Tumores nasales en el Hospital General de las F.F. A.A. de Quito: Revisión de los últimos 4 años Nasal tumors in the Hospital General de las F.F. A.A. of Quito: A review of latest 4 years Dr. Hernán Zurita Orrego SERVICIO DE ORL DEL HOSPITAL GENERAL DE LAS FUERZAS ARMADAS. QUITO RESUMEN Se presenta el estudio de 83 pacientes con tumores nasales que acudieron al Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Militar en el periodo comprendido entre Enero de 1998 y Diciembre del 2001. De todos los casos 75 tumores fueron benignos (90,36%) y 8 fueron malignos (9,63%). La edad promedio de presentación de dichos tumores fue de 48,7 años. En cuanto a los diagnósticos de las tumoraciones benignas, el mayor número de casos correspondió a la poliposis nasal con 56 (74,66%), y las malignas fueron melanoma nasal y Carcinoma escamocelular bien diferenciado de cávum 2 casos respectivamente (25%). Aunque el diagnóstico de los tumores nasales, especialmente los malignos, es por lo general tardío, resulta importante realizar exámenes complementarios e iniciar en cuanto antes la terapéutica indicada en cada caso. Palabras clave: tumores nasales, senos maxilares, radioterapia SUMMARY There is a case of 83 patients with nasal tumour. They attended Military Hospital Otorolaringology Service on January 1998 to December 2001. Seventy five tumours were benignant (90,36%) and 8 were malignant (9,63%). They were developed specially at 48,7 years old. The greatest number of benignant tumors (56 or 74,6%) had been diagnosticated as nasal poliposis. Malignant tumors, had been diagnosticated as Nasal Melanoma (2) and well diferenciaded scamuscelular Carcinoma of cavum (2), (total: 25%). Though nasal tumors diagnostic is quite late, specially malignant one; is important to make complementary exams and to start as quite as possible the respect therapeutics for each case. Key words: nasal tumors, maxillary sinuses, radiotherapy INTRODUCCIÓN Anatómicamente, las fosas nasales son órganos accesibles al examen clínico, a diferencia de los senos paranasales. Es por ello que la patología tumoral nasal, cuyo síntoma principal es la obstrucción o hemorragia, puede tener un diagnóstico temprano. Las otras cavidades mencionadas difícilmente dan molestias iniciales, se les conoce como silentes y el diagnóstico casi siempre encuentra lesiones avanzadas con compromiso de estructuras vecinas. Constituyen el 0,2 % a 0,5 % de los tumores malignos del cuerpo humano, siendo el del seno maxilar el más frecuente. 1,8 En general los tumores nasales producen cuadros clínicos similares. Los síntomas y signos iniciales son obstrucción nasal, exudado nasal y epistaxis. Es importante realizar por esto biopsias tempranas de cambios sospechosos; por fortuna, las nuevas técnicas endoscópicas permiten la biopsia para definir el tratamiento. 1,4,6 Los tumores del área nasosinusal son reconocidamente infrecuentes (1 en 300.000/año), haciendo de su manejo un verdadero reto cuando la opción es considerada 1
quirúrgica. El que se generen en cavidades llenas de aire, favorece su manifestación tardía o más frecuentemente su tratamiento inadecuado cuando se confunde con patología infecciosa o inflamatoria propia de tales cavidades. La diseminación de los tumores benignos o malignos primarios se da predominantemente en dirección posterior con mínimo compromiso de las vertientes nasales y ocasional infiltración de la mucosa subyacente de las apófisis ascendentes del maxilar. 2,3 Los pólipos nasales son proliferaciones de la mucosa nasal o de los senos paranasales de origen inflamatorio y naturaleza benigna. Muy a menudo se hallan asociados a enfermedades locales (rinitis, fibrosis quística, enfermedad de Kartagener, enfermedad de Vidal). El objetivo del presente estudio fue el de determinar la incidencia de los tumores benignos y malignos en el Servicio de Otorrinolaringología del Hospital de las General de las Fuerzas Armadas de Quito Ecuador, desde 1998 hasta el año 2001. MATERIALES Y MÉTODOS Se revisaron los expedientes clínicos de 83 pacientes que acudieron a la Consulta Externa o ingresaron al Servicio de Otorrinolaringología del Hospital General de las Fuerzas Armadas No. 1, en el período comprendido entre Enero de 1998 a Diciembre del 2001 con el diagnóstico clínico de tumores nasales tanto benignos como malignos. RESULTADOS En el presente estudio, 75 tumores fueron benignos (90,36%) y 8 fueron malignos (9,63%). Gráfico No.1 De los tumores benignos 49 fueron varones (65,33%) y 26 mujeres (34,66%) (Gráfico No.2). La edad promedio de presentación de dichos tumores fue de 48,7 años. GRAFICO No.2 TUMORES BENIGNOS: SEXO En cuanto a los diagnósticos de las tumoraciones benignas, el mayor número de casos correspondió a la Poliposis nasal con 56 (74,66%), seguido de los quistes de retención con 14 casos (18,66%), Angiofibroma nasal 2 casos (2,66%), y papiloma invertido, granuloma piógeno, y Displasia fibrosa ósea con 1 caso (1,33%) (Gráfico No.3) GRAFICO No.3 DIAGNÓSTICOS DE TUMORES BENIGNOS GRAFICO No.1 TIPO DE TUMOR 2
Los sitios de lesión más frecuentes fueron la fosa nasal derecha en 34 ocasiones (26,77%), la fosa nasal izquierda en 33 ocasiones (25,98%), seno maxilar derecho 22 veces (17,32%), seno maxilar izquierdo en 15 ocasiones (11,98%), etmoides derecho 11 veces (8,66%), etmoides izquierdo 8 veces (6,29%) y esfenoides en 4 ocasiones (3,14%). Gráfico No.4 Otros diagnósticos asociados a los tumores benignos nasales fueron: desvío septal con 23 casos (46,93%), Pansinusitis 14 casos (28,57%), Rinitis alérgica con 7 casos (14,29%). Además se diagnosticaron: quiste de retención, síndrome sinubronquial, rinofimia, diplopía, y asma con 1 caso (2,04%). Gráfico No.5. GRAFICO No.5 DIAGNÓSTICOS ASOCIADOS DE TUMORES BENIGNOS GRAFICO No.4 SITIO DE LESIÓN DE TUMORES BENIGNOS El tratamiento fue clínico en 24 pacientes (40%), cirugía funcional endoscópica nasosinusal (CFENS) en 20 casos (33,33%), septoplastia + Caldwell-Luc en 7 pacientes (11,66%), biopsia diagnóstica y terapéutica en 6 ocasiones (10%) y 3 pacientes no acudieron para cirugía (5%) (Gráfico No.6) GRAFICO No.6 TRATAMIENTO DE TUMORES BENIGNOS 3
De los tumores malignos, 5 casos fueron mujeres (62,5%) y 3 hombres (37,5%) (Gráfico No.7). La edad promedio fue de 61,6 años. Los diagnósticos confirmados por patología fueron melanoma nasal y Ca escamocelular bien diferenciado de Cávum 2 casos respectivamente (25%), y los otros pacientes presentaron estesioneuroblastoma, carcinoma basocelular de ala nasal, carcinoma adenoquístico maxilar y tumor de maxilar (metastásico) con 1 caso (12,5%) (Gráfico No.8) La ubicación de las lesiones malignas fueron en fosa nasal derecha 10 casos (40%), al igual que en el seno maxilar derecho 10 casos (40%), en etmoides derecho 2 veces (13,3%) y etmoides izquierdo 1 ocasión (6,70%) (Gráfico No. 9) Con respecto al tratamiento de las neoplasias nasales 4 pacientes recibieron cirugía en combinación con radioterapia y quimioterapia (50%), radioterapia se proporcionó en 3 casos (37,5%) y cirugía + inmunoterapia en un solo paciente (37,5%) (Gráfico #10) GRAFICO No.7 TUMORES MALIGNOS: SEXO GRAFICO No.9 SITIOS DE LESIÓN: TUMORES MALIGNOS GRAFICO No.8 TUMORES MALIGNOS: DIAGNÓSTICO 4
GRAFICO No.10 TRATAMIENTO DE TUMORES MALIGNOS DISCUSIÓN La gran mayoría de tumores del presente estudio fueron benignos, con un 90,36% y de éstos el mayor porcentaje corresponde a Pólipos nasales con un 74,66%; el sitio de la lesión se ubicó preferentemente en ambas fosas nasales con un 51%. El desvío septal fue el diagnóstico que en más ocasiones se asoció a las tumoraciones benignas con un 46,93%, y el tratamiento clínico fue el más efectuado (40%), seguido de la cirugía endoscópica nasosinusal con el 33,33%. En cuanto a los tumores nasales malignos, encontramos un porcentaje mayoritario de las mujeres con un 62,5% con respecto a los hombres. El melanoma nasal y el carcinoma escamocelular bien diferenciado de cávum fueron las neoplasias más prevalentes (25% cada una), el sitio de lesión más frecuente fueron la fosa y el seno maxilar derecho (40%). El tratamiento más empleado fue la cirugía asociada con radioterapia y quimioterapia (50%). Los dos pacientes con melanoma nasal fueron sometidos a cirugía: al primero se le realizó hemimaxilectomía derecha, posteriormente recibió quimioterapia con interferón y cisplatino y además radioterapia. El paciente presentó más tarde metástasis a pulmones y huesos y falleció luego de 1 año 6 meses de haber sido diagnosticado. El otro paciente con melanoma nasal fue sometido a Caldwell Luc más abordaje paralateronasal y fue sometido a inmunoterapia con interferón e interleukina con sobrevida desde el diagnóstico hasta el momento de 4 meses. De los pacientes con carcinoma escamocelular de cávum, la primera paciente recibió como tratamiento radioterapia y quimioterapia con una sobrevida de 2 años hasta el momento. La otra paciente con diagnóstico de carcinoma escamocelular bien diferenciado de cávum presentó metástasis a antro maxilar izquierdo y a maxilar inferior, recibiendo radioterapia, la misma que se suspendió por toxicidad; la evolución clínica de la paciente luego de 3 años del diagnóstico no ha sido satisfactoria. La paciente que presentó estesioneuroblastoma olfatorio, fue sometida a cirugía con técnica de degloving y radioterapia con excelentes resultados luego de 2 años de evolución. En cuanto al paciente que presentó carcinoma adenoquístico de seno maxilar derecho, éste fue sometido a hemimaxilectomía derecha y radioterapia y luego de 1 año de seguimiento no tuvo signos de recidiva o metástasis. La paciente con carcinoma basocelular del ala nasal izquierda fue referida al Servicio de Oncología clínica para recibir radioterapia, con una evolución aceptable luego de 2 años de haber sido tratada. Finalmente, la paciente que presentó tumor metastásico en seno maxilar derecho llegó a la consulta de otorrinolaringología en estado terminal y con metástasis hepáticas y al quiasma óptico; el origen fue el recto, recibió radioterapia y murió luego de 3 años de haber sido diagnosticada. 5
No existe factor causal conocido para el cáncer de fosa nasal y senos paranasales; se atribuye a sinusitis crónica, degeneración maligna de pólipos nasales o sinusales, fístulas oro-antrales crónicas, sin mayor sustento científico. 5 El 85% de los tumores nasosinusales están limitados al antro maxilar y pared lateral nasal, siendo frecuentemente difícil discernir si el origen es propio de la pared medial del primero o de la pared lateral de la segunda. 2 El cáncer de cabeza y cuello ocupa el sexto lugar en la prevalencia mundial. En Estados Unidos, apenas constituye 4% de todas las neoplasias malignas, en tanto que en la República Mexicana, según el Registro Histopatológico de Neoplasias de la Dirección General de Epidemiología de la Secretaría de Salud, este cáncer comprende 5.2% de todos los casos. En cuanto a la presentación por sexos, predomina en el masculino a razón de 3:1; sin embargo, en las últimas décadas se han incrementado los cánceres escamosos de las vías respiratorias-digestivas altas en la mujer, debido al aumento del consumo de tabaco y alcohol. Habitualmente los tumores aparecen en esta región entre al quinta y sexta década de la vida. 7 Más de 90% de todos los cánceres y cabeza y cuello corresponde a la variedad del carcinoma epidermoide, y el resto puede ser adenocarcinomas, melanomas y sarcomas. 7 La patología tumoral nasosinusal requiere de un tratamiento agresivo desde el punto de vista de control de la enfermedad, lo cual dista de ser un manejo agresivo al paciente, es decir, que en cada evaluación deben tenerse en cuenta las implicaciones síquicas, sociales y funcionales cuando se decide abordar el problema. 2 Numerosas disquisiciones se encuentran en la literatura referentes al mejor abordaje del área en cuestión e igualmente en el manejo de sus secuelas, siendo concluyente que la mayoría de los casos, estos abordajes suelen ser excesiva e innecesariamente mutilantes. 9,10 Entre los procedimientos quirúrgicos de elección para las neoplasias, se encuentran la antrostomía de Caldwell-Luc, que favorece el drenaje correcto del seno maxilar ocupado por tumores voluminosos, con necrosis o infección o cuando se indica radioterapia pre-operatoria. La rinotomía lateral es la vía de elección para la extirpación de tumores de la cavidad nasal. Al prolongar los extremos de la incisión hacia el labio superior mucosa vestibular o hacia la región palpebral (incisión de Weber-Ferguson), se obtiene una exposición correcta del maxilar, con exanteración de la órbita, esta vía de abordaje ofrece una exposición adecuada en la cirugía craneofacial, lesiones que involucran celdillas etmoidales anteriores y posteriores, nasofaringe, esfenoides y base del cráneo. Otra vía de acceso para exponer el maxilar y fosas nasales sin llevar a cabo incisiones cutáneas es la vía vestibular superior (midfacial degloving) con un excelente acceso a lesiones que se extienden a nasofaringe. 10,11,15 En los procedimientos reconstructivos, se utilizan injertos dermoepidérmicos, colgajos cutáneos, miocutáneos y mucocutáneos pediculados al igual que micro-transportados para cubrir los defectos quirúrgicos. 12,13 Hay varias alternativas para el tratamiento del cáncer de cabeza y cuello como la cirugía, radioterapia y quimioterapia, terapéuticas que se pueden combinar entre sí. Por otra parte, hay otros tratamientos que continúan aún en fase de investigación, por ejemplo la inmunoterapia y la género terapia. 7,8 Debido al diagnóstico difícil de los tumores nasales, especialmente los malignos, es menester mantener alerta con determinados signos y síntomas tales como la epistaxis, rinorrea, sinusitis, dolor o presión faciales anosmia, cafalalgia frontal, epífora, diplopía, proa-tosis otalgia y entumecimiento facial. En la actua-lidad se pueden obtener datos sobre localización de un tumor nasosinusal, así como de metástasis y relación con estructuras craneofaciales importantes; esta información se la puede obtener con la tomografía axial computarizada y la resonancia magnética, para obtener un mapa de localización exacta del tumor, obtener muestras de lesiones profundas para biopsia, valorar la localización en el lecho quirúrgico, ajustar la radioterapia y detectar las probables recidivas tumorales. CONCLUSIONES: 1. La incidencia de tumores nasales malignos fue de 9.63% en nuestro Servicio. 2. La sobre vida de los tumores malignos no es mayor con los trabajos realizados a cinco años. 3. El tiempo de diagnóstico desde su presentación hasta que el paciente acuda al servicio y sea valorado, es variable en los tumores nasales. 4. Se debe tratar de identificar estas patologías tumorales con más frecuencia en pacientes que presenten síntomas nasosinusales. 5. Una buena historia clínica, el examen físico y sobre todo la tomografía computarizada, siguen siendo elementos muy importantes que nos ayuden en el diagnóstico de patologías malignas. 6
6. Ante una sospecha tumoral, es imprescindible realizar biopsias. 7. Se debe normatizar la actitud clínica y quirúrgica ante la sospecha de tumoraciones de la nariz y senos paranasales. BIBLIOGRAFÍA 1. González-Almaraz G, Pineda-Cárdenas MAA, Zapiain-Portillo MC Rev Mex Oftalmol 1998; 72(6): 319-326. 2. J. González Enríquez, L. Gorgojo Jiménez, J. Martín Pérez, F. Villar Alvarez. "Cáncer en España". Ed. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid, 1.993 3. Johns ME, Kaplan MJ. Advances in the management of paranasal sinus tumors. In: Wolf GT, Ed: Head and neck oncology. Boston: Martirus Nijhoff Publishers, 1984. p. 27-52. 4. Hill J, Soboroff B, Applebaumm E, Tumores no escamosos de nariz y senos paranasales. Clínicas Otorrinolaringológicas de Norteamérica. Volumen 4/1986: 759-773. 5. Sbiblioconsultar en internet 6. Grillo C, Giardina V, Laboria A, Papilomatosis nasal-sinusal: diagnóstico endoscópico 7. Rev Cubana Cir 2000;39(3):224-6. 8. Arana E,. Tumores de fosas nasales y senos paranasales. Tumores de Cabeza y cuello. Diagnóstico y tratamiento.mcgraw-hill Interamericana 2000; 9:71-79. 9. Catalano P, Chandranath S, Tratamiento de tumores de senos etmoidales anteriores y frontales. Clínicas Otorrinolaringológicas de Norteamérica. 1995; 1137-53 10. Johns ME, Kaplan MJ. Advances in the management of paranasal sinus tumors. In: Wolf GT, Ed: Head and neck oncology. Boston: Martirus Nijhoff Publishers, 1984. p. 27-52. 11. Hochman M. Reconstruction of midfacial and anterior skull-base defects. Otoraryngologic Clinics of North America 1995; (28) 6:1269-79. 12. Maniglia AJ, Phillips DA. Midfacial degloving for the management of nasal, sinus and skull-base neoplasms. Otolaryngologic clinic of north America. 1995; (28) 6: 1227-45. 13. Burget G, Burget D, Cirugía reoperatoria para la reconstrucción nasal. Rinoplastia y reconstrucción nasal. Editorial Actualidades Médico Odontológicas Latinoamérica, C:A. 2000: 111-116 14. Pacheco L, Caiza A, De La Torre M, Colgajos miocutáneos en cirugía reconstructiva oncológica. Revista Ecuatoriana de Cancerología SOLCA. Año 3-Nº2. Diciembre.1996:95-98 15. Franceschi D, Gupta R, Spiro RH, Shah JP. Improved survival in the treatment of squamous carcinoma of the oral tongue. Am J Surg 1993;166:360. 16. Frederick W. Maxilectomía. Clínicas Otorrinolaringológicas de Norteamérica. 1995; (6): 1155-67. 7