I. INTRODUCCIÓN El Programa de Salud Infantil resulta esencial en la actividad de las consultas de atención pediátrica de Atención Primaria, su implantación permite disponer de un instrumento para lograr mejorar el nivel de salud de la población de 0-14 años, posibilitando al mismo tiempo conocer los patrones de morbimortalidad a esas edades y definir prioridades de actuación. En esta decisiva etapa, acontecen diversos fenómenos como: rápido crecimiento y desarrollo, manifestación de problemas de salud, algunos prevenibles y otros controlables por medio de un diagnóstico precoz, y la consolidación de hábitos y estilos de vida que condicionarán la salud de las personas adultas y en los que se puede incidir por medio de la educación sanitaria (accidentes, alimentación, enfermedades transmisibles, etc.). Esto evidencia la necesidad tanto de mantener un buen sistema de vigilancia del desarrollo infantil, como de incidir en la adquisición de hábitos saludables, a través de la educación sanitaria de padres y madres, de docentes y de los propios niños y niñas. En la realización de este documento se han considerado las prioridades establecidas en el Plan de Salud de Canarias y se han seguido las recomendaciones según niveles de evidencia científica de la eficacia y efectividad de algunas actividades. Varios países tienen comités de expertos para intentar definir las actividades recomendables en sus programas de salud, como por ejemplo la Task Force en Estados Unidos y en Canadá. En nuestro país existe un grupo de trabajo, PAPPS-PREVINFAD (Actividades preventivas y de promoción de la salud en la infancia y adolescencia), que es el principal punto de referencia para la elaboración de protocolos y programas de actividades preventivas en la atención primaria pediátrica. En el Programa se hace referencia al nivel de evidencia de algunas actividades preventivas en base a la siguiente tabla: Niveles de evidencia I: Evidencia obtenida de al menos un ensayo clínico aleatorizado controlado o de un estudio de metaanálisis. II-1: Evidencia obtenida de ensayos clínicos con grupo de control sin distribución aleatoria. II-2: Evidencia obtenida de estudios analíticos de cohortes o de casos y de controles, preferentemente hechos en más de un centro o equipo de investigación. II-3: Evidencia obtenida por múltiples series temporales, con o sin intervención, y resultados sorprendentes. III: Opiniones de reconocidos expertos, basadas en la experiencia clínica, estudios descriptivos o informes de comisiones de expertos. 7
Fuerza de la recomendación Evidencia A Evidencia B Evidencia C Evidencia D Evidencia E Evidencia I Buena evidencia para recomendar la actividad Evidencia aceptable para recomendar la actividad No hay evidencia suficiente para recomendar dicha actividad Evidencia aceptable para recomendar NO realizar dicha actividades Evidencia buena para recomendar NO realizar dicha actividades Evidencia insuficiente para recomendar actividades, pero se podrían recomendar en situaciones especiales. Asimismo, hemos considerado que, aunque algunas actividades no presentan suficiente evidencia científica contrastada que las apoye, creemos prudente mantenerlas dentro de la exploración y valoración general de cada niño o niña hasta que dispongamos de nuevos datos que definan mejor su efectividad, dado que algunas pueden contribuir a mejorar la relación con los padres, madres y familiares. Además, al tomar decisiones sobre las actividades preventivas más pertinentes, eficaces y efectivas, habría que considerar muchos factores (competencia clínica, complejidad prevención, creencias y preferencias del niño y la familia...); así pues, la evidencia científica, aunque necesaria, no es suficiente. El profesional sanitario debe tener en cuenta su situación privilegiada para acompañar y asesorar a las familias durante el crecimiento de sus hijos e hijas en el entorno más próximo de la consulta y mediante actividades de promoción de la salud en el seno de la comunidad (jornadas de salud, charlas, cursos en escuelas, asociaciones...). A pesar de la estandarización propuesta, no podemos olvidar el otro polo de la asistencia: la personalización o adecuación individual. La inmensa mayoría de niños acuden como hijos y los principales interlocutores (tanto suyos como nuestros) son los padres y madres. Esto obliga a los sanitarios a conocer la realidad de la familia (enfermedades, temores y prejuicios, dinámica, medicaciones, etc.), adecuando así, nuestros objetivos prioritarios y nuestros métodos de intervención. No podemos ignorar la omnipresencia de los padres y familiares, auténticos agentes de salud y cuidado del niño. Nuestro objeto específico de atención, el niño y la niña, de hecho, se amplía al núcleo paterno-filial, debiendo tener presente su crecimiento, su desarrollo y su patología asociada, así como su prevención y terapia. Como cambios novedosos respecto al programa anterior debemos destacar la especial atención a los aspectos sociales (Ley 1/1997 de Atención Integral del Menor en la CCAA de Canarias), la detección de trastornos mentales graves, los trastornos por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), colectivos en aumento con características diferenciales -como los inmigrantes-, el seguimiento al recién nacido de muy bajo peso, y el sempiterno olvidado grupo de los adolescentes (adolescencia temprana), contemplando los trastornos del comportamiento alimentario (TCA). El Programa de Salud Infantil esta integrado por 3 documentos: Programa con 29 áreas temáticas y anexos. Guía de actividades en consulta (formato bolsillo). Cartilla de Salud Infantil. 8
Una última consideración que debemos hacer, es que en la elaboración de este documento se ha pretendido seguir un uso no sexista del lenguaje. Características Demográficas En las últimas décadas se observa un cambio en la estructura demográfica de las islas, similar al ocurrido en otras sociedades occidentales, aunque de una forma más tardía y solapada. Las particularidades del crecimiento demográfico reciente, fruto del saldo vegetativo y especialmente del balance migratorio, hacen que el envejecimiento demográfico de Canarias sea más lento y que muestre, en relación a la media nacional, una estructura poblacional más joven, circunstancia que se refleja tanto en el índice de juventud (16,5 frente a 14,5%) como en el de envejecimiento (12 frente a 17%). Las diferencias entre islas siguen una tendencia creciente Oeste-Este para el índice de juventud y en sentido contrario para el índice de envejecimiento, localizándose el valor extremo de índice de juventud en la isla de Fuerteventura y del de envejecimiento en El Hierro. En la tabla siguiente se muestra cómo ha ido evolucionando el índice de juventud en nuestra Comunidad Autónoma en los últimos veinte años, de forma comparativa con los datos a nivel nacional. EVOLUCION DEL ÍNDICE DE JUVENTUD CANARIAS-ESPAÑA, 1981-2001 1981 1991 2001 CANARIAS 30,6 22,3 16,5 ESPAÑA 25,8 22 14,5 Fuente: INE. Censos de población y viviendas 1981, 1991 y 2001. Índice de juventud: Población menor de 15 años en relación con la población total. En la actualidad, las diferencias de la dinámica natural de la población canaria con respecto a la población nacional tienden a ser mínimas. Tal es el caso del Indicador Coyuntural de Fecundidad (ICF), que mide el número medio de hijos por mujer en edad fértil, y que en el año 2001 se situaba en 1,19 hijos por mujer (ligeramente inferior al valor medio de España, que se recupera en los últimos años). Estos valores son inferiores a los considerados como óptimos para garantizar el reemplazo generacional. Por otro lado, el descenso de la natalidad se ha visto frenado en los últimos años, recuperación que se observa de forma generalizada a partir del año 1996 en todo el territorio nacional. El número absoluto de nacimientos en las islas pasa de ser de 17.054 en el año 1996, a 19.461 en el 2002. Este incremento se debe, en parte, a la fertilidad de las madres extranjeras, de modo que Canarias se encuentra entre las Comunidades Autónomas con porcentajes de nacimientos de madre extranjera por encima de la media nacional, pasando del 5,4% en 1996 a 11,2% en al año 2002. Datos Sanitarios Mortalidad Infantil La tasa de mortalidad infantil, indicador que refleja el grado de desarrollo social y sanitario de una comunidad, continúa en Canarias su evolución favorable, pasando de una tasa de 14,56 defunciones 9
por mil nacidos en 1981, a 5,19 por mil en el año 2001, llegando a alcanzar más recientemente valores de 4,21 defunciones por mil nacidos, tasa próxima a la media de España. EVOLUCION DE LA TASA DE MORTALIDAD INFANTIL CANARIAS-ESPAÑA, 1981 2001 1981 1991 2001 CANARIAS 14,56 6,75 5,19 ESPAÑA 12,47 7,19 4,08 Fuente: INE. Movimiento natural de la población. Unidad: Defunciones de menores de 1 año por 1.000 nacidos. El descenso de la mortalidad infantil se debe fundamentalmente al componente neonatal, que corresponde a las defunciones en los primeros 28 días de vida y cuyas causas principales son las malformaciones congénitas y las complicaciones durante el parto. El componente postneonatal ha tenido menor impacto en la tendencia descendente de la mortalidad infantil por estar causado por problemas de nutrición e infecciones de menor relevancia en nuestro medio. Percepción de la salud. La autovaloración del estado de salud es una medida subjetiva de la salud que refleja la percepción que tienen los individuos sobre su propia salud. Con el fin de mejorar el conocimiento del estado de salud de la población y de aquellos factores que la condicionan, se realiza de forma periódica desde 1990 la Encuesta de Salud de Canarias. Permite identificar los principales problemas de salud que afectan a los diferentes sectores de la población canaria en cada una de las siete islas y conocer la frecuencia y distribución de aquellos hábitos de vida que pudieran actuar como factores de riesgo para el desarrollo de futuros problemas de salud. Entre los resultados de la Encuesta de Salud de Canarias de 2004, (ESC-04) (cuestionario específico para menores, tamaño muestral: 1.313 menores de 15 años) podemos destacar los siguientes: Autovaloración del estado de salud del niño/a: Muy buena-buena: 84,8%, regular: 13,1%, mala-muy mala: 1,2% Realización de revisiones de salud preventivas en el 72,6 %. Cumplimiento del calendario vacunal en el 69,4 % (mostrando carnet vacunal con las dosis correspondientes a su edad). Consumo de medicamentos: El 63,4 % de los niños/as no han consumido medicamentos en los últimos 12 meses. Automedicación para la fiebre en el 55,9%. Accidentes: el 8,08% de la población infantil había sufrido algún accidente en los últimos 12 meses. Este accidente sucedió en la casa (32,6%), en el colegio (18,6%), en la calle o en la carretera (8,5%) o en otro lugar (33,91 %). 10
La valoración de la atención prestada en el centro de salud fue considerada como muy buena por el 72,2% por los usuarios. Hábitos de vida relacionados con la salud. El 59,5 % de los menores de un año, habían tenido lactancia natural durante las primeras 6 semanas, pasando a un 31,87 % hasta los 3 meses. Alimentos consumidos en el desayuno: leche y derivados el 94,2%; pan, cereales el 76,3%, fruta, zumo el 21,15%; café o té o infusiones el 6,5%; bollos, galletas el 21,95%, embutidos el 13,15%, y no desayuna el 1,5%. El 90,8% de la población infantil (de 3 a 15 años) realiza higiene dental diaria. Frecuencia de limpieza dental: - Después de cada comida : 43,5% - Más de una vez al día, pero no después de cada comida : 26,15% - Una vez al día: 21,15% - Varias veces a la semana pero no todos los dias: 4,9% - Ocasionalmente/nunca: 3,4% La actividad física realizada en el tiempo libre: - Un 45% realiza actividad física o deportiva una o varias veces a la semana, un 12% una o varias veces al mes, un 14,20% menos de una vez al mes y un 26,3% no realiza ninguna actividad física. - Un 7,4% realiza entrenamiento deportivo vigoroso varias veces a la semana, un 26,7% correr, nadar, hacer gimnasia, juegos de pelota o deportes vigorosos regularmente, un 30,4% andar, ir en bicicleta, etc., y un 32,6% realiza actividades que no requieren actividad física (leer, tv...) Tiempo diario dedicado a distintas actividades: (Población de 2 a 15 años) Más 2 horas 1 a 2 horas Menos 1 hora Nunca Ver la televisión 32,6% 39,3% 20,8% 5,5% Conectarse a internet 4,8% 6,8% 9,0% 76,8% Jugar con videconsolas 7,1% 13,9% 20,1% 56% Leer 4,4% 17% 38,5% 35,3% Hábitos de sueño: el 51,1% de los menores de 15 años duerme entre 8 y 10 horas, el 45,25 % duerme más de 10 horas y el 3% entre 6 y 8 horas. Utilización y oferta de servicios. El número de consultas pediátricas atendidas en los centros de atención primaria ha experimentado un incremento progresivo en los últimos años, pasando de 1.262.742 consultas en el año 1999 a 1.547.077 consultas en el año 2004, lo que representa un aumento del 22,5% en 5 años. 1999 2000 2001 2002 2003 2004 CONSULTAS PEDIATRÍA 1.262.742 1.313.497 1.384.590 1.398.305 1.499.088 1.547.077 Fuente: Dirección General de Programas Asistenciales. 11
A partir de los datos de actividad del año 2004 podemos estimar el índice de frecuentación de las consultas de pediatría, que para ese año se sitúa en 5,8 consultas por cada menor de 15 años de la población adscrita. En relación a la oferta básica de servicios, la Cartera de Servicios de A.P. establece como servicios mínimos, a prestar en todos los EAP, los servicios de consulta, revisiones del niño sano y vacunaciones. Este Programa de Salud Infantil da soporte a las actuaciones correspondientes a estos servicios. En el año 2004, las coberturas alcanzadas eran las siguientes: 81,4% para la vacunación infantil, 85,4% de la población infantil tiene historia de salud abierta, y el 71,9%, ha acudido a las revisiones periódicas de salud, con una distribución heterogénea según el grupo de edad (78,4% de los menores de 2 años, 79,9% de 2 a 5 años y 67,1% de 6 a 14 años). En la figura y tabla se representa la evolución anual de las coberturas de los servicios para el periodo 1999-2004. EVOLUCIÓN DE LAS COBERTURAS DE LA CARTERA DE SERVICIOS COMUNIDAD AUTÓNOMA. PERIODO 1999-2004. 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Consultas Niños 201.943 212.535 210.735 209.447 229.528 243.800 Vacunaciones 255.544 257.396 249.699 232.500 238.292 232.405 Revisiones 0-23 meses 27.115 26.831 26.243 26.060 29.085 28.255 Revisiones 2-5 años 50.395 50.446 47.505 43.919 53.530 59.943 Revisiones 6-14 años 98.479 108.362 102.948 99.242 109.629 116.965 Fuente: Dirección General de Programas Asistenciales. 12