1 Servicio de Cirugía Pediátrica. Hospital Pediátrico Universitario Octavio de la Concepción de la Pedraja. Holguín. Título: Asociación síndromes DE VACTERL con Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser. A propósito de un caso. Autores: Dra. Ibonne del Milagro López Masó 1, Dr. Rafael Trinchet Soler 2, Dr. Alcides Ricardo Pérez 3, Dr. Wilmer Quintero Nicot 4. Holguín. Dra. Yurieenk Cordovés Almaguer 5. 1. Especialista de primer grado en MGI y segundo grado en cirugía pediátrica. MSc. Profesor asistente. Hospital Pediátrico. Holguín. 2. Especialista de segundo grado en cirugía pediátrica, DcM. Profesor titular. Investigador. Hospital Pediátrico. Holguín. 3. Especialista de primer grado en pediatría. Diplomado en terapia intensiva. Profesor asistente. Hospital Pediátrico. Holguín. 4. Especialista de primer grado en Cirugía pediátrica. MSc. Profesor asistente. Hospital Pediátrico. Holguín. 5. Especialista de primer grado en MGI y cirugía pediátrica. MSc. Hospital Pediátrico. Holguín. Responsable de la correspondencia, autor principal: Dra. Ibonne del Milagro López Masó. Calle 2da # 1 e/n Roosevellt y San Carlos. Reparto Peralta. Teléfono: 461759. E-mail: ilopez@hpuh.hlg.sld.cu Resumen. El síndrome VACTER es un trastorno complejo de malformaciones congénitas que implica varias estructuras. Su etiología se ha identificado sólo en algunos pacientes, debido en gran medida, a su naturaleza esporádica, así como a su alto grado de heterogeneidad clínica. En este informe se presenta una niña con el síndrome VACTERL, al que se asocian anomalías inusuales del arco branquial, dermo epidérmicas y el síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hause (MRKHS), o agenesia vaginal, es un cuadro clínico malformativo debido a trastornos severos en el desarrollo de los conductos de Müller en pacientes fenotípicamente femeninas, con ausencia de vagina y útero, pero con ovarios funcionantes. Esta presentación no sólo amplía el conocimiento del espectro de anomalías que se puede presentar en el síndrome VACTERL, sino que también podría ser útil en la identificación de pacientes con este fenotipo heterogéneo. Palabras claves: Síndrome VACTERL; heterogéneo; anomalías del arco branquial; agenesia de vagina, agenesia Mülleriana. Introducción.
2 El complejo síndrome VACTERL descrito en 1973 por Quan y Smith, es una asociación no al azar de malformaciones congénitas con varias anomalías que implican vértebras, ano, corazón, tráquea, esófago, riñones y extremidades; en ocasiones, se presenta hidrocefalia, que extiende el acrónimo a VACTERL-H (1; 2). Esta serie de hallazgos esporádicos son conceptualizados como asociaciones no aleatorias, que se presentan en al menos dos individuos, las cuales ocurren al mismo tiempo con más frecuencia que lo esperado al azar, sin ser componentes de síndromes conocidos (1-3) Actualmente no existe un consenso para el diagnóstico con respecto a cuáles o qué combinación de las regiones anatómicas descritas implicadas constituye un diagnóstico certero, menos aun cuando aparecen asociadas otras malformaciones primarias infrecuentes. No obstante, la existencia de una anomalía en cada una de las tres regiones anatómicas participantes (extremidades, tórax y pelvis, parte inferior del abdomen) permite su definición y diagnóstico (1-3). Esta disparidad en los criterios diagnósticos dificulta cuantificar su incidencia, por lo que su frecuencia se estima en menos de 1:10 000 a 1:40 000 lactantes (aproximadamente <1-9/100 000 lactantes) (4-6). Con respecto al síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hause (MRKHS) es un cuadro clínico malformativo debido a trastornos severos en el desarrollo de los conductos de Müller, el trastorno lleva el nombre, en honor a las contribuciones de August Franz Joseph Karl Mayer (en 1829), Carl Freiherr von Rokitansky (en 1838), Hermann Küster (en 1810), y Georges André Hauser (en 1861 más frecuente que el anterior, su incidencia oscila entre 1 en 4000 o 1 en 5000 nacidos del sexo femenino (7,). Las mujeres con agenesia mülleriana por lo general descubren el trastorno cuando, durante su desarrollo sexual, no aparece el sangrado que evidencia el inicio del ciclo menstrual. En otros casos se descubre antes de la adolescencia, o durante operaciones intraabdominales. El examen clínico apoyado por un ultrasonido o ecografía demostrará la completa o parcial ausencia del cuello uterino, útero o vagina (7, 8, 9). Otras malformaciones asociadas son: defectos de los arcos branquiales, hipoplasia de páncreas y agenesia de cuerpo calloso (6, 8). El propósito de este informe es presentar una paciente con el síndrome VACTERL, al que se asocian anomalías del arco branquial, dermoepidérmicas y de los conductos müllerianos, casos de asociación infrecuente del que no encontramos reportes. Caso clínico. Paciente femenina M.P.A, de horas de vida extrauterina, llega al servicio de neonatología con buen peso para la edad gestacional, Producto de un segundo
3 embarazo tras 39 semanas de gestación. El padre y la madre de 30 y 28 años de edad respectivamente, niegan consanguinidad, antecedentes patológicos y exposición a teratógenos, no existen familiares afectados, primer hijo normal. En el control prenatal, que fue referido como bueno, no hubo, complicaciones obstétricas, ingesta de ácido fólico y fumarato ferroso a partir del segundo mes de gestación. Se detectó polidrannios por ecografía obstétrica durante el tercer trimestre del embarazo, que luego se evalúo y lo informaron como normal. Al nacimiento, presentó llanto y respiración espontánea; puntaje Apgar de 8-9, pies varoequino (fig 1), dismorfia facial, cavidad oral con paladar alto y arqueado, apéndices preauriculares y faciales, implantación baja de una oreja, polidactilia de mano derecha con ausencia del radio y dedo pulgar izquierdos, cuello corto extremo, microftalmía izquierda (fig 2-4), atresia esofágica con fístula traqueoesofágica distal (AE FTED) (fig 5), deformidad torácica, lumbar (6), ausencia de hueso sacro (7), ano anterior, agenesia total de vagina y útero (8), ectopia renal izquierda, comunicación interventricular (CIV) mínima. A las 36 h de vida se realiza ligadura de la fístula traqueoesofágica y anastomosis término terminal del esófago, con buena evolución, posteriormente se inició la corrección de los pies varoequino con las consecutivas cirugías que incluyeron más tarde, cirugía videolaparocópica útil para la exploración de la cavidad abdominal y de los órganos genitales internos, la cual reveló la persistencia solamente, de remanentes de ambas gónadas con cordón fibroso, de las que se toman muestras para biopsias que informan cariotipo femenino normal, 46 XX, luego se procedió a realizar anorectoplastia sagital posterior como cirugía correctora de la malformación anorectal con, vaginoplastia, a los 6 meses de esta se realiza cierre de colostomía que había requerido de ella por cuadros de dificultad defecatoria a partir de los tres meses de edad, posteriormente se continuaron las cirugías reparadoras de defectos motores y estéticos, aún algunas quedan pendientes de realizar. No alteraciones del sistema nervioso central con adecuada audición y comprensión, solo ligera dificultad del lenguaje. Actualmente la paciente continúa viva con adecuada locomoción, deglución y defecaciones normales con continencia fecal, función cardivascular y neurólógicas normales. Discusión. El caso que se presenta responde al acrónimo de defectos Vertebrales, malformaciones anales, anomalías cardíacas congénitas, alteraciones traqueo- esofágicas, malformaciones renales y alteraciones en las extremidades ("Limbs" en inglés), fundamentalmente de la zona radial. Para su diagnóstico se requiere la presencia de al menos, tres de los siete criterios enumerados, en ausencia de evidencia clínica o
4 paraclínica que se superpusiera (1, 6, 9-11), esta paciente tiene un cuadro malformativo, constituido por las siete características mayores, así como por otras menores, algunas no descritas hasta el momento y asociado a otro síndrome de malformación mayor como es el MRKHS. Para el diagnóstico diferencial del cuadro clínico aquí descrito se incluyeron las trisomías autosómicas de los cromosomas 13 y 18 (12-15). El estudio citogenético es importante ya que en los pacientes con el síndrome VACTERL, además de descartar alguna aberración cromosómica, se ha relacionado con un aumento de rupturas cromosómicas espontáneas, sensibilidad a mitomicina C y a diepoxibutano, eventos asociados con anemia de Fanconi, esto ocurre con mayor frecuencia en los síndromes de VACTERL-H (12, 16), y precisamente la hidrocefalia faltó en el presente caso. No obstante lo anterior, conforme a los datos clínicos aquí expuestos, como a la experiencia diagnóstica reportada en diversos estudios internacionales basados en la presencia de malformaciones congénitas (4,5) se logró, a través de los datos clínicos, el consenso diagnóstico propuesto, sin escatimar en el abordaje terapéutico requerido en este tipo de pacientes. En la mayoría de los casos, como en el aquí descrito, su herencia, no sigue las leyes mendelianas, sino que es de carácter esporádico; sin embargo, la aparición de varios casos en una misma familia sugiere una herencia de carácter autosómico (10,12). Hasta el momento, la patogenia consiste en una agresión mesodérmica durante la 4ta- 6ta semanas del desarrollo embrionario, que condiciona diversas alteraciones tisulares que originan las manifestaciones clínicas descritas. Múltiples teratógenos pueden contribuir a esta alteración; los más reconocidos son la diabetes materna, la ingestión de hidantoína, fenitoína, estrógenos, progesterona y adriamicina durante la gestación o la exposición elevada al plomo (17,18); en el presente caso, no se recogió ninguno de estos antecedentes. El MRKHS consistente en amenorrea primaria en pacientes fenotípicamente femeninas, con ausencia de vagina y útero, pero con ovarios funcionantes. Se refiere a un trastorno congénito en mujeres en las que los conductos de Müller embrionarios no se desarrollan. Se estima que la prevalencia de la agenecia mülleriana está cerca de 1 en cada 5,000 recién nacidos femeninos. Es probable que exista una etiología genética asociada con esta condición. La aplasia mülleriana es un trastorno congénito, de modo que aparece en el nacimiento por fallo de desarrollo embrionario. Se ha asociado a una falta de receptores a las hormonas sexuales en los conductos de Müller, así como un déficit de la enzima galactosa 1 fosfato uridiltransferasa. Una mujer con este síndrome tiene producción normal de sus hormonas femeninas, es decir, al llegar a la pubertad, desarrollará sus características sexuales femeninas, incluyendo la telarquia y
5 adrenarquia. Sus características cromosómicas son normales (46 XX) como ocurre en el presente reporte y usualmente produce ovulación. Frecuentemente la vagina está acortada, haciendo que las relaciones sexuales sean difíciles y dolorosas, aunque esta tiene agenesia total de vagina, otra forma de presentación del síndrome. Otras variantes del trastorno que tienen su origen en anomalías embrionarias en la formación de los conductos mullerianos y que se expresan en la vulva femenina incluyen un himen no perforado, un septo u oclusión total de la vagina, ausencia de trompas de Falopio, con ovarios normales debido a su distinto origen de derivación. A menudo se acompañan con la aparición de una propensión a enfermedades del riñón y óseas. Las mujeres con agenesia mülleriana por lo general descubren el trastorno cuando, durante su desarrollo sexual, no aparece el sangrado que evidencia el inicio del ciclo menstrual. En otros casos se descubre antes de la adolescencia, durante operaciones intraabdominales como ocurrió con esta paciente. El examen clínico apoyado por un ultrasonido o ecografía demostrará la completa o parcial ausencia del cuello uterino, útero o vagina. Varios especialistas prefieren el uso de resonancia magnética para el diagnóstico de trastornos congénitos del aparato reproductor. Para diferenciarlo hay que descartar el síndrome de insensibilidad androgénica que se presenta cuando una persona que genéticamente es masculina es resistente a los andrógenos, como resultado, el individuo tiene algunas o todas las características físicas de una mujer, a pesar de tener la composición genética de un hombre, se presenta con un conducto vaginal corto. (2, 14), caso que no es el presente donde quedó demostrado que se trata de una fémina completa. El diagnóstico se hace por lo general antes de los 20 años, por la amenorrea primaria y la incapacidad de penetración vaginal. Los estudios complementarios que ayudan al diagnóstico son la ultrasonografía ginecológica-abdominal y transrectal, así como la resonancia magnético-nuclear. Se debe realizar también una valoración y seguimiento óseo. Conclusiones. El síndrome de VACTERL y MRKHS, puede considerarse una rara asociación de la cual no encontramos ningún caso reportado, por lo que constituye una nueva modalidad de presentación de síndromes polimarfomativos que necesitan de experiencia y pronfundo estudio para estos pacientes que ante tantas malformaciones graves y algunas estéticamente pésimas, mantiene un nivel se conciencia y comunicación normal por lo que merecen ser adecuadamente atendidos en aras de mejorar su calidad de vida. Bibliografía.
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8 Ilustración 4 Ausencia del hueso radio y dedo pulgar izquierdos. Ilustración 5 Cicatriz de toracotomía debido a cirugía de la AE con FTED. Ilustración 6 Deformidades lumbares y torácica. Ilustración 7 Deformidad cuello, tórax y antebrazo izquierdo Ilustración 8 Vaginoplastia con ileon por agenesia total de vagina y anorrectoplastia sagital posterior