxona (CIM) Ampicilina Ampicilina/sulbactam o amoxicilina/acido clavulanico Cefuroxima Ceftriaxona o cefotaxima Haemophilus influenzae Cloranfenicol Cotrimoxazol Rifampicina Azitromicina o claritromicina Levofloxacina o ciprofloxacina o moxifloxacina u ofloxacina Penicilina (CIM) Cloranfenicol (CIM) Neisseria meningitidis Cefotaxima o ceftriaxona (CIM) Rifampicina (CIM) Ciprofloxacina (CIM) 2. Componente EDA Salmonella spp. Ampicilina Cloranfenicol Cotrimoxazol Ciprofloxacina Cefotaxima Acido nalidixico Nitrofurantoina Acido nalidixico Cefoxitina Amoxicilina + acido clavulanico Ceftazidima Tetraciclina Shigella spp. Ampicilina Cloranfenicol Cotrimoxazol Ciprofloxacina Cefotaxima % RESISTENCIA 24

25 Acido nalidixico Nitrofurantoina Acido nalidixico Cefoxitina Amoxicilina + acido clavulanico Ceftazidima 3. Componente IIH Staphylococcus spp. Enterobacteriaceae (por separado: Klebsiella spp Enterobacter cloacae) Acinetobacter spp. Pseudomonas aeruginosa Oxacilina Penicilina Eritromicina Clindamicina Cotrimoxazol Vancomicina Gentamicina Ciprofloxacina Cloranfenicol Rifampicina Tetraciclina Teicoplanina Nitrofurantoina (*) Norfloxacina (*) Ampicilina Cefalotina Ampicilina/sulbactam o amoxicilina/acido clavulanico Cefuroxima Cefotaxima o ceftriaxona Gentamicina Amikacina Acido nalidixico (*) Norfloxacina (*) Ciprofloxacina Cotrimoxazol Nitrofurantoina Aztreonam Ceftazidima Cefixima Cefoperazona/sulbactam Piperacilina/tazobactam Cefepime Imipenem o meropenem Cloranfenicol Ofloxacina Ceftazidima Imipenem o meropenem Gentamicina Amikacina Ciprofloxacina Ampicilina/sulbactam Aztreonam Cefotaxima o ceftriaxona Cefepime Levofloxacina (*) Cotrimoxazol (*) Ceftazidima 25

26 Enterococcus spp. 4. Componente ITU de origen comunitario E. coli Imipenem Meropenem Gentamicina Amikacina Ciprofloxacina Aztreonam Cefoperazona/sulbactam Piperacilina/tazobactam Cefepime Colistina Ofloxacina Ampicilina Gentamicina (120 µg) Estreptomicina (300 µg) Vancomicina Linezolid Teicoplanina Rifampicina Cloranfenicol Tetraciclina Eritromicina Nitrofurantoina (*) Norfloxacina (*) Ciprofloxacina (*) Levofloxacina (*) Ampicilina Nitrofurantoina Ciprofloxacina Cefalotina Cotrimoxazol Gentamicina Ampicilina/sulbactam 26

27 ANEXO N 7: Ficha de supervisión /monitoreo - Laboratorio MANUALES, DOCUMENTOS, GUIAS PRACTICAS Cuenta con: SI NO Manual de procedimientos bacteriológicos en infecciones intrahospitalarias. Serie de Normas técnicas N Manual de procedimientos para la prueba de sensibilidad antimicrobiana por el método de disco difusión. Serie de Normas técnicas N Manual de procedimientos para la investigación de brotes de infecciones intrahospitalarias producidas por bacterias mediante métodos de biología molecular. Serie de Normas técnicas N Manual de procedimientos de obtención de muestras para el diagnostico bacteriológico en infecciones intrahospitalarias. Manual de diagnóstico de cólera Guias de aislamiento e identificación de bactérias enteropatógenas asociadas a diarrea. Guia practica de aislamiento e identificacion de Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae. LISTA DE VERIFICACION DE PROCEDIMIENTOS Procedimientos pre-analíticos SI NO Se prepara los medios de cultivo de acuerdo a las instrucciones del fabricante. Se controla con indicador la esterilidad de los medios de cultivo. El enjuague final del material de vidrio se realiza con agua destilada. Se verifica el llenado de las solicitudes de exámenes (Por lo menos: nombre, sexo y edad, tipo de muestra, examen solicitado, diagnóstico presuntivo, hora de toma de muestra, responsable, nombre del médico solicitante) Tienen criterios de aceptación y rechazo de muestra. Procedimientos analíticos SI NO Realiza recuento de colonias en urocultivos La identificación bioquímica se realiza a partir de colonias aisladas Utilizan sangre de carnero en aislamiento primario y pbas bioquímicas Comparan la turbidez del inóculo con la escala de Mac Farland Lectura del antibiograma entre hrs (sin considerar la excepciones) Lectura del antibiograma a las 24 hr. en casos que sugiere a la norma Verifican la pureza de la colonia antes de preparar el inoculo (para automatizados) Procedimientos post-analíticos SI NO Existen algoritmos de trabajo en caso que no lleguen a una identificación bacteriana satisfactoria Los formatos para la entrega de resultados son debidamente llenados Se revisan sistemáticamente los resultados antes de su liberación Existe registro de salida de resultados. 27

28 INFRAESTRUCTURA Cuenta con: SI NO Sala de espera Recepción de muestras Toma de muestra Procesamiento Esterilización y preparación de material Preparación de medios de cultivo Ambiente separado para bacteriología Ambiente separado para tuberculosis OTROS: Sistema de abastecimiento de agua 24 horas La calidad del agua es buena Cuenta con fuente de energía eléctrica alternativa y de potencia adecuada La distribución del gas es en red EQUIPAMIENTO MINIMO Cuenta con: SI NO Refrigeradora de 0-4 C Congeladora -20 C Microscopio binocular con objetivo de inmersión Centrífuga Potenciómetro Balanza de precisión Horno de esterilización Autoclave para material limpio Autoclave para material usado Incubadora a 35 C Cabina de bioseguridad Computadora con impresora INSUMOS MINIMOS PARA ANTIBIOGRAMA Cuenta con: SI NO Escala de Mc Farlad 0,5 vigente Agar Mueller hinton Tira indicadora de ph rango 0.3 o 0.2 (De no contar con potenciómetro) Cepas referenciales Discos de sensibilidad para confirmación de BLEE Panel para confirmación de BLEE (para automatizados) Discos de sensibilidad para detección de mecanismo MLS Tablas de interpretación de acuerdo a la CLSI. PRUEBAS BIOQUIMICAS BASICAS DE IDENTIFICACION BIOQUIMICA Realiza pruebas de: SI NO Coloración gram Catalasa Coagulasa Bacitracina 0.04 Hemolisis (sangre de carnero) Resistencia a novobiocina 5ug Resistencia a polimixina B Hidrólisis de la esculina Reducción del telurito Tolerancia al ClNa 6.5% PYR Oxidasa ß galactosidasa Acidez de glucosa 28

29 Acidez de lactosa Gas de glucosa Acido sulfidrico Lisina descarboxilasa Lisina deaminasa Ornitina descarboxilasa Movilidad Producción de indol Utilización del citrato ureasa Reducción de nitrato DNAsa Rojo de metilo y voges proskauer Oxidación/Fermentación Desarrollo a 42 C Optoquina o solubilidad en bilis Factores V y X o prueba de satelitismo Utilización de glucosa, sacarosa, maltosa y lactosa (base CTA). CONTROL DE CALIDAD DE DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO Realiza: SI NO Control de calidad de los colorantes Control de calidad de desarrollo e inhibición de los medios de cultivo selectivos (al empezar lote nuevo) Control de esterilidad de los medios de cultivo preparados Las fechas de vencimiento de los medios de cultivo están vigentes. Se mide el ph CONTROL DE CALIDAD DE ANTIBIOGRAMA Realiza: SI NO Medición del ph del medio con potenciómetro Control de timina/timidina Control de iones de calcio y magnesio Control de la horizontalidad del medio Control de humedad de la placa Control de esterilidad Número de discos colocados en el antibiograma (6 o 12) Discos de susceptibilidad antimicrobiana con fecha de vencimiento vigente Realizan el control de calidad de discos de sensibilidad cada 15 días Establecen acciones correctivas cuando encuentran discrepancias Escala de Mac Farland vigente Comparan el inóculo de la muestra con el patrón de Mac Farland o utilizan turbidímetro o fotocolorímetro Usan espectrofotómetro para el control de la escala de Mac Farland 29

30 30 Anexo 8 PROTOCOLO DE LA EVALUACION EXTERNA DEL DESEMPEÑO VIGILANCIA DE LA RESISTENCIA ANTIMICROBIANA DE MICROORGANISMOS PATÓGENOS ASOCIADOS A ENFERMEDADES DIARREICAS AGUDAS, INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS E INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS I. ANTECEDENTES Una de las actividades del Instituto Nacional de Salud (INS) es evaluar y normar las metodologías apropiadas para el diagnóstico de enfermedades transmisibles entre ellas las diarreas agudas (EDAs), infecciones respiratorias (IRAS), intrahospitalarias (IIH) y otras, asegurando con ello la calidad de los diagnósticos y de las pruebas de sensibilidad antibiótica. Así mismo el Instituto realiza la Evaluación externa del desempeño en bacteriología y sensibilidad antimicrobiana, mediante evaluaciones periódicas a los Laboratorios que integran la Red Nacional de Laboratorios en Salud Pública. Es conocido que el éxito de un programa de la evaluación externa del desempeño depende fundamentalmente de la cobertura y calidad de los diagnósticos y pruebas de sensibilidad antimicrobiana realizados por los laboratorios lo cual genera información acerca del control y tratamiento oportuno y adecuado de las enfermedades infecciosas. El Instituto Nacional de Salud participa en un Programa de Evaluación externa por parte de Centros Internacionales de Evaluación como : * National Laboratory Enteropatogenic (LCDC) - Winipeg - Canadá * Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas Dr. Carlos Malbrán - Buenos Aires - Argentina. * Instituto Veterinario de Dinamarca WHO Global Salm-Surv. * Instituto Nacional de Salud Bogotá Colombia. * Instituto Adolfo Lutz Sao Paulo Brasil En el presente documento se dan las directivas para la evaluación externa del desempeño de los Laboratorios de la Red del INS. II. OBJETIVO GENERAL Evaluar la calidad del diagnóstico bacteriológico y de la sensibilidad antibiótica mediante pruebas de disco difusión realizada en los laboratorios participantes. 30

31 31 OBJETIVOS ESPECIFICOS Identificar los laboratorios que requieren reforzamiento en la capacitación de diagnóstico y sensibilidad antibiótica mediante las pruebas de disco difusión. Monitorear y mejorar la calidad de diagnóstico de los laboratorios integrantes de la Red Nacional de Laboratorios y otros laboratorios afines en diagnóstico bacteriológico y sensibilidad antibiótica mediante las pruebas de disco difusión. III. PROCEDIMIENTOS PARA LA EVALUACION EXTERNA DEL DESEMPEÑO EN BACTERIOLOGIA Y RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS 3.1. Generalidades: Los Laboratorios participantes de este control serán los laboratorios Regionales y Laboratorios de Hospitales de la Red Nacional de laboratorios Para efectos de ete control se asignará a cada laboratorio participante un código que lo identifique, que el INS le designará y será de conocimiento sólo del laboratorio Cada laboratorio recibirá el instructivo y formato para reporte de resultados Se realizará el control de calidad mediante el envío de panel de cepas una vez al año (junio) Los Laboratorios serán evaluados en 2 parámetros: Identificación bacteriana y pruebas de sensibilidad a los antibióticos Las cepas de los agentes patógenos que se entregarán (05) corresponden a: bacterias que causan enfermedad diarreica aguda (02), infecciones respiratorias agudas (1) e infecciones intrahospitalarias (2) Envío de panel de cepas Se entregarán 5 cepas correspondientes al año 2005, bajo las normas establecidas en el Manual de Normas Técnicas de Bioseguridad. Serie de Normas Técnicas No.18, 1997 INS Cada una de las cepas se entregarán con un código de identificación la que deberá anotarse en la hoja de respuesta. 31

32 Los Laboratorios participantes procesarán las cepas de acuerdo a las técnicas descritas en los manuales, guías de practica del INS, o las que utilizan para su diagnóstico de rutina, utilizando los medios que disponen para la identificación de género y/o especie Análisis de resultados Los resultados obtenidos serán comparados con los resultados del Laboratorio de Referencia Nacional y analizados para determinar la concordancia y discordancia. IV. INFORME DE RESULTADOS 1. Los Laboratorios participantes tendrán un plazo máximo de 30 días para emitir resultados del control. 2. El Laboratorio de Referencia Nacional emitirá el informe máximo a los 30 días de recepcionar los resultados de cada laboratorio, este informe será visado por la las Direcciones correspondientes. 3. El Instituto Nacional de Salud hará llegar una copia del informe final del control de calidad a cada laboratorio participante con sus códigos respectivos. V. CARTA DE RECONOCIMIENTO En el mes de diciembre se entregará una carta de reconocimiento por la participación a los laboratorios que cumplan con lo siguiente: Haber participado en la evaluación anual. Haber entregado al INS los resultados en los plazos fijados. INSTRUCTIVO PARA EL REPORTE DE RESULTADOS 1. En la ficha adjunta deberá anotarse el código correspondiente de cada cepa y la lectura de las pruebas que haya realizado en el proceso de la identificación. 2. En caso de usar antisueros se indicará la marca. 3. En la ficha de resultados de las pruebas de susceptibilidad se indicará los antibióticos que deberán probarse informándose la lectura en milímetros y la interpretación como: Sensible (S), Intermedio (I), Resistente (R) o SDP cuando corresponda el caso. Además indicar la marca de los discos de antibióticos, 32

33 33 marca de los medios de cultivo y las cepas ATCC usadas para el control. Si se usara otros antibióticos se deberá informar en la ficha. 4. Los resultados deberán ser revisados cuidadosamente para evitar errores de transcripción. 5. Los laboratorios participantes tendrán un plazo máximo de 30 días a partir de la recepción del panel de cepas, para hacer llegar las fichas con sus resultados al INS. Pueden enviar los resultados vía Fax : y/o por correo aéreo: Capac Yupanqui Jesús María y/o correo electrónico: redwhonetperu@yahoo.com. 6. Los resultados que lleguen fuera de la fecha señalada serán calificados, pero no figurarán en el cuadro resumen.. CRITERIOS DE EVALUACIÓN La evaluación se hará de acuerdo a los siguientes parámetros: Identificación: Género Especie Sensibilidad Antimicrobiana Medición de halos en milímetros Interpretación (Sensible, Intermedio, Resistente o SDP) 33

34 34 INFORMACION COMPLEMENTARIA E. coli ATCC o Para evaluar la calidad de la prueba de sensibilidad, microorganismos gram negativos o Control de calidad de discos de sensibilidad E. coli ATCC (productor de b-lactamasa) o Utilizada sólo para el control de calidad de los discos de sensibilidad que contengan la combinación antibiótico beta-lactámico/ inhibidor de betalactamasa (ejm: amoxicilina/ac clavulánico) 34

35 35 Anexo 9 VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA CENTINELA Haemophilus influenzae Y Streptoccocus pneumoniae EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS 35