UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE LABORATORIO CLÍNICO E HISTOTECNOLÓGICO Prevalencia de anticuerpos irregulares en pacientes politransfundidos en el Hospital Pediátrico Baca Ortiz en el período 2012-2015 Trabajo de Investigación presentado como requisito previo a la obtención del Título de Licenciado en Laboratorio Clínico e Histotecnológico Autor: Mosquera Plata Alejandro Samuel Tutor: Dr. Marcelo Hernán Chiriboga Urquizo Quito, diciembre 2016.
DERECHOS DE AUTOR Yo ALEJANDRO SAMUEL MOSQUERA PLATA, en calidad de autor del trabajo de investigación: PREVALENCIA DE ANTICUERPOS IRREGULARES EN PACIENTES POLITRANSFUNDIDOS EN EL HOSPITAL PEDIÁTRICO BACA ORTIZ EN EL PERIODO 2012-2015, autorizo a la Universidad Central del Ecuador a hacer uso de todos los contenidos que me pertenecen o parte de los que contiene esta obra, con fines estrictamente académicos o de investigación. Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la presente autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los artículos 5, 6, 8; 19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su Reglamento. También, autorizo a la Universidad Central del Ecuador a realizar la digitalización y publicación de este trabajo de investigación en el repositorio virtual, de conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación Superior. Firma: ALEJANDRO SAMUEL MOSQUERA PLATA. C.I: 080415689-1 ii
APROBACIÓN DEL TRABAJO DE TITULACIÓN POR PARTE DEL TUTOR Yo, Dr. MARCELO CHIRIBOGA, en calidad de Tutor del Trabajo de Titulación de Fin de Carrera, elaborado por el señor ALEJANDRO SAMUEL MOSQUERA PLATA, con C.I. 0804156891, estudiante de la Carrera de Laboratorio Clínico e Histotecnológico, de la Facultad de Ciencias Médicas, de la Universidad Central del Ecuador; cuyo tema es: PREVALENCIA DE ANTICUERPOS IRREGULARES EN PACIENTES POLITRANSFUNDIDOS EN EL HOSPITAL PEDIÁTRICO BACA ORTIZ EN EL PERIODO 2012-2015 ; considero que el mismo reúne los requisitos y méritos necesarios en el campo metodológico y en el campo epistemológico, para ser sometido a la evaluación por parte del jurado examinador que se designe, por lo que le APRUEBO, a fin de que el trabajo investigativo sea habilitado para continuar con el proceso de titulación. En la ciudad de Quito, a los 19 días del mes de Octubre del año 2016. iii
APROBACIÓN DE LA PRESENTACIÓN ORAL/TRIBUNAL El Tribunal constituido por: MSc. Mercedes Tapia (presidenta), MSc. Bernardita Ulloa (vocal), MSc. Cristina Toscano (vocal). Luego de receptar la presentación oral del trabajo de titulación previo a la obtención del título de Licenciado en Laboratorio Clínico e Histotecnológico, presentado por el señor Mosquera Plata Alejandro Samuel. Con el título: PREVALENCIA DE ANTICUERPOS IRREGULARES EN PACIENTES POLITRANSFUNDIDOS EN EL HOSPITAL PEDIÁTRICO BACA ORTIZ EN EL PERIODO 2012-2015. Emite con el siguiente veredicto: APROBADO. Fecha: Viernes 09 de Diciembre del 2016 Para constancia de lo actuado firman: Nombre/Apellido Calificación Firma Presidenta MSc. Mercedes Tapia 19 Vocal 1 MSc. Bernardita Ulloa 19 Vocal 2 MSc. Cristina Toscano 19. iv
DEDICATORIA A mi madre Eulogia Florentina Plata Carabalí, a mis hermanos: Jorge, Ana, Daniel. Javier, Mariana y Miguel, compañeros inseparables que con su comprensión, paciencia y amor hicieron posible la culminación de mi carrera. Además a todas aquellas personas que me brindaron apoyo espiritual y estímulo para alcanzar la meta que me propuse. A todos ellos, con amor y gratitud. v
AGRADECIMIENTO Quiero sintetizar mi gratitud a mi familia, que se preocupó por inculcar en mí los deseos de superación que hoy he completado. Esta gratitud va también para cada uno de mis profesores que con su esmero y dedicación supieron transmitir en mí conocimientos que servirán para orientar mi vida. Al Dr. Marcelo Chiriboga, Tutor Académico, al Dr. Roberto Yahamin, Asesor metodológico que con su talento y abnegación me guió en este trabajo. Agradezco al Hospital Pediátrico Baca Ortiz y al área de Medicina Transfusional por proporcionarme toda la información requerida, en especial a la Lic. Ana Paredes por brindarme su apoyo y paciencia durante todo el trayecto de mi trabajo. Para todos ellos mi especial reconocimiento ya que han hecho de mí una persona útil para la sociedad y mi familia. vi
ÍNDICE DE CONTENIDOS. DERECHOS DE AUTOR... II APROBACIÓN DEL TRABAJO DE TITULACIÓN POR PARTE DEL TUTOR... III APROBACIÓN DE LA PRESENTACIÓN ORAL/TRIBUNAL... IV DEDICATORIA... V AGRADECIMIENTO... VI ÍNDICE DE CONTENIDOS.... VII INDICE DE TABLAS... XI ÍNDICE DE FIGURAS... XII ÍNDICE DE GRÁFICOS... XIII ÍNDICE DE ANEXOS... XIV RESUMEN... XV ABSTRACT... XVI INTRODUCCIÓN... 1 CAPÍTULO I... 2 EL PROBLEMA DE LA INVESTIGACIÓN... 2 vii
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA... 2 1.2. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA... 3 1.3. PREGUNTAS DIRECTRICES... 3 1.4. JUSTIFICACIÓN... 3 1.5. OBJETIVOS... 5 1.5.1. OBJETIVO GENERAL.... 5 1.5.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS... 5 CAPÍTULO II... 6 MARCO TEÓRICO... 6 2.1. MARCO LEGAL... 6 2.2. MARCO CONCEPTUAL... 8 2.2.1 ANTECEDENTES... 8 2.2.2 PRINCIPIOS INMUNOHEMATOLÓGICOS... 9 2.2.2.1 TIPOS DE ANTICUERPOS... 9 2.2.2.2 ALOINMUNIZACIÓN... 10 2.2.2.3 PRINCIPIO INMUNOLÓGICO DE LA TRANSFUSIÓN... 11 2.2.2.4 REGULACIÓN DE LA RESPUESTA INMUNE... 12 2.2.2.4.1 HIPERSENSIBILIDAD... 12 2.2.2.5 POLITRANSFUSIÓN... 13 2.2.2.5.1 REACCIONES ADVERSA A LA TRANSFUSIÓN... 14 viii
2.2.2.5.2 IDENTIFICACIÓN DE ANTICUERPOS ANTI-ERITROCITARIOS... 14 2.2.2.6 METODOS DE LABORATORIO PARA DETECCIÓN DE ANTICUERPOS... 15 2.2.2.7. SISTEMA ABO, H, LEWIS Y ANTÍGENOS RELACIONADOS ESTRUCTURALMENTE... 18 2.2.2.7.1 GRUPOS SANGUÍNEOS ERITROCITARIOS... 18 2.2.2.8. OTROS GRUPOS SANGUINEOS... 23 2.2.2.9. TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA... 26 CAPÍTULO III... 28 METODOLOGÍA... 28 3.1. DISEÑO DEL ESTUDIO... 28 3.2 LUGAR DE ESTUDIO Y CENTRO PARTICIPANTE... 28 3.3 UNIVERSO... 28 3.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN:... 28 3.5 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:... 28 3.6 VARIABLES:... 29 3.6.1 CARACTERIZACIÓN DE LAS VARIABLES.... 30 3.7 MANEJO Y ANÁLISIS DE DATOS:... 31 3.8 CONSIDERACIONES ÉTICAS... 31 CERTIFICADO DE CONFIDENCIALIDAD... 31 3.9 GLOSARIO:... 32 CAPITULO IV... 33 ix
4.1 PRESENTACIÓN Y ANÁLISIS:... 33 4.2 DISCUSIÓN:... 39 4.3 CONCLUSIONES:... 41 4.4 RECOMENDACIONES... 42 BIBLIOGRAFÍA... 43 ANEXOS... 46 x
INDICE DE TABLAS Tabla 1. Distribución por género de la población analizada.... 33 Tabla 2. Distribución de la población de acuerdo a la edad.... 33 Tabla 3. Frecuencia de anticuerpos irregulares de acuerdo a la patología.... 35 Tabla 4. Relación entre anticuerpos y número de transfusiones.... 36 Tabla 5. Prueba de muestras independientes.... 37 Tabla 6. Identificación de anticuerpos irregulares.... 38 xi
ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1.Clasificación de los anticuerpos según su significación clínica... 11 Figura 2.Principales antígenos y anticuerpos de las células sanguíneas y repercusiones clínicas.... 12 xii
ÍNDICE DE GRÁFICOS Gráfico 1. Principales patologías... 34 xiii
ÍNDICE DE ANEXOS Anexo 1. Cronograma de Actividades... 46 Anexo 2. Hoja de recolección de Datos... 47 Anexo 3. Designación de Tutor... 47 Anexo 4. Autorización de la institución para realizar el Proyecto de Investigación... 49 Anexo 5. Aprobación del Protocolo del Proyecto de Investigación.... 51 xiv
TEMA: Prevalencia de anticuerpos irregulares en pacientes politransfundidos en el Hospital Pediátrico Baca Ortiz en el periodo 2012-2015 Autor: Alejandro Samuel Mosquera Plata. Tutor: Marcelo Hernán Chiriboga Urquizo RESUMEN En el presente estudio se realizó un análisis descriptivo sobre la presencia de anticuerpos irregulares en 1342 pacientes de 0 a 17 años de edad, politransfundidos durante el año 2012-2015, mediante la información obtenida de las fichas electrónicas de la base de datos del Sistema para Bancos de Sangre e-delphyn del Hospital Pediátrico Baca Ortiz. Los resultados evidenciaron la presencia de anticuerpos irregulares en 17 pacientes, en los cuales se observó 8 tipos de anticuerpos, la mayoría pertenecientes al sistema Rh, siendo el anti-e el anticuerpo predominante en los pacientes con politransfusión. Además se relacionó la presencia de anticuerpos irregulares con el número de transfusiones, en la cual no se observó ninguna asociación. Se concluye que la prevalencia de anticuerpos irregulares en los pacientes politransfundidos del Hospital Pediátrico Baca Ortiz fue de 1,3% (17/1342) con mayor frecuencia en los pacientes con anemia falciforme, en los cuales se observó la presencia de más de un anticuerpo irregular. PALABRAS CLAVES: ALOINMUNIZACIÓN, ANTICUERPOS IRREGULARES, POLITRANSFUSIÓN, ANTÍGENO. xv
TITLE: "Prevalence of irregular antibodies in patients politransfunded in the Baca Ortiz Pediatric Hospital in the period 2012-2015" Autor: Alejandro Samuel Mosquera Plata. Tutor: Marcelo Hernán Chiriboga Urquizo ABSTRACT In this present study a descriptive analysis of irregular antibodies in 1342 patients aged 0 to 17 years old, polytransfused during 2012-2015 using information obtained from electronic records of the database system for Blood banks e-delphyn Pediatric Hospital, "Baca Ortiz". The results showed the presence of irregular antibodies in 17 patients, in which 8 types of antibodies is observed, mostly belonging to the Rh system, with the anti-e the antibody predominant in patients polytransfused. The presence of irregular antibodies with the number of transfusions, and not association was observed. It is concluded that the prevalence of irregular antibodies in patients polytransfused of the Hospital Baca Ortiz it was of 1.3% (17/1342) more frequently in patients with sickle cell anemia, in which the presence of two to three irregular antibodies. KEYWORDS: ALOIMMUNIZATION, IRREGULAR ANTIBODIES, POLYTRANSFUSION, ANTIGEN. xvi
INTRODUCCIÓN La identificación de anticuerpos irregulares en los servicios de medicina transfusional, son actividades de vital importancia para evitar reacciones transfusionales cuando se administra sangre o sus componentes 1. En la inmunohematología se ha desarrollado un sin número de técnicas y procedimientos cuyo valor radica en la identificación de los anticuerpos irregulares derivados de los procesos de inmunización, sean transfusionales, por embarazos o de naturaleza autoinmune 2. La medicina transfusional es un servicio de apoyo terapéutico y de diagnóstico en las diferentes áreas de la salud, en el manejo de la sangre y sus componentes, al igual que lo es el diagnostico a través de las pruebas de laboratorio clínico. Los concentrados sanguíneos funcionan como un mecanismo auxiliar en el proceso de transporte de oxígeno en aquellos pacientes que por una condición patológica les impide elaborar eficientemente sus propias células sanguíneas, o bien, en pacientes con pérdida sanguínea grave en quienes el vital líquido es requerido para recuperar o mantener el equilibrio del cuerpo 3. Pero no obstante en su utilidad, se reconocen efectos nocivos o adversos a la transfusión denominadas como reacciones transfusionales, cuya aparición puede ser inmediata o tardía 4. El efecto inmediato va de leve a grave y se puede manifestar en forma de urticaria, fiebre o choque anafiláctico; estas reacciones ocurren en menos de 24 horas, por lo contrario de las reacciones tardías las cuales ocurren después de las 24 horas, dichas reacciones se les atribuye a factores tales como la contaminación bacteriana del componente transfundido o la respuesta inmune debida a la introducción de un antígeno desconocido por el paciente, este último factor se debe a la presencia o desarrollo de anticuerpos antieritrocitarios 4. 1
CAPÍTULO I EL PROBLEMA DE LA INVESTIGACIÓN 1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA La terapia transfusional es una parte esencial de los servicios de salud y uno de los mayores logros de la medicina moderna, por el cual se ha logrado disminuir la mortalidad, y por ende prolongar y mejorar la calidad de vida de muchas personas con diferentes trastornos 5. Actualmente la transfusión de hemocomponentes es un procedimiento que requiere conocimiento de las bases fisiológicas y un manejo meticuloso del cuidado del receptor y la aplicación correcta de un protocolo de administración para prevenir las complicaciones que pudieran presentarse, donde un error puede comprometer la vida del receptor e implica grave responsabilidad legal para la institución y para el personal que realiza el procedimiento 6,7. En un estudio realizado en el Hospital Rafael Rodríguez Zambrano de la ciudad de Manta acerca de las causas de politransfusión en pacientes, indica que existen condiciones durante las cuales se realizan transfusiones de sangre que exceden o se aproximan al volumen sanguíneo total del paciente en un periodo de 24 horas, o cuando se han transfundido cuatro o más concentrados de eritrocitos en una hora y se vislumbra mayor necesidad, aumentado así el riesgo de aloinmunización 3. Cortés 8, menciona que la incidencia de aloinmunización varía sustancialmente en determinados grupos de personas, así a nivel de donantes se estima una aloinmunización de 0,2 a 0,8%, en cambio para aquellas personas que reciben transfusiones de forma repetitiva puede variar entre 7-76%. Sobre la base de las consideraciones anteriores surgió la iniciativa de realizar la presente investigación con el objeto de determinar la Prevalencia de anticuerpos irregulares en pacientes politransfundidos en el Hospital Pediátrico Baca Ortiz en el periodo 2012-2015. Con este estudio desde el enfoque del diagnóstico a través de las pruebas de laboratorio clínico, se pretende contribuir con esta información a las estadísticas nacionales de los bancos de sangre, la misma que ayudará a alertar a los servicios de medicina transfusional de la necesidad de realizar una fenotipificación extendida, tanto del paciente como de la unidad sanguínea que se va transfundir, ya que esta medida de prevención reduciría los riesgos de aloinmunización en los 2
pacientes, la misma que mejoraría el tiempo de respuesta por parte del servicio de banco de sangre al despachar unidades de sangre compatible. 1.2. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA Cuál fue la prevalencia de anticuerpos irregulares en pacientes politransfundidos en el Hospital Pediátrico Baca Ortiz en el periodo 2012-2015? 1.3. PREGUNTAS DIRECTRICES Cuál fue la frecuencia y tipo de anticuerpo irregular en pacientes politransfundidos? Cuántos pacientes politransfundidos presentaron más de un anticuerpo irregular? Qué porcentaje de anticuerpos identificados son de significancia clínica? Cuál fue la frecuencia de anticuerpos irregulares en pacientes politransfundidos según el tipo de patología que padece el paciente? 1.4. JUSTIFICACIÓN Una de las actividades más importantes de los servicios de Medicina Transfusional constituye la transfusión de sangre de forma inocua es decir sin ocasionar daño al receptor o producir una reacción postransfusional 9. Orizola 1, indica que en los últimos años la medicina transfusional ha generado grandes avances en el área de la conservación y manejo de los componentes sanguíneos, especialmente en la detección de incompatibilidades entre donantes y receptores, utilizando antisueros monoclonales y nuevos métodos que detectan anticuerpos en concentraciones muy bajas, ya que la búsqueda de los antígenos y anticuerpos eritrocíticos constituye el fundamento de la medicina transfusional, pero a pesar de todos los avances en el campo de la medicina transfusional y la rigurosa normativa en materia de seguridad transfusional, persiste el riesgo de provocar efectos adversos relacionados con la transfusión que, en ocasiones, pueden ser fatales para el paciente. Checa 10, menciona que dichas reacciones son producidas debido a que los componentes sanguíneos contienen eritrocitos con antígenos de superficie que en su mayoría son extraños al receptor, lo cual provoca activación del sistema inmune produciendo una sensibilización y producción de aloanticuerpos contra las células eritrocitarias, al recibir un segundo contacto con dicho antígeno se estimula la producción de una mayor cantidad de aloanticuerpos causando la correspondiente destrucción eritrocitaria de las células del donante dentro del receptor. 3
Se ha demostrado que la aloinmunización es producto de las disparidades genéticas entre el donante y el receptor, pero que esta aloinmunización también puede estar influenciada por el número y la frecuencia de las transfusiones, así como el género, la edad del receptor y la enfermedad subyacente 11. Los pacientes expuestos a los antígenos de sistemas de grupos sanguíneos por transfusión, embarazo o trasplante pueden producir anticuerpos contra dichos antígenos expresados en la superficie eritrocitaria y por ende puede causar reacciones hemolíticas agudas y tardías, eventos potencialmente serios en cuanto a morbilidad y mortalidad 2. Como dice Caamaño 12 en una investigación sobre la frecuencia y especificidad de aloinmunización de glóbulos rojos en pacientes politransfundidos, que las frecuencias elevadas de aloinmunización se han asociado con patologías hematológicas como la talasemia y la anemia de células falciformes. Estudios realizados por diferentes autores indican que los pacientes con mayor incidencia de anticuerpos irregulares son las personas o pacientes que se han sometido a múltiples transfusiones 10,13 y que esta incidencia puede aumentar hasta un 8% con un total de 40 transfusiones 14. En sí existe una amplia información disponible acerca de la frecuencia y distribución de los anticuerpos irregulares o inesperados en distintas patologías y población, pero no obstante, la gran mayoría de estos estudios para poder determinar la frecuencia están dirigidos a aquellos individuos expuestos de manera repetida al proceso de la transfusión (transfusión masiva o politransfundidos) 15. Enfermedades tales como las anemias hemolíticas autoinmunes, las talasemias y las neoplasias con altos requerimientos transfusionales son sólo algunos ejemplos de patologías que han sido objeto de seguimiento inmunohematológicos para observar el comportamiento del organismo al estímulo inmunogénico de la transfusión 16,17,18. Con todo lo anterior mencionado el conocer la frecuencia y tipo de aloanticuerpo presente en pacientes politransfundidos ayudará a alertar a los servicios de medicina transfusional de la necesidad de realizar una fenotipificación extendida y rutinaria, tanto del paciente como de la unidad sanguínea que se va a transfundir, ya que esta medida de prevención reduciría los riesgos de aloinmunización en los pacientes, la misma que mejoraría el tiempo de respuesta por parte del 4
servicio del banco de sangre al despachar unidades de sangre compatible, ya que el riesgo de aloinmunización tiene un significativo impacto negativo en los recursos del laboratorio y de las instituciones porque esta complicación implica la necesidad de incrementar las pruebas de laboratorio para la identificación de unidades compatibles para transfusión, el manejo obstétrico y para la evaluación y manejos de las reacciones transfusionales. 1.5. OBJETIVOS 1.5.1. Objetivo General. - Establecer la frecuencia y los diferentes tipos de anticuerpos irregulares encontrados en los registros y reportes realizados en pacientes politransfundidos del Servicio de Medicina Transfusional del Hospital Pediátrico Baca Ortiz en el periodo 2012-2015. 1.5.2. Objetivos Específicos - Definir qué tipos de anticuerpos irregulares se presentan en los pacientes politransfundidos del Hospital Pediátrico Baca Ortiz en el periodo 2012-2015. - Categorizar a los pacientes politransfundidos de acuerdo al género y a la edad. - Establecer la frecuencia de anticuerpos irregulares según los tipos de patologías que presenten los pacientes con politransfusión. - Correlacionar la presencia de anticuerpos irregulares con el número de transfusiones recibidas en el banco de sangre. 5
CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO 2.1.MARCO LEGAL Para el desarrollo del Proyecto de Investigación de Fin de Carrera se sustentó en base a las leyes establecidas en la Constitución de la República del Ecuador, que impulsan y aseguran la adquisición de conocimientos nuevos así como el desarrollo de estos. 2.1.2 CONSTITUCIÓN DE LA REPÚBLICA DEL ECUADOR TÍTULO VII-CAPITULO PRIMERO Sección primera Educación Art. 343: El sistema nacional de educación tendrá como finalidad el desarrollo de capacidades y potencialidades individuales y colectivas de la población, que posibiliten el aprendizaje, y la generación y utilización de conocimientos, técnicas, saberes, artes y cultura. El sistema tendrá como centro al sujeto que aprende, y funcionará de manera flexible y dinámica, incluyente, eficaz y eficiente 19. Art. 350: El sistema de educación superior tiene como finalidad la formación académica y profesional con visión científica y humanista; la investigación científica y tecnológica; la innovación, promoción, desarrollo y difusión de los saberes y las culturas; la construcción de soluciones para los problemas del país, en relación con los objetivos del régimen de desarrollo. TÍTULO VII-CAPITULO PRIMERO Sección segunda Salud Art. 358.- El sistema nacional de salud tendrá por finalidad el desarrollo, protección y recuperación de las capacidades y potencialidades para una vida saludable e integral, tanto individual como colectiva, y reconocerá la diversidad social y cultural. El sistema se guiará por 6
los principios generales del sistema nacional de inclusión y equidad social, y por los de bioética, suficiencia e interculturalidad, con enfoque de género y generacional 19. Art. 360.- El sistema garantizará, a través de las instituciones que lo conforman, la promoción de la salud, prevención y atención integral, familiar y comunitaria, con base en la atención primaria de salud; articulará los diferentes niveles de atención; y promoverá la complementariedad con las medicinas ancestrales y alternativas. Sección octava Ciencia, tecnología, innovación y saberes ancestrales Art. 385: El sistema nacional de ciencia, tecnología, innovación y saberes ancestrales, en el marco del respeto al ambiente, la naturaleza, la vida, las culturas y la soberanía, tendrá como finalidad: 1. Generar, adaptar y difundir conocimientos científicos y tecnológicos. 2. Recuperar, fortalecer y potenciar los saberes ancestrales. Desarrollar tecnologías e innovaciones que impulsen la producción nacional, eleven la eficiencia y productividad, mejoren la calidad de vida y contribuyan a la realización del buen vivir 19. 7
2.2.MARCO CONCEPTUAL 2.2.1 Antecedentes La medicina transfusional es un servicio de apoyo para numerosas ramas de la medicina, al igual que el laboratorio clínico que a través de las pruebas diagnósticas permite identificar los anticuerpos irregulares que se derivan de los procesos de inmunización, ya sea por la transfusión de sangre o hemocomponentes que siempre va acompañada de beneficios y riesgos, aunque dichas transfusiones en sí tienen un solo objetivo fundamental el cual es establecer una valoración clínico-hemática del paciente y las pérdidas de los elementos sanguíneos para restaurarlos en calidad y volumen, asegurando la capacidad de sobrevida de los mismos 6. La transfusión sanguínea se sugiere por primera vez en el siglo XVI como recurso terapéutico y aparecen publicadas las primeras descripciones en Europa y en el siglo XVII se da inicio a la transfusión sanguínea en humanos, con base en conocimientos y experiencias basadas en el método científico, gracias al descubrimiento sobre la teoría circulatoria de la sangre por parte de William Harvey en el año 1628 20. Cuando el austriaco Karl Landsteiner describió en 1901 los tres grupos sanguíneos (A, B y O) y en 1940 el factor Rh, se incrementó el uso de este recurso terapéutico con mayor seguridad para los pacientes, al disminuir de manera importante los eventos adversos y las reacciones secundarias 20. En la actualidad se sabe que dichos eventos adversos o reacciones secundarias son producidas debido a que los componentes sanguíneos contienen eritrocitos con antígenos de superficie que en su mayoría son extraños al receptor, lo cual provoca activación del sistema inmune produciendo una sensibilización y producción de aloanticuerpos contra las células eritrocitarias, al recibir un segundo contacto con dicho antígeno se estimula la producción de una mayor cantidad de aloanticuerpos causando la correspondiente destrucción eritrocitaria de las células del donante dentro del receptor 21. Los únicos anticuerpos dirigidos contra antígenos eritrocitarios son el anti-a, anti-b, H, I, i, Lewis y P, dichos anticuerpos se encuentran naturalmente en el suero o plasma de un individuo normal, el resto se denominan anticuerpos irregulares 22. 8
2.2.2 PRINCIPIOS INMUNOHEMATOLÓGICOS El término inmunohematología se refiere a las reacciones inmunológicas basadas en dos términos frecuentes, antígenos y anticuerpos cada uno es dependiente del otro, que reaccionan a nivel de las membranas celulares y afectan todos los componentes de la sangre 2. La inmunohematología, junto con la medicina transfusional, es una rama de la patología clínica que entre otras materias se ocupa de transfusión de sangre, de sus componentes y de sus derivados, investigaciones y una serie de exámenes han ayudado en el estudio de la patogénesis, diagnóstico, prevención y tratamiento de la aloinmunización 23. Para la selección de sangre compatible se debe asegurar que la unidad a ser transfundida debe estar libre de antígenos eritrocitarios específicos que puedan causar una reacción adversa, para esto se utiliza técnicas comerciales con anticuerpos monoclonales que contienen anticuerpos eritrocitarios conocidos para probar que la sangre del donador está libre del antígeno, para minimizar el riesgo de reacciones hemolíticas postransfusionales y asegurar la viabilidad de los glóbulos rojos en el receptor 2,23. 2.2.2.1 TIPOS DE ANTICUERPOS Desde el punto de vista de la medicina transfusional, los anticuerpos que definen los antígenos de los grupos sanguíneos se dividen en: aloanticuerpo y auto-anticuerpo 22,23. Cuando un individuo produce un anticuerpo dirigido contra un antígeno que no posee, éste se denomina aloanticuerpo, en cambio, cuando se produce un anticuerpo dirigido contra un antígeno que posee, éste se denomina auto-anticuerpo 22. La inmunización a los antígenos eritrocitarios puede ser el resultado de embarazo, transfusiones, trasplantes o por la administración de material inmunogénico, Cooling 22 indica que la frecuencia de aloinmunización varía entre el 0,3 y 38% dependiendo del grupo de pacientes o donantes que se estudie y la sensibilidad de los métodos utilizados. Estos anticuerpos a su vez, se pueden clasificar según su mecanismo de aparición en: Regulares naturales: los producidos contra el sistema ABO (anti-a y anti-b) 24. Irregulares naturales: anti A1, anti-m, anti-n, anti-p1. anti-e, entre otros 24. Irregulares adquiridos o inmunes: anti-sistema RhHr (anti-d. anti-c, anti-c, y otros) 24. 9
De acuerdo a la temperatura de reacción se los clasifica en: anticuerpos fríos y anticuerpos calientes. Los anticuerpos fríos son aquellos que reaccionan a temperaturas entre 4 y 22 C, estos anticuerpos van dirigidos contra los sistemas de grupos sanguíneos MN, Lewis y P, generalmente estos anticuerpos fríos son inmunoglobulinas de tipo M y ocasionalmente de tipo G, pero debido a la temperatura que reacción carecen de importancia clínica salvo que su reacción ocurra también a 37 C, en cambio los anticuerpos calientes tienen una temperatura óptima de reacción a 37 C, a veces visible pero en otras ocasiones sólo evidente hasta agregar antiglobulina humana (suero de Coombs), estos anticuerpos tienen una relevante importancia clínica ya que se les asocia con reacciones transfusionales de intensidad moderada a severa, que pueden ocasionar la muerte; además, son causantes de la enfermedad hemolítica en el recién nacido, quien en ocasiones requiere exsanguinotransfusión 24. 2.2.2.2 ALOINMUNIZACIÓN Se define como aloinmunización a la producción de anticuerpos frente antígenos eritrocitarios, es decir, que la aloinmunización ocurre cuando un antígeno incompatible introducido en un huésped inmunocompetente provoca una respuesta inmune, dicha situación puede darse por, disparidades genéticas entre el donante y el receptor, pero también puede estar influenciada por el número y la frecuencia de las transfusiones, así como el género, la edad del receptor, y la enfermedad subyacente 11. Según Aguilar 25 y colaboradores indican que la prevalencia de aloinmunización frente a los antígenos eritrocitarios está entre un 1-1.5 % de unidades transfundidas a pacientes que reciben por primera vez una transfusión, en tanto que se eleva prácticamente a un 20 %, en los pacientes politransfundidos. Pero no todas las personas responden a determinados antígenos, algunos no responden aún con exposición repetida y prolongada a determinados antígenos y son incapaces de formar anticuerpos 26. Generalmente, las personas que no han tenido un estímulo antigénico presenta de forma natural anticuerpos del sistema ABO que son de tipo IgM, por esta razón es el más nocivo ya que puede producir reacciones transfusionales fatales, debido a que la transfusión de sangre ABO incompatible puede asociarse con una hemólisis intravascular aguda, fallo renal y muerte 22. La significancia clínica de estos anticuerpos inesperados o irregulares se determinan valorando los siguientes aspectos: tipo de aloanticuerpo IgM o IgG; capacidad de producir una estimulación 10
del complemento una hemólisis intravascular o extravascular 22. Aguilar 25 aloanticuerpos en función de su importancia clínica en 4 grupos (Figura 1). clasifica a los Figura 1.Clasificación de los anticuerpos según su significación clínica Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV ABO Chido/Rodgers (Cha/Rga) Lewis (Le a /Le b ) Yta Rh (D, C, c, E, e) Xg a M, N Vel Kell (K, k) Bg P1 Ge Duffy (Fy a, fy b ) HTLA Lutheran (Lu a /Lu b ) Gya Kidd (Jk a, Jk b ) Csa A1 Hy S, s Kna Sda McCa, YKa JMH Fuente: Aguilar E. EVES. [Online].; 2004 [cited 2016 Julio 11. Available from: http://www.eves.san.gva.es/c/document_library/get_file?uuid=6fc25c81-9933-4763-a722- d77003df5a5c&groupid=10128 Grupo I: Clínicamente significativos. Grupo II: Sin significación clínica. Grupo III: Clínicamente insignificantes salvo que reaccionen a 37º C. Grupo IV: Ocasionalmente con significación clínica. 2.2.2.3 PRINCIPIO INMUNOLÓGICO DE LA TRANSFUSIÓN Los elementos celulares de la sangre (hematíes, leucocitos y plaquetas), poseen en su membrana proteínas o polisacáridos que pueden actuar como antígeno y provocar la formación de anticuerpos en las personas que carecen de ellos, esta respuesta inmune a los antígenos extraños está mediada por linfocitos; en la terapia transfusional es de relevancia la respuesta humoral, ya que los antígenos son reconocidos por receptores en las células T, las cuales estimulan a los linfocitos B, lo que lleva a la producción celular y algunas permanecen como células de memoria, las cuales con un segundo contacto o estimulo responden de forma rápida con la producción de anticuerpos, siendo esta respuesta más potente y específica 27,28. Como se había mencionado antes las consecuencias clínicas de la aloinmunización dependen del tipo de Ac (IgG o IgM), capacidad de producir una estimulación del complemento una hemólisis intravascular o extravascular. Los anticuerpos eritrocitarios pueden producir reacción hemolítica 11
inmediata grave (Ac. ABO), menos grave o retardada (Ac frente a otros Ag) y la enfermedad hemolítica del recién nacido 28. Los principales antígenos y anticuerpos eritrocitarios con su respectiva repercusión clínica se pueden observar en la figura 2. Figura 2. Principales antígenos y anticuerpos de las células sanguíneas y repercusiones clínicas Células Hematíes Sistema AB0 Sistema RH Antígenos principales A,B D, C, E, c, e Tipo de anticuerpos Ac naturales IgM, IgG Anti A- Anti B Significado clínico Transfusión EHRN Importante +++ Si Ac IgG + Inmunes IgG Anti D ++ ++ Otros sistemas Kell K/k IgG ++ + Duffy, Kid Fy a /Fy b Jk a /Jk b IgG ++ + M,N,S,s M,N,S,s IgM + P. I/I P,p,Pk IgM + Fuente: Barbolla L, Contreras E. Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia. [Online].; 2009 [cited 2016 Agosto 10. Available from: http://www.sehh.es/archivos/informacion_fehh_fondo_capitulo04.pdf 2.2.2.4 REGULACIÓN DE LA RESPUESTA INMUNE El sistema inmune requiere de un estricto control y autorregulación al objeto de que su funcionamiento sea lo más eficiente y ajustado a las necesidades defensivas de cada momento, pero sí estos fallan, se pueden producir una serie de alteraciones muy diversas que oscilan entre: un exceso de respuesta, que puede producir un proceso inflamatorio llamado hipersensibilidad, una deficiente regulación de lo que son antígenos propios y extraños, que puede conducir a un proceso de autoinmunidad, y un defecto de activación de la vigilancia inmunológica, que puede conducir a un déficit inmunitario caracterizado por la infección por gérmenes, aparición de tumores 25. 2.2.2.4.1 HIPERSENSIBILIDAD Las reacciones de hipersensibilidad son procesos patológicos que resultan de las interacciones específicas entre antígenos (Ag) y anticuerpos (Ac) o linfocitos sensibilizados 29. Dichas 12
reacciones de hipersensibilidad se encuentran divididas en 4 tipos de las cuales las dos primeras son de importancia dentro de la medicina transfusional 25. Hipersensibilidad tipo I Este mecanismo es el que se observa de preferencia en las enfermedades alérgicas como rinitis o asma, también puede ser producido por partículas, picaduras de insectos, medicamentos entre otras sustancias que pueden ser nocivas para el ser humano. Este tipo de hipersensibilidad son reacciones en las que los Ag se combinan con Inmunoglobulinas (Ig) E específicos que se hallan fijados por su extremo Fc (Fracción cristalizable) a receptores de la membrana de mastocitos y basófilos de sangre periférica, quedando sensibilizándolos y tras un segundo contacto al antígeno activa a estas células liberándose mediadores fisiológicos como histaminas, leucotrienos, heparina, provocando una contracción del músculo liso, vasodilatación, secreción de moco (anafilaxia) 29,30. Hipersensibilidad tipo II Es el caso donde el alérgeno es o se une a una célula (reacción tras recibir una transfusión de sangre de diferente grupo). Recibe el nombre de reacción citotóxica o citolítica, y está mediada por IgG o IgM que, tras unirse a la superficie celular, activan las rutas del complemento 25. Hipersensibilidad tipo III Implica la formación de inmunocomplejos (por IgG) que no son eliminados de forma normal, acaban acumulándose y produciendo daños en los vasos sanguíneos, riñón y/o articulaciones 25. Hipersensibilidad tipo IV También se denomina hipersensibilidad de tipo retardada por ser más lenta que las demás (hasta varios días), este tipo de hipersensibilidad se encuentra mediada por Linfocitos Th1 25. 2.2.2.5 POLITRANSFUSIÓN Se define como politransfusión, aquellos pacientes que han recibido un promedio de transfusión de 4 o más unidades de concentrados eritrocitarios, así como aquel que ha recibido 4 o más unidades de sangre, tomando en consideración un reemplazo del 50% o más de su volemia por una misma causa o periodo 31,32. 13
Una politransfusión debe ser analizada en virtud de las causas que la motivan, para poder determinar si la misma es sugestiva o no de un uso inadecuado y que la mayoría de las veces las transfusiones masivas de hemocomponentes tienen lugar en pacientes con hemorragias severas y con pérdidas de sangre con un índice de 150 ml/min 6. 2.2.2.5.1 REACCIONES ADVERSA A LA TRANSFUSIÓN En cuanto a las reacciones transfusionales, las que más interesan son las de tipo inmunológico, como las siguientes: Inmunológicas inmediatas Se las denomina inmediatas porque ocurren en menos de 24 horas, en este grupo se encuentran las reacciones hemolíticas inmediata, febril no hemolítica, alérgicas (urticaria y anafiláctica), daño pulmonar agudo asociado a la transfusión, entre otras 4. Inmunológicas tardías Se las denomina tardías porque ocurren pasado las 24 horas, en este grupo se encuentran las reacciones hemolíticas tardías, enfermedad injerto versus huésped, púrpura postransfusional, inmunomodulación por transfusión y aloinmunización contra antígenos eritrocitarios, leucocitarios, plaquetarios y a proteínas plasmáticas 4. 2.2.2.5.2 IDENTIFICACIÓN DE ANTICUERPOS ANTI-ERITROCITARIOS El escrutinio de anticuerpos irregulares incluye desde aquellos que son relativamente simples por su complejidad hasta los que necesitan de técnicas complementarias para reconocer la especificidad de los mismos (elución, absorción, neutralización, entre otros). Se ha estimado que aproximadamente un 1 a 2% de los pacientes que requieren una transfusión de sangre poseen aloanticuerpos clínicamente significativos dirigidos contra grupos sanguíneos diferentes del Sistema ABO. Pero en poblaciones específicas, tales como pacientes con drepanocitosis o talasémicos, se estima que la aloinmunización puede aumentar a valores de 20-50% 2. La detección de anticuerpos irregulares antes de la transfusión es parte del proceso para seleccionar hemocomponentes compatibles o también para reconocer aquellos que puedan tener un impacto clínico especialmente en pacientes con tumores, pacientes con historial de transfusiones de sangre frecuentes o con embarazo. La meta de las pruebas de identificación de anticuerpos es determinar, en un período de tiempo apropiado, la causa de pruebas positivas para 14
anticuerpos y conocer la posibilidad de conseguir sangre compatible para garantizar la seguridad de las transfusiones de sangre 33. Los aloanticuerpos eritrocitarios están presentes en un 0.3-2% de la población, y las principales causas de su aparición son: embarazo, transfusiones previas, y desconocida 25. Una vez detectado un aloanticuerpo, debe determinarse su especificidad, titulación e importancia clínica, antes de proceder a la realización de las pruebas de compatibilidad transfusional 25. 2.2.2.6 METODOS DE LABORATORIO PARA DETECCIÓN DE ANTICUERPOS Existe gran disponibilidad de técnicas para la detección e identificación de anticuerpos, que se describen a continuación: Pruebas en solución salina En el área de medicina transfusional y bancos de sangre se utiliza la solución salina al 0.9% para la detección de anticuerpos de tipo IgM y pueden realizarse a diferentes temperaturas (4º C, 15º C, 37º C, y temperatura ambiente). En general los anticuerpos de tipo IgM reaccionan mejor a temperatura de 4º C, si bien alguno de ellos lo hace a 37º C y es clínicamente significativo. Los anticuerpos que se pueden detectar con esta prueba son los siguientes: anti-m, anti-n, anti-s (en ocasiones), anti-le a, anti-le b, autoanti-i y anti-p1 25. Una de las mayores ventajas que tiene esta prueba es su simplicidad y que es el mejor método para detectar anticuerpos IgM; entre los inconvenientes que presenta están el no detectar anticuerpos IgG y que si se realiza a temperaturas inferiores a 37º C los anticuerpos detectados son clínicamente insignificantes 25. Pruebas en LISS Consiste en utilizar una solución salina de una fuerza iónica baja (LISS) la cual tiene la capacidad de reducir la fuerza iónica en comparación con la capacidad de la solución salina normal, este reactivo acelera notablemente la unión de los anticuerpos con los glóbulos rojos, con lo que aumenta la sensibilidad para detectar los anticuerpos clínicamente significativos más comunes 25,34. 15
Las ventajas de esta técnica radican en su simplicidad y la capacidad de disminuir los tiempos de incubación y el aumento en la sensibilidad para la detección de anticuerpos. Con esta técnica se puede detectar los siguientes anticuerpos: anti-m, anti-n, anti-s (en ocasiones), anti-le a, anti- Le b, autoanti-i y anti-p1 25. Pruebas en albúmina La adición de albúmina durante la detección de anticuerpos puede reducir las fuerzas de repulsión electrostática existente entre los hematíes cuando se hallan en suspensión en un medio salino, y en consecuencia favorecer la aglutinación, esta prueba tiene como fin el descubrir anticuerpos de tipo IgG que son demasiado pequeños para causar la aglutinación directa de los hematíes suspendidos en solución salina. Con esta técnica se puede detectar los siguientes anticuerpos: los anticuerpos de tipo IgG del sistema Rh y cualquier anticuerpo de tipo IgM que reaccione a 37 C 25,34. Pruebas con enzimas proteolíticas Esta técnica no es utilizada de manera rutinaria para la detección de anticuerpos, pero sí tienen un papel importante durante la identificación de anticuerpos complicada. El tratamiento con enzimas destruye algunos antígenos de glóbulos rojos (por ejemplo, M, N, S,s, Fy a, Fy b ) y por esta razón no puede ser el único método para detección de anticuerpos porque no se detectarían algunos anticuerpos clínicamente significativos (por ejemplo, anti-fy a ) 34. Las enzimas proteolíticas utilizadas en la detección de anticuerpos son: la papaína, la ficina, la bromelina, y la tripsina; siendo las más utilizadas la ficina y la papaína, ya que estas son más sensibles y eficaces en la detección de anticuerpos de tipo IgG, al realzar y potenciar la aglutinación de los mismos. Las pruebas para la investigación de anticuerpos mediante enzimas proteolíticas son muy sensibles para determinados anticuerpos, pero tienden a dar resultados falsos positivos, por ello los anticuerpos reactivos solo con enzimas no suelen tener significación clínica 25. Con esta técnica se puede detectar los siguientes anticuerpos: anticuerpos IgG y algunos anticuerpos fríos de tipo IgM clínicamente significativos como anti-le a, anti-le b, autoanti-i, anti- P1 y algunos anticuerpos del sistema Kidd, sobre todo si se realiza paralelamente una prueba de antiglobulina 25. 16
Test de antiglobulina La técnica fue descrita por primera vez en 1945 por Coombs, es por sí sola la prueba más importante que se realiza para detectar anticuerpos anti-eritrocitarios 25. Dado que la mayoría de anticuerpos son IgG, la AGH monoespecífica contiene anti-igg; pero como algún anticuerpo IgG y muchos IgM pueden hacer que el factor 3 del complemento (C3) se adhiera a los hematíes y éstos aglutinen, el suero poliespecífico de AGH, también contiene anti- C3 25. Existen dos modalidades de la prueba de Antiglobulina: Prueba de Antiglobulina indirecta (AGH-I) La técnica de antiglobulina indirecta, permite detectar los anticuerpos de tipo IgG, que no tienen la capacidad de aglutinar de manera espontánea y requiere de una fase de revelado para poder evidenciarlos, la técnica se la utiliza para detectar la sensibilización in vitro de los hematíes 25,35. Prueba de Antiglobulina directa (AGH-D) Esta prueba solo detecta la sensibilización in vivo de los hematíes por IgG o C3 y por esta razón se la utiliza primordialmente para determinar si los eritrocitos del paciente en análisis están recubiertos por inmunoglobulinas o fracciones de complemento. Esto puede llegar a presentarse en diferentes condiciones, como por ejemplo, la presencia de aloanticuerpos, producto de una reacción hemolítica tardía o por enfermedad hemolítica del recién nacido, anemias hemolíticas autoinmunes, las anemias hemolíticas relacionadas con fármacos que se adsorben en la membrana del glóbulo rojo o por la activación de complemento en esta superficie 25,35. Además de las técnicas clásicas en tubo o en placa las cuales se siguen realizando en algunos centros, en la actualidad se dispone de diversas técnicas metodológicas que son utilizadas para la identificación de anticuerpos anti-eritrocitarios o anticuerpos irregulares 36,37. Las técnicas más utilizadas son: Técnica en Fase Sólida Las denominadas técnicas en microplaca, la cual se fundamenta en la adherencia y capacidad que poseen algunos plásticos, en absorber proteínas, que en este caso se trata de antígenos o de 17
anticuerpos 25. La adherencia de la IgG al antígeno que previamente se ha fijado en una superficie sólida es detectada por los hematíes revestidos de anti-igg 25. Técnica en Columnas de gel Las técnicas de aglutinación en columnas de gel se basan en la exclusión por tamaño de los hematíes aglutinados en una matriz inerte, las cuales se puede realizar de forma automatizada. Es uno de los métodos más empleados en la actualidad en los Bancos de Sangre por su sencillez y fiabilidad. Esta técnica requiere de un equipamiento sencillo pero especial (SISTEMA DIANA, GRIFOLS), en el que destaca la velocidad y el tiempo de centrifugación el cual debe ser constante, permitiendo realizar la lectura de la reacción en una sola etapa, con esta técnica se puede detectar tanto anticuerpos de tipo IgG como de tipo IgM la cual presenta un amplio rango térmico 25,37. Técnica en Columnas de afinidad Se basa en la adherencia por afinidad que presentan los hematíes recubiertos de IgG a una matriz de gel de agarosa inmunológicamente activa (proteína G del Streptococus), lo que le proporciona una alta afinidad para las IgG, debido a que esta técnica no precisa de lavados y cuyo tiempo de incubación es de 15 minutos; posee una buena sensibilidad y especificidad, detectando sólo anticuerpos de tipo IgG 25. La selección del método más conveniente está directamente relacionada con la prevención de las reacciones transfusionales hemolíticas las cuales son responsables de la morbilidad y mortalidad relacionadas con la transfusión según informes de la FDA 36. 2.2.2.7. SISTEMA ABO, H, LEWIS Y ANTÍGENOS RELACIONADOS ESTRUCTURALMENTE 2.2.2.7.1 Grupos sanguíneos eritrocitarios La Sociedad Internacional de Transfusión de Sangre (ISBT) reconoce un total de 380 antígenos de los cuales 270 se encuentran en 30 sistemas de grupos sanguíneos, nueve de los cuales (ABO, Rh, Kell, Duffy, MNS, P Lewis y Lutheran) son considerados los sistemas de mayor relevancia. Los sistemas ABO y Rh son los principales en ser testeados previo a una transfusión debido a su capacidad inmunogénica 38. 18
El conocimiento que se ha adquiridos sobre los grupos sanguíneos ha sido de gran importancia no sólo en el campo de la medicina transfusional, sino también en el conocimiento de la genética humana y de la fisiopatología de determinadas anemias hemolíticas producidas por anticuerpos dirigidos contra ciertos antígenos eritrocitarios 39. Estos denominados grupos sanguíneos no son más que un conjunto de sustancias de naturaleza proteica compleja, que se localizan de forma fundamental en la membrana de los eritrocitos. Dichas sustancias, tienen un carácter antigénico, por lo que existen anticuerpos capaces de reaccionar con las mismas. Los antígenos de los grupos sanguíneos se encuentran agrupados en sistemas, siendo la base fundamental que define un sistema su independencia genética 22. Sistema ABO Las diferencias entre la sangre de una persona y la de otra están determinadas genéticamente en cuanto se refiere a su individualidad de grupos sanguíneos. Karl Landsteiner en 1900, describe los tres tipos de antígenos a nivel de los eritrocitos denominándolos O, A y B, y en 1903 Alfredo de Castello y Adriano Sturli describieron el cuarto grupo, denominándolo AB, los mismos que hasta la actualidad siguen siendo el sistema de grupo sanguíneo más importante en la medicina transfusional y en el trasplante de órganos, ya que siempre existe una presencia sistemática de anticuerpos regulares (activos a 37º C y fijadores de complemento) dirigidos contra los antígenos de los que carece el individuo portador de los mismos, lo que ocasiona reacciones hemolíticas graves en el caso de una transfusión ABO incompatible 22. En la sangre, los antígenos ABO se encuentran en los glóbulos rojos, las plaquetas y varias proteínas circulantes, estos antígenos también se encuentran presentes en varios tejidos, incluyendo el endotelio, riñón, corazón, intestino, páncreas y pulmón. Como los anticuerpos frente a los antígenos del sistema ABO son muy frecuentes, resulta indispensable la verificación de los grupos sanguíneos del donante y del receptor antes de llevar a cabo una transfusión sanguínea, ya que estos anticuerpos son de tipo IgM que fijan el complemento razón por la cual están asociados con una hemólisis intravascular aguda, fallo renal y muerte 22. Sistema H El antígeno H está expresado en todos los glóbulos rojos excepto aquellos en el raro fenotipo Bombay. Dado que el antígeno H sirve como precursor tanto para los antígenos A como B, la cantidad de antígeno H en los glóbulos rojos depende del tipo ABO del individuo. El antígeno H 19
se encuentra abundantemente expresado en los glóbulos rojos O, ya que los individuos de grupo O carecen de un gen funcional ABO. En los individuos con grupo A y B, la cantidad de antígeno H es considerablemente menor, ya que H se convierte en antígeno A y B, respectivamente. El antígeno H está presente en las células progenitoras hematopoyéticas, en los glóbulos rojos, en megacariocitos, y otros tejidos. El antígeno H ha sido implicado en adhesión celular, en diferenciación hematopoyética normal, y en varias neoplasias 22. Anticuerpos del sistema H El anti-h observado en los fenotipos Bombay y para-bombay es clínicamente significativo y está asociado con severas reacciones hemolíticas postransfusionales agudas. El anticuerpo predominantemente es del isotipo IgM y exhibe un amplio rango térmico para su actividad (de 4 C a 37 C) con todos los glóbulos rojos excepto en glóbulos rojos O h. Como con los anti-a y anti-b, el aloanti-h puede activar complemento y causar lisis de glóbulos rojos 22. Sistema Lewis El sistema Lewis es mucho más que un sistema eritrocitario, ya que los antígenos que lo componen están también presentes en el plasma y en distintas secreciones corporales. Los antígenos del sistema Lewis (Le a y Le b ) se localizan en glucoesfingolípidos solubles que están presentes en la saliva y en el plasma, de donde son posteriormente adsorbidos por la membrana eritrocitaria; derivan de las mismas sustancias precursoras de los antígenos ABH, y están codificados por el gen Le (FUT3), y como en el caso de los antígenos A, B y H, resultan de la acción de una fucosil-transferasa. Los individuos que presentan los genes Le y Se, poseen hematíes que exhiben el antígeno Le b, pero no el Le a ; en cambio los que presentan el gen Le pero no él Se, expresan el Le a 22. Anticuerpos del sistema Lewis Los anticuerpos frente a antígenos del sistema Lewis, de forma general no son considerados clínicamente significativos; se producen de forma natural, suelen ser de tipo IgM y fijan el complemento. No obstante ante la detección de un anti Le a, anti Le b y/o anti Le a + b, unidades de concentrados de hematíes compatibles a 37 C en fase de antiglobulina, deben seleccionarse para la transfusión. No se han implicado anticuerpos frente al sistema Lewis en casos de EHRN, ya que son de especificidad IgM por lo que no atraviesan la placenta, y además los antígenos de 20
éste sistema no están desarrollados completamente en el neonato, ya que sus niveles de fucosil transferasa son muy escasos 22. El anti-le a es un anticuerpo natural común en el suero de personas Le (ab-), pero no son clínicamente significativos pero se han descrito raros casos que tiene actividad a 37º C, y puede causar una RHT si se administran hematíes Le (a+). Sin embargo ante la presencia de anti-lewis de tipo Le a y Le b deben transfundirse sangre compatible, es decir que estén ausentes los antígenos correspondientes. El anti-le b es un anticuerpo natural frecuentemente encontrado en personas negras, pero dicho anticuerpo tiene poca importancia dentro de la medicina transfusional ya que no causa ningún tipo de reacción 22. Antígeno I e i El sistema de grupo sanguíneo Ii está relacionado con los sistemas ABO y Lewis por su estructura bioquímica; si bien sus antígenos aparecen de un modo algo distinto al de los otros sistemas de grupos sanguíneos; de tal manera que en el recién nacido se encuentra desarrollado el antígeno i pero apenas se detecta el antígeno I, con posterioridad y durante el desarrollo va aumentando la intensidad del antígeno I mientras que disminuye y tiende a desaparecer la actividad del antígeno i. Dichos antígenos se localizan en las porciones sub-terminales de los oligosacáridos que posteriormente se convierten en los antígenos H. La importancia del sistema Ii, si bien es escasa en medicina transfusional, radica más en la patología humana ocasionada por sus implicaciones en distintas enfermedades. Los antígenos I presentes en toda la población adulta sana, en raras ocasiones sufren alteraciones en el sentido de disminuir la intensidad de su expresión; esta disminución, que muy frecuentemente se acompaña de un aumento del antígeno i (del que carecen los adultos sanos), se observa en hemopatías malignas, anemias diseritropoyéticas, anemias hemolíticas, talasemias, post-transplante de médula ósea, etc. Hay que tener en cuenta que los antígenos i solo se encuentran en los recién nacidos y en uno de cada 10.000 adultos sanos (de forma aproximada), cuya reactividad es escasa o nula 22. Anti-I El anti-i siempre está presente como un aloanticuerpo en el suero de individuos con el raro fenotipo del adulto I-i+, aunque se encuentra más normalmente como un auto-anticuerpo en pacientes con enfermedad de aglutininas frías o con anemia hemolítica por anticuerpos de tipo IgM. Unidades de sangre I+ transfundidas apacientes con un aloanticuerpo I, han causado una 21
destrucción aumentada de hematíes, por lo que unidades de sangre I, deben administrarse si el anti I es activo a 37 C. Unidades I, generalmente no se requieren en los casos de autoanti I. El anti I no se ha implicado en casos de EHRN 22. El anti-i es un raro anticuerpo frío de tipo IgM activo a bajas temperaturas, que a veces se encuentra en enfermedades del sistema del retículoendotelial, y en la mononucleosis infecciosa. En algunos pacientes puede causar una anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos fríos; en estos casos, si la transfusión es necesaria, las unidades deben calentarse a temperatura fisiológica (37º C) 22. Sistema Rh Levine, en 1939 fue el primero en detectar la existencia de un nuevo antígeno en la membrana de los hematíes que tenía como característica el aglutinar el 85% de las sangres humanas. Posteriormente Landsteiner y Wiener en 1940, a través de experimentos de inmunización entre hematíes de conejos con hematíes de monos (Macacus Rhesus), observaron que al inyectar hematíes humanos a estos simios, producían un anticuerpo que era capaz de aglutinar los hematíes del 85% de la población, las personas cuyos hematíes aglutinaban con el suero anti- Rhesus fueron denominados Rh positivos ya que tienen antígeno D en la superficie y el 15% restante, Rh negativos, refiriéndose a la ausencia del antígeno D en los hematíes 40. El grupo Rh constituye uno de los sistemas más complejos y está formado por unos 55 antígenos de los cuales se identifican habitualmente cinco: D, C, c, E, y e, cuyas denominaciones varían en función de la nomenclatura elegida. Para determinar la presencia de los fenotipos del sistema Rh se utilizan reactivos que permiten identificar esos cinco antígenos principales de tal manera que se puede establecer los genotipos existentes 40. Anticuerpos del sistema Rh Son anticuerpos de tipo inmune debido que para su formación se requiere una exposición previa al antígeno correspondiente ya sea por transfusiones o embarazo. Su importancia clínica radica en la gravedad de las reacciones postransfusionales y la enfermedad hemolítica del recién nacido. La presencia de anti-d en mujeres Rh negativas se puede deber a la inmunización con gammaglobulina anti-d, por lo que se trataría de un anticuerpo pasivo que puede detectarse hasta seis meses luego de la inmunización. Si no es el caso y han tenido un embarazo se debe al 22
contacto con la sangre del bebe Rh positivo. Es común encontrar anticuerpos anti-c asociados a los anti-d y puede deberse a que comparten estructuras de membrana, lo mismo ocurre con antie y anti-e 40. 2.2.2.8. OTROS GRUPOS SANGUINEOS El sistema MNS Se utiliza la prueba indirecta de Coombs en solución salina a 22 C para detectarlos, se hereda de forma mendeliana codominante. Los antígenos M y N son alelos codominantes que se unen estrechamente a los antígenos S y s que también son codominantes, son bastante frecuentes en la población con unas frecuencias globales siguientes: M 78%, N 72%, S 55%, s 89%, y U superior al 99% 41. Anticuerpos del sistema MNS El anti-m es predominantemente IgM y puede ser un anticuerpo natural; frecuentemente se detecta en medio salino y a temperatura ambiente. Hay casos donde el anticuerpo es de naturaleza IgG. Los que reaccionan fuertemente a 37º C y/o en fase de Coombs, deben considerarse que son clínicamente significativos de forma potencial; aunque raramente causa EHRN, se han comunicado desde casos apacibles a casos severos. Las pruebas cruzadas para un paciente que posee un anti-m, se deben realizar obligatoriamente a 37º C 41. El anti-n es muy raro y tiene una reactividad similar al anti-m, actuando como una crioaglutinina débil, y tiene escasa trascendencia clínica. El anti-s, y anti-s, aparecen tras una inmunización eritrocitaria debida a transfusiones previas y/o embarazos; normalmente son de tipo IgG y reaccionan mejor a 37º C y en fase de Coombs; todos son capaces de causar RHT retardadas y EHRN. El anti-s es normalmente destruido por las enzimas, pero el anti-s no lo es tanto. El anti-u es raro, pero debe ser considerado en pacientes previamente transfundidos o en mujeres negras embarazadas que tienen anticuerpos frente a antígenos de alta frecuencia. El anti- U descubre un antígeno de alta frecuencia y causa RHT inmediata y tardía, así como casos graves de EHRN 41. 23
El sistema Lutheran Este sistema está compuesto por 17 antígenos, siendo los principales Lu a y Lu b. Hay pocos en un recién nacido siendo el fenotipo más frecuente en las razas blanca y negra es Lu (a-b+) 90%. La producción de anticuerpos IgG, están asociados a pacientes politransfundidos 41. Anticuerpos del sistema Lutheran Anti-Lu a se encontró en el suero de pacientes con lupus eritematoso. Anti-Lu b causa hemólisis de eritrocitos in vivo, son detectables con Coombs Indirecto en solución salina y se heredan de forma mendeliana codominante. El anti-lu a no se ha implicado en casos de RHT, y sólo raramente ha causado cuadros de EHRN moderada. Puede ignorarse su presencia ante títulos débiles del anticuerpo, pero dado que el antígeno tiene una frecuencia aproximadamente del 8% en los donantes, es aconsejable administrar unidades de sangre carentes del mismo como medida de precaución. El anti-lu b puede causar RHT moderadas y también casos raros de EHRN. El anti-lu a es un anticuerpo muy raro producido por individuos inmunizados con el fenotipo recesivo Lu null Lu (a-b-). Unidades de sangre con fenotipo Lu null deben seleccionarse cuando un anti-lu a está presente 41. Sistema Diego Se encuentra constituido por dos pares de antígenos independientes: Di a /Di b y Wr a /Wr b, que son de baja frecuencia y con determinantes antigénicos de alta incidencia 41. Anticuerpos de sistema Diego El anti-di a es un raro anticuerpo, que no se ha visto involucrado en casos de RHT, si bien potencialmente es un anticuerpo hemolítico; en cambio sí se ha asociado a casos severos de EHRN. El anti-di b es un anticuerpo raro frente a un antígeno de alta frecuencia, que no se ha visto involucrado en casos de RHT; en cambio sí se ha implicado en casos de EHRN. El anti-wr a es un anticuerpo relativamente frecuente frente a un antígeno de muy baja frecuencia; se ha visto involucrado en casos de RHT, y en casos severos de EHRN. El anti-wr b es un raro anticuerpo frente a un antígeno de alta frecuencia, y no se han reportado casos de EHRN o RHT causados por el mismo 41. 24
Sistemas Kell El sistema Kell está formado por 21 antígenos, varios de los cuales forman pares considerados de alta y baja incidencia a nivel de las poblaciones, presentando fenotipos, genotipos y sus correspondientes anticuerpos, estos antígenos del sistema Kell son muy inmunógenos siendo los principales K y k, por lo que los anticuerpos correspondientes, causan tanto RHT como EHRN severas, por lo que son clínicamente significativos. La expresión de la proteína que forma parte de los antígenos Kell se expresa en la maduración de los eritrocitos, esto le permite en ocasiones la producción de anticuerpos anti-kell que inhiben la eritropoyesis y pueden ocasionar una anemia aplásica 41. Anticuerpos del sistema Kell El anti-k es de tipo Ig Gen ocasiones fijan el complemento ocasionando reacciones hemolíticas, es considerado clínicamente el anticuerpo más significativo dentro de este sistema, el 90% de los donantes son K-, por lo que es fácil encontrar unidades de sangre compatibles. En raras ocasiones el anti-kp a, anti-kp b, anti-js b están involucrados en reacciones transfusionales 41. El sistema Duffy Sus antígenos pueden ser detectados en células fetales de 7 semanas de gestación, son moderadamente inmunogénico y se detectan usando la prueba de Coombs indirecta. El tipo de herencia es mendeliana codominante. Sus Antígenos son: Fy a y Fy b que se localizan en el cromosoma 1 y sus fenotipos son: Fy (a+b-), Fy (a+b+), Fy (a-b+) siendo muy comunes en la población blanca, siendo el fenotipo Fy (a-b-) muy raro en la misma, pero bastante frecuente en la población negra). Los antígenos Fy a y Fy b poseen receptores para el parásito Plasmodium vivax, por lo que los individuos que son fenotípicamente Fy (a-b-) tienen una resistencia natural a la malaria. El fenotipo Fy (a+b+) está presente en el 49% de la población blanca, el Fy (a+b-) en el 90.8% de la población china y Fy (a-b-) en el 68% de la población negra 41. Anticuerpos del sistema Duffy Los anticuerpos que se producen son poco comunes, el anti-fy a es más común que el anti-fy b, son predominantemente del tipo IgG y están relacionados con reacciones postransfusionales de tipo hemolítico inmediato y tardías. Los anticuerpos de éste grupo se encuentran frecuentemente en individuos de raza negra y en pacientes politransfundidos, la diferencia entre los dos 25
aloanticuerpos es que el primero produce reacciones transfusionales inmediatas y tardías y el segundo únicamente reacciones tardías 41. Sistema Kidd Posee principalmente dos antígenos: Jk a y Jk b son proteínas asociadas al canal de agua-urea presente en los hematíes. Se usa la prueba indirecta de Coombs para identificarlo y se hereda de forma mendeliana codominante, pueden activar el complemento, lo que puede a su vez provocar una hemólisis intravascular 41. Anticuerpos del sistema Kidd El grupo de los anticuerpos Kidd están relacionados con reacciones hemolíticas postransfusionales, especialmente anti-jk a como el anti-jk b, estos anticuerpos son difíciles de descubrir ya que son muy débiles y se identifican principalmente en la fase de antiglobulina, por lo que se consideran sumamente peligrosos, son de tipo IgG, reaccionan mejor a 37º C y en fase de antiglobulina, pueden causar RHT tardías (más frecuentemente). El anticuerpo considerado de significancia clínica constituye el anti-jk a que fue descubierto en 1951 en el suero de una mujer que dio a luz a un niño con enfermedad hemolítica del recién nacido. El anti-jk b es menos frecuente solo reacciona con los hematíes de los pacientes si poseen el fenotipo Jk (a-b-); puede causar RHT tanto aguda como retardada 41. El sistema Xg El sistema Xg fue caracterizado en el año 1962, al observarse anticuerpos que identificaban antígenos con una frecuencia mayor en las mujeres que en los varones, dichos antígenos se denominaron Xg a por su relación a su herencia ligada al cromosoma X. Los anticuerpos anti-xg a, son poco frecuentes, se detectan mejor en fase de antiglobulina y no se han visto involucrados en casos de EHRN o RHT 41. 2.2.2.9. TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA Una transfusión de sangre es la transferencia de sangre o componentes sanguíneos de un sujeto (donante) a otro (receptor), la misma que debe realizar según la necesidad del receptor 5. Existen distintos tipos de transfusiones de hematíes: 26
a) Transfusión por única ocasión: es el tipo más frecuente y se puede administra cualquier hemocomponente a la persona a través de un catéter en una vena. Se realiza de forma esporádica, cuando la persona tiene una anemia importante o presenta alguna complicación que la necesite 5. b) Transfusión crónica: algunas personas con determinadas enfermedades (talasemias, ciertos pacientes con anemia falciforme u otras anemias crónicas graves) precisan transfusiones periódicas (cada 3-6 semanas), durante meses, años o de por vida 5. c) Recambio sanguíneo o exanguinotransfusión: este tipo de transfusión consiste en administrar a la persona una cantidad de sangre a la vez que se le saca la misma cantidad de su cuerpo por otro catéter. Puede estar indicada, entre otras situaciones, en personas con anemia falciforme que han presentado alguna complicación grave como puede ser un infarto cerebral. El recambio mejora la circulación de la sangre porque disminuye las células falciformes que dificultan el flujo sanguíneo 5. 27
CAPÍTULO III METODOLOGÍA 3.1. DISEÑO DEL ESTUDIO Es un estudio de tipo observacional, transversal y descriptivo, que contó con la aprobación del tema por parte de la Unidad de Titulación de la Carrera de Laboratorio Clínico e Histotecnológico, y con la revisión previa del protocolo por parte de la institución, para autorizar la recolección de la información documental de los pacientes atendidos y con egreso hospitalario, por lo que no se solicitó un consentimiento informado. Este estudio no conllevó fines experimentales, por ende, no existió ningún tipo de riesgo para los pacientes. 3.2 LUGAR DE ESTUDIO Y CENTRO PARTICIPANTE El estudio se realizó en el HOSPITAL PEDRIÁTRICO BACA ORTIZ de la ciudad de Quito en su respectivo servicio de medicina transfusional, en el periodo Abril-Septiembre del 2016. 3.3 UNIVERSO La población del estudio estuvo constituida por pacientes con edades comprendidas entre 0 a 17 años, que por algún proceso agudo o crónico requirieron transfusiones de concentrados de glóbulos rojos y/o plaquetas entre otros hemocomponentes sanguíneos en forma frecuente. La población de estudio quedó finalmente conformada por los pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión. 3.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN: 1. Pacientes para quienes se solicitó y se despachó 4 o más concentrados de glóbulos rojos desde el servicio de medicina transfusional durante el período de un año. 3.5 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: 1. Pacientes que no recibieron ninguno de los concentrados de glóbulos rojos solicitados, independientemente de la causa patológica. 2. Pacientes ajenos del hospital, a quienes se despachó concentrados de glóbulos rojos por pedido de otras instituciones. 28
3.6 VARIABLES: Se capturó información para los siguientes grupos de variables: Variables descriptoras de los pacientes: Edad y género. Variables descriptoras del pedido del hemocomponente: Motivo o diagnóstico de solicitud del hemocomponente. Variables descriptoras del hemocomponente: Tipo de hemocomponente, número de paquetes administrados. Variables descriptoras del uso de hemocomponente: Presencia de anticuerpos irregulares. 29
3.6.1 CARACTERIZACIÓN DE LAS VARIABLES. Variable Concepto Tipo Escala Unidad o categoría Género Clase o tipo a que pertenecen personas, de acuerdo a sus Cualitativa Dicotómica Hombre-Mujer caracteres comunes. Edad Tiempo que ha vivido una persona, desde su nacimiento hasta Cuantitativo Continuo Años cumplidos el momento actual. Motivo o diagnóstico de solicitud Determinar el carácter de una enfermedad mediante el examen de sus signos y síntomas. Cualitativo Nominal Anemia por Insuficiencia Renal Aguda, Hemorragia digestiva baja y alta, Otros Tipos de hemocomponentes sanguíneos Se refiere al conjunto de elementos que han sido separados de la sangre a través de procedimientos especiales como la centrifugación y almacenadas en bolsas plásticas específicas Cualitativo Nominal Concentrado de Glóbulos Rojos, Plaquetas Crioprecipitado, Otros para ser administradas a los pacientes según su necesidad patológica. Número de componentes sanguíneos transfundidos Recuento total del número de hemocomponentes sanguíneos que fueron administrados para un mismo paciente durante su Cuantitativa Discreta Número de unidades administradas hospitalización. Presencia de Ac. irregulares Son producidos a través de una inmunización previa y son la principal causa de reacciones pos-transfusionales. Cualitativa Dicotómica Si-No 30
3.7 MANEJO Y ANÁLISIS DE DATOS: Los datos se obtuvieron del Sistema informático e-delphyn para Bancos de Sangre del Hospital Baca Ortiz de la ciudad de Quito, según el cronograma de actividades establecido (anexo 1) y mediante la revisión de las fichas electrónicas de los pacientes en edades comprendidas entre los 0 a 17 años, que recibieron cuatro o más concentrados de glóbulos rojos ante el diagnóstico de una enfermedad como la anemia falciforme o drepanocítica entre otras., el lapso de tiempo que se determinó para este estudio fue de 6 meses. Para registrar los datos de los pacientes como la edad, el género, el número de transfusiones, la patología que padecen los pacientes por la que recibieron la transfusión, se elaboró una hoja de recolección de datos (anexo 2) y luego se procesaron estos datos en Excel. 3.8 CONSIDERACIONES ÉTICAS Todos los datos obtenidos para este estudio constituyeron una información confidencial con fines académicos y no fueron utilizados con ninguna otra finalidad. Salvo mejor criterio de las autoridades del Hospital Pediátrico Baca Ortiz Quito Para constancia presento y firmo el siguiente documento: CERTIFICADO DE CONFIDENCIALIDAD Yo, ALEJANDRO SAMUEL MOSQUERA PLATA, autor del Proyecto de Investigación cuyo tema es PREVALENCIA DE ANTICUERPOS IRREGULARES EN PACIENTES POLITRANSFUNDIDOS EN EL HOSPITAL PEDIÁTRICO BACA ORTIZ EN EL PERIODO 2012-2015, una vez que he finalizado el mismo, me comprometo a guardar estricta confidencialidad de la información que obtuve, con el debido consentimiento de las autoridades respectivas del HOSPITAL PEDRIÁTRICO BACA ORTIZ, la misma que no fue asociada con los nombres de los pacientes y se utilizó exclusivamente para esta investigación. Atentamente; ALEJANDRO SAMUEL MOSQUERA PLATA C.I.: 080415689-1 31
3.9 GLOSARIO: Concentrados de glóbulos rojos: Elemento celular que se obtiene a partir de la centrifugación de sangre entera o extraída por aféresis 6. Hemocomponentes sanguíneos: Son componentes obtenidos de la sangre total a través de medios mecánicos como la centrifugación 6. Anticuerpo: Son proteínas plasmáticas que se han generado en el organismo como respuesta a la entrada de un antígeno 23. Anticuerpo natural: Existen sin estimulo previo demostrable, por ejemplo anticuerpos del sistema ABO 10. Auto-anticuerpos: Dirigidos contra los propios hematíes del individuo 37. Aloanticuerpos: Procedentes de la misma especie, pero de individuos de constitución antigénica diferente 37. IgG: Molécula proteica denominada inmunoglobulina o anticuerpo, pesa aproximadamente 150 KDa con capacidad de fijar el complemento y puede atravesar la placenta, se produce en la respuesta inmune secundaria, y por lo tanto es el de mayor importancia clínica en la medicina transfusional ya que puede provocar reacciones hemolíticas 25. IgM: Es la primera inmunoglobulina que sintetiza el neonato por sí mismo, y también es la primera en aparecer durante la respuesta primaria, es mucho más eficaz que la IgG en la activación del complemento y en la aglutinación, no atraviesa la barrera placentaria 25. Reacción hemolítica del recién nacido (EHRN): Es una afección inmunológica que se produce cuando los grupos sanguíneos de la madre y del feto son incompatibles 40. Transfusión: Método terapéutico utilizado para la restitución intravenosa de componentes sanguíneos compatibles 25. Reacciones transfusionales: Son todas las reacciones adversas que ocurren durante o después de la transfusión sanguínea 41. 32
4.1 PRESENTACIÓN Y ANÁLISIS: CAPITULO IV RESULTADOS Se analizó un total de 1342 pacientes, que por algún proceso patológico agudo o crónico requirieron la transfusión de 4 o más concentrados de glóbulos rojas, y se obtuvo los siguientes resultados: Tabla 1. Distribución por género de la población analizada. Género Frecuencia Porcentaje Mujeres 543 40,5 Hombres 704 52,4 Sin registrar 95 7,1 Total 1342 100 Fuente: Sistema informático e-delphyn para Bancos de Sangre, Hospital Pediátrico Baca Ortiz. Elaborado por: Alejandro Mosquera, 2016. En los 1342 pacientes se evidencia un 40,5% de mujeres, 52,4% de hombres y 7,1% de pacientes que no tuvieron registrado el género en la base de datos del hospital Tabla 2. Distribución de la población de acuerdo a la edad. Edad Frecuencia Porcentaje 0-3 678 50,6 4-6 173 12,8 7-9 160 11,9 10-12 180 13,4 13-15 147 11 16-18 4 0,3 TOTAL 1342 100 Fuente: Sistema informático e-delphyn para Bancos de Sangre, Hospital pediátrico Baca Ortiz. Elaborado por: Alejandro Mosquera, 2016. La tabla 2 muestra la distribución etaria de la población estudiada siendo los niños de entre 0-3 años de edad el mayor porcentaje 50,6%, el 13,4% entre 10-12 años y 12,8% entre 4-6. 33
Frecuencia De los 1342 pacientes que requirieron transfusiones repetitivas durante el periodo de estudio, solo 17 pacientes desarrollaron aloanticuerpos, de los cuales se identificaron las siguientes patologías. Gráfico 1. Principales patologías 10 9 8 7 6 5 4 3 2 Anemia Falciforme Insuficiencia Renal Talasemia Anemia hemolítica Traumatismo craneoencefálico Bronconeumonía 1 0 Patologías Otras malformaciones de la vávula aórtica y mitral Fuente: Sistema informático e-delphyn para Bancos de Sangre, Hospital pediátrico Baca Ortiz. Elaborado por: Alejandro Mosquera, 2016. De las 7 patologías distribuidas en la gráfico 1, los pacientes diagnosticados con anemia falciforme fueron los que con mayor frecuencia desarrollaron anticuerpos irregulares. 34
Aloanticuerpo Anemia Falciforme Tabla 3. Frecuencia de anticuerpos irregulares de acuerdo a la patología. Insuficiencia Renal Talasemia Anemia hemolítica Traumatismo craneoencefálico leve Bronconeumonía Otras malformaciones de la válvula aórtica y mitral Anti-C, Anti-e 1 1 Anti-K 1 1 2 Anti-E 3 1 1 5 Anti-C, Anti-E 1 1 Anti-C 2 1 3 Anti-e 1 1 2 Anti-E, Anti-M 1 1 Anti-c 1 1 Anti-E, Anti-Fya, Anti-Jkb 1 1 Total 9 3 1 1 1 1 1 17 TOTAL Fuente: Sistema informático e-delphyn para Bancos de Sangre, Hospital pediátrico Baca Ortiz. Elaborado por: Alejandro Mosquera, 2016. Se estableció la frecuencia y tipos de anticuerpos irregulares en relación a la patología, siendo el anti-e, el anticuerpo con mayor frecuencia entre los pacientes politransfundidos. Además, se observó que cuatro pacientes desarrollaron más de un anticuerpo irregular, siendo principalmente los pacientes con anemia falciforme. 35
Tabla 4. Relación entre anticuerpos y número de transfusiones. CGRt PRESENCIA DE AC IRREGULAR N Media Desviación típ. Error típ. de la media NO 1325 7,75 6,753 0,186 SI 17 9,88 6,343 1,538 Fuente: Sistema informático e-delphyn para Bancos de Sangre, Hospital pediátrico Baca Ortiz. Elaborado por: Alejandro Mosquera, 2016. En base a un análisis descriptivo de la tabla 4 se observó que el promedio de transfusión sanguínea es mayor en los pacientes que presentaron anticuerpos irregulares que en aquellos que no presentaron. 36
Tabla 5. Prueba de muestras independientes. Prueba de Levene para la igualdad de varianzas Prueba T para la igualdad de medias F Sig. t gl Sig. (bilateral) Diferencia de medias Error típ. de la diferencia 95% Intervalo de confianza para la diferencia Inferior Superior CGRt Se han asumido varianzas iguales No se han asumido varianzas iguales 0,658 0,418-1,293 1340 0,196-2,130 1,647-5,361 1,102-1,374 16,469 0,188-2,130 1,550-5,407 1,147 Fuente: Sistema informático e-delphyn para Bancos de Sangre, Hospital pediátrico Baca Ortiz. Elaborado por: Alejandro Mosquera, 2016. F: Prueba F-Snedecor Sig: Significancia t: Valor t gl: Grados de libertad En la tabla 5 se realizó una comparación de las medias o promedios de transfusión descritas en la tabla 4 mediante la prueba de T de Student para observar si había una relación, de la cual se obtuvo que no existe asociación entre la presencia de anticuerpos irregulares y el número de transfusión ya que nuestros valores fueron superiores a p<0,05. 37
Se identificaron un total de 17 anticuerpos irregulares correspondientes al sistema Rh, MNS, Kell, Duffy y Kidd, lo que corresponde al 1,3% de prevalencia en los pacientes politransfundidos del Hospital Pediátrico Baca Ortiz. Tabla 6. Identificación de anticuerpos irregulares. Tipo de aloanticuerpo Frecuencia Anti-C, Anti-e 1 Anti-K 2 Anti-E 5 Anti-C, Anti-E 1 Anti-C 3 Anti-e 2 Anti-E, Anti-M 1 Anti-c 1 Anti-E, Anti-Fya, Anti-Jkb 1 Total 17/1,3% Fuente: Sistema informático e-delphyn para Bancos de Sangre, Hospital pediátrico Baca Ortiz. Elaborado por: Alejandro Mosquera, 2016. La tabla 6 muestra la prevalencia de anticuerpos irregulares en los pacientes con politransfusión. Además, se puede observar que el sistema predominante entre estos pacientes es el sistema Rh, siendo el anti-e el anticuerpo con mayor frecuencia entre los pacientes politransfundidos. 38
4.2 DISCUSIÓN: La distribución de la población analizada se centró principalmente en pacientes pediátricos cuya edad fluctuaban entre 0-17 años, debido a la necesidad de establecer la prevalencia de anticuerpos irregulares, este estudio estuvo constituidos por 1342 pacientes que dentro de su tratamiento requirieron transfusiones sanguíneas de forma frecuente, de los que se analizó un 52,4% de hombres, 40,5% de mujeres y 7,1% de pacientes que no tuvieron registrado el género en la base de datos e-delphyn del servicio de medicina transfusional, además se realizó una distribución por edades cuyo resultado fue que los niños cuya edad comprendida entre 0-3 son los que con mayor frecuencia requirieron de transfusiones sanguíneas. Se conoce que es muy común dentro del tratamiento integral a niños con patologías hematológicas, cardiovascular, entre otras, el uso de hemocomponentes sanguíneos, debido a la descompensación por anemia que sufren en el transcurso de su patología y por ende representa un riesgo mayor a la aloinmunización y reacciones transfusionales tardías 6. La mayoría de los anticuerpos estimulados por la transfusión y los embarazos muestran especificidad para los antígenos del sistema Rh, ya que este sistema, después del AB0, es el más inmunogénico, lo que se confirma en este y otros estudios, dichas observaciones se han confirmado también en pacientes con anemia drepanocítica, donde los anticuerpos en mayor proporción tienen especificidad anti-c-e 14,17,42, de los 1342 pacientes incluidos en este estudio, 17 desarrollaron anticuerpos irregulares, en los que se pudo identificar 8 tipos de anticuerpos, la mayoría pertenecientes al sistema Rh, siendo el anti-e el anticuerpo predominante entre los pacientes con politransfusión sobretodo en los pacientes con anemia falciforme o drepanocítica. También se observó que en 4 pacientes hubo un desarrollo de más de un anticuerpo irregular, Cortés 8 indica que cuando los pacientes han desarrollado un aloanticuerpo contra un antígeno eritrocitario tienen más probabilidad de desarrollar anticuerpos adicionales con las transfusiones posteriores independientemente de que reciban terapia inmunosupresora intensiva. Cuando surgen los anticuerpos las unidades de eritrocitos deben coincidir para cada nuevo anticuerpo, siendo más difícil encontrar sangre compatible para los pacientes, lo que le confiere significativo impacto negativo en los recursos del laboratorio y de las instituciones porque esta complicación implica la necesidad de incrementar las pruebas de laboratorio para la identificación de unidades compatibles para la 39
transfusión, el manejo obstétrico y para la evaluación y manejos de las reacciones transfusionales. Amit 11 indica que la aloinmunización es producto de las disparidades genéticas entre el donante y el receptor, pero que esta aloinmunización también puede estar influenciada por el número y la frecuencia de las transfusiones, así como el sexo, la edad del receptor y la enfermedad subyacente. En este estudio se realizó un análisis estadístico por medio de la Prueba T de Student o Pruebas de Variables Independientes para determinar la correlación entre la presencia de anticuerpos irregulares y el número de transfusiones, en el cual no se encontró ninguna asociación, pero al analizar el promedio o la media de transfusiones se encontró que dicho promedio es mayor en los pacientes que desarrollaron anticuerpos irregulares que en aquellos pacientes que no desarrollaron ningún tipo de anticuerpo irregular. Debido a la falta de información del historial de transfusión de aquellos pacientes que constan dentro del sistema e-delphyn con desarrollo de anticuerpos irregulares se sesgo un total de 16 pacientes, de los 33 pacientes que habían desarrollado algún tipo de anticuerpo debido a que no cumplía los criterios de exclusión quedando así un total de 17 pacientes con desarrollo de anticuerpos, reduciéndose de tal manera el número de pacientes politransfundidos y la prevalencia de anticuerpos irregulares de 2,4% a 1,3%, quedando establecido así la prevalencia de anticuerpos irregulares en pacientes politransfundidos del Hospital Pediátrico Baca Ortiz. 40
4.3 CONCLUSIONES: El escrutinio de anticuerpos irregulares nos permite determinar de manera indirecta los principales fenotipos eritrocitarios que circulan en la población, además que nos ayuda a evitar las denominadas transfusiones ineficaces en las que el paciente recibe una mayor cantidad de concentrados de glóbulos rojos para poder estabilizarlo, debido a que los eritrocitos transfundidos en el paciente son destruidos, esto puede deberse a la falta de pruebas de rastreo de anticuerpos que les permita evitar una aloinmunización. La detección de anticuerpos irregulares se debe realizar con el mayor número de antisueros comerciales con los que cuente el banco de sangre debido a que esto conduciría a reducir el número de reacciones postransfusionales en virtud de que de esta manera se corroboraría la especificidad de los anticuerpos irregulares encontrados y en segundo lugar se podría transfundir al paciente con la sangre que tenga el mismo fenotipo. 41
4.4 RECOMENDACIONES Incluir en los servicios de medicina transfusional del país la prueba de fenotipificación extensiva y rutinaria a nivel de donantes y para aquellos pacientes que independientemente de su condición o patología, necesiten de alguna transfusión de sanguínea, lo que permitiría establecer los principales antígenos eritrocitarios circulantes en el país, aumentando de esta manera el porcentaje de posibilidades de obtener componentes sanguíneos compatibles y de manera oportuna, evitando así los riesgos de aloinmunización. Incrementar los reactivos para la identificación de antígenos eritrocitarios diferentes al sistema ABO, Rh y Kell. Realizar un seguimiento para los pacientes que hayan desarrollado anticuerpos irregulares, ya que estos son propensos a desarrollar anticuerpos adicionales. 42
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ANEXOS Anexo 1. Cronograma de Actividades DIAGRAMA DE ACTIVIDADES SEMANAS ACTIVIDADES 1 2 3 4 5 Recopilación de datos Procesamiento de datos En este diagrama se encuentran las actividades a realizar por semana, las mismas que fueron ejecutados después de la aprobación del protocolo de investigación y de la autorización para la recolección de datos por parte de las autoridades del hospital. 46
Anexo2. Hoja de recolección de Datos FORMATO DE RECOLECCIÓN DE DATOS Pacientes Género Edad Numero de CGR transfundidos Presencia de Ac. irregulares Numero de Ac. Tipo de Ac. Diagnostico 47
Anexo3. Designación de Tutor 48