ARTROSIS QUÉ HACER Y QUÉ NO HACER Fernando León Vázquez C.S. Universitario San Juan de la Cruz Pozuelo de Alarcón (Madrid) Universidad Francisco de Vitoria Grupo de Reumatología Semfyc
ÍNDICE 1. Objetivos en el tratamiento 2. Medidas no farmacológicas 3. Medidas farmacológicas 4. Medidas quirúrgicas 5. Conclusiones
Conflictos de intereses He recibido remuneración de MSD por cursos y material docente sobre osteoporosis He recibido remuneración de Bioibérica por moderar sesiones sobre artrosis Recibo remuneración del Servicio Madrileño de Salud vinculada a prescripción en artrosis
Caso: Vitoria Mujer. 78 a. Viuda. Vive con un hijo HTA en tto con Diltiazem Tendinitis manguito rotadores Artrosis rodilla derecha
1. Objetivos del tratamiento 1. Disminuir el dolor 2. Mantener la capacidad 3. Mejorar la movilidad 4. Disminuir la inflamación 5. Detener la progresión de la enfermedad Mejorar la calidad de vida
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Evaluar los objetivos Medir dolor: EVA Medir capacidad: escalas (WOMAC), preguntar Medir movilidad: arcos de movilidad Valorar inflamación: explorar signos clásicos Valorar calidad vida: Valorar progresión: radiología?
Preguntar y explorar: 2+2 1. Cuánto duele? EVA 2. Qué actividades hace/ha dejado de hacer? Paseo, tareas de la casa, escaleras, ABVD 3. Explorar rango de movilidad: activa y pasiva 4. Explorar signos de inflamación 5. Otras articulaciones
Preguntar y explorar: Vitoria 1. Cuánto duele? EVA. 7-10 2. Qué actividades hace/ha dejado de hacer? Paseo, tareas de la casa, escaleras, ABVD 3. Explorar rango de movilidad activa y pasiva: limitación flex-ext 4. Explorar signos de inflamación: NO 5. Otras articulaciones: NO
2. Medidas no farmacológicas Acupuntura Balneoterapia/SPA Intervenciones biomecánicas: ortesis Bastón y muletas Electroterapia TENS Ejercicio tierra/agua Entrenamiento de fuerza Educación y autocuidado Pérdida de peso Ultrasonidos McAlindon TE. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis. Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) 363-388
Acupuntura Escaso efecto comparado con falsa acupuntura Algo mejor frente a práctica habitual
Balneoterapia/Spa Mejoría del dolor Estudios no ciegos Utilidad en paciente con comorbilidad y afectación poliarticular
Intervenciones biomecánicas Rodilleras, bandas rotulianas, ortesis para los pies y zapatos ortopédicos Rizartrosis Efectivos en dolor, rigidez y capacidad Pocos efectos secundarios Algún estudio apunta beneficios estructurales en las ortesis valguizantes
Bastón/Muletas Útil si solo hay afectación de la rodilla Útil en dolor, función y calidad de vida Requiere mayor energía al principio, pero a partir del tercer mes apenas se nota Las muletas no son mejores
TENS: Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea Alivia el dolor con poca evidencia (aún menos si se compara con el falso-tens) Utilidad? si afectación monoarticular No son útiles: Estimulación eléctrica neuromuscular Electroterapia
Ejercicio en tierra Beneficios a corto plazo Mejora leve en dolor y funcionalidad Más útil si combina aeróbico, movilizar todo rango articular y entrenamiento de fuerza Coordinar con recomendación CV Tai-chi: mejoran dolor y función física
Ejercicios en el agua Mejora la función pero NO el dolor (o muy poco) También útil en cadera
Ejercicios de fortalecimiento Beneficios a corto plazo Mejora el dolor y funcionalidad física Ejercicios de resistencia MI y cuádriceps Cargando peso y sin cargarlo sin diferencia
Ejercicio en general
Control del peso La pérdida de un 5% de peso en 20 semanas ya es eficaz Mejora el dolor y la función
Educación y autocuidado Beneficio moderado en control del dolor y de la discapacidad Utilidad de las sesiones grupales en atención primaria Utilidad de los controles telefónicos
Ultrasonidos Dudas sobre su eficacia en dolor o función De tener efecto, es pequeño
TRATAMIENTOS BÁSICOS. HACER Autocuidado y educación Pérdida de peso Ejercicios en tierra Ejercicios en agua Entrenamiento de fuerza OTROS: Bastón Ortesis e intervenciones biomecánicas
3. Medidas farmacológicas Paracetamol Aines Inhibidores Cox 2 Derivados de soja Capsaicina tópica Aines tópicos Opiáceos Corticoides intraarticulares Ácido hialurónico intraarticular Condroitin sulfato Glucosamina Diacerina Duloxetina Risedronato Rosa de mosqueta McAlindon TE. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis. Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) 363-388
PARACETAMOL Alivio del dolor a corto plazo Menos efecto que AINEs Riesgo de efectos adversos gastrointest. Recomendación favorable Dosis bajas (650 mg) Duración breve
AINEs/COXIB Misma eficacia a dosis equipotentes Mejor que paracetamol Más efectos secundarios digestivos (sangrado alto y bajo), renales y vasculares COXIB: más seguro GI Naproxeno: más seguro CV Valorar gastroprotección
AINES tópicos/capsaicina AINES tópicos eficaces, comparable a aines orales (Cochrane 2011) Menos efectos secundarios Útiles afectación monoarticular y pacientes con contraindicaciones a orales Capsaicina disminuye el dolor (NNT 8) con efectos secundarios locales
Corticoides/hialurónico intraarticulares Corticoides: Alivian el dolor a corto plazo (2 sem) más que el hilaurónico Ácido hialurónico: mejor efecto a las 12 y 26 semanas que corticoides. Estudios discrepantes Uso segunda línea
Condroitín sulfato Efecto positivo en aliviar el dolor a medio plazo (6 meses) estadísticamente significativo Efecto de pequeña entidad (8/100 EVA) Ausencia de efectos secundarios Baja calidad de los estudios de origen Estudios no patrocinados arrojan peores resultados Guías no recomiendan su uso Singh JA, Noorbaloochi S, MacDonald R, Maxwell LJ. Chondroitin for osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2015; 1:CD005614.
Glucosamina Efecto entre nulo y ligeramente positivo para alivio del dolor Existen discrepancias entre estudios patrocinados e independientes Se utiliza en ocasiones asociado a Condroitina McAlindon TE. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis. Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) 363-388
Diacerina Pequeño efecto en alivio del dolor a corto plazo con significación estadística Ensayos heterogéneos y sesgados
Duloxetina Utilidad en dolor crónico no oncológico Muchos efectos secundarios (16% abandonos)
Opiáceos Pequeño efecto para el dolor y mejoría de la función Efectos secundarios frecuentes (x4) Evitarlos a largo plazo
Risedronato Aunque mejoró los marcadores de degradación del cartílago, no mejoró significativamente el dolor o signos de artrosis
Tto Farmacológico. Vitoria Paracetamol 650 mg a demanda (máx 4) Ibuprofeno 400+Codeina 30 mg (max 3) con omeprazol Infiltración corticoides hace meses
4. MEDIDAS QUIRÚRGICAS Los pacientes que continúan con dolor y discapacidad a pesar del tratamiento médico adecuado No son útiles las limpiezas, toilettes, sinovectomías, abrasiones Técnicas: Reemplazo articular Corrección de varo Reemplazo con condrocitos autólogos
Resumen OARSI
TRATAMIENTOS BÁSICOS Autocuidado y educación Pérdida de peso Ejercicios en tierra Ejercicios en agua Entrenamiento de fuerza OTROS: Ortesis e intervenciones biomecánicas Corticoides intraarticulares
OPCIONES SEGÚN FENOTIPOS GONARTROSIS AFECTACIÓN POLIARTICULAR NO SÍ COMORBILIDAD NO AINES tópicos/capsaicina Bastón Paracetamol AINES orales/cox 2 Inhib. Duloxetina Paracetamol AINES orales/cox 2 Inhib. Duloxetina SÍ AINES tópicos Bastón COX 2 Inhib. Balneoterapia Duloxetina McAlindon TE. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis. Osteoarthritis and Cartilage 22 (2014) 363-388
CONCLUSIONES (HACER) ABORDAR EVALUAR TRATAR DOLOR CAPACIDAD MOVILIDAD INFLAMACIÓN EVA PREGUNTAR EXPLORAR RANGO EXPLORAR SIGNOS Educación, Peso, Ejercicio tierra y agua, Fuerza, Bastón Ortesis, TENS, Balneario Fármacos* AINES/COXIB CORTICOIDES IA
CONCLUSIONES (HACER) Farmacológicas Paracetamol: dosis adecuadas Aines/Coxib Aines tópicos y Capsaicina Cirugía (prótesis) no criterio Rx
CONCLUSIONES (NO HACER) Acupuntura, ultrasonidos, electroterapia, balneoterapia Paracetamol dosis altas tiempo largo AINES/COXIB en pacientes de riesgo Ácido hialurónico IA Mórficos, Duloxetina Condroitin sulfato, Glucosamina, Diacerina Risedronato Desbridamiento quirúrgico y lavados articulares