Fecha: 29 de Febrero de 2012 Nombre: Dra. Ana Fuentes Rozalén R3 Tipo de Sesión: ECOGRAFÍA EN REPRODUCCIÓN Introducción La ecografía representa una técnica imprescindible en medicina reproductiva realizándose durante todas las fases del proceso, y forma parte del estudio básico de la pareja estéril. En esta primera ecografía de diagnóstico de la mujer estéril, valoraremos la morfología del útero incluido el endometrio para descartar posibles malformaciones uterinas, la presencia de miomas o pólipos endometriales. Se valorará así mismo la zona anexial observando la morfología y tamaño ovárico, así como la presencia de posible patología ovárica o tubárica. Al inicio de cualquier tratamiento de reproducción asistida deberemos contar con una ecografía basal en fase menstrual, realizada entre el 2 y 5º día de regla. En esta ecografía, además de volver a valorar la posible presencia de patología uterina o anexial nos permite verificar el reposo ovárico y estimar el número de folículos antrales (que es un indicador de reserva ovárica y predice la capacidad de respuesta a los tratamientos de estimulación ovárica). Los folículos antrales tienen un tamaño menor de 10 mm; y se considera que por debajo de 10 folículos antrales (FA) podría haber una baja respuesta al tratamiento, sobre todo si el número es inferior a 6. Tras el inicio del tratamiento la ecografía seriada nos permite realizar la monitorización folicular y endometrial de los ciclos tanto espontáneos como estimulados (lo veremos en el siguiente apartado). Autor: Ana Fuentes Rozalén. Ana 1
Por último la ecografía participa en los procesos finales del tratamiento, ya que tanto la punción folicular como la transferencia embrionaria son ecodirigidas. En diversos estudios se ha demostrado que el hacer la transferencia guiada por ecografía aumenta la tasa de embarazos en comparación a las transferencias realizadas a ciegas. Punción-aspiración folicular. Transferencia embrionaria. Con los avances en ecografía doppler, 3D y 4D, se han ido incorporando estos métodos también en reproducción. Se evalúa el flujo sanguíneo folicular mediante doppler pulsado y mapa color perifolicular; así como el flujo sanguíneo endometrial. Estas técnicas no se consideran imprescindibles para realizar un tratamiento de reproducción Autor: Ana Fuentes Rozalén. Ana 2
asistida pero pueden ayudar a una exploración ecográfica más precisa y rápida del útero y los ovarios. Monitorización folicular de ciclos espontáneos y estimulados. La principal utilidad de la ecografía en el día a día de la medicina reproductiva lo constituye la monitorización del crecimiento folicular en ciclo ovárico espontáneo inducido o estimulado. La ecografía transvaginal aporta una información morfológica, dinámica e incruenta; incluso existen estudios que postulan que la ecografía seriada por sí sola puede tener una efectividad y seguridad similar a la monitorización clásica (ecográfica y hormonal) siendo menos costoso. El estudio ecográfico seriado debe ser realizado por un número reducido de especialistas en cada ciclo, para evitar la variabilidad interobservadores. La vía transvaginal con vejiga vacía es la técnica ideal. Se debe valorar el útero y el endometrio. Los ovarios y los folículos se miden en cortes longitudinales y transversos. Se toman los diámetros de los folículos, despreciando las paredes, expresado en milímetros; teniendo en cuenta el mayor de los diámetros. El barrido del ovario debe ser lento y sistemático, para no omitir ni duplicar ninguna medición. Ciclos espontáneos: Los ciclos espontáneos (sin medicamentos inductores de la ovulación) se utilizan en algunos casos de inseminación artificial para reducir el riesgo de embarazo múltiple, y en la mayoría de los casos de transferencia de embriones congelados cuando se presupone una función ovárica de la mujer adecuada. Autor: Ana Fuentes Rozalén. Ana 3
En el caso de ciclos espontáneos, la monitorización ecográfica con controles diarios o cada dos días podría controlar la madurez folicular hasta detectar ovulación. En la fase folicular temprana se observan múltiples folículos menores de 10 mm. Sobre el noveno día uno de ellos llamado folículo dominante inicia su crecimiento midiendo alrededor de 12 mm. A partir de entonces inicia su desarrollo con un crecimiento diario de unos 2 mm. Consideramos criterio de madurez folicular un diámetro de entre 20 y 25 mm, crecimiento folicular rápido el día preovulatorio (alrededor de 4 mm). Al producirse la ovulación, en la ecografía observamos la desaparición del folículo dominante con colapso folicular e irregularidad de sus paredes, puede aparecer líquido libre en Douglas y la imagen de cuerpo lúteo: imagen de 20-30 mm, centrada en el ovario, con ecogenicidad mixta y bordes irregulares, con un grueso anillo periférico hiperrefrigente, aumentando la ecogenicidad a medida que transcurre el proceso de luteinización. Cuerpo lúteo con líquido libre periovárico. Paralelamente se visualizará el ciclo endometrial, observando el aumento del grosor y la presencia de endometrio trilaminar. Autor: Ana Fuentes Rozalén. Ana 4
Endometrio trilaminar. Ciclo estimulado: En este caso se produce el crecimiento simultáneo de varios folículos. Con la ecografía determinamos el número y tamaño de los folículos que son valorables desde los 10 mm. Es un método imprescindible como parámetro de control, modulando la dosis según la respuesta. Se realiza una ecografía normalmente al 5º día de la estimulación y a partir de ahí, cada 24-72 horas dependiendo de la evolución. Igual que en el ciclo natural, observamos el patrón endometrial. En el caso de la inseminación artificial el número ideal de folículos maduros a alcanzar (diámetro aproximado de 18 mm) está entre 2 y 4. Si se observa el desarrollo de más de 4 folículos o bien se cancelará el ciclo o se reconvertirá en fecundación in vitro. La técnica de la inseminación artificial no es ecoguiada. El ritmo de crecimiento adecuado es de 2 mm al día. Cuando se observan de uno a tres folículos maduros (18 mm) en FIV se administra gonadotropina coriónica humana y se programa la punción folicular en 36 horas. Autor: Ana Fuentes Rozalén. Ana 5
Ovario estimulado. Consideramos que la respuesta es mala cuando no observamos folíulos o cuando se observan múltiples folículos pequeños. Una respuesta normal serían pocos folículos de tamaño adecuado. Diagnóstico de síndrome de hiperestimulación. El síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO) es una complicación iatrogénica que puede amenazar la vida de las pacientes sometidas a tratamientos de inducción de la ovulación. Consiste en una respuesta exagerada del ovario a los agentes inductores empleados, con un amplio rango en la gravedad de los fenómenos originados, que oscilan desde el simple agrandamiento ovárico asintomático, hasta la masiva extravasación de líquido al tercer espacio en forma de ascitis y efusión pleural y/o pericárdica, y consiguiente hemoconcentración. En sus formas más severas puede complicarse con fallo renal y oliguria, shock hipovolémico, fenómenos tromboembó1icos, síndrome de distress respiratorio del adulto, e incluso muerte. La incidencia varía entre 0,6-10%; siendo la incidencia de la forma grave alrededor del 0,5-2%. La etiología se desconoce pero se sabe que es necesaria la presencia de gonadotropina coriónica humana, que ocasiona la liberación de mediadores que producen un aumento de la permeabilidad vascular con salida de agua y proteínas del espacio intravascular responsable de los síntomas y signos del síndrome: hipotensión, oliguria, ascitis, aumento de la viscosidad sanguínea (aumento del hematocrito), hiponatremia e Autor: Ana Fuentes Rozalén. Ana 6
hiperkaliemia. El cuadro es autolimitado y en ausencia de gestación la paciente retorna a la normalidad con la aparición de la menstruación. En el caso de gestación los síntomas pueden seguir durante pocas semanas. La medida más efectiva para el síndrome de hiperestimulación ovárica es su prevención, que debe ser uno de los objetivos principales del profesional dedicado a la reproducción, usando regímenes con dosis bajas de gonadotropinas en pacientes con factores de riesgo para SHO (SOP, IMC bajo, estradiol en suero elevado o aumento rápido de los niveles de estradiol, mayor del 75% del día anterior, ). La cancelación de un ciclo de tratamiento es una estrategia que se ha considerado si la ecografía muestra un desarrollo folicular importante y/o los niveles de estradiol en suero son excesivamente altos. Si hemos decidido continuar con el ciclo y administrar la HCG se pueden adoptar algunas de las siguientes medidas para prevenir la aparición de SHO: Reducción de la dosis de HCG, administración profiláctica de albúmina o hidroxietilalmidón al 6%. La criopreservación electiva de todos los embriones no previene la aparición del SHO, pero impide el agravamiento secundario a una eventual gestación. La ecografía es una técnica imprescindible tanto en el diagnóstico y clasificación del síndrome como en la evolución del mismo, valorando tanto el volumen y número de folículos ováricos como la ascitis. Sin embargo la base del diagnóstico es la clínica, que también suele condicionar los criterios de ingreso y tratamiento. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------- CLASIFICACIÓN: SHO leve: Ovarios 5-7 cm y/o Aumento de estrógenos y progesterona Sin síntomas clínicos o síntomas leves de dolor hipogastrio, diarrea o distensión abdominal. SHO moderada: Ovarios 8-12 cm. Aumento de estrógenos y progesterona. Autor: Ana Fuentes Rozalén. Ana 7
Distensión abdominal y/o náuseas y vómitos y/o diarrea. SHO grave: Ovarios > 12 cm. Características de la moderada más: hemoconcentración y/o trastornos de la coagulación y/o oliguria, ascitis a tensión, inestabilidad hemodinámica, taquipnea, leucocitosis, aumento de creatinina, hiponatremia, hipercaliemia, alteración enzimas hepáticas. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------- La imagen ecográfica de hiperestimulación es muy característica apareciendo unos ovarios muy aumentados de tamaño con gran cantidad de formaciones de aspecto disfuncional en su interior y con un tamaño, cada una de ellas, que sobrepasa el del folículo maduro presentando una morfología de luz asociado en mayor o menor grado a ascitis. TRATAMIENTO Autor: Ana Fuentes Rozalén. Ana 8
El tratamiento del SHO leve-moderado requiere reposo relativo, ingesta de más de un litro de líquido diario, preferiblemente soluciones electrolíticas, control de peso y diuresis, empleo de analgésicos si hay dolor y control del posible agravamiento del cuadro. El tratamiento del SHO grave generalmente requiere ingreso hospitalario con control de constantes clínicas y analíticas periódicas, y especial vigilancia del balance de líquidos. La corrección de la hipovolemia mediante la hidratación intravenosa, el empleo de expansores del plasma como la albúmina, el hidroxietilalmidón y el empleo de diuréticos, son herramientas útiles en el tratamiento del SHO grave. En el tratamiento del SHO la paracentesis tiene las siguientes indicaciones: compromiso pulmonar, ausencia de respuesta al tratamiento médico, dolor o mal estado general de la paciente. Se recomienda la profilaxis con heparina subcutánea. Diagnóstico de ovario poliquístico. El síndrome de ovario poliquístico (SOP) es un trastorno frecuente de etiología incierta (causas metabólicas como resistencia a la insulina, alteraciones del eje hipotálamohipofisario y alteraciones genéticas) que se presenta en el 4 al 7% de las mujeres en edad reproductiva y supone la causa más frecuente de disfunción ovulatoria. Actualmente el diagnostico de SOP requiere la presencia de dos de los siguientes tres criterios (criterios de Rotterdam): - Anovulación/oligoanovulación. - Signos clínicos y/o bioquímicos de hiperandrogenismo. - Ovarios poliquísticos observados en ecografía. Inicialmente hubo una época en la que diversas sociedades y autores recomendaban basar el diagnóstico exclusivamente en criterios clínicos y analíticos dejando a un lado la ecografía. Pero a partir sobre todo de 2003, con la aparición de los criterios de Rotterdam, diversas sociedades incluida la ESHRE establecen que la ecografía ayuda al diagnóstico de SOP y además informa de la respuesta a la inducción de la ovulación con Autor: Ana Fuentes Rozalén. Ana 9
clomifeno, precide el riesgo de SHO, y decide el momento para la maduración final de los ovocitos. Criterios clínicos: hirsutismo, acné, distribución androide de la grasa, alteraciones menstruales. Criterios analíticos: niveles elevados de andrógenos, niveles elevados de insulina basal con resistencia a la insulina, elevación de LH (LH>FSH). Criterios ecográficos: Por su sencillez, inocuidad y bajo coste la ecografía se ha convertido en la técnica de elección consolidándose como uno de los tres pilares básicos para el diagnóstico. El diagnóstico ecográfico de ovario poliquístico consiste en la visualización de unos ovarios con un volumen superior a 10 cc., 12 o más folículos entre 2 y 9 mm, distribuidos de forma difusa o en la periferia en uno o ambos ovarios. Autor: Ana Fuentes Rozalén. Ana 10
Ovarios poliquísticos. Carece de interés la valoración ecográfica del estroma ovárico, su homogenizidad, densidad y la distribución espacial de los folículos. La presencia de la imagen en un solo ovario es suficiente. Se requiere otro criterio adicional (clínico o analítico) para establecer el diagnóstico de síndrome de ovario poliquístico. La ecografía no tiene valor si la paciente se encuentra en tratamiento con anticonceptivos orales. En los últimos años con el Doppler color y la 3D se ha llegado a un diagnóstico del SOP muy próximo a la anatomía real. El doppler en pacientes con SOP revela IR disminuido en el estroma ovárico por aumento del flujo sanguíneo e IP aumentado en la arteria uterina. TRATAMIENTO La pérdida de peso mediante la dieta y el ejercicio presenta indudables beneficios para restaurar la fertilidad, y debe ser considerada como un tratamiento de primera línea en mujeres obesas con SOP que consultan por infertilidad de origen anovulatorio. El tratamiento con clomifeno está indicado en pacientes con SOP, porque aumenta la tasa de embarazo, así como el porcentaje de ciclos ovulatorios. En pacientes con infertilidad anovulatoria y SOP resistentes al clomifeno la asociación de dexametasona al clomifeno aumenta la tasa de éxito. La metformina es un fármaco eficaz en pacientes obesas e insulinorresistentes con SOP para reinstaurar ciclos ovulatorios y regularidad menstrual. En pacientes anovulatorias con hiperprolactinemia Autor: Ana Fuentes Rozalén. Ana 11
sin otras causas de infertilidad asociadas se recomienda administrar bromocriptina, a pesar de que la posología y tolerabilidad de la cabergolida es mejor Histerosalpingografía. La Histerosalpingografía (HSG) es un procedimiento diagnóstico que consiste en la inyección de un contraste a través del cuello uterino para visualizar la cavidad uterina y las trompas de Falopio. Está considerada como la prueba menos invasiva y más costeefectiva para evaluar el estado tubárico. Generalmente se realiza entre los días 5 y 11 del ciclo y siempre sin menstruación, para evitar una radiación inadvertida en un embarazo incipiente En alrededor del 14% de los problemas de fertilidad existe una obstrucción tubárica. La histerosalpingografía (HSG) es un test clasificado con la categoría I según la ESHRE (sociedad europea de reproducción y embriología humana) y posee grado de recomendación A para la exploración de la permeabilidad tubárica. Sin embargo presenta limitaciones para asegurar una normalidad tubárica (65% sensibilidad y 83% especificidad para obstrucción tubárica). Por tanto, la HSG no es el mejor método para diagnosticar una obstrucción tubárica, pero cuando la HSG indica que existe permeabilidad tubárica, la laparoscopia lo confirmará en un 94% de las mujeres. Evalúa de manera fiable la morfología de las trompas, pero no las adherencias tuboperitoneales que puedan existir (que se diagnosticarían con la laparoscopia). En alrededor del 10-15% de pacientes que consultan en la consulta de reproducción, se encuentran anomalías uterinas como adherencias, pólipos, miomas submucosos o septos. La histerosalpingografía, aunque puede orientar el diagnóstico, no se considera el método idóneo para su evaluación, siendo la histeroscopia con visualización directa de la cavidad uterina el estándar de oro para estos casos. La laparoscopia ha sido considerada como un test estándar para la función tubárica con capacidad para reducir la incidencia de esterilidad inexplicada entre 3-10%(30), e incluso valorada como exploración necesaria para que un diagnóstico sea correcto. Sin embargo, indicar una laparoscopia cuando datos aportados por la HSG y ecografía Autor: Ana Fuentes Rozalén. Ana 12
pélvica son normales, y no existen antecedentes inflamatorios pélvicos ni de enfermedades de transmisión sexual, carece actualmente de sentido (en los casos en que existe la sospecha de un factor peritoneal o tubárico, la laparoscopia con cromopertubación o en combinación con procedimientos quirúrgicos endoscópicos, se convierte en una técnica de indudable utilidad. La HSG se realiza en el Servicio de Radiología. La preparación de la paciente consiste básicamente en el vaciamiento intestinal y vesical, y la toma previa de un ansiolítico (tipo diazepam) y analgésico. La técnica consiste en la colocación de espéculo vaginal, pinzamiento del cuello uterino con pinzas de Pozzi, histerometría e inyección del contraste radiológico (preferiblemente contrastes yodados hidrosolubles) a través del orificio cervical con una cánula intracervical. Se realiza una radiografía sin contraste, dos o tres más durante la inyección lenta del mismo, radiografía de perfil, una de vaciamiento inmediato y otra de control a la media hora, después de haber retirado el sistema de inyección y limpiado el contraste de la vagina. Autor: Ana Fuentes Rozalén. Ana 13
Las contraindicaciones para la realización de la técnica son: sospecha de enfermedad inflamatoria pélvica, alergia al medio de contraste, sangrado uterino reciente o abundante, embarazo, antecedente de cirugía reciente, embarazo ectópico previo (relativa). La infección pélvica por Chlamydia trachomatis post-hsg ha sido descrita en un 4% de las mujeres sometidas a una HSG y en un 10% de las mujeres con enfermedad tubárica. Si no se hace un screening de Chlamydia trachomatis previo a la HSG, se recomienda realizar una profilaxis antibiótica que se ha mostrado efectiva en la prevención de las infecciones. Los antibióticos recomendados son la doxiciclina o la azitromicina (Nivel de evidencia Ib). El tratamiento no corrige el daño tubárico, pero previene de una reactivación si se va a realizar cualquier tipo de instrumentación invasiva, diagnóstica ó quirúrgica, sobre el útero. Histerosalpingografía normal. Autor: Ana Fuentes Rozalén. Ana 14
a: Obstrucción trompa derecha. b: paso de contraste por ambas trompas Utero arcuato. a: defecto de relleno de contornos regulares. b: Sospecha ecográfica de pólipo endometrial. Bibliografía: 1. Libro Guía de protocolos en reproducción humana. Ed. Momento médico. 2. Documentos de consenso de la Sociedad Española de Fertilidad. http://nuevo.sefertilidad.com/socios/consensos.php 3. Protocolos SEGO: Protocolo Síndrome de hiperestimulación ovárica. http://www.prosego.com/index.php. Autor: Ana Fuentes Rozalén. Ana 15
4. Protocolos SEGO: Protocolo ecografía para control del ciclo. http://www.prosego.com/index.php. 5. Ecografía angiográfica doppler 3D en reproducción. Mercé Alberto,L., Hospital Ruber internacional. Ponencia 30 congreso de la SEGO, 2009. 6. Daniela Stoisa, M.E; Villavicencio, R.L. Utilidad de la histerosalpingografía como método diagnóstico en la infertilidad. Rev. argent. radiol. vol.72 no.2 Ciudad Autónoma de Buenos Aires abr./jun. 2008 Autor: Ana Fuentes Rozalén. Ana 16