FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD NACIONAL DE TUCUMÁN

FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD NACIONAL DE TUCUMÁN PASANTÍA RURAL CONCEPCIÓN INFORME FINAL GRADO DE ADHERENCIA AL TRATAMIENTO NUTRICIONAL DE LA DIABETES MELLITUS. AUTOR: LEGUIZAMÓN, MARÍA NOELIA - AÑO 2004 -

INDICE Resumen... 2 Introducción... 3 Material y Métodos... 5 Resultados... 7 Discusión... 13 Agradecimientos... 15 Referencias Bibliográficas... 16 Bibliografía... 17 Anexo... 18 1

RESUMEN La diabetes mellitus afecta aproximadamente a 177 millones de personas en todo el mundo y el manejo nutricional constituye la piedra angular de su tratamiento. Este trabajo fue realizado en el Hospital Regional de Concepción y tuvo por finalidad determinar el grado de adherencia al plan de alimentación de la diabetes y los principales motivos de su incumplimiento. El diseño fue descriptivo, de corte transversal, estudiándose 52 pacientes diabéticos que concurrieron al consultorio de Endocrinología durante el período de abril-mayo del 2004. Los datos se obtuvieron a través de una encuesta estructurada,dirigida y anónima. Los resultados fueron los siguientes: el 54% de los encuestados tenían entre 50 y 69 años, el 83% fueron diabéticos tipo 2, el 87% no cumplía el tratamiento nutricional y los principales motivos de falta de adhesión fueron la situación económica (47%) y el déficit de información (27%). Además se valoró el nivel de educación nutricional, determinándose que en el 37% era malo. No se encontró asociación significativa entre el grado de adherencia al plan de alimentación y el sexo, edad, tipo de diabetes y educación nutricional. Los hallazgos sugieren fallas en la educación del paciente diabético, ya que no se le explica que su alimentación no requiere alimentos especiales, que debe estar constituida por los mismos alimentos que para los individuos sanos y que no precisa de grandes esfuerzos económicos. Es por eso que resultaría importante y beneficioso la aplicación de programas basados en educación diabetológica. Palabras Claves: Diabetes Mellitus - Plan de alimentación - Población rural - Educación. 2

INTRODUCCIÓN La Diabetes Mellitus constituye un problema mundial de salud, altamente significativo y su prevalencia se encuentra en aumento. Se estima que actualmente hay alrededor de 177 millones de diabéticos en el mundo. En nuestro país la prevalencia de la enfermedad es del 7%.(1) Si bien se trata de una enfermedad crónica que no tiene cura, un adecuado tratamiento pueden permitirle al enfermo desarrollar una vida prácticamente normal. Dicho tratamiento requiere un enfoque multidisciplinario, además de un complejo entrenamiento de los profesionales que deben tomar a su cargo el control de estos pacientes.(2) El control metabólico depende de tres pilares fundamentales: la dieta, el ejercicio y el tratamiento farmacológico (insulina y / o antidiabéticos orales). (3) Del análisis de estos componentes resulta que la educación para la salud es esencial en el abordaje terapéutico del paciente diabético, ya que no se puede incorporar un plan alimentario, la actividad física y la medicación sin informar y educar al paciente sobre su importancia, motivándolo a que se convierta en protagonista en el control de su enfermedad. Entonces, podría hablarse de un cuarto pilar en el tratamiento de esta patología: la educación diabetológica.(4) En cuanto al manejo nutricional, sigue siendo la piedra angular del tratamiento del paciente con cualquier tipo de diabetes.(5) Hay que tener presente que no existe una dieta específica para la diabetes; este paciente no requiere alimentos especiales, ya que su alimentación debe estar constituida por los mismos alimentos que para los individuos no diabéticos. En la actualidad tiende a hablarse de plan alimentario, lo cual deja atrás antiguas expresiones como, por ejemplo dieta para la diabetes.(6) La prescripción del régimen alimentario deberá hacerse teniendo en cuenta las necesidades de cada individuo, sus gustos, características étnicas y condiciones socioeconómicas, donde se fundamentan sus hábitos de consumo. Cabe destacar que uno de los factores que incide en el cumplimiento de la dieta es el económico.(7) 3

Lograr que el paciente se adhiera a mediano y largo plazo a su dieta ha sido motivo de controversia entre diferentes grupos de trabajo que se han ocupado de evaluar el impacto del tratamiento nutricional en el control de la diabetes. Sin embargo los que trabajan con el concepto de manejo interdisciplinario del paciente sostienen que el problema de adherencia al plan nutricional merece un abordaje más racional y permanente, basado fundamentalmente en el desarrollo de programas educativos que conduzcan a cambios en la conducta alimentaria del enfermo.(8) Durante el año 2001 se realizó un trabajo en la localidad de Santa Ana para evaluar la adherencia al tratamiento en diabéticos tipo 2, en el cual se determinó que el 25% de los pacientes cumplía con el plan alimentario, mientras que el 85% con el tratamiento farmacológico. Las principales causas de incumplimiento y abandono del tratamiento detectadas fueron : razones económicas, falta de indicación médica y de información. (9) En base a lo expuesto, debido a la situación socioeconómica que atraviesa nuestra provincia, al gran número de pacientes diabéticos que asisten al consultorio de Endocrinología del Hospital Regional de Concepción, y más aún teniendo en cuenta que se trata de un centro de referencia (por el escaso desarrollo de las actividades de salud para estos pacientes en el primer nivel de atención), se consideró importante la realización de este trabajo. Objetivos : ƒ Determinar la frecuencia de pacientes diabéticos que cumplen con el plan nutricional, según edad y sexo. ƒ Describir los principales motivos que se relacionan con la falta de adherencia al tratamiento nutricional de la diabetes en los pacientes que concurren al Hospital Regional de Concepción. ƒ Valorar el nivel de conocimientos de los pacientes con respecto al plan de alimentación de la diabetes mellitus. 4

MATERIAL Y METODOS El estudio se realizó en el Hospital Regional de Concepción, durante el período comprendido de abril a mayo del año 2004. El diseño fue descriptivo, de corte transversal. La población en estudio estuvo constituida por 52 pacientes de ambos sexos, con diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 1 y 2, mayores de 18 años, que concurrieron al consultorio de Endocrinología de dicho establecimiento. Los datos fueron obtenidos a través de una encuesta, de carácter individual, anónima y dirigida, la cual se realizó en el momento de la consulta al hospital. (Anexo Nº 1). Consideraciones éticas: Se les explicó a los pacientes la importancia y finalidad del estudio, asegurándose debida reserva de los datos recogidos. Se solicitó autorización al médico encargado del servicio de Endocrinología del hospital para la realización de las encuestas. Las variables estudiadas fueron las siguientes: - Edad : tiempo transcurrido desde el nacimiento hasta el momento de la entrevista, registrada en años cumplidos. - Sexo : característica fenotípica que distingue el masculino del femenino. - Tipo de Diabetes : Se utilizó la clasificación de la Sociedad Americana de Diabetes(1997), dividida en Tipo 1 y Tipo 2, según registro de historia clínica. - Nivel de instrucción: grado de educación formal alcanzada, considerando si es nulo, primario o secundario, y si completó o no los mismos. - Situación laboral: si el paciente encuestado trabaja o no. - Educación nutricional: nivel de conocimientos sobre el plan de alimentación a seguir en la Diabetes Mellitus. Se evaluó en base a un cuestionario de cinco preguntas, asignándose un punto a cada respuesta correcta. De acuerdo a la cantidad de respuestas correctas se consideró : bueno 5; regular 3-4 y malo 0-2. 5

- Grado de adherencia al plan de alimentación: medida en que el paciente cumple el régimen alimentario de la diabetes mellitus, según opinión del paciente, clasificado en siempre, a veces y nunca. - Motivos de la falta de adhesión al tratamiento nutricional: se consideraron los siguientes motivos: déficit de información, falta de indicación médica, situación económica, negación o rechazo a realizarlo y otros. Procesamiento y análisis de los datos Se realizó un análisis descriptivo de las diversas variables bajo estudio y el análisis de asociación entre las que resultaron de interés, para lo cual se utilizó el Test Exacto. 6

RESULTADOS Se encuestaron un total de 52 pacientes diabéticos tipo 1 y tipo 2, que concurrieron al consultorio de Endocrinología del Hospital Regional de Concepción durante el período Abril - Mayo del año 2004. Se obtuvieron los siguientes resultados: Gráfico Nº 1: Frecuencia de los pacientes diabéticos según grupo etáreo( n = 52). 30 28 25 20 15 13 10 5 4 7 0 18-29 años 30-49 años 50-69 años 70 años o más Grupos Etáreos La mayoría de los encuestados correspondieron al grupo entre 50 y 69 años con un 54% (28); perteneciendo solo un 8 % (4) al grupo de 18 a 29 años. 7

Gráfico Nº 2: Distribución de los diabéticos según sexo ( n = 52). 58% 42% Masculino Femenino El 58% ( 30 )de los pacientes encuestados fueron del sexo femenino. Gráfico Nº 3: Distribución de la población según tipo de Diabetes (n = 52) 17% 83% Tipo 1 Tipo 2 El 83% (43) de los pacientes encuestados, IC 95% = [70% - 92%], padecía Diabetes Tipo 2. 8

Gráfico Nº 4:Distribución de la población de acuerdo al nivel de instrucción Nº 20 19 17 15 10 5 5 6 5 0 Analfabeto Primario incompleto primario completo Secundario incompleto secundario completo Nivel de Instrucción El nivel de instrucción alcanzado por la mayoría de los pacientes corresponde al nivel primario incompleto con un 37 % (19) y primario completo, con un 33 % (17). Gráfico Nº 5: Situación laboral de la población en estudio (n = 52) 35% 65% Sí trabaja No trabaja Se puede observar que el 65% (34) de los pacientes diabéticos encuestados no trabaja actualmente. 9

Gráfico Nº 6: Nivel de educación nutricional de la población en estudio (n = 52) Nº 30 28 25 20 19 15 10 5 0 5 Bueno Regular Malo Educación Nutricional Se observa que solamente un 10% (5) de la población bajo estudio posee un nivel de educación nutricional calificado como bueno, siendo el 37 % (19 ) IC 95% = [24 % - 51 %] calificado como malo. Gráfico Nº 7: Grado de adherencia al plan de alimentación de la diabetes mellitus ( n = 52). Nº 35 30 25 20 15 10 5 0 32 13 7 Siempre A veces Nunca Grado de adherencia al Plan de alimentación El 13% (7) manifestó que cumple siempre con el plan de alimentación de la diabetes mellitus. El 87% (45), IC 95% = [74% - 94%], de los encuestados no cumple con la dieta, manifestando el 62% (32) que lo hace sólo a veces y un 25% (13 ) nunca. 10

Gráfico Nº 8: Principales motivos de falta de adhesión al tratamiento nutricional (n = 45). Nº 24 20 21 16 12 8 12 11 4 0 Situación económica Déficit de información Negación o Rechazo 1 Otras Motivos de la falta de adhesión al tratamiento nutricional El principal motivo de falta de adhesión al tratamiento nutricional detectado fue la situación económica de los pacientes diabéticos encuestados, con un 47% (21), siguiéndole en orden de frecuencia el déficit de información con un 27% (12). 11

Tabla Nº 1: Resultado de test de asociación entre variables (nivel 5%) VARIABLES TEST RESULTADO OBSERVACIONES Sexo y Grado de adherencia al plan de alimentación Exacto p= 0,84 No significativo Edad y Grado de adherencia al plan de alimentación Exacto p= 0,70 No significativo Tipo de Diabetes y Grado de adherencia al plan de alimentación Exacto p= 0,227 No significativo Tipo de Diabetes y Educación Nutricional Grado de adherencia al plan de alimentación y Educación Nutricional Exacto p= 0,167 No significativo Exacto p= 0,23 No significativo No se encontró evidencia suficiente para afirmar que las variables presentadas en la tabla Nº 1estén significativamente asociadas. 12

DISCUSIÓN A través del presente trabajo se realizó un análisis del grado de adherencia al plan de alimentación de los pacientes diabéticos que concurren al Hospital Regional de Concepción. Del total de pacientes estudiados la mayoría correspondió al grupo de mayores de 50 años, lo cual era de esperar, si se tiene en cuenta que esta patología es más frecuente después de los 40 años y que su prevalencia aumenta con la edad. Con respecto a la frecuencia según el tipo de diabetes se observó que el 83 % presentaba diagnóstico de diabetes tipo 2, concordando con lo citado en bibliografías, que indican que del total de individuos diabéticos el 80-90% corresponden a este tipo.(1-2) En relación a la realidad socio-económica y cultural del grupo bajo estudio, se determinó que en general el nivel de instrucción alcanzado fue el primario, tanto incompleto como completo, y que la mayor proporción de los pacientes se encuentran desocupados. Lamentablemente, esto es un fiel reflejo de la situación que atraviesa nuestra provincia en la actualidad. Al estudiar el grado de adherencia al tratamiento nutricional se obtuvo como resultado que un 87%, es decir la mayor proporción de los diabéticos, no cumple con el mismo; esta cifra es similar a lo observado en un trabajo realizado en Santa Ana en el año 2001.Quienes no se adhieren al plan de alimentación argumentaron en primer lugar la situación económica que viven. Pero, también hubo un grupo que manifestó que en realidad no sabía que es lo que debía comer, sin embargo todos los encuestados habían recibido la indicación de hacer dieta. Esto indicaría, quizás, un error del equipo de salud, ya que no se le enseña al paciente que su alimentación es la que debería tener cualquier persona sana, que debe evitar el sobrepeso, la obesidad, la ingesta de grasas saturadas y azúcares simples y tratar de consumir alimentos ricos en fibras; y que, por otra parte, no requiere de grandes esfuerzos económicos. Además se intentó valorar el nivel de educación nutricional de la población en estudio, observándose que el 53% presentó un nivel calificado como regular mientras que en el 37% fue malo. Es evidente que se está dejando de lado un importante aspecto del tratamiento, no solo de la diabetes mellitus, sino de cualquier enfermedad crónica: la educación. 13

No se encontró asociación significativa entre el grado de adherencia al plan de alimentación y el sexo, edad, tipo de diabetes y educación nutricional. En conclusión, se podría decir que los hallazgos sugieren fallas en un pilar fundamental del tratamiento de la diabetes, la educación diabetológica, un elemento más para ayudar al paciente en su lucha cotidiana contra una enfermedad traicionera. Esta no debe consistir simplemente en entregar información, sino que debe permitirle al paciente lograr una mejor calidad de vida, que acepte su enfermedad y que modifique sus hábitos y actitudes para obtener un buen control metabólico y prevenir las complicaciones. Sin duda alguna, esta es una tarea difícil, ya que el paciente muchas veces no coopera con el tratamiento de su enfermedad, pero si se tiene en cuenta que generalmente es por ignorancia, los resultados serían más alentadores. Es por eso que sería importante y útil la elaboración de programas de Educación Diabetológica y un abordaje multidisciplinario en esta patología. 14

AGRADECIMIENTOS ƒ ƒ ƒ ƒ A mis padres y mis hermanos, por todo su amor y apoyo incondicional. A mis amigos y compañeros de pasantía, por todo lo compartido. A mi asesor especialista,el Dr. Emilio Nader, por su colaboración. A la Dra. Adriana Bueno, mi instructora, por su apoyo y guía. 15

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Federación Argentina de Diabetes. Prevalencia de la diabetes. Internet web site: http // www. fad.org.ar. Febrero 2004. 2. Figuerola Pino D., Reynals E., Ruiz M., y col. Diabetes Mellitus. En: Medicina Interna. Farreras-Rozman. Ed. Harcourt. España. Decimocuarta edición. Tomo II (cap. 248) : pág. 2192-2230 ; año 2000. 3. Ib Idem. 4. Genesir J., Mías M., Migueles J. Enfoque de la educación del diabético. Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes. Vol. V. Número: 2. Pág. 88 91. Año 1997. 5. Orrego M., Moreno Vélez S. Páncreas endocrino y Diabetes Mellitus. En: Fundamentos de Medicina - Endocrinología. Ed. Vélez H., Rojas W. y col. Colombia. Cuarta edición. Cap. 12: pág. 438-550 ; año 1991. 6. Federación Argentina de Diabetes. Plan alimentario. Internet web site: http // www. fad.org.ar / artículos / talleralimentación. htm. Marzo 2004. 7. Longo E., Navarro E. Plan de alimentación del diabético. En: Técnica Dietoterápica. Ed. El Ateneo. Argentina. Segunda edición.(cap. 8 ): pág. 176 206 ; año 2002. 8. Op. Cit (4). 9. Rubatti M. Adherencia al tratamiento de pacientes diabéticos tipo2. Facultad de Medicina. U.N.T. Tucumán. Año 2001. 16

BIBLIOGRAFÍA ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ Carrasco E. Dietoterapia y educación en Diabetes Mellitus. En: Nutrición: prevención de riesgos y tratamiento dietético. Ed. Olivares S., Soto D., Sacaria I. CONFELANYD. Santiago de Chile. Segunda edición. Cap. 8:pág. 97-113 ; año 1991. Carrasco E. Educación del paciente diabético. En: Diabetes Mellitus. Ed. García de los Ríos M. Chile Primera edición. Cap. 10: pág. 109-117; año 1992. Cédola N., Wischñevvsky M., Mazzei M. Plan de alimentación en el paciente diabético. En: Diabetes Mellitus, clínica y tratamiento. Ed. De Marco R. y col. Argentina. Segunda edición. Cap. 5: pág. 87-99; año 1993. Chappa H. Variables psico-sociales en la Diabetes mellitus. En: Diabetes Mellitus, clínica y tratamiento. Ed. De Marco R. y col. Argentina. Segunda edición. Cap. 25: pág. 429-439; año 1993. Freylejer C. Anamnesis alimentaria y cálculo de la ingesta. En: Fundamentos de valoración nutricional y composición corporal De Girolami. Ed. El Ateneo. Argentina. Primera edición. Cap. 18 : pág. 255-271; año 2003. García L. Bases nutricionales del plan de alimentación en diabetes. Avances en el tratamiento nutricional del paciente diabético. Ed. ABBOTT Laboratories Argentina S.A. Año 2003. 17

ANEXO Nº 1 1. Edad :... años 2. Sexo : Femenino Masculino 3. Tipo de diabetes : tipo 1 tipo 2 4. Nivel de Instrucción: analfabeto primario incompleto primario completo secundario incompleto secundario completo terciario o universitario 5. Ud. Trabaja actualmente? Sí No 6. Educación nutricional - Considera que la dieta forma parte del tratamiento de la diabetes mellitus? a)- En todos los pacientes. b)- Sólo en algunos casos c)- No es necesaria. La medicación constituye el único tratamiento. - Cree que existen alimentos totalmente prohibidos para los diabéticos? Sí No - A su criterio la alimentación del diabético resulta más cara? Sí No - La dieta debe ser cumplida... a)- Todos los días. b)- Sólo algunas veces, ya que existen días permitidos. 18

- De los siguientes grupos de alimentos cuál debe ingerirse en menores cantidades? a)- Leche descremada, carnes, quesos, yogurt b)- Mayonesa, manteca, chocolates, maní c)- Naranja, lechuga, tomate, manzana d)- Pan, fideos, arroz, cereales. Nº de respuestas correctas:... Bueno Regular Malo 7. Ud. cumple con la dieta como parte del tratamiento para su enfermedad? a. Siempre b. A veces c. Nunca 8. Cuál es la razón por la que no cumple con el plan de alimentación para la diabetes? Por...: a. Déficit de información b. Falta de indicación médica c. Situación económica d. Negación o rechazo a realizarlo e. Otras... 19