Upward Bound Solicitud de Admisión

2017-2018 Upward Bound Solicitud de Admisión Esta es la solicitud de admisión para el Proyecto de Upward Bound de la Universidad de Iowa para el año escolar 2017-2018. Esta solicitud en línea contiene las siguientes secciones: 1. Información del estudiante 2. Información de los padres/tutores 3. Formas requeridas (requieren firma parental) 4. Referencia de maestro/a o consejero/a académico 5. Formas de ingreso federal El gobierno federal requiere que recojamos información específica sobre cada solicitante. La información que recogemos aquí es sólo para este propósito. Por favor complete toda la solicitud para que podamos procesar la solicitud rápidamente. Visite nuestra página de web a http://diversity.uiowa.edu/ub para más información sobre el Proyecto de Upward Bound de la Universidad de Iowa. Si tiene preguntas sobre esta solicitud, por favor contáctenos a Upward Bound por correo electrónico a upward-bound@uiowa.edu o 319-335-6708. Gracias por su interés en el Proyecto de Upward Bound! 1

INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE 1. Nombre del estudiante (Primer nombre Segundo nombre Apellido) 2. Dirección 3. Ciudad, estado, y código postal 4. Correo electrónico del estudiante 5. Celular del estudiante (con código de área) ( ) -- -- 6. Teléfono de casa (con código de área) ( ) -- -- 7. Número de Seguro Social (Si no tiene un Número de Seguro Social, por favor escribe N/A) - - 8. de nacimiento (MM/DD/AAAA) 9. Sexo Masculino Femenino / / 2

10. Etnicidad/ Raza Tribu indigena norteamericana/ de Alaska Asiático/a Negro o Afroamericano Hispano/a Latino/a Blanco Nativo de Hawái o las Islas del Pacifico Otro 11. Ud. es ciudadano de los Estados Unidos? Sí (si respondió sí, pase a pregunta #12) No A. Si no es ciudadano, Ud. es Residente Permanente de los EE.UU.? Sí No a) Si Ud. es Residente Permanente, por favor provea su Número de su Tarjeta de Residente Permanente: *Si usted tiene su tarjeta de Residente Permanente, tiene que proveer una copia de su Tarjeta de Residencia Permanente (tarjeta verde) con esta solicitud. b) Si no es ciudadano y no es Residente Permanente, Ud. está en trámite de obtener su documento de Residente Permanente? Sí No *Si Ud. aun no es un Residente Permanente Legal, tiene que proveer una copia de su documentación del Servicio de Inmigración y Naturalización con esta solicitud. 12. Ha participado en un programa de Upward Bound? Sí No Si respondió sí: Ubicación/Institución del programa: s/años en Upward Bound: 3

13. A cuál escuela asiste o va a asistir en el año escolar 2017-2018? Columbus Community High School Muscatine High School West Liberty High School Si en el año escolar 2017-2018, no va a asistir a una de las escuelas que participan en el Proyecto de Upward Bound de la Universidad de Iowa (West Liberty High School, Muscatine High School, Columbus Community High School), por favor póngase en contacto con su consejero/a académico para determinar si hay otro Proyecto de Upward Bound que da servicio a su escuela. 14. Grado en el año escolar 2017-2018: 9 o grado 10 o grado 11 o grado 12 o grado 15. A qué escuela asistió/asiste en el grado ocho? West Liberty Middle School Central Middle School (Muscatine) West Middle School (Muscatine) Columbus Community Middle School Otro 16. Ha tenido un trabajo y/o tiene trabajo en este momento? (se refiere al/la estudiante) Sí No Si respondió sí, por favor escriba los nombres de sus empleadores, incluyendo fechas de empleo: *Si todavía tiene la posición, escriba "presente" para la fecha de terminación. Empleador #1 Empleador #2 Empleador #3 Empleador #4 Empleador #5 Nombre del empleador de comienzo (MM/AA) de terminación (MM/AA) 4

Si respondió sí, qué días y horas trabaja en este momento? (escribe N/A si no aplica) 17. Cuántas ausencias/faltas tiene usted normalmente en un semestre/bloque? 0-5 ausencias 6-10 ausencias 11 o más ausencias INFORMACIÓN DE LOS PADRES/TUTORES 18. Por favor, complete la información sobre el TUTOR PRINCIPAL del solicitante. *Si no aplica, escriba N/A Nombre Parentesco al solicitante _ Dirección Ciudad, estado, y código postal Correo electrónico Celular Teléfono de casa Empleador Teléfono de trabajo Preferencia de lenguaje 5

19. Por favor, complete la información sobre el TUTOR SECUNDARIO del solicitante. *Si no aplica, escriba N/A Nombre Parentesco al solicitante _ Dirección Ciudad, estado, y código postal Correo electrónico Celular Teléfono de casa Empleador Teléfono de trabajo Preferencia de lenguaje 20. Por favor, complete la información sobre el CONTACTO ALTERNO DE EMERGENCIA del solicitante. *Debe ser alguien aparte del tutor principal/secundario Nombre Parentesco al solicitante _ Dirección Ciudad, estado, y código postal Correo electrónico Teléfono #1 Teléfono #2 Empleador Teléfono de trabajo Preferencia de lenguaje 6

21. El/la solicitante vive con: Solo el/la tutor principal Solo el/la tutor secundario/a Con el/la tutor principal y el/le tutor secundario/a Otra persona 22. Por favor indique el nivel más alto de educación de cada uno de sus tutores (ponga una marca en solo un cuadro por tutor). No estudió Nivel de educación Tutor Principal Tutor Secundario Sexto grado o menos Grados 7 9 Grados 10 12 Se graduó de escuela secundaria o tiene su GED Estudiaba en una universidad o escuela técnica Terminó una licenciatura en la universidad Terminó estudios superiores de postgrado 23. Haga una lista de los nombres de todas las personas que viven en su casa (no incluido usted, el/la solicitante). Escriba su parentesco con usted y su año escolar (si aplica). Persona 1 Persona 2 Persona 3 Persona 4 Persona 5 Persona 6 Persona 7 Persona 8 Nombre Parentesco al solicitante Año escolar 7

PERMISO PARA EL USO DE INFORMACIÓN PERSONAL En la promoción del Proyecto de Upward Bound, la Universidad de Iowa publica material que incluye los nombres e imagines (fotos) de los estudiantes que participan en el programa. Los nombres e imágenes también aparecen en el Internet y en el sitio web de Upward Bound. Para los participantes que están dispuestos a prestar su nombre e imagen en el material que promociona el Proyecto de Upward Bound, el permiso de abajo tiene que ser firmado para permitirnos mostrar su nombre e imagen. Su firma en este permiso no garantiza que su nombre o imagen se usará en el sitio web o anuncios de Upward Bound. Si Ud. no firma, Upward Bound no usará su nombre o imagen en su material promocional. Yo, (nombre del estudiante) autorizo al Proyecto de Upward Bound de la Universidad de Iowa para que use mi nombre, imagen, semejanza, o información biográfica en sus materiales promociónales. Renuncio cualquier derecho que tengo de consentimiento previo acerca del uso de mi nombre, imagen, semejanza o información biográfica por la universidad en sus materiales promociónales con la comprensión que puedo retirar mi permiso en cualquier momento siguiendo el procedimiento descripto abajo. Entiendo que no recibiré compensación por tal uso. La universidad poseerá todos los derechos, titulo, e interés (incluyendo derecho de autor- copyright) para mostrar, copiar, y distribuir mi nombre, imagen, semejanza e información biográfica. Entiendo que puedo anular este permiso escribiendo al director del Proyecto de Upward Bound de la Universidad de Iowa. Tal anulación no aplicará a la información publicada antes de la fecha de la anulación. Yo expresamente libero al Estado de Iowa; Board of Regents, State of Iowa; La Universidad de Iowa, y sus empleados y agentes; y renuncio a todo reclamo o demanda que pueda tener en contra de ellos y a los daños o la remuneración en relación con dicho uso. Firma de solicitante Si el solicitante tiene menos de 18 años de edad: Firma de padre/tutor legal 8

CONFIRMACIÓN DE LAS EXPECTATIVAS CERTIFICACION DEL SOLICITANTE Y SUS PADRES/TUTORES LEGALES 1. La información proporcionada en esta solicitud es correcta y completa. 2. Entendemos que somos responsables para proporcionar información adicional que puede ser requerida para participar en Upward Bound. (Por ejemplo: Información médica y autorización en caso de emergencia). 3. Estamos de acuerdo en cooperar con los empleados del Proyecto de Upward Bound en actividades de seguimiento, incluyendo el permiso para ver los expedientes académicos durante su tiempo en la escuela secundaria y en la universidad. 4. Si el/la estudiante participa en el Proyecto Upward Bound: a. Se requiere que participe en las actividades durante el año escolar. No puede faltar a más de dos (2) citas durante el año escolar sin permiso. Tres ausencias sin permiso resultan en terminación del participante del programa, con la opción de escribir una carta de apelación. b. Si el Proyecto de Upward Bound invita al participante al programa residencial de verano en el campus de la Universidad de Iowa y el/la participante acepta, él/ella necesita asistir a todo el programa. El/la estudiante no puede faltar a más que tres días enteros del programa de verano. c. Se requiere que cumpla con las normas de Upward Bound y las normas de conducta y responsabilidad de la Universidad de Iowa. d. Estamos de acuerdo en cooperar con los empleados del Proyecto Upward Bound para contestar cuestionarios o participar en otros proyectos diseñados para evaluar la efectividad del proyecto o mejorar sus servicios. Firma de solicitante Firma de padre/tutor legal 9

AUTORIZACION PARA ACCEDER LOS REGISTROS ESCOLARES El Proyecto de Upward Bound de la Universidad de Iowa tiene permiso para obtener copias de los registros escolares para el estudiante nombrado arriba. Estos registros pueden incluir, pero no están limitados a: Horario de Clases Expedientes Académicos- las calificaciones Puntajes/resultados en los exámenes y evaluaciones estandarizados Información sobre su asistencia, y Otros reportes o información académica necesarios para la entrada y participación en el Proyecto de Upward Bound Autorizamos que se accedan estos registros durante el período de tiempo que el estudiante asistió a la escuela desde el séptimo (7) grado hasta su graduación de la preparatoria y durante su asistencia en una universidad hasta que revoquemos este permiso por escrito. Nombre del estudiante: Número del Seguro Social: Nombre de usuario (username) Contraseña (password) Para obtener las calificaciones en línea del estudiante (para los programas tales como Edline.net, Powerschool, etc.) Firma de solicitante Si el solicitante tiene menos de 18 años de edad: Firma de padre/tutor legal 10

DECLARACIÓN FEDERAL DE IMPUESTOS SI SU FAMILIA LLENÓ UNA DECLARACIÓN FEDERAL DE IMPUESTOS: Si usted llenó una declaración federal de impuestos (1040, 1040A, 1040EZ), por favor proporcione una copia de su última declaración de impuestos para que podamos evaluar su elegibilidad para los servicios del programa. El documento tiene que incluir una copia de las páginas 1 y 2 con su firma en la página 2. Por favor no envíe todos los documentos de evidencia como requiere el IRS. SI SU FAMILIA NO LLENÓ UNA DECLARACIÓN FEDERAL DE IMPUESTOS: Por favor escriba una hoja al personal del Proyecto de Upward Bound que describe que usted no llenó una declaración de impuestos. Si no llenó una declaración de impuestos, NO va a descalificar a su hijo/a de participar en este programa. Por favor proporcione copias de otros documentos oficiales que muestre la fuente de sus ingresos. Estos documentos pueden incluir: Ayuda a Hijos Dependientes Estampillas para Alimentos Beneficios de Veterano Beneficios del Seguro Social Jubilación/Pensión Otro (favor de especifique) FORMULARIO DE REFERENCIA Por favor escriba el nombre de el/la maestro/a o consejero/a académico que llenará el Formulario de Referencia. A la persona que usted le pida tiene que ser alguien que usted le conoce bien y puede hablar de sus puntos fuertes y sus habilidades. Nombre del maestro/a o consejero/a académico: El formulario de referencia debe ser completado en línea a http://tinyurl.com/2015ubreferral O lo puede acceder en el sitio web de Upward Bound a diversity.uiowa.edu/ub. 11