AvMed Medicare Choice

AvMed Medicare Choice Formulario 2017 (Lista de s Cubiertos) POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN Nota para los afiliados: Este formulario ha cambiado desde el año pasado. Por favor revise este documento para asegurarse de que todavía contiene los medicamentos que toma. Este formulario ha sido actualizado para el 09/01/2017. Para obtener información más reciente o respuestas a sus preguntas, por favor llame al Departamento de Servicios a los Afiliados de AvMed Choice al 1-800-782-8633 desde el 1ro de octubre al 14 de febrero: 8:00 am a 8:00 pm, los 7 días de la semana. Y del 15 de febrero al 30 de septiembre: 8:00 am a 8:00 pm, de lunes a viernes, y 9:00 am a 1:00 pm los sábados (para los usuarios de TTY, 711 o el 1-800-955-8771, los 7 días a la semana y las 24 horas del día) o visite www.avmed. Este documento incluye una lista de los medicamentos (el formulario) de nuestro plan cuya actualización parte del 1 de septiembre de 2017. Para un formulario actualizado, por favor póngase en contacto con nosotros. La información para comunicarse con nosotros, junto con la fecha de la última vez que actualizamos el formulario, aparece aquí en la portada y la contraportada. Por lo general debe usar las farmacias de la red para tener derecho a su beneficio de medicamentos por receta. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, la prima o los copagos y coaseguros pueden cambiar el 1 de enero de 2018 Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Por favor llame a nuestro Departamento de Servicios para Afiliados al número que aparece arriba. HPMS Approved Formulary File Submission ID 00017348, Version 17 AvMed Medicare Choice es un plan de HMO con contrato de Medicare. Inscripción en AvMed depende de la renovación del contrato. H1016_PH208-092016SP accepted_final_1

AvMed cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. AvMed no excluye a las personas ni las trata de forma diferente debido a su origen étnico, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. AvMed: Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros, como los siguientes: o Interpretes de lenguaje de señas capacitados o Información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles, otros formatos) Proporciona servicios lingüísticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el inglés, como los siguientes: o Intérpretes capacitados. o Información escrita en otros idiomas Si necesita recibir estos servicios, comuníquese con el departamento de Servicios al Cliente a: AvMed Member Engagement, P.O. Box 749, Gainesville, FL 32627, por teléfono 1-800-882-8633 (TTY 711), vía fax 1-352-337-8612, o por correo electrónico a members@avmed.org. Si considera que AvMed no le proporcionó estos servicios o lo discriminó de otra manera por motivos de origen étnico, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar un reclamo por escrito a AvMed s Regulatory Correspondence Coordinator (Coordinador de Correspondencia), P.O. Box 749, Gainesville, FL 32627, por teléfono 1-800-346-0231 (TTY 711), vía fax 1-352-337-8780, o por correo electrónico a regulatory.correspondence@avmed.org. Puede presentar el reclamo en persona o por correo postal, fax o correo electrónico. Si necesita ayuda para hacerlo, el Coordinador de Correspondencia esta a su disposición para brindársela. También puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Oficina de Derechos Civiles (Office for Civil Rights por sus siglas en inglés) del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU. (U.S. Department of Health and Human Services) a través del portal electrónico para reclamos en el sitio web https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.js, o por correo o por teléfono a: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW. Room 509F, HHH Building Washington, DC 20201 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD). Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web http://www/hhs/gov/ocr/office/file/index.html ii

En qué consiste el formulario completo de AvMed Medicare Choice? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos y seleccionados por AvMed para sus planes Medicare Choice en consulta con un equipo de profesionales médicos. Representa las terapias de medicamentos recetados que se consideran parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. AvMed Medicare Choice generalmente cubrirán los medicamentos incluidos en nuestro formulario siempre y cuando los medicamentos sean médicamente necesarios; las recetas se despachen en una farmacia de AvMed Medicare Choice y se siguen otras reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo presentar sus recetas, por favor revise su Constancia El formulario (lista de medicamentos) puede cambiar? En general, si usted está tomando un medicamento que aparece en nuestro formulario del 2017 y que estaba cubierto a principios de año, no vamos a interrumpir o reducir la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 2017, excepto cuando un medicamento genérico nuevo y menos costoso esté disponible o cuando nueva información adversa sobre la seguridad o eficacia de un fármaco se dé a conocer. Otros tipos de cambios en el formulario, como la eliminación de un medicamento de nuestro formulario, no afectarán a los afiliados que actualmente están tomando el medicamento. Seguirá disponible al mismo costo compartido para esos afiliados que lo tomen durante el resto del año de cobertura. Creemos que es importante que usted tenga acceso continuo durante el resto del año de cobertura a los medicamentos que estaban disponibles cuando escogió nuestro plan, excepto en los casos en los que usted puede ahorrar dinero adicional o podemos garantizar su seguridad. Si eliminamos medicamentos de nuestro formulario, añadimos el requisito de autorización previa, límites en las cantidades o restricciones de terapias escalonadas para un medicamento, o elevamos un medicamento a un nivel de costo compartido más alto, entonces debemos notificar a los afiliados afectados al menos 60 días antes de que el cambio entre en vigor, o en el momento en que el afiliado solicite una repetición del medicamento; en ese momento el afiliado recibirá un suministro de 60 días del medicamento. Si la Administración de Alimentos y s (del Gobierno Federal) menciona que un medicamento de nuestro formulario puede ser peligroso o el fabricante del medicamento retira el medicamento del mercado, entonces procederemos a eliminar inmediatamente el medicamento de nuestro formulario y avisaremos a los afiliados que toman el medicamento. Este nuevo formulario está vigente a partir del 1 de septiembre de 2017. Para obtener información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por AvMed Medicare Choice, comuníquese con nosotros. Nuestro teléfono y demás información para contactarnos aparece en la portada y contraportada de este formulario. Cómo uso este formulario? Hay dos formas de encontrar su medicamento en el formulario: Problema Médico El formulario comienza en la página 2. Los medicamentos en este formulario están agrupados por categoría, según su aplicación a una enfermedad o problema médico. Por ejemplo, los medicamentos utilizados para tratar una enfermedad del corazón se encuentran dentro de la categoría Cardiovascular, Hipertensión/Lípidos. Si usted sabe para lo que se usa su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 2, y bajo esa categoría busque el nombre de su medicamento. Índice Alfabético Si no está seguro de la categoría, debe buscar su medicamento en el índice que comienza en la página 71. En el índice verá una lista alfabética de todos los medicamentos en este formulario. Tanto los medicamentos de marca como los medicamentos genéricos aparecen en el índice. Busque en el índice y encuentre su medicamento. Al lado de su medicamento, usted verá el número de la página donde se puede encontrar iii

información sobre la cobertura. Vaya a la página indicada en el índice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. Qué es un medicamento genérico? AvMed Medicare Choice cubre tanto los medicamentos de marca como los medicamentos genéricos. Un medicamento genérico es aprobado por la agencia federal FDA al comprobar que tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Por lo general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca. Hay alguna restricción en la cobertura? Algunos medicamentos cubiertos pueden estar sujetos a requisitos adicionales o límites en la cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir lo siguiente: Autorización Previa: AvMed Medicare Choice t requiere que usted [o su médico] obtenga autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que usted tendrá que obtener la aprobación de AvMed Medicare Choice t para que le despachen su receta o recetas. Si no obtiene la aprobación, AvMed Medicare Choice y pudiera no cubrir el medicamento. Límites en las Cantidades: Para ciertos medicamentos, AvMed Medicare Choice y limita la cantidad. Por ejemplo, AvMed Medicare Choice proporciona 30 unidades por receta de Zetia. Esto puede ser después de un mes o tres meses de suministro estándar. Terapia Escalonada: En algunos casos, AvMed Medicare Choice t requiere que usted pruebe primero ciertos medicamentos para el problema médico que padece antes de cubrir otro medicamento para ese mismo problema. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B son indicados para su situación médica, AvMed Medicare Choice puede no cubrir el medicamento B a menos que usted pruebe primero el medicamento A. Si el medicamento A no le da resultado, entonces AvMed Medicare Choice cubrirá el medicamento B. Usted puede verificar si su medicamento tiene requisitos adicionales o límites buscando en el formulario que comienza en la página 2. También en nuestro sitio Web puede obtener más información acerca de las restricciones a los medicamentos cubiertos. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última vez que se actualizó el formulario, aparece en la portada y la contraportada de este formulario. Usted puede pedirles al Medicare Choice AvMed que haga una excepción a estas restricciones o límites, o que le faciliten una lista de otros medicamentos similares que estén indicados para su padecimiento. Consulte la sección " Cómo puedo pedir una excepción al formulario de AvMed Medicare Choice " en la página iv para obtener información sobre cómo solicitar este tipo de excepción. Qué pasa si mi medicamento no aparece en el formulario? Si su medicamento no aparece en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), primero debe llamar al Departamento de Servicios a los Afiliados y preguntar si su medicamento está cubierto. Si le informan que AvMed Medicare Choice no cubre su medicamento, usted tiene dos opciones: Puede pedir al Departamento de Servicios a los Afiliados una lista de medicamentos similares que estén cubiertos por AvMed Medicare Choice t. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por AvMed Medicare Choice. iv

Puede pedir al Medicare Choice AvMed que haga una excepción y cubra su medicamento. Vea más abajo la información sobre cómo solicitar una excepción. Cómo puedo pedir una excepción al formulario de AvMed Medicare Choice? Puede solicitar que AvMed Medicare Choice haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que usted puede pedirnos que hagamos: Puede pedirnos que cubramos un medicamento, incluso si no está en nuestro formulario. Si se aprueba, este medicamento será cubierto en un nivel de costo compartido predeterminado, y usted no podría pedirnos que le proporcionemos el medicamento a un nivel más bajo de costo compartido. Usted puede pedirnos que cubramos un medicamento del formulario en un nivel de costo compartido más bajo si este medicamento no está en el nivel de especialidad. Si se aprueba, esto reduciría la cantidad que debe pagar por su medicamento. Puede solicitarnos que no apliquemos a su medicamento las restricciones o los límites de cobertura. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, AvMed Medicare Choice limita la cantidad del medicamento que cubrimos. Si su medicamento tiene un límite en la cantidad, puede solicitarnos que no apliquemos el límite y cubramos una mayor cantidad. Por lo general, AvMed Medicare Choice sólo aprobará su solicitud para una excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, o el medicamento de costo compartido más bajo o las restricciones de utilización adicionales no resultaran ser tan efectivos para tratar su problema médico o causaran efectos médicos adversos. Usted debe comunicarse con nosotros para solicitar una decisión inicial de cobertura para una excepción a la restricción ya sea de formulario, de niveles o de utilización. Cuando usted solicita una excepción a una restricción de formulario, de niveles o de utilización, debe presentar una declaración del que prescribe o del médico que respalde su solicitud. Por lo general, debemos tomar nuestra decisión dentro de las 72 horas de haber recibido la declaración de apoyo de su médico. Usted puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico creen que su salud podría verse seriamente afectada si espera hasta el límite de 72 horas para tomar una decisión. Si se aprueba su solicitud de acelerar el trámite, debemos darle una decisión a lo sumo 24 horas después de recibir una declaración de apoyo de su médico u otro proveedor. Qué debo hacer antes de que pueda hablar con mi médico para cambiar mis medicamentos o pedir una excepción? Como afiliado nuevo de nuestro plan, usted puede estar tomando medicamentos que no están en nuestro formulario. O, usted puede estar tomando un medicamento que está en nuestro formulario pero su capacidad para obtener el medicamento es limitada. Por ejemplo, es posible que necesite una autorización previa de nosotros antes de que pueda obtener el medicamento recetado. Usted debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar a un medicamento apropiado que nosotros cubramos o solicitar una excepción al formulario para que podamos cubrir el medicamento que usted toma. Mientras usted consulta con su médico para determinar el curso de acción correcto para usted, podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días que ser afiliado de nuestro plan. Para cada uno de los medicamentos que no esté en nuestro formulario o si le resulta difícil obtener sus medicamentos, cubriremos un suministro temporal para 31 días (a menos que tenga una receta para menos días) cuando vaya a una farmacia de la red. Después de su primer suministro de 31 días, no pagaremos esos medicamentos, incluso si usted ha sido afiliado del plan por menos de 90 días. v

Si usted es residente de un centro de atención a largo plazo, le permitiremos que repita su receta hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición para 91 días, de acuerdo con el incremento de dispensación (a menos que tenga una receta por menos días). Le cubriremos más de una repetición de esos medicamentos durante los primeros 90 días de usted pertenecer a nuestro plan. Si necesita un medicamento que no está en nuestro formulario o si su habilidad para obtener sus medicamentos es limitada, pero ya pasaron los primeros 90 días de su afiliación a nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 31 días de ese medicamento (a menos que usted tenga una receta para menos días) mientras solicita una excepción al formulario. Para más información Para obtener información más detallada acerca de la cobertura de los medicamentos por receta de AvMed Medicare Choice, por favor consulte su Constancia de Cobertura y otros materiales informativos del plan. Si usted tiene preguntas acerca de AvMed Medicare Choice, por favor póngase en contacto con nosotros. Nuestro teléfono y la fecha de la última vez que se actualizó el formulario, aparecen en la portada y la contraportada. Si usted tiene preguntas en general sobre la cobertura de los medicamentos por receta del Medicare, llame al Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día y los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O visite www.medicare.gov. vi

Formulario del AvMed Medicare Choice En este formulario completo que aparece a continuación encontrará la cobertura de los medicamentos cubiertos por AvMed Medicare Choice. Si tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, consulte el índice que comienza en la página 71. La primera columna de la tabla indica el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca aparecen en letras mayúsculas (por ejemplo, ZETIA) y los medicamentos genéricos aparecen en cursiva y en minúsculas (por ejemplo, amoxicilina). La información contenida en la columna de Requisitos/Límites le dice si AvMed Medicare Choice tiene algún requisito especial para la cobertura de su medicamento. Lista de Abreviaturas y Su Significado B/D : Este medicamento por receta puede estar cubierto bajo la Parte B o la D del Medicare, dependiendo de las circunstancias. Para tomar una determinación, puede ser que se necesite presentar información que describa el uso y las circunstancias del medicamento. EX : s Realzado. Este medicamento por receta normalmente no está cubierto por ningún plan de Medicare para recetas médicas. La cantidad que usted paga cuando le despachan la receta de este medicamento no cuenta para sus costos totales de medicamentos (es decir, la cantidad que usted paga no le ayuda a calificar para la cobertura catastrófica). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos por receta, usted no conseguirá ningún tipo de ayuda adicional para costear este medicamento. GC : Cobertura de Brecha. Proporcionamos cobertura para este medicamento por receta en la Etapa de Falta Por favor consulte su Constancia de Cobertura para detalles sobre esta cobertura. LA : Disponibilidad Limitada. Este medicamento por receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al Departamento de Servicios a los Afiliados. MO : Encargo por Correo. Este medicamento por receta está disponible a través de nuestro servicio de pedidos por correo, así como a través de nuestra red de farmacias. Considere usar esta opción de envíos por correo para sus medicamentos a largo plazo (de mantenimiento, como las medicinas para la presión arterial). Las farmacias de la red pueden ser más apropiadas para las recetas sin varias repeticiones (como los antibióticos). PA : Autorización Previa. El Plan requiere que usted o su médico obtenga autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que usted tendrá que obtener la aprobación antes de que le despachen sus recetas. Si no obtiene la aprobación, es posible que el plan no cubra el medicamento. QL : Límite de Cantidad. Para ciertos medicamentos, el Plan limita la cantidad del medicamento que cubrimos. ST : Terapia Escalonada. En algunos casos, el Plan requiere que usted pruebe primero ciertos medicamentos para su problema médico antes de cubrir otro medicamento. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B son indicados para su problema médico, es posible que no cubramos el medicamento B a menos que usted primero pruebe el medicamento A. Si el medicamento A no le funciona, entonces le cubriremos el medicamento B. 1

AvMed Medicare 09/01/2017 Analgésicos Gota allopurinol tab 100 2 GC allopurinol tab 300 2 GC colchicine w/ probenecid tab 3 0.5-500 COLCRYS TAB 0.6MG QL (120 tabs / 30 probenecid tab 500 3 ULORIC TAB 40MG 3 ST ULORIC TAB 80MG 3 ST Antiinflamatorios no esteroideos celecoxib cap 50 QL (240 caps / 30 celecoxib cap 100 QL (120 caps / 30 celecoxib cap 200 QL (60 caps / 30 celecoxib cap 400 QL (30 caps / 30 diclofenac potassium tab 50 QL (120 tabs / 30 diclofenac sodium tab delayed 2 GC release 25 diclofenac sodium tab delayed 2 GC release 50 diclofenac sodium tab delayed 2 GC release 75 diclofenac sodium tab er 24hr 2 GC 100 diflunisal tab 500 4 etodolac cap 200 4 etodolac cap 300 4 etodolac tab 400 4 etodolac tab 500 4 etodolac tab er 24hr 400 4 etodolac tab er 24hr 500 4 etodolac tab er 24hr 600 4 flurbiprofen tab 50 3 flurbiprofen tab 100 3 ibuprofen susp 100 /5ml 3 ibuprofen tab 400 ibuprofen tab 600 ibuprofen tab 800 indomethacin cap 25 2 GC indomethacin cap 50 2 GC indomethacin cap er 75 2 GC ketoprofen cap 50 3 ketoprofen cap 75 3 MELOXICAM SUSP 7.5 4 MG/5ML meloxicam tab 7.5 meloxicam tab 15 nabumetone tab 500 2 GC nabumetone tab 750 2 GC naproxen dr tab 375 2 GC naproxen dr tab 500 2 GC naproxen sodium tab 275 4 naproxen sodium tab 550 4 naproxen susp 125 /5ml 3 naproxen tab 250 naproxen tab 375 naproxen tab 500 piroxicam cap 10 4 piroxicam cap 20 4 sulindac tab 150 2 GC sulindac tab 200 2 GC Analgésicos opiáceos acetaminophen w/ codeine soln 120-12 /5ml QL (5000 ml / 30 acetaminophen w/ codeine tab 300-15 QL (400 tabs / 30 acetaminophen w/ codeine tab 300-30 QL (400 tabs / 30 acetaminophen w/ codeine tab 300-60 QL (400 tabs / 30 butorphanol tartrate inj 1 4 /ml butorphanol tartrate inj 2 4 /ml nalbuphine hcl inj 10 /ml 4 nalbuphine hcl inj 20 /ml 4 2 GC QL 2 GC QL 2 GC QL 2 GC QL 2

tramadol hcl tab 50 2 GC QL QL (240 tabs / 30 tramadol-acetaminophen tab 37.5-325 QL (240 tabs / 30 Analgésicos opiáceos, CII DURAMORPH INJ 0.5MG/ML 3 B/D DURAMORPH INJ 1MG/ML 3 B/D endocet tab 5-325 QL (360 tabs / 30 endocet tab 7.5-325 QL (360 tabs / 30 endocet tab 10-325 QL (360 tabs / 30 fentanyl citrate lozenge on a 5 QL PA handle 200 mcg QL (120 lozenges / 30 fentanyl citrate lozenge on a 5 QL PA handle 400 mcg QL (120 lozenges / 30 fentanyl citrate lozenge on a 5 QL PA handle 600 mcg QL (120 lozenges / 30 fentanyl citrate lozenge on a 5 QL PA handle 800 mcg QL (120 lozenges / 30 fentanyl citrate lozenge on a 5 QL PA handle 1200 mcg QL (120 lozenges / 30 fentanyl citrate lozenge on a 5 QL PA handle 1600 mcg QL (120 lozenges / 30 fentanyl td patch 72hr 12 mcg/hr QL (10 patches / 30 fentanyl td patch 72hr 25 mcg/hr QL (10 patches / 30 fentanyl td patch 72hr 50 mcg/hr QL (10 patches / 30 fentanyl td patch 72hr 75 mcg/hr QL (10 patches / 30 fentanyl td patch 72hr 100 mcg/hr QL (10 patches / 30 FENTORA TAB 100MCG QL (120 tabs / 30 FENTORA TAB 200MCG QL (120 tabs / 30 FENTORA TAB 400MCG QL (120 tabs / 30 FENTORA TAB 600MCG QL (120 tabs / 30 FENTORA TAB 800MCG QL (120 tabs / 30 hydrocodone-acetaminophen soln 7.5-325 /15ml QL (5400 ml / 30 hydrocodone-acetaminophen tab 5-325 QL (360 tabs / 30 hydrocodone-acetaminophen tab 7.5-325 QL (360 tabs / 30 hydrocodone-acetaminophen tab 10-325 QL (360 tabs / 30 hydrocodone-ibuprofen tab 7.5-200 QL (150 tabs / 30 hydromorphone hcl liqd 1 /ml hydromorphone hcl preservative free (pf) inj 10 /ml hydromorphone hcl tab 2 QL (270 tabs / 30 hydromorphone hcl tab 4 QL (270 tabs / 30 PA PA PA 5 QL PA 5 QL PA 5 QL PA 5 QL PA 5 QL PA 2 GC QL 2 GC QL 2 GC QL 3 4 B/D 3

hydromorphone hcl tab 8 QL (270 tabs / 30 meperidine hcl oral soln 50 2 GC /5ml meperidine hcl tab 50 2 GC meperidine hcl tab 100 2 GC methadone con 10/ml QL (120 ml / 30 methadone hcl soln 5 /5ml QL (600 ml / 30 methadone hcl soln 10 /5ml QL (600 ml / 30 methadone hcl tab 5 QL (240 tabs / 30 methadone hcl tab 10 QL (240 tabs / 30 MORPHINE SUL INJ 3 B/D 2MG/ML MORPHINE SUL INJ 3 B/D 4MG/ML MORPHINE SUL INJ 3 B/D 8MG/ML MORPHINE SUL INJ 3 B/D 150/30ML morphine sulfate inj pf 0.5 3 B/D /ml morphine sulfate inj pf 1 3 B/D /ml MORPHINE SULFATE IV 3 B/D SOLN 1 MG/ML morphine sulfate iv soln pf 4 3 B/D /ml morphine sulfate iv soln pf 8 3 B/D /ml MORPHINE SULFATE IV 3 B/D SOLN PF 10 MG/ML MORPHINE SULFATE IV 3 B/D SOLN PF 15 MG/ML MORPHINE SULFATE ORAL 3 SOLN 10 MG/5ML MORPHINE SULFATE ORAL 3 SOLN 20 MG/5ML MORPHINE SULFATE ORAL SOLN 100 MG/5ML (20 MG/ML) 3 MORPHINE SULFATE TAB 15 MG QL (180 tabs / 30 MORPHINE SULFATE TAB 30 MG QL (180 tabs / 30 morphine sulfate tab er 15 QL (90 tabs / 30 morphine sulfate tab er 30 QL (90 tabs / 30 morphine sulfate tab er 60 QL (90 tabs / 30 morphine sulfate tab er 100 QL (90 tabs / 30 morphine sulfate tab er 200 oxycodone hcl cap 5 QL (180 caps / 30 oxycodone hcl conc 100 /5ml (20 /ml) OXYCODONE HCL SOLN 5 MG/5ML oxycodone hcl tab 5 QL (180 tabs / 30 oxycodone hcl tab 10 QL (180 tabs / 30 oxycodone hcl tab 15 QL (180 tabs / 30 oxycodone hcl tab 20 QL (180 tabs / 30 oxycodone hcl tab 30 QL (180 tabs / 30 oxycodone w/ acetaminophen soln 5-325 /5ml QL (1800 ml / 30 oxycodone w/ acetaminophen tab 2.5-325 QL (360 tabs / 30 oxycodone w/ acetaminophen tab 5-325 QL (360 tabs / 30 oxycodone w/ acetaminophen tab 7.5-325 QL (360 tabs / 30 4 4 4

oxycodone w/ acetaminophen tab 10-325 QL (360 tabs / 30 Anestésicos Anestésicos locales lidocaine hcl local inj 0.5% 2 GC B/D lidocaine hcl local inj 1% 2 GC B/D lidocaine hcl local inj 1.5% 2 GC B/D lidocaine hcl local inj 2% 2 GC B/D lidocaine hcl local 2 GC B/D preservative free (pf) inj 0.5% lidocaine hcl local 2 GC B/D preservative free (pf) inj 1% Contra infecciones Antibacterianos, misceláneos amikacin sulfate inj 1 gm/4ml 3 (250 /ml) amikacin sulfate inj 500 3 /2ml (250 /ml) gentam/nacl inj 0.9/ml 2 GC gentam/nacl inj 1.4/ml 2 GC gentamicin in saline inj 0.8 2 GC /ml gentamicin in saline inj 1 2 GC /ml gentamicin in saline inj 1.2 2 GC /ml gentamicin in saline inj 1.6 2 GC /ml gentamicin in saline inj 2 2 GC /ml gentamicin sulfate inj 10 2 GC /ml gentamicin sulfate inj 40 2 GC /ml gentamicin sulfate iv soln 10 2 GC /ml neomycin sulfate tab 500 3 paromomycin sulfate cap 250 4 streptomycin sulfate for inj 1 4 gm sulfadiazine tab 500 4 tobramycin nebu soln 300 /5ml 5 PA tobramycin sulfate for inj 1.2 5 gm tobramycin sulfate inj 1.2 3 gm/30ml (40 /ml) (base equiv) tobramycin sulfate inj 2 3 gm/50ml (40 /ml) (base equiv) tobramycin sulfate inj 10 3 /ml (base equivalent) tobramycin sulfate inj 80 3 /2ml (40 /ml) (base equiv) Contra infecciones, misceláneos ALBENZA TAB 200MG 5 ALINIA SUS 100/5ML 4 ALINIA TAB 500MG 4 atovaquone susp 750 /5ml 5 AZACTAM/DEX INJ 1GM 4 AZACTAM/DEX INJ 2GM 4 aztreonam for inj 1 gm 3 aztreonam for inj 2 gm 3 BILTRICIDE TAB 600MG 3 CAYSTON INH 75MG 5 LA PA clindamycin hcl cap 75 clindamycin hcl cap 150 clindamycin hcl cap 300 clindamycin palmitate hcl for 4 soln 75 /5ml (base equiv) clindamycin phosphate in d5w 3 iv soln 300 /50ml clindamycin phosphate in d5w 3 iv soln 600 /50ml clindamycin phosphate in d5w 3 iv soln 900 /50ml clindamycin phosphate inj 9 2 GC gm/60ml clindamycin phosphate inj 300 2 GC /2ml clindamycin phosphate inj 600 2 GC /4ml clindamycin phosphate inj 900 2 GC /6ml clindamycin phosphate iv soln 300 /2ml 2 GC 5

clindamycin phosphate iv soln 2 GC 900 /6ml CLINDMYC/NAC INJ 4 300/50ML CLINDMYC/NAC INJ 4 600/50ML CLINDMYC/NAC INJ 4 900/50ML colistimethate sodium for inj 4 150 CUBICIN SOL 500MG 5 dapsone tab 25 3 dapsone tab 100 3 daptomycin for iv soln 500 5 emverm chw 100 4 imipenem-cilastatin 4 intravenous for soln 250 imipenem-cilastatin 4 intravenous for soln 500 INVANZ INJ 1GM 4 ivermectin tab 3 3 LINEZOLID FOR SUSP 100 5 MG/5ML LINEZOLID IN SODIUM 5 CHLORIDE IV SOLN 600 MG/300ML-0.9% linezolid iv soln 600 /300ml 5 (2 /ml) LINEZOLID TAB 600 MG 5 meropenem iv for soln 1 gm 4 meropenem iv for soln 500 4 methenamine hippurate tab 1 4 gm metronidazole in nacl 0.79% 2 GC iv soln 500 /100ml metronidazole tab 250 2 GC metronidazole tab 500 2 GC NEBUPENT INH 300MG 4 B/D nitrofurantoin macrocrystalline 3 cap 50 nitrofurantoin macrocrystalline 2 GC cap 100 nitrofurantoin monohydrate macrocrystalline cap 100 2 GC PENTAM 300 INJ 300MG 4 SIVEXTRO INJ 200MG 5 SIVEXTRO TAB 200MG 5 sulfamethoxazoletrimethoprim 4 iv soln 400-80 /5ml sulfamethoxazoletrimethoprim 4 susp 200-40 /5ml sulfamethoxazoletrimethoprim tab 400-80 sulfamethoxazoletrimethoprim tab 800-160 SYNERCID INJ 500MG 5 TIGECYCLINE INJ 50MG 5 trimethoprim tab 100 2 GC TYGACIL INJ 50MG 5 vancomycin hcl cap 125 5 vancomycin hcl cap 250 5 vancomycin hcl for inj 10 gm 3 vancomycin hcl for inj 500 3 vancomycin hcl for inj 750 3 vancomycin hcl for inj 1000 3 vancomycin hcl for inj 5000 3 VANCOMYCIN INJ 1 GM 4 VANCOMYCIN INJ 500MG 4 VANCOMYCIN INJ 750MG 4 Fungicidas ABELCET INJ 5MG/ML 5 B/D AMBISOME INJ 50MG 4 B/D amphotericin b for inj 50 4 B/D CANCIDAS INJ 50MG 5 CANCIDAS INJ 70MG 5 fluconazole for susp 10 /ml 3 fluconazole for susp 40 /ml 3 fluconazole in dextrose inj 200 3 /100ml fluconazole in dextrose inj 400 3 /200ml fluconazole in nacl 0.9% inj 200 /100ml 3 6

fluconazole in nacl 0.9% inj 3 400 /200ml fluconazole tab 50 2 GC fluconazole tab 100 2 GC fluconazole tab 150 2 GC fluconazole tab 200 2 GC fluconazole/ inj nacl 100 3 flucytosine cap 250 5 flucytosine cap 500 5 griseofulvin microsize susp 3 125 /5ml griseofulvin microsize tab 500 4 griseofulvin ultramicrosize tab 4 125 griseofulvin ultramicrosize tab 4 250 itraconazole cap 100 4 PA ketoconazole tab 200 4 PA MYCAMINE INJ 50MG 5 MYCAMINE INJ 100MG 5 NOXAFIL SUS 40MG/ML 5 NOXAFIL TAB 100MG 5 nystatin tab 500000 unit 3 terbinafine hcl tab 250 2 GC QL QL (90 tabs / 365 voriconazole for inj 200 4 voriconazole for susp 40 5 /ml voriconazole tab 50 5 voriconazole tab 200 5 Antipalúdicos atovaquone-proguanil hcl tab 4 62.5-25 atovaquone-proguanil hcl tab 4 250-100 chloroquine phosphate tab 3 250 chloroquine phosphate tab 3 500 COARTEM TAB 20-120MG 4 mefloquine hcl tab 250 3 PRIMAQUINE TAB 26.3MG 3 quinine sulfate cap 324 4 PA Agentes antirretrovirales abacavir sulfate tab 300 3 (base equiv) APTIVUS CAP 250MG 5 APTIVUS SOL 5 CRIXIVAN CAP 200MG 4 CRIXIVAN CAP 400MG 4 didanosine delayed release 4 capsule 125 didanosine delayed release 4 capsule 200 didanosine delayed release 4 capsule 250 didanosine delayed release 4 capsule 400 EDURANT TAB 25MG 5 EMTRIVA CAP 200MG 3 EMTRIVA SOL 10MG/ML 3 FUZEON INJ 90MG 5 INTELENCE TAB 25MG 4 INTELENCE TAB 100MG 5 INTELENCE TAB 200MG 5 INVIRASE CAP 200MG 5 INVIRASE TAB 500MG 5 ISENTRESS CHW 25MG 3 ISENTRESS CHW 100MG 5 ISENTRESS HD TAB 600MG 5 ISENTRESS POW 100MG 5 ISENTRESS TAB 400MG 5 lamivudine oral soln 10 /ml 3 lamivudine tab 150 3 lamivudine tab 300 3 LEXIVA SUS 50MG/ML 4 LEXIVA TAB 700MG 5 NEVIRAPINE SUSP 50 4 MG/5ML nevirapine tab 200 3 nevirapine tab er 24hr 100 4 nevirapine tab er 24hr 400 4 NORVIR CAP 100MG 3 NORVIR SOL 80MG/ML 3 NORVIR TAB 100MG 3 PREZISTA SUS 100MG/ML 5 7

PREZISTA TAB 75MG 3 PREZISTA TAB 150MG 3 PREZISTA TAB 600MG 5 PREZISTA TAB 800MG 5 RESCRIPTOR TAB 100 MG 4 RESCRIPTOR TAB 200MG 4 RETROVIR INJ 10MG/ML 4 REYATAZ CAP 150MG 5 REYATAZ CAP 200MG 5 REYATAZ CAP 300MG 5 REYATAZ POW 50MG 5 SELZENTRY SOL 20MG/ML 5 SELZENTRY TAB 25MG 4 SELZENTRY TAB 75MG 5 SELZENTRY TAB 150MG 5 SELZENTRY TAB 300MG 5 stavudine cap 15 4 stavudine cap 20 4 stavudine cap 30 4 stavudine cap 40 4 SUSTIVA CAP 50MG 3 SUSTIVA CAP 200MG 5 SUSTIVA TAB 600MG 5 TIVICAY TAB 10MG 3 TIVICAY TAB 25MG 5 TIVICAY TAB 50MG 5 TYBOST TAB 150MG 3 VIDEX SOL 2GM 4 VIDEX SOL 4GM 4 VIRACEPT TAB 250MG 5 VIRACEPT TAB 625MG 5 VIREAD POW 40MG/GM 5 VIREAD TAB 150MG 5 VIREAD TAB 200MG 5 VIREAD TAB 250MG 5 VIREAD TAB 300MG 5 ZERIT SOL 1MG/ML 5 ZIAGEN SOL 20MG/ML 3 zidovudine cap 100 4 zidovudine syrup 10 /ml 4 zidovudine tab 300 2 GC Agentes antirretrovirales mixtos ABACAVIR SULFATE- 5 LAMIVUDINE TAB 600-300 MG abacavir sulfate-lamivudinezidovudine 5 tab 300-150-300 ATRIPLA TAB 5 COMPLERA TAB 5 DESCOVY TAB 200/25 5 EVOTAZ TAB 300-150 5 GENVOYA TAB 5 KALETRA SOL 5 KALETRA TAB 100-25MG 3 KALETRA TAB 200-50MG 5 lamivudine-zidovudine tab 4 150-300 lopinavir-ritonavir soln 400-5 100 /5ml (80-20 /ml) ODEFSEY TAB 5 PREZCOBIX TAB 800-150 5 STRIBILD TAB 5 TRIUMEQ TAB 5 TRUVADA TAB 100-150 5 QL TRUVADA TAB 133-200 5 QL TRUVADA TAB 167-250 5 QL TRUVADA TAB 200-300 5 QL Agentes antituberculosos CAPASTAT SUL INJ 1GM 4 cycloserine cap 250 5 ethambutol hcl tab 100 4 ethambutol hcl tab 400 4 isoniazid inj 100 /ml 3 isoniazid syrup 50 /5ml 4 isoniazid tab 100 isoniazid tab 300 paser gra 4gm 3 PRIFTIN TAB 150MG 4 pyrazinamide tab 500 4 8

rifabutin cap 150 4 rifampin cap 150 3 rifampin cap 300 3 rifampin for inj 600 4 RIFATER TAB 4 SIRTURO TAB 100MG 5 LA PA TRECATOR TAB 250MG 4 Antivirales acyclovir cap 200 2 GC acyclovir sodium for inj 500 4 B/D acyclovir sodium iv soln 50 4 B/D /ml acyclovir susp 200 /5ml 4 acyclovir tab 400 2 GC acyclovir tab 800 2 GC adefovir dipivoxil tab 10 5 BARACLUDE SOL.05MG/ML 5 DAKLINZA TAB 30MG 5 PA DAKLINZA TAB 60MG 5 PA DAKLINZA TAB 90MG 5 PA entecavir tab 0.5 5 entecavir tab 1 5 EPIVIR HBV SOL 5MG/ML 4 famciclovir tab 125 3 famciclovir tab 250 3 famciclovir tab 500 3 ganciclovir sodium for inj 500 3 B/D lamivudine tab 100 (hbv) 4 oseltamivir phosphate cap 30 3 (base equiv) oseltamivir phosphate cap 45 3 (base equiv) oseltamivir phosphate cap 75 3 (base equiv) PEGASYS INJ 5 PA PEGASYS INJ 180MCG/M 5 PA PEGASYS INJ PROCLICK 5 PA REBETOL SOL 40MG/ML 5 RELENZA MIS DISKHALE 3 ribasphere cap 200 3 ribasphere tab 200 4 ribasphere tab 400 5 ribasphere tab 600 5 ribavirin cap 200 3 ribavirin tab 200 4 rimantadine hydrochloride tab 4 100 SOVALDI TAB 400MG 5 PA TAMIFLU SUS 6MG/ML 3 TYZEKA TAB 600MG 5 valacyclovir hcl tab 1 gm 3 valacyclovir hcl tab 500 3 VALCYTE SOL 50MG/ML 5 valganciclovir hcl for soln 50 5 /ml (base equiv) valganciclovir hcl tab 450 5 (base equivalent) VEMLIDY TAB 25MG 5 ZEPATIER TAB 50-100MG 5 PA Cefalosporinas cefaclor cap 250 3 cefaclor cap 500 3 cefaclor er tab 500 4 cefaclor for susp 125 /5ml 4 cefaclor for susp 250 /5ml 4 cefaclor for susp 375 /5ml 4 cefadroxil cap 500 2 GC cefadroxil for susp 250 3 /5ml cefadroxil for susp 500 3 /5ml cefadroxil tab 1 gm 4 cefazolin inj 1gm/50ml 3 cefazolin sodium for inj 1 gm 3 cefazolin sodium for inj 10 gm 3 cefazolin sodium for inj 20 gm 3 cefazolin sodium for inj 500 3 cefazolin sodium for iv soln 1 3 gm CEFAZOLIN SOL 3 cefdinir cap 300 3 cefdinir for susp 125 /5ml 4 cefdinir for susp 250 /5ml 4 9

cefepime hcl for inj 1 gm 4 cefepime hcl for inj 2 gm 4 cefixime for susp 100 /5ml 4 cefixime for susp 200 /5ml 4 cefotaxime sodium for inj 1 4 gm cefotaxime sodium for inj 2 4 gm cefotaxime sodium for inj 500 4 cefoxitin sodium for inj 10 gm 4 cefoxitin sodium for iv soln 1 4 gm cefoxitin sodium for iv soln 2 4 gm cefpodoxime proxetil for susp 4 50 /5ml cefpodoxime proxetil for susp 4 100 /5ml cefpodoxime proxetil tab 100 4 cefpodoxime proxetil tab 200 4 cefprozil for susp 125 /5ml 4 cefprozil for susp 250 /5ml 4 cefprozil tab 250 3 cefprozil tab 500 3 ceftazidime for inj 1 gm 4 ceftazidime for inj 2 gm 4 ceftazidime for inj 6 gm 4 CEFTAZIDIME/ SOL D5W 4 1GM CEFTAZIDIME/ SOL D5W 4 2GM ceftriaxone sodium for inj 1 3 gm ceftriaxone sodium for inj 2 3 gm ceftriaxone sodium for inj 10 3 gm ceftriaxone sodium for inj 250 3 ceftriaxone sodium for inj 500 3 ceftriaxone sodium for iv soln 3 1 gm ceftriaxone sodium for iv soln 3 2 gm cefuroxime axetil tab 250 3 cefuroxime axetil tab 500 3 cefuroxime sodium for inj 1.5 3 gm cefuroxime sodium for inj 7.5 3 gm cefuroxime sodium for inj 750 3 cefuroxime sodium for iv soln 3 1.5 gm cephalexin cap 250 cephalexin cap 500 cephalexin for susp 125 3 /5ml cephalexin for susp 250 3 /5ml SUPRAX CAP 400MG 3 suprax chw 100 4 suprax chw 200 4 SUPRAX SUS 500/5ML 3 tazicef inj 1gm 4 tazicef inj 2gm 4 tazicef inj 6gm 4 TEFLARO INJ 400MG 5 TEFLARO INJ 600MG 5 Eritromicinas/macrólidos azithromycin for susp 100 3 /5ml azithromycin for susp 200 3 /5ml azithromycin iv for soln 500 3 AZITHROMYCIN POWD 3 PACK FOR SUSP 1 GM azithromycin tab 250 azithromycin tab 500 azithromycin tab 600 clarithromycin for susp 125 4 /5ml clarithromycin for susp 250 /5ml 4 10

clarithromycin tab 250 3 clarithromycin tab 500 3 clarithromycin tab er 24hr 500 4 DIFICID TAB 200MG 5 ery-tab tab 250 ec 4 ery-tab tab 333 ec 4 ery-tab tab 500 ec 4 erythrocin inj 500 4 erythrocin tab 250 4 erythromycin ethylsuccinate 4 tab 400 erythromycin tab 250 4 erythromycin tab 500 4 erythromycin w/ delayed 4 release particles cap 250 Fluoroquinolonas ciprofloxacin 200 /100ml in 4 d5w ciprofloxacin 400 /200ml in 4 d5w ciprofloxacin for oral susp 250 4 /5ml (5%) (5 gm/100ml) ciprofloxacin for oral susp 500 4 /5ml (10%) (10 gm/100ml) ciprofloxacin hcl tab 100 (base equiv) ciprofloxacin hcl tab 250 (base equiv) ciprofloxacin hcl tab 500 (base equiv) ciprofloxacin hcl tab 750 (base equiv) ciprofloxacin iv soln 200 4 /20ml (1%) ciprofloxacin iv soln 400 4 /40ml (1%) ciprofloxacin-ciprofloxacin hcl 4 tab er 24hr 500 (base eq) ciprofloxacin-ciprofloxacin hcl 4 tab er 24hr 1000 (base eq) levofloxacin in d5w iv soln 250 3 /50ml levofloxacin in d5w iv soln 500 /100ml 3 levofloxacin in d5w iv soln 750 3 /150ml levofloxacin iv soln 25 /ml 4 levofloxacin oral soln 25 4 /ml levofloxacin tab 250 levofloxacin tab 500 levofloxacin tab 750 moxifloxacin hcl tab 400 2 GC (base equiv) Penicilinas amoxicillin & k clavulanate 3 chew tab 200-28.5 amoxicillin & k clavulanate 3 chew tab 400-57 amoxicillin & k clavulanate for 3 susp 200-28.5 /5ml amoxicillin & k clavulanate for 3 susp 250-62.5 /5ml amoxicillin & k clavulanate for 3 susp 400-57 /5ml amoxicillin & k clavulanate for 3 susp 600-42.9 /5ml amoxicillin & k clavulanate tab 2 GC 250-125 amoxicillin & k clavulanate tab 2 GC 500-125 amoxicillin & k clavulanate tab 2 GC 875-125 amoxicillin & k clavulanate tab 4 er 12hr 1000-62.5 amoxicillin (trihydrate) cap 250 amoxicillin (trihydrate) cap 500 amoxicillin (trihydrate) chew 2 GC tab 125 amoxicillin (trihydrate) chew 2 GC tab 250 amoxicillin (trihydrate) for susp 125 /5ml amoxicillin (trihydrate) for susp 200 /5ml amoxicillin (trihydrate) for susp 250 /5ml 11

amoxicillin (trihydrate) for susp 400 /5ml amoxicillin (trihydrate) tab 500 amoxicillin (trihydrate) tab 875 ampicillin & sulbactam sodium 4 for inj 1.5 (1-0.5) gm ampicillin & sulbactam sodium 4 for inj 3 (2-1) gm ampicillin & sulbactam sodium 4 for inj 15 (10-5) gm ampicillin & sulbactam sodium 4 for iv soln 15 (10-5) gm ampicillin cap 250 ampicillin cap 500 ampicillin for susp 125 /5ml 3 ampicillin for susp 250 /5ml 3 ampicillin sodium for inj 1 gm 4 ampicillin sodium for inj 2 gm 4 ampicillin sodium for inj 10 gm 4 ampicillin sodium for inj 125 4 ampicillin sodium for inj 250 4 ampicillin sodium for inj 500 4 ampicillin sodium for iv soln 1 4 gm ampicillin sodium for iv soln 2 4 gm ampicillin sodium for iv soln 4 10 gm BICILLIN L-A INJ 600000 4 BICILLIN L-A INJ 1200000 4 BICILLIN L-A INJ 2400000 4 dicloxacillin sodium cap 250 2 GC dicloxacillin sodium cap 500 2 GC nafcillin sodium for inj 1 gm 4 nafcillin sodium for inj 2 gm 4 nafcillin sodium for inj 10 gm 4 nafcillin sodium for iv soln 1 gm 4 nafcillin sodium for iv soln 2 4 gm oxacillin sodium for inj 1 gm 4 oxacillin sodium for inj 2 gm 4 oxacillin sodium for inj 10 gm 5 pen g proc inj 600000 4 PENICILL GK/ INJ DEX 2MU 4 PENICILL GK/ INJ DEX 3MU 4 penicillin g potassium for inj 4 5000000 unit penicillin g potassium for inj 4 20000000 unit penicillin g sodium for inj 4 5000000 unit penicillin v potassium for soln 125 /5ml penicillin v potassium for soln 250 /5ml penicillin v potassium tab 250 penicillin v potassium tab 500 piper/tazoba inj 12-1.5gm 4 piperacillin sod-tazobactam 4 na for inj 3.375 gm (3-0.375 gm) piperacillin sod-tazobactam 4 sod for inj 2.25 gm (2-0.25 gm) piperacillin sod-tazobactam 4 sod for inj 4.5 gm (4-0.5 gm) piperacillin sod-tazobactam 4 sod for inj 40.5 gm (36-4.5 gm) Tetraciclinas doxy 100 inj 100 4 doxycycline hyclate cap 50 3 doxycycline hyclate cap 100 3 doxycycline hyclate for inj 100 4 doxycycline hyclate tab 20 4 doxycycline hyclate tab 100 4 12

doxycycline monohydrate cap 2 GC 50 doxycycline monohydrate cap 2 GC 100 doxycycline monohydrate tab 3 50 doxycycline monohydrate tab 3 75 doxycycline monohydrate tab 3 100 doxycycline monohydrate tab 150 3 minocycline hcl cap 50 2 GC minocycline hcl cap 75 2 GC minocycline hcl cap 100 2 GC Agentes antineoplásicos Agentes alquilantes BENDEKA INJ 100/4ML 5 B/D BICNU INJ 100MG 5 B/D busulfan inj 6 /ml 5 B/D BUSULFEX INJ 6MG/ML 5 B/D CYCLOPHOSPH CAP 25MG 4 B/D CYCLOPHOSPH CAP 50MG 4 B/D cyclophosphamide for inj 1 5 B/D gm cyclophosphamide for inj 2 5 B/D gm cyclophosphamide for inj 500 5 B/D dacarbazine for inj 100 3 B/D dacarbazine for inj 200 3 B/D EMCYT CAP 140MG 4 GLEOSTINE CAP 5MG 4 GLEOSTINE CAP 10MG 4 GLEOSTINE CAP 40MG 4 GLEOSTINE CAP 100MG 4 HEXALEN CAP 50MG 5 IFEX INJ 3GM 4 B/D ifosfamide for inj 1 gm 4 B/D IFOSFAMIDE INJ 3GM 4 B/D ifosfamide iv inj 1 gm/20ml 3 B/D (50 /ml) ifosfamide iv inj 3 gm/60ml 3 B/D (50 /ml) LEUKERAN TAB 2MG 4 melphalan hcl for inj 50 5 B/D (base equiv) MUSTARGEN INJ 10MG 5 B/D TREANDA INJ 25MG 5 B/D TREANDA INJ 100MG 5 B/D Antraciclinas adriamycin inj 20 3 B/D daunorubicin hcl inj 5 /ml 3 B/D (base equiv) doxorubicin hcl for inj 10 3 B/D doxorubicin hcl for inj 50 3 B/D doxorubicin hcl inj 2 /ml 3 B/D doxorubicin hcl liposomal inj 5 B/D (for iv infusion) 2 /ml epirubicin hcl iv soln 50 4 B/D /25ml (2 /ml) epirubicin hcl iv soln 200 4 B/D /100ml (2 /ml) idarubicin hcl iv inj 5 /5ml 5 B/D (1 /ml) idarubicin hcl iv inj 10 5 B/D /10ml (1 /ml) idarubicin hcl iv inj 20 5 B/D /20ml (1 /ml) Antibióticos bleomycin sulfate for inj 15 3 B/D unit bleomycin sulfate for inj 30 3 B/D unit mitomycin for iv soln 5 5 B/D mitomycin for iv soln 20 5 B/D mitomycin for iv soln 40 5 B/D Antimetabolitos adrucil inj 500/10ml 3 B/D ALIMTA INJ 100MG 5 B/D ALIMTA INJ 500MG 5 B/D azacitidine for inj 100 5 B/D cladribine iv soln 10 /10ml 5 B/D (1 /ml) cytarabine inj 20 /ml 3 B/D fludarabine phosphate for inj 4 B/D 50 fludarabine phosphate inj 25 /ml 4 B/D 13

fluorouracil inj 1 gm/20ml (50 3 B/D /ml) fluorouracil inj 2.5 gm/50ml 3 B/D (50 /ml) fluorouracil inj 5 gm/100ml (50 3 B/D /ml) fluorouracil inj 500 /10ml 3 B/D (50 /ml) gemcitabine hcl for inj 1 gm 5 B/D gemcitabine hcl for inj 2 gm 5 B/D gemcitabine hcl for inj 200 5 B/D GEMCITABINE HCL INJ 1 5 B/D GM/26.3ML (38 MG/ML) (BASE EQUIV) GEMCITABINE HCL INJ 2 5 B/D GM/52.6ML (38 MG/ML) (BASE EQUIV) GEMCITABINE HCL INJ 200 5 B/D MG/5.26ML (38 MG/ML) (BASE EQUIV) mercaptopurine tab 50 4 methotrexate sodium for inj 1 2 GC B/D gm METHOTREXATE SODIUM 2 GC B/D INJ 50 MG/2ML (25 MG/ML) methotrexate sodium inj 250 2 GC B/D /10ml (25 /ml) methotrexate sodium inj pf 50 2 GC B/D /2ml (25 /ml) methotrexate sodium inj pf 2 GC B/D 100 /4ml (25 /ml) methotrexate sodium inj pf 2 GC B/D 200 /8ml (25 /ml) methotrexate sodium inj pf 2 GC B/D 250 /10ml (25 /ml) methotrexate sodium inj pf 1000 /40ml (25 /ml) 2 GC B/D NIPENT INJ 10MG 5 B/D PURIXAN SUS 20MG/ML 5 TABLOID TAB 40MG 4 Antimitótico, taxoides ABRAXANE INJ 100MG 5 B/D DOCEFREZ INJ 20MG 5 B/D DOCETAXEL FOR INJ CONC 20 MG/ML 5 B/D docetaxel for inj conc 80 5 B/D /4ml (20 /ml) DOCETAXEL INJ 20MG/2ML 5 B/D DOCETAXEL INJ 80MG/4ML 5 B/D DOCETAXEL INJ 80MG/8ML 5 B/D DOCETAXEL INJ 160/8ML 5 B/D DOCETAXEL INJ 160/16ML 5 B/D docetaxel inj 200/10 5 B/D paclitaxel iv conc 30 /5ml 4 B/D (6 /ml) paclitaxel iv conc 100 4 B/D /16.7ml (6 /ml) paclitaxel iv conc 150 4 B/D /25ml (6 /ml) paclitaxel iv conc 300 4 B/D /50ml (6 /ml) TAXOTERE INJ 80MG/4ML 5 B/D Antimitóticos, alcaloides de la vinca vinblastine sulfate inj 1 /ml 3 B/D vincasar pfs inj 1/ml 2 GC B/D vincristine sulfate iv soln 1 2 GC B/D /ml vinorelbine tartrate inj 10 3 B/D /ml (base equiv) vinorelbine tartrate inj 50 /5ml (10 /ml) (base equiv) 3 B/D Modificadores de la reacción biológica AVASTIN INJ 5 LA PA AVASTIN INJ 400/16ML 5 LA PA BELEODAQ INJ 500MG 5 PA ERIVEDGE CAP 150MG 5 LA PA FARYDAK CAP 10MG 5 LA PA FARYDAK CAP 15MG 5 LA PA FARYDAK CAP 20MG 5 LA PA HERCEPTIN INJ 150MG 5 PA HERCEPTIN INJ 440MG 5 PA IBRANCE CAP 75MG 5 LA PA IBRANCE CAP 100MG 5 LA PA IBRANCE CAP 125MG 5 LA PA ISTODAX OVR INJ 10MG 5 B/D KADCYLA INJ 100MG 5 B/D KADCYLA INJ 160MG 5 B/D KEYTRUDA INJ 100MG/4M 5 PA KEYTRUDA SOL 50MG 5 PA 14

KISQALI 200 PAK FEMARA 5 PA KISQALI 400 PAK FEMARA 5 PA KISQALI 600 PAK FEMARA 5 PA KISQALI TAB 200DOSE 5 PA KISQALI TAB 400DOSE 5 PA KISQALI TAB 600DOSE 5 PA LYNPARZA CAP 50MG 5 LA PA NINLARO CAP 2.3MG 5 PA NINLARO CAP 3MG 5 PA NINLARO CAP 4MG 5 PA PROLEUKIN INJ 22MU 5 B/D RITUXAN INJ 100MG 5 LA PA RITUXAN INJ 500MG 5 LA PA RUBRACA TAB 200MG 5 LA PA RUBRACA TAB 250MG 5 LA PA RUBRACA TAB 300MG 5 LA PA TECENTRIQ INJ 1200/20 5 LA PA VELCADE INJ 3.5MG 5 PA VENCLEXTA TAB 10MG 4 LA PA VENCLEXTA TAB 50MG 4 LA PA VENCLEXTA TAB 100MG 5 LA PA VENCLEXTA TAB START PK 5 LA PA YERVOY INJ 50MG 5 PA YERVOY INJ 200MG 5 PA ZEJULA CAP 100MG 5 LA PA ZOLINZA CAP 100MG 5 PA Agentes antineoplásicos hormonales anastrozole tab 1 2 GC bicalutamide tab 50 3 DEPO-PROVERA INJ 400/ML 4 B/D exemestane tab 25 4 FARESTON TAB 60MG 5 FASLODEX INJ 250MG 5 B/D flutamide cap 125 4 hydroxyprogesterone 4 B/D caproate im in oil 1.25 gm/5ml letrozole tab 2.5 3 leuprolide acetate inj kit 5 3 PA /ml LUPRON DEPOT INJ 5 PA 3.75MG LUPRON DEPOT INJ 5 PA 11.25MG LYSODREN TAB 500MG 3 megestrol acetate susp 40 2 GC /ml MEGESTROL ACETATE 4 PA SUSP 625 MG/5ML megestrol acetate tab 20 2 GC megestrol acetate tab 40 2 GC nilutamide tab 150 5 SOLTAMOX SOL 10MG/5ML 4 tamoxifen citrate tab 10 (base equivalent) tamoxifen citrate tab 20 (base equivalent) TRELSTAR MIX INJ 3.75MG 5 PA TRELSTAR MIX INJ 11.25MG 5 PA XTANDI CAP 40MG 5 LA PA ZYTIGA TAB 250MG 5 LA PA ZYTIGA TAB 500MG 5 LA PA Inhibidores de la cinasa AFINITOR DIS TAB 2MG 5 PA AFINITOR DIS TAB 3MG 5 PA AFINITOR DIS TAB 5MG 5 PA AFINITOR TAB 2.5MG 5 PA AFINITOR TAB 5MG 5 PA AFINITOR TAB 7.5MG 5 PA AFINITOR TAB 10MG 5 PA ALECENSA CAP 150MG 5 LA PA ALUNBRIG TAB 30MG 5 LA PA BOSULIF TAB 100MG 5 PA BOSULIF TAB 500MG 5 PA CABOMETYX TAB 20MG 5 LA PA CABOMETYX TAB 40MG 5 LA PA CABOMETYX TAB 60MG 5 LA PA CAPRELSA TAB 100MG 5 LA PA CAPRELSA TAB 300MG 5 LA PA COMETRIQ KIT 60MG 5 LA PA COMETRIQ KIT 100MG 5 LA PA COMETRIQ KIT 140MG 5 LA PA COTELLIC TAB 20MG 5 LA PA GILOTRIF TAB 20MG 5 LA PA GILOTRIF TAB 30MG 5 LA PA GILOTRIF TAB 40MG 5 LA PA GLEEVEC TAB 100MG 5 QL PA QL (90 tabs / 30 GLEEVEC TAB 400MG 5 QL PA 15

ICLUSIG TAB 15MG 5 LA PA ICLUSIG TAB 45MG 5 LA PA imatinib mesylate tab 100 5 QL PA (base equivalent) QL (90 tabs / 30 imatinib mesylate tab 400 5 QL PA (base equivalent) IMBRUVICA CAP 140MG 5 LA PA INLYTA TAB 1MG 5 LA PA INLYTA TAB 5MG 5 LA PA IRESSA TAB 250MG 5 LA PA JAKAFI TAB 5MG 5 LA PA JAKAFI TAB 10MG 5 LA PA JAKAFI TAB 15MG 5 LA PA JAKAFI TAB 20MG 5 LA PA JAKAFI TAB 25MG 5 LA PA LENVIMA CAP 8 MG 5 LA PA LENVIMA CAP 10 MG 5 LA PA LENVIMA CAP 14 MG 5 LA PA LENVIMA CAP 18 MG 5 LA PA LENVIMA CAP 20 MG 5 LA PA LENVIMA CAP 24 MG 5 LA PA MEKINIST TAB 0.5MG 5 LA PA MEKINIST TAB 2MG 5 LA PA NEXAVAR TAB 200MG 5 LA PA RYDAPT CAP 25MG 5 PA SPRYCEL TAB 20MG 5 PA SPRYCEL TAB 50MG 5 PA SPRYCEL TAB 70MG 5 PA SPRYCEL TAB 80MG 5 PA SPRYCEL TAB 100MG 5 PA SPRYCEL TAB 140MG 5 PA STIVARGA TAB 40MG 5 LA PA SUTENT CAP 12.5MG 5 PA SUTENT CAP 25MG 5 PA SUTENT CAP 37.5MG 5 PA SUTENT CAP 50MG 5 PA TAFINLAR CAP 50MG 5 LA PA TAFINLAR CAP 75MG 5 LA PA TAGRISSO TAB 40MG 5 LA PA TAGRISSO TAB 80MG 5 LA PA TARCEVA TAB 25MG 5 LA PA TARCEVA TAB 100MG 5 LA PA TARCEVA TAB 150MG 5 LA PA TASIGNA CAP 150MG 5 PA TASIGNA CAP 200MG 5 PA TYKERB TAB 250MG 5 LA PA VOTRIENT TAB 200MG 5 LA PA XALKORI CAP 200MG 5 LA PA XALKORI CAP 250MG 5 LA PA ZELBORAF TAB 240MG 5 LA PA ZYDELIG TAB 100MG 5 LA PA ZYDELIG TAB 150MG 5 LA PA ZYKADIA CAP 150MG 5 LA PA Misceláneos bexarotene cap 75 5 PA DROXIA CAP 200MG 3 DROXIA CAP 300MG 3 DROXIA CAP 400MG 3 hydroxyurea cap 500 3 LONSURF TAB 15-6.14 5 PA LONSURF TAB 20-8.19 5 PA MATULANE CAP 50MG 5 LA mitoxantrone hcl inj conc 20 3 B/D /10ml (2 /ml) mitoxantrone hcl inj conc 25 3 B/D /12.5ml (2 /ml) mitoxantrone hcl inj conc 30 3 B/D /15ml (2 /ml) ODOMZO CAP 200MG 5 LA PA SYLATRON KIT 200MCG 5 PA SYLATRON KIT 300MCG 5 PA SYLATRON KIT 600MCG 5 PA SYNRIBO INJ 3.5MG 5 PA tretinoin cap 10 5 TRISENOX SOL 10MG/10M 5 B/D Agentes a base de platino carboplatin iv soln 50 /5ml 4 B/D carboplatin iv soln 150 /15ml carboplatin iv soln 450 /45ml carboplatin iv soln 600 /60ml cisplatin inj 50 /50ml (1 /ml) cisplatin inj 100 /100ml (1 /ml) 4 B/D 4 B/D 4 B/D 3 B/D 3 B/D 16

cisplatin inj 200 /200ml (1 3 B/D /ml) oxaliplatin for iv inj 50 4 B/D oxaliplatin for iv inj 100 4 B/D oxaliplatin iv soln 50 /10ml 4 B/D oxaliplatin iv soln 100 4 B/D /20ml Agentes protectores AMIFOSTINE FOR INJ 500 5 B/D MG dexrazoxane for inj 250 5 B/D dexrazoxane for inj 500 5 B/D ELITEK INJ 1.5MG 5 B/D ELITEK INJ 7.5MG 5 B/D FUSILEV INJ 50MG 5 B/D leucovorin calcium for inj 50 4 B/D leucovorin calcium for inj 100 4 B/D leucovorin calcium for inj 200 4 B/D leucovorin calcium for inj 350 4 B/D leucovorin calcium for inj 500 4 B/D leucovorin calcium tab 5 3 leucovorin calcium tab 10 3 leucovorin calcium tab 15 3 leucovorin calcium tab 25 3 LEVOLEUCOVOR INJ 5 B/D 175MG levoleucovor sol 250/25 5 B/D levoleucovorin calcium for iv 5 B/D inj 50 (base equiv) levoleucovorin calcium inj 175 5 B/D /17.5ml (base equiv) mesna inj 100 /ml 4 B/D MESNEX TAB 400MG 5 Inhibidores de la topoisomerasa etoposide inj 100 /5ml (20 3 B/D /ml) etoposide inj 500 /25ml (20 3 B/D /ml) irinotecan hcl inj 40 /2ml (20 /ml) 4 B/D irinotecan hcl inj 100 /5ml 4 B/D (20 /ml) irinotecan hcl inj 500 /25ml 4 B/D (20 /ml) toposar inj 1gm/50ml 3 B/D toposar inj 100/5ml 3 B/D topotecan hcl for inj 4 5 B/D TOPOTECAN INJ 4MG/4ML 5 B/D Cardiovascular Combinaciones del inhibidor de la ECA amlodipine besylatebenazepril hcl cap 2.5-10 amlodipine besylatebenazepril hcl cap 5-10 amlodipine besylatebenazepril hcl cap 5-20 amlodipine besylatebenazepril hcl cap 5-40 amlodipine besylatebenazepril hcl cap 10-20 amlodipine besylatebenazepril hcl cap 10-40 benazepril & hydrochlorothiazide tab 5-6.25 benazepril & hydrochlorothiazide tab 10-12.5 benazepril & hydrochlorothiazide tab 20-12.5 benazepril & hydrochlorothiazide tab 20-25 captopril & hydrochlorothiazide tab 25-15 captopril & hydrochlorothiazide tab 25-25 captopril & hydrochlorothiazide tab 50-15 captopril & hydrochlorothiazide tab 50-25 17