SPINE SRS Radiocirugía en Columna Vertebral Pablo CASTRO PEÑA Radioterapia Oncológica pcaspen@radioncologia-zunino.org
2000 nuevos pacientes / aῆo Plataforma Institucional TrueBeam STX Novalis 2
Radioterapia Oncológica Radioncólogia 8 Especialistas 2 Residentes Neuro Cirujano Física Medica 4 Físicos 6 Residentes 4 Dosimetristas 1 Especialista
SBRT Mayo/11 Mayo/17
SRS Mayo/11 Mayo/17
Tumores de Columna Vertebral - Cordomas - Condromas y Condrosarcomas - Osteosarcomas - Sarcoma Ewing - Mieloma Múltiple - Quiste Aneurisma Oseo - Tumor Células Gigantes - Osteoblastoma - Hemangioma - Metástasis
>20.000 ptes./año Metástasis Columna Vertebral RTE Convencional Abordaje clásico Mínimamente efectivo Dosis (baja) limitada por OAR Respuesta completa al dolor ~ 0-14% Respuesta Lesión vertebral SIN masa=86% 1ª CON masa=45.7% 1ª Re-RT Respuesta Completa= 7-8% Respuesta Parcial=19-25%
Criterios Selección - Tree AC, Khoo VS, Eeles RA, et al. Stereotactic body radiotherapy for oligometastases. Lancet Oncol. 2013;14:e28 e37. - Thibault I, Al-Omair A, Masucci GL, et al. Spine stereotactic body radiotherapy for renal cell cancer spinal metastases: analysis of outcomes and risk of vertebral compression fracture. J Neurosurg Spine.2014;21:711 718. - Leeman JE, Bilsky M, Laufer I, et al. Stereotactic body radiotherapy for metastatic spinal sarcoma: a detailed patterns-of-failure study. J Neurosurg Spine. 2016:1 7. -Gerszten PC, Burton SA, Quinn AE, et al. Radiosurgery for the treatment of spinal melanomametastases. Stereotact Funct Neurosurg. 2005;83:213 221. - Fisher CG, DiPaola CP, Ryken TC, et al. A novel classification system for spinal instability in neoplastic disease: an evidence-based approach and expert consensus from the Spine Oncology Study Group. Spine (Phila, Pa 1976). 2010;35:E1221 E1229. - Fourney DR, Frangou EM, Ryken TC, et al. Spinal instability neoplastic score: an analysis of reliability and validity from the spine oncology study group. J Clin Oncol. 2011;29:3072 3077. - Fisher CG, Schouten R, Versteeg AL, et al. Reliability of the Spinal Instability Neoplastic Score (SINS) among radiation oncologists: an assessment of instability secondary to spinal metastases. Radiat Oncol. 2014;9:69.
Categorización del Compromiso Vertebral Spinal Instability Neoplastic Score (SINS) Da un puntaje de compromiso, según : 1- Localización y cantidad de vertebras afectadas. Ej.: 3 pts. si C7 a T2 2- Alivio de Dolor o NO 3- Característica de lesión. Ej.: 2 pts. Lesión Lítica 4- Alineación Radiográfica Espinal. Ej.: 4pts. Subluxación 5- Colapso Vertebral. Ej.: 3 pts. si mas del 50% 6- Compromiso postero-lateral de elementos vertebrales (fascia; pedículo o fractura unión costo vertebral). Ej.: 3 pts. Si bilateral
Categorización del Compromiso Vertebral Gradación BILSKY para compromiso Epidural 1 A-C: Tumor se acerca, pero no contacta 2: Compresión de ME, con LCR visible en canal espinal, a nivel de la compresión 3: Compresión COMPLETA de ME, sin LCR visible
Categorización del Compromiso Vertebral Gradación BILSKY para compromiso Epidural 1 A-C: Tumor se acerca, pero no contacta 2: Compresión de ME, con LCR visible en canal espinal, a nivel de la compresión 3: Compresión COMPLETA de ME, sin LCR visible Candidato a Cirugía o RTEc
SBRT Metástasis Columna Vertebral Criterios Inclusión Tumor solido espinal o para-espinal en 3 vertebras contiguas Estabilidad relativa de columna Enfermedad epidural de bajo grado Expectativa de vida > 3 meses Enfermedad sistémica limitada Criterios Exclusión (sugeridos o relativos) Tumor epidural de alto grado c/compresión medular Inestabilidad col. Vertebral franca Mieloma o Linfoma (serian muy sensibles a dosis convencionales)
SBRT de Novo Stereotactic body radiation therapy for management of spinal metastases in patients without spinal cord compression: a phase 1 2 trial. Lancet Oncol. 2012;13:395 402 Wang XS, Rhines LD, Shiu AS, et al. 149 pts. & 166 lesiones espinales SBRT a DT = 27-30 Gy e 3 fr Valoración de ctrol. dolor con escala BPI y dolor c/ tabla MDACC FU½ 16 meses Control del dolor a 6 meses 54% ( opiáceos & QOL) Respuesta imagenológica media x RM a 13 m 72.5% SLP a 1 año 80.5%
SBRT de Novo 80-94%
SBRT & Recurrencia post RTEc Prospective evaluation of spinal reirradiation by using stereotactic body radiation therapy: the University of Texas MDACC experience. Cancer. 2011;117:3509 3516. Garg AK, Wang XS, Shiu AS, et al. - 76% de mejoría de control dolor a 1 a. de SBRT salvataje - Se corresponde con estudios retrospectivos con cifras entre 64-77% - Dosis media de prescripción= 20 a 30 Gy (1-5 fr) Kawashiro et al. 2016 Thibault et al. 2015 Choi et al. 2010
SBRT Posterior a Cirugía Estudios retrospectivos, los mas representativos.. -Laufer I, et al. (Memorial Sloan Kettering Cancer Center) Local disease control for spinal metastases following separation surgery and adjuvant hypofractionated or high-dose singlefraction stereotactic radiosurgery: outcome analysis in 186 patients. J Neurosurg Spine. 2013;18:207 214-186pac. Cx. Descompresión SBRT post-op. -Ctrol. Local 1ª. 84% -Al-Omair et al. Neuro Oncol. 2013;15:1413 1419.. 80 pac. Procedimiento Cx. & Gr. Bilsky heterogéneo También reportan control local a 1 a. del 84% Gr. Bilsky 3 o 2 pre Cx post Cx a Gr. 2 vs 1A-B 50% vs 80% CL
Como delimitar un volumen para SBRT Metástasis Vertebral
Sectorización de cuerpo Vertebral 1- Cuerpo 2 & 6- Pedículo D-I 3 & 5- Proceso Transverso & lamina D-I 4- Proceso Espinoso
LIMITADO!!
1- Cuerpo 2 & 6- Pedículo D-I 3 & 5- Proceso Transverso 4- Proceso Espinoso
1- Cuerpo 2 & 6- Pedículo D-I 3 & 5- Proceso Transverso 4- Proceso Espinoso
1- Cuerpo 2 & 6- Pedículo D-I 3 & 5- Proceso Transverso 4- Proceso Espinoso
1- Cuerpo 2 & 6- Pedículo D-I 3 & 5- Proceso Transverso 4- Proceso Espinoso
1- Cuerpo 2 & 6- Pedículo D-I 3 & 5- Proceso Transverso 4- Proceso Espinoso
1- Cuerpo 2 & 6- Pedículo D-I 3 & 5- Proceso Transverso 4- Proceso Espinoso
1- Cuerpo 2 & 6- Pedículo D-I 3 & 5- Proceso Transverso 4- Proceso Espinoso
1- Cuerpo 2 & 6- Pedículo D-I 3 & 5- Proceso Transverso 4- Proceso Espinoso
Como valorar la respuesta? - Al día de hoy no hay una modalidad validada como std. - La propuesta del Grupo SPINO (Spine Response Assessment in Neuro-oncology) es: Seguimiento con RM cada 6-8 semanas post SBRT - Pseudo Progresión Ósea (OPP) - Modificaciones oseas post SBRT que imitan progresión - 14% incidencia a 3-6 meses post SBRT -> frecuente en única fracción vs multi fracción - Toda duda diagnosticadebe ser analizada en Eq. Multidisiplinario y si necesario realizar Biopsia Amini B, Beaman CB, Madewell JE, et al. Osseous pseudoprogression in vertebral bodies treated with stereotactic radiosurgery: a secondary analysis of prospective phase I/II clinical trials. AJNR Am J Neuroradiol. 2016;37: 387 392.
Como valorar la respuesta? RM T1-2
Maralani PJ., et al REVIEW Future Oncology Vol-issue 2016
Efectos Adversos - Mielopatía actínica < 5% Dmax < 14 Gy <1% probab. -Sahgal A, Ma L, Weinberg V, et al. Probabilities of radiation myelopathy specific to stereotactic body radiation therapy to guide safe practice. IJROBP 2013;85:341 347. -Sahgal A, Ma L, Weinberg V, et al. Reirradiation human spinal cord tolerance for stereotactic body radiotherapy. IJROBP 2012;82:107 116. - Esofagitis (tardía) Gr3. 6.8% (+ Fracción UNICA) Asociado a Dmax > 14 Gy Dmax < 22 Gy V14 > 2.5 ml V14< 2.5 ml Cox BW, Jackson A, Hunt M, et al. Esophageal toxicity from high-dose, single-fraction paraspinal stereotactic radiosurgery. IJROBP. 2012;83:e6661 e6667
Efectos Adversos - Fractura Vertebral 10-40%!!! +++ c/fracción UNICA 20 Gy/fracción 10% probab. 20-23 Gy/fracción 20% probab. 24 Gy en única fracción 40% probab.
Como hacer una SBRT SPINE Simulación virtual con esferas reflectoras TAC
Simulación virtual con esferas reflectoras TAC Definición de volúmenes 1mm 2mm 4mm
Simulación virtual esferas reflectoras TAC Definición de volúmenes Cuerpo vertebral y pedículos localización mas típica Cuerpo vertebral completo Elemento dorsal OARs Medula espinal PARCIAL (5-6mm PTV) Tronco / Cauda equina Esófago Pulmones Riñones Hígado, etc.
Simulación virtual esferas reflectoras TAC Definición de volúmenes Prescripción Dosis PTV cercano o superpuesto con OARs Modalidad de tratamiento con alto gradiente de dosis (IMRT, HybridARC, VMAT) Tolerancia de OAR por sobre dosis a PTV PTV: 3fx 12Gy
Simulación virtual esferas reflectoras TAC Definición de volúmenes PTV: 3fx 12Gy Prescripción Dosis
Técnicas convencionales IMRT Actual 23Gy 5fx / 30Gy -10fx BED = 33.6Gy
SBRT 36y 3fx
SBRT 36y 3fx
Protocolo Institucional
Conclusiones - Spine SBRT mejora tasa de control local y dolor, en relación a RTEc, en pacientes con lesiones de Novo o previamente irradiados. - SBRT post Cx es un tratamiento adyuvante efectivo, sea tras Cx mínimamente invasiva o a cielo abierto. - SBRT tiene un bajo nivel de probabilidad de toxicidad, si el tipo de paciente y dosis/fracción son bien seleccionados.
Conclusiones - Estudios randomizados en curso. RTOG 0631 Fase III trial compara RTEc a 8 Gy / 1 fr. vs SBRT en 16-18 Gy / 1 fr. (https://clinicaltrials.gov/ct2/show/ NCT00922974 & Canadian SC24 Fase II randomizado RTEc de 20 Gy in 5 fr. Vs 24 Gy en 2 fr. c/ SBRT (https://clinicaltrials.gov/ ct2/show/nct02512965
Gracias pcaspen@radioncologia-zunino.org