Estudio de Caso: Comparación biomecánica entre métodos de transferencia en el Manejo Manual de Pacientes Pinto, Rodrigo Departamento de Ergonomía/ ACHS/ Vicuña Mackena 152/Chile/ F: 6582770/ rpinto@achs.cl Córdova, Víctor Departamento de Ergonomía/ ACHS/ Vicuña Mackena 152/Chile/ F: 6582707/ vcordova@achs.cl Silvestre, Rony Unidad de Biomecánica/ ACHS/ Vicuña Mackena 152/Chile/ F:6583850/ rsilvestre@achs.cl RESUMEN El objetivo principal de este estudio fue comparar la actividad eléctrica muscular producida en la zona lumbar durante la transferencia de un paciente desde la cama a la silla de ruedas utilizando tres técnicas diferentes: Técnica A, seleccionada por el auxiliar, Técnica B, dirigida (con instrucción) y Técnica C, utilizando un dispositivo de ayuda menor (tabla de deslizamiento). Se realizó un ensayo con la participación de un auxiliar de enfermería y un paciente. Se utilizó Electromiografía (EMG) de superficie con el fin de evaluar la actividad muscular paravertebral en cada una de las condiciones. En las acciones donde la señal electromiográfica fue mayor se aplicó el método REBA [3] para cuantificar el riesgo asociado a sobrecarga postural. Los resultados indican que la menor actividad muscular promedio se produce al aplicar la técnica que utiliza un dispositivo de ayuda. Por otra parte las acciones con una mayor actividad Electromiográfica fueron: sentar al paciente (técnica A) y levantar al paciente decúbito supino a posición sedente (técnica C), en ambas condiciones, el método REBA muestra valores considerados no-tolerables. El estudio permite sugerir, para este caso en particular, la utilización de tablas de deslizamiento en la transferencia de cama a silla de un paciente. Palabras claves: manejo manual de pacientes, dolor lumbar, tablas de deslizamiento, EMG, ergonomía
INTRODUCCIÓN A nivel internacional, el personal sanitario (enfermeras junto a sus colaboradores), es uno de los sectores laborales con mayor incidencia de dolor lumbar [5,6,7,8]. El medio Chileno no está ajeno a esta situación, las estadísticas reflejan que este problema ocupa el segundo lugar de importancia en los trastornos de salud referidos por personal de enfermería y técnicos paramédicos [1]. Diversos estudios han analizado el riesgo de dolor lumbar en las técnicas de manejo manual de pacientes [2,7]. Desde un punto de vista biomecánico, la mayor parte de las maniobras que requieren el uso del cuerpo para manejar pacientes tienen riesgo músculo-esquelético alto [6]. Las tareas más frecuentes que implican estas labores son reposicionar a un paciente en su cama, transferirlo desde una cama a una silla o viceversa y desde una silla al baño [6]. Para controlar este problema se han desarrollado algunos dispositivos de ayuda menor (por ejemplo, tablas de deslizamiento)que,en teoría, reducirían el estrés biomecánico sobre la zona lumbar. OBJETIVOS DEL ESTUDIO General Comparar la actividad eléctrica muscular producida en la zona lumbar durante la transferencia de un paciente desde la cama a la silla utilizando tres técnicas diferentes: técnica A, seleccionada por el sujeto, Técnica B, dirigida (con instrucción) y Técnica C, Utilizando un dispositivo de ayuda menor (tabla de deslizamiento). Específicos 1. Comprobar la utilidad de las tablas de deslizamiento en la disminución del estrés biomecánico sobre la zona lumbar 2. Establecer cómo influye la instrucción sobre el correcto uso de la mecánica corporal en la actividad eléctrica muscular de la zona lumbar 3. Obtener el riesgo relativo por sobrecarga postural en las acciones donde la señal EMG fue mayor. MATERIALES Y MÉTODOS Equipamiento: Se utilizó un equipo de EMG Bagnoli 8 Deldys, para evaluar la actividad muscular paravertebral. Se evaluaron 4 canales dispuestos en los músculos erectores espinales (multífidos e iliocostal). En forma independiente se utilizó el método REBA para evaluar el riesgo por sobrecarga postural en las acciones donde la actividad electromiográfica fue mayor (valor RMS elevado) Las técnicas fueron registradas con una cámara de video para su posterior análisis. En la ejecución de la técnica C, se utilizó una tabla de deslizamiento de medidas 60 cm de largo por 25 cm de ancho (ver figura 1).
Figura 1. Tabla de deslizamiento utilizada en la técnica C. Sujetos de estudio: Se seleccionó una auxiliar paramédico del Hospital del trabajador de Santiago (HTS), que realiza habitualmente tareas de Manejo Manual de Pacientes (MMP). Sus datos y características se detallan a continuación: Auxiliar: Género: Femenino. Cargo: Auxiliar Paramédico Área de trabajo: Lesionados medulares. HTS. Edad : 50 años Estatura: 1,50 m. Peso: 59 Kg Antigüedad en el cargo: 10 años Un paciente del área neurología que realizaba terapia física en el HTS fue requerido. El nivel de cooperación con el Auxiliar fue mínimo, exceptuando si el Auxiliar de manera voluntaria le entregaba instrucciones precisas conociendo su capacidad funcional. Las características del paciente se detallan a continuación: Paciente: Género: Masculino Edad: 38 años Estatura: 1,69 m. Peso: 88 Kg. Diagnóstico: Secuela Post TEC, Hemiplejia FBC izquierda. Procedimientos La altura de la cama se estableció en relación a la comodidad del Auxiliar. La silla se dispuso paralela a la cama sin el apoya brazos por el lado de la movilización y frenada. La aplicación de las técnicas fueron realizadas de manera consecutiva (A,B y C) considerando 5 minutos de descanso entre cada una. Las técnicas utilizadas se describen a continuación: a) Técnica A: seleccionada por el auxiliar:
Paciente decúbito supino, se le solicita al auxiliar que lo transfiera desde la cama a la silla de la manera que ella lo realiza habitualmente en el área donde se desempeña. El auxiliar primero baja las piernas del paciente, luego lo toma de la mano derecha (funcional) para llevarlo a la posición sedente realizando este esfuerzo con su brazo derecho y en parte con la musculatura del tronco. Luego el auxiliar toma con ambas manos al paciente de la cinta del pantalón para llevarlo a la posición bípeda, maniobra en la que el paciente tiene apoyados los pies en el piso, cooperando en la fase de levantamiento. Por último el auxiliar realiza flexión de tronco para acompañar el movimiento y sentar al paciente. Se evalúa la actividad muscular de erectores espinales (EMG) en las siguientes acciones: 1. Levantar al paciente decúbito supino a posición sedente. 2. Levantar al paciente de posición sedente a bípeda. 3. Sentar al paciente en la silla. b) Técnica B: dirigida (con instrucción): Paciente decúbito supino, se entregan las siguientes instrucciones verbales, previo a una demostración práctica: Posicione al paciente a decúbito lateral izquierdo, en esta posición dóblele las rodillas. Lleve al paciente a la posición sentado siguiendo la siguiente secuencia: entrelace las rodillas con una mano y con la otra el cuello del paciente, en la medida que bajen las rodillas lleve el tronco hacia arriba. Posiciónece lo más próximo al paciente con la pierna derecha más adelante que la izquierda y base de sustentación amplia. Dígale al paciente que entrelace sus manos alrededor de sus hombros. Sujete firmemente al paciente de la cintura Flecte las rodillas y mantenga la espalda lo más derecha posible en el momento de levantarlo. Intente realizar la fuerza con las piernas y no con el tronco aprovechando el contrapeso del paciente. Posicione al paciente en la silla sin realizar rotación de tronco sino que movilizado los pies. Se evalúa la actividad muscular de erectores espinales (EMG) en las siguientes acciones: 1. Levantar al paciente decúbito supino a posición sedente. 2. Levantar al paciente de posición sedente a bípeda. 3. Sentar al paciente en la silla. c) Técnica C: Uso de dispositivo de ayuda menor (tabla de deslizamiento) Paciente decúbito supino, se realiza una demostración práctica previa. Luego se instruye al Auxiliar de llevar al paciente a la posición sedente (al igual como lo realizó en la técnica B. Posteriormente, se posiciona una tabla de deslizamiento bajo el paciente. Se le solicita que trasfiera al paciente hacia la silla utilizando la tabla de deslizamiento. Se evalúa la actividad muscular de erectores espinales (EMG) en las siguientes acciones: 1. Levantar al paciente decúbito supino a posición sedente. 2. Posicionar tabla bajo paciente 3. Deslizar paciente a la silla.
En las acciones donde la actividad EMG fue mayor (RMS alta) se aplicó el método REBA para evaluar el riesgo por sobrecarga postural RESULTADOS Los resultados indican una mayor actividad eléctrica muscular promedio en la técnica A (seleccionada por el auxiliar) con un valor RMS de 1,12 mv. Seguida de la técnica B (técnica dirigida) con un valor RMS de 1,04 mv y de la técnica C (uso de dispositivo de ayuda menor) con un valor de RMS 0,78 mv. El detalle de los resultados y de los valores promedio se ilustran en la tabla Nº 1. Tabla Nº1. Resumen de los resultados EMG en las diferentes técnicas y acciones, se destacan en negrita las acciones con una mayor señal EMG (RMS). Técnicas A. Seleccionada por Auxiliar B. Técnica dirigida (con Instrucción) Acciones 1. Levantar al paciente de cúbito supino a posición sedente 2. Levantar al paciente de posición sentado a bípeda 3. Sentar al paciente Valores RMS- EMG (mv) 1.02 0.85 1.50 1. Levantar al 1.00 paciente de cúbito supino a posición sedente 2. Levantar al 0.68 paciente de posición sentado a bípeda 3. Sentar al paciente 1.45 Valores promedio por técnica (mv) Coeficiente de Variación(CV) 1,12 (0,337) 30,01% 1,04 (0,387) 37,08% C. Con tabla de deslizamiento 1. Levantar al paciente de cúbito supino a posición sedente (con instrucción) 2. Posicionar tabla bajo glúteo del paciente 3. Deslizar paciente a silla. 1.54 0.45 0.35 0,78 (0,66) 84,62% Las acciones donde se obtuvo una mayor señal EMG fueron: sentar al paciente (Técnica A) y Levantar al paciente decúbito supino a posición sedente (Técnica C). En ambos casos se aplicó el método REBA para cuantificar el riesgo músculoesquelético por sobrecarga postural de dichas acciones. Las tablas Nº2 y Nº3 resume la puntuación REBA y señalan el nivel de riesgo asociado.
Tabla Nº2. Puntuación REBA en la acción de sentar al paciente (técnica A). Puesto evaluado Segmento evaluado Evaluación Puntaje asignado Tronco Flexión entre 20-60º 3 Cuello Extensión 20º 2 Piernas Carga/ Fuerza Brazos Soporte unilateral al momento de la carga Superior a 10Kg+ instauración brusca Entre 45-90º flexión a favor de la gravedad 2+1 2+1 3-1 Antebrazos Menos de 60º 2 Muñeca Acoplamiento Entre 0-15º de flexión + desviación lateral Malo (posible pero no aceptable) 1+1 2 Actividad Posturas inestables 1 Resultado Puntaje Total = 11 (Equivalente a nivel de acción 4 ) Nivel de riesgo muy alto. Actuación inmediata
Tabla Nº3. Puntuación REBA en la acción de Levantar al paciente decúbito supino a posición sedente (técnica C). Puesto evaluado Segmento evaluado Evaluación Puntaje asignado Tronco Flexión entre 20-60º 3+1 Cuello Flexión 20º + rotación 2+1 Piernas Carga/ Fuerza Soporte bilateral momento de la carga Superior a 10Kg+ instauración brusca 1 2+1 Brazos Entre 0-20º flexión 1 Antebrazos Entre 60º y 100º flexión 1 Muñeca Acoplamiento Entre 0-15º de flexión + desviación lateral Malo (posible pero no aceptable) 1+1 2 Actividad Posturas inestables 1 Resultado Puntaje Total = 11 (Equivalente a nivel de acción 4 ) Nivel de riesgo muy alto. Actuación inmediata
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES En relación a los valores promedio por técnica se puede concluir que la técnica que genera menor actividad eléctrica muscular sobre la zona lumbar es la C (uso de dispositivo de ayuda). Al comparar la técnica A (seleccionada por el Auxiliar) con la B (dirigida) no se encuentran diferencias estadísticamente significativas (p<0,05), en este caso se concluye que la aplicación de la técnica dirigida (con instrucción) basada en principios de mecánica corporal no fue relevante en la disminución de la actividad eléctrica muscular en la zona lumbar. Cabe destacar que existe evidencia que indica que la carga biomecánica lumbar podría disminuir hasta niveles permisibles cuando, a través de un proceso sistemático de capacitación, se pasa desde una técnica de manejo manual auto-seleccionada (preferida), hacia una técnica recomendada; basada en principios de manejo manual de carga y mecánica corporal [7]. Por otra parte al analizar los resultados de las acciones particulares de cada técnica encontramos que la mayor señal EMG se encuentra al Levantar al paciente de cúbito supino a posición sedente con instrucción (técnica C) y al sentar al paciente (técnica A), ambas acciones representan un nivel de riesgo muy alto por sobrecarga postural según REBA. Es importante señalar además que las acciones que obtuvieron la menor señal EMG: Posicionar tabla bajo glúteo de paciente (técnica C) y deslizar paciente a silla (técnica C), se obtuvieron con el uso de la tabla de deslizamiento. De acuerdo a este resultado y con las limitaciones propias del estudio, es recomendable en el momento de transferir un paciente de la cama a la silla utilizar esta técnica que incluye la utilización de un dispositivo de ayuda menor (tabla de deslizamiento). Futuras investigaciones deberían considerar un conjunto más amplio de elementos de ayudas simples y un mayor número de sujetos de estudio.
REFERENCIAS 1. Córdova, V.; Hevia, J.; Pérez, E. (2005). Evaluación ergonómica del sistema de cuarto turno utilizado en el sector de la salud chileno. Proceedings of 2º Simposio Internacional de Prevención de Riesgos Profesionales y Salud Laboral. 30 de noviembre al 2 de diciembre. Santiago de Chile. 2. Daynard, D.; Yassi, A.; Cooper, JE. ; Tate, R.; Norman, R.; Wells, R. (2001). Biomechanical analysis of peak and cumulative spinal loads during simulated patient-handling activities: a substudy of a randomized controlled trial to prevent lift and transfer injury of health care workers. Applied Ergonomics. 32:199-214. 3. Hignett, S.; McAtammey, L. (2000). Rapid Entire Body Assessment (REBA). Applied Ergonomics. 31:201-205. 4. Hignett, S. (2003). Intervention strategies to reduce musculoskeletal injuries associated with handling patients: a systematic review. Occupational and Environmental Medicine. 60:e6 5. Knibbe, JJ.; Knibbe, NE. (1996). Dolor de espalda. Cómo identificar y prevenir el problema en profesionales de Enfermería. Rol de Enfermería. 210:57-64 6. Marras, W.; Davis,K.; Kirking, C.; Bertsche,P. (1999). A comprehensive analysis of low back disorder risk and spinal loading during the transferring and repositioning of patients using different techniques. Ergonomics. 42(7):904-926. 7. Schibye, B.; Hansen, A.; Knudsen,CT.; Essendrop, M.; Böcher, M.; Skotte, J. (2003). Biomechanical analysis of the effect of changing patient-handling technique. Applied Ergonomics. 34:115-123. 8. Zhuang, Z. ; Terrence, J.; Hongwei, H.; James, C.; Gerald, R. (1999). Biomechanical evaluation of assistive devices for transferring residents. Applied Ergonomics. 30:285-294.