UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CARACAS SERVICIO DE GASTROENTEROLOGÍA LITIASIS DEL CONDUCTO DE WIRSUNG

UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CARACAS SERVICIO DE GASTROENTEROLOGÍA LITIASIS DEL CONDUCTO DE WIRSUNG Dra. María F. Rodríguez L. Residente del Post Grado Gastroenterologia

Litiasis del Conducto de Wirsung o o o Asociada directamente con Pancreatitis Crónica (PC) - Puede desarrollarse sin síntomas. - Episodios repetidos de Pancreatitis Aguda. Poco frecuente. Aproximadamente 1/3 de pacientes con PC tienen cálculos pancreáticos. o Ubicados en un 50% a nivel de la cabeza del Páncreas Dolor Ictericia Yriberry Ureña. Litotripsia Mecánica Intrapancreatica en paciente con Pancreatitis Crónica y Litiasis del Conducto de Wirsung. REVISTA GASTRO. 74960. Aldo 28-2. Lima,Peru. Junio, 2008.

Cálculos Intrapancreáticos. o Factores esenciales para la formación de cálculos de páncreas: - Secreción inapropiada de la proteína en el jugo pancreático, provocando un efecto de taponamiento de microproteínas y sobresaturación de carbonato de calcio. Precipitando así los jugos pancreáticos. -Existe controversia si es complicación o causa. -Se observan en la rayos x abdominal. -Antes se creía que las calcificaciones eran del parénquima hepático, ahora se sabe que se ubican en el conducto intrapáncreatico -La extracción es difícil pero reduce el dolor y la obstrucción. LIANG HAO HU, ZHUAN LIAO, and ZHAO SHEN LI. Spontaneous Clearance of Pancreatic Stones. CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2013;11:e9 e10

I Factores Etiológicos TIGAR-O J. Martinez et al. Pancreatology. The Spanish Pancreatic Club recommendations for the diagnosis and treatment of chronic pancratittis: Part I(diagnosis) (2013) 8-17

NEOPLASIAS - El tumor mas frecuente es el ADC ductal el cual no se calcifica, pero pueden desarrollarse calcificaciones en el ajuste de la pancreatitis crónica de un ADC ductal obstruido. -El carcinoma de páncreas puede desarrollarse en un páncreas con subyacente pancreatitis crónica calcificada. - Otros tu asociados: Tumores de células de los islotes -Estas calcificaciones tienden a ser focal, gruesas, irregulares y se encuentran relativamente en el centro de una gran masa del páncreas. Insulinoma -Tumor de células de los islotes funcionamiento más común, puede contener calcificaciones hasta en 20% de los casos.

Las Calcificaciones intraductales se producen en una minoría de los pacientes. Se limitan a los pacientes con fibrosis pancreática avanzada. Se producen finas calcificaciones granulares en los conductos pancreáticos radicales más pequeños. Tumor mucinoso papilar intraductal : -Las células epiteliales anormales pueden desarrollarse en el conducto pancreático principal o una rama de éste. - Puede producir una masa multilocular en la cabeza del Páncreas o dilatar el CPP como resultado de una masa quística unilocular. Neoplasias quísticas mucinosas: -Las calcificaciones se producen en la pared del quiste o septos y tienden a ser curvilíneos.

INFLAMATORIA Pancreatitis alcohólica crónica es la causa más común de calcificaciones pancreáticas en los Estados Unidos. Cambios patológicos característicos: Obstrucción de los conductos por tapones proteicos Acúmulos de carbonato de calcio Produciéndose cálculos en los conductos de variable tamaño Ectasia ductal y fibrosis periductal Robert J, Lesniak. Pictorial Essay. Spectrum of causes of Pancreatitis Calcifications. AJR:178, January 2002.

DESARROLLO Pancreatitis hereditaria tiene un patrón de herencia autosómico dominante Penetrancia de 80%. Se manifiesta en la infancia Pico de incidencia a los 5 años de edad, un segundo pico a los 17 años de edad puede ser atribuible a la introducción de alcohol en la dieta. Calcificaciones intra-ductal se producen en aproximadamente el 50% de los casos. Limitados a pacientes con fibrosis pancreática avanzada. Robert J, Lesniak. Pictorial Essay. Spectrum of causes of Pancreatitis Calcifications. AJR:178, January 2002.

Existen calcificación imitadores en páncreas. La calcificación de la arteria esplénica es generalmente identificable por su característica lineal. Contraste retenido en los divertículos duodenales también se puede confundir con la calcificación en el páncreas. Robert J, Lesniak. Pictorial Essay. Spectrum of causes of Pancreatitis Calcifications. AJR:178, January 2002.

Estudios de Imagen no Endoscópico Cambios Morfológicos de la Glándula / fases Avanzadas RADIOGRAFÍA DE ABDOMEN. Calcificaciones. 35 80 % Martínez J, et al. Recomendaciones del Club Español Pancreático para el diagnóstico y tratamiento de la pancreatitis crónica: parte 1 (diagnóstico). Gastroenterol Hepatol. 2013.

Estudios de Imagen no Endoscópico Cambios Morfológicos de la Glándula / fases Avanzadas Ultrasonido Abdominal. Cambios ductales/ Parénquima. S: 60% E: 80% Martínez J, et al. Recomendaciones del Club Español Pancreático para el diagnóstico y tratamiento de la pancreatitis crónica: parte 1 (diagnóstico). Gastroenterol Hepatol. 2013.

Estudios de Imagen no Endoscópico Cambios Morfológicos de la Glándula / fases Avanzadas TAC. Diagnostico y localización de calcificaciones Pancreáticas. Dilataciones de conducto pancreático y sus ramas, atrofia del parénquima y lesiones focales. S: 75-90% E: 85% Martínez J, et al. Recomendaciones del Club Español Pancreático para el diagnóstico y tratamiento de la pancreatitis crónica: parte 1 (diagnóstico). Gastroenterol Hepatol. 2013.

Estudios de Imagen no Endoscópico Cambios Morfológicos de la Glándula / fases Avanzadas RM. Mayor sensibilidad para diagnósticar fases precoces de PC, al detectar cambios de señal previos a los cambios morfológicos. S: 85 % E: 100% CPRM. Mejor visualización de los conductos biliar y pancreático. Administración de secretina. S: 85% E: 100% La RM/CPRM y la CPRM con secretina son las técnicas no endoscópicas que pueden detectar con mayor fiabilidad fases menos avanzadas de la enfermedad. (nivel de evidencia 2 c; grado de recomendación B). Martínez J, et al. Recomendaciones del Club Español Pancreático para el diagnóstico y tratamiento de la pancreatitis crónica: parte 1 (diagnóstico). Gastroenterol Hepatol. 2013.

Estudios de Imagen no Endoscópico Cambios Morfológicos de la Glándula / fases Avanzadas USE. Método de imagen mas sensible. Obtención de muestras de forma dirigida. Criterios de Rosemont parenquimatosos y ductales. S: 88 % E: 98 % Martínez J, et al. Recomendaciones del Club Español Pancreático para el diagnóstico y tratamiento de la pancreatitis crónica: parte 1 (diagnóstico). Gastroenterol Hepatol. 2013.

Martínez J, et al. Recomendaciones del Club Español Pancreático para el diagnóstico y tratamiento de la pancreatitis crónica: parte 1 (diagnóstico). Gastroenterol Hepatol. 2013.

Estudios de Imagen no Endoscópico Cambios Morfológicos de la Glándula / fases Avanzadas CPRE. Diagnóstico morfológico. Método mas invasivo / Complicaciones. S: 75% E: 90% Martínez J, et al. Recomendaciones del Club Español Pancreático para el diagnóstico y tratamiento de la pancreatitis crónica: parte 1 (diagnóstico). Gastroenterol Hepatol. 2013.

TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO Litotricia Extracorpórea: Fragmentos 2 o 3 mm. Localización : Cabeza : mejor pronostico. En conducto pancreático principal, con estenosis a nivel de la cola : mas difícil acceso vía endoscópica. Radiopacos / Radiolúcidos: Tamaño: 5 mm: Dolor. 10 mm complicaciones Dumonceau J-M et al. ESGE Guideline for endoscopic treatment of chronic pancreatitis Endoscopy 2012; 44: 784 796

TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO Litotricia Extracorpórea: 80 % de los casos ocurre la eliminación espontanea de los cálculos. ESGE : Recomienda como primera terapia la litotricia seguida inmediatamente de extracción endoscópica CPRE de los cálculos. ( recomendación grado B). < 5 mm se pueden extraer sin litotripsia, ubicados en cabeza o cuerpo de páncreas. Contraindicaciones: Marcapasos. Embarazo. Trastornos de coagulación Mejoría del dolor 78% a largo plazo. Dumonceau J-M et al. ESGE Guideline for endoscopic treatment of chronic pancreatitis Endoscopy 2012; 44: 784 796

TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO CPRE: DESCOMPRESIÓN Y DRENAJE ENDOSCÓPICA. Dilatación del conducto pancreático principal (aumento de la presión intraductal). Obstrucción por litiasis. Estenosis. Biliar o duodenal. Obstrucción por litiasis + estenosis. Dilatación y colocación de prótesis a través de la estenosis. Extracción de litiasis en conducto pancreático principal. Drenaje. Esfinterotomía Dumonceau J-M et al. ESGE Guideline for endoscopic treatment of chronic pancreatitis Endoscopy 2012; 44: 784 796

TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO Mejoría del dolor: 70 a 94 % a corto plazo 52 a 82 % a largo plazo. Resultados similares en los 3 tipos de obstrucción. Numero de hospitalizaciones relacionadas con dolor y la necesidad del uso de analgésicos. No modifica la calidad de vida del paciente. En casos de dilatación / estenosis, este tratamiento no es útil si no esta acompañado por colocación de prótesis para mantener el conducto permeable. La prótesis se debe mantener colocada por 1 a 2 años. Amerita recambio en caso de obstrucción o recurrencia de los síntomas. 1/3 de los pacientes presentan recurrencia del dolor al retirar la prótesis. Dumonceau J-M et al. ESGE Guideline for endoscopic treatment of chronic pancreatitis Endoscopy 2012; 44: 784 796

TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO USE: Drenaje. Experiencia limitada. En casos de obstrucción del Conducto pancreático principal sintomático, fracasado el drenaje transpapilar. Perforar CPP a través de la pared gástrica o duodenal, con obtención de pancreatograma. The Spanish Pancreatic Club s recommendations for the diagnosis and treatment of chronic pancreatitis: Part 2 (treatment). 2013.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Técnica de Descompresión: DILATACIÓN DE CPP : + 7 8 mm. ALIVIO DEL DOLOR 66 91 %. MORBILIDAD 20%. MORTALIDAD 2 %. The Spanish Pancreatic Club s recommendations for the diagnosis and treatment of chronic pancreatitis: Part 2 (treatment). 2013.