Las enfermedades de los dientes y periodonto

Enfermedades de las piezas dentales y estructuras periodontales Antonio F. López Sánchez a y Ana Suárez García b a Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Rey Juan Carlos. Madrid. b Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Europea de Madrid. Se revisa de forma breve la semiología de las principales enfermedades que pueden afectar tanto a los dientes, como al periodonto, haciendo especial énfasis en los signos y síntomas que pueden ayudar en el diagnóstico al médico de Atención Primaria. Puntos clave Tanto la caries como la enfermedad periodontal no siempre presentan sintomatología dolorosa, incluso cuando se trata de casos muy avanzados. Los dolores dentales no siempre son fáciles de localizar con exactitud debido a que su representación en el córtex cerebral no está perfectamente definida. Las estructuras periodontales tienen una mejor definición. El bruxismo es una patología emergente. El aplanamiento de las cúspides de los caninos es uno de sus primeros signos. La gingivitis por placa es la enfermedad periodontal más habitual. La higiene desempeña un papel fundamental. La movilidad dentaria en un adulto, con o sin dolor, suele indicar la presencia de una enfermedad periodontal avanzada. El abanicamiento, esto es el adelantamiento y separación, de los incisivos superiores nos debe hacer pensar en una enfermedad periodontal. La porción alveolar de los huesos maxilares posee una gran capacidad de adaptación a fuerzas suaves, con reabsorción y aposición ósea. De ahí que los tratamientos de ortodoncia puedan realizarse prácticamente a cualquier edad. Las enfermedades de los dientes y periodonto son probablemente las más frecuentes en la población humana pues son extremadamente raros los individuos que se libran de padecer alguna de ellas. Su conocimiento puede resolver muchas de las dudas y preguntas que los pacientes nos plantean en atención primaria de salud. Consideraremos, por un lado, la semiología de las enfermedades que afectan a las estructuras mineralizadas dentarias: esmalte, dentina y cemento; y, por otro lado, las de las enfermedades periodontales. La mayoría de los signos y síntomas de las enfermedades que afectan a las estructuras dentarias y peridentarias se refieren a dolor y/o inflamación, de mayor o menor intensidad. Enfermedades de los dientes La caries es la más frecuente de todas; en la tabla 1 se exponen otros aspectos de la patología dentaria que no debemos obviar. Caries Consiste en la desmineralización de las estructuras duras de los dientes, esmalte, dentina y cemento, producida por los ácidos de origen bacteriano al metabolizar éstos azúcares cariogénicos, principalmente la sacarosa de la dieta. La rotura de estas estructuras permite el acceso de bacterias a la pulpa dentaria, con la consiguiente infección, dolor e inflamación dental (pulpitis), que al progresar afectará a los tejidos periodontales (periodontitis apical). La caries progresa más rápidamente en los dientes temporales. Caries inicial Aparece una mancha blanco-tiza, en las zonas de esmalte interdentario o en cuello. Sin sintomatología o con dolor agudo y de corta duración (2-3 segundos) con alimentos y bebidas frías y con dulces (pulpitis aguda reversible). Caries abierta (cavitada) Aparece un cráter en cualquier superficie del diente, color oscuro, pudiendo quedar alimentos retenidos en su interior La sintomatología depende de la profundidad de la misma (fig. 1): abril 2010 www.jano.es 58

Tabla 1 Patología dental no cariógena Tipo de alteración Desarrollo (sin alteración histológica) Número Tamaño Forma Unión Denominación Etiología Clínica Agenesia: ausencia de uno o varios dientes Hipergenesia: diente supernumerario Microdoncia: dientes de menor tamaño Macrodoncia: dientes de mayor tamaño Conoidismo: diente con forma cónica Asociado a microdoncia y supernumerarios Taurodontismo: mayor tamaño cámara pulpar Dilaceración: angulación coronorradicular Fusión: unión de dientes contiguos Gemación: unión de un diente normal y otro supernumerario Concrescencia: unión por las raíces Genética, alteraciones ectodermo Evolución de la especie Hiperactividad epitelio embrionario Escisión del folículo dental Alteración del órgano del esmalte por: Genética (displasia ectodérmica, síndrome de Down) Traumatismo Alteración endocrina Disostosis Infecciones sistémicas durante el desarrollo dentario Genética Hiperfunción endocrina Ver microdoncia Displasia ectodérmica Atavismo Racial Genética Obstáculo en la erupción Traumatismo Alteración del desarrollo dentario Alteración del desarrollo dentario Alteración del desarrollo dentario : Cordal Segundo premolar inferior Incisivo lateral superior Diastema (separación) : Mesiodens (entre incisivos centrales superiores) Molar inferior Apiñamiento Malposición Dientes pequeños: Total (todos los dientes) Parcial (determinados dientes): Incisivo lateral superior Cordal superior Diastemas Dientes grandes Apiñamiento Malposición Total Parcial: Incisivo central superior Cordal Premolar Diastemas Aspecto de vampiro Supernumerario Pulpa dentaria de mayor tamaño (Rx) Raíz acodada (Rx) temporales Menor número de dientes Rx Rx Rx continúa en página siguiente www.jano.es abril 2010 59

viene de página anterior Tipo de alteración Desarrollo (sin alteración histológica) Color Posición Denominación Etiología Clínica Depósitos: materiales depositados sobre la superficie dentaria Pigmentaciones: coloración sobre biofilm dental (extrínsecas) Tinciones: alteraciones intrínsecas Versión: giro de un diente sobre su eje Inclusión o retención: diente no erupcionado Heterotopia: posición anómala de un diente Formados por células de descamación, restos alimentarios, bacterias, hongos, glucoproteínas salivales, leucocitos, etc. Depósitos coloreados sobre la placa dental Procedencia Alimentos ricos en aldehídos, tanino, ácidos orgánicos, etc., como: café, té, vino, chocolate Tabaco: alquitranes Bacterias cromógenas actúan sobre las sales ferrosas presentes en la saliva y por sangrado gingival Masticación/edad. Esclerosis de la dentina Tetraciclinas: ingesta durante la formación dentaria. Se origina ortofosfato de tetraciclina, que se oscurece con la radiación UVA y con el tiempo Porfirias Ictericias y anemia hemolítica Necrosis pulpar traumática Tratamientos dentales: amalgama de plata y rellenos en endodoncias ricos en plata Alteración en la erupción Alteración en la erupción Alteración en la erupción Materia alba: depósito reciente, blanco amarillento, blando y pegajoso, en 1/3 gingival de la corona. Fácilmente desprendible Biofilm (placa bacteriana) depósito más evolucionado Cálculo o sarro: depósitos mineralizados inicialmente blanquecinos. Teñido por pigmentaciones exógenas Color marrón Coloración marrón negruzco Color verde: niños con mala higiene Desaparece con el cambio de flora en la pubertad Color anaranjado: mala higiene Color negro, lineal en todos los dientes Adultos. Sin relación con higiene Color negro generalizado: medicamentos con hierro o clorhexidina Color amarillento de los dientes en personas de edad avanzada Bandas de color pardo-grisáceo a gris azulado dependiendo de dosis, tiempo de administración y antigüedad Eritrodoncia: color rosado-violáceo Color verdoso Color gris, negro Color oscuro por corrosión de la plata Diente girado Cordal inferior Canino superior Diente situado en un lugar ajeno continúa en página siguiente 60 abril 2010 www.jano.es

viene de página anterior Tipo de alteración Displasias (con alteración histológica) Procesos destructivos Simples Complejas Hereditarias Denominación Etiología Clínica Manchas de esmalte: zonas de esmalte hipomineralizado recubierto por esmalte normal Hipoplasias de esmalte: debidas a factores exógenos ambientales durante el desarrollo dental Diente de Hutchinson Amelogénesis imperfecta: hipoplasia y/o hipomaduración y/o hipocalcificación de esmalte Atrición: desgaste fisiológico Abrasión: desgaste patológico Erosión: desgastes por ácidos Abfracción o milólisis: desprendimiento de esmalte en cuellos dentarios Traumatismo y/o pulpitis en diente temporal predecesor Enfermedades exantemáticas, hiponutrición, hipovitaminosis Fluorosis: ingesta de F > 2-2,5 ppm (mg/l) Se forman cristales de fluorapatita Sífilis congénita Degeneración del órgano del esmalte Alteraciones hereditarias dominantes o recesivas con diferente penetrancia Masticación Edad Bruxismo, apretamiento nocturno y/o diurno Profesional (tapiceros, modistas) Hábitos (fumar en pipa) Chupar y morder cítricos Catadores de vino Nadadores profesionales Ácidos gástricos: Bulimia Enfermedad por reflujo gastroesofágico Gastritis Embarazo Fuerzas oclusales laterales parafuncionales. Asociado a bruxismo Manchas blancas o pardas : Incisivos centrales superiores Líneas, punteados y erosiones, de color blanco (los más leves) a marrón-pardo Perpendiculares al eje longitudinal del diente Afectan a varios dientes dependiendo del momento del suceso Inicialmente manchas blancas que se van oscureciendo Esmalte frágil y quebradizo Incisivos centrales superiores con laterales abombados y borde incisal cóncavo Primer molar inferior con forma de mora Afecta a todos los dientes Ambas denticiones Coronas redondeadas de color oscuro Esmalte frágil y quebradizo Aplanamiento de los bordes incisales. Pérdida de los mamelones de desarrollo, típicos de los dientes recién erupcionados Aplanamiento de los bordes incisales con desaparición de las cúspides y exposición de la dentina Desgastes localizados en dientes anteriores Inicialmente manchas blanquecinas, que pueden teñirse posteriormente Desgaste del esmalte de la porción palatina de los dientes superiores Pérdida de esmalte y dentina en cuello dentario Premolares Primeros molares Cúspides aplanadas www.jano.es abril 2010 61

- Asintomática ( paradójicamente ). - Dolor agudo, fugaz (2-3 segundos), con alimentos o bebidas frías y dulces. Indica pulpitis aguda. - Dolor agudo, dura varios segundos y se produce con alimentos o bebidas calientes y dulces. Es una pulpitis aguda serosa (reversible) debida a caries profunda que no alcanza tejido pulpar. - Dolor espontáneo, muy intenso, pulsátil, dura minutos u horas. Se incrementa con la oclusión, decúbito y calor, indica pulpitis aguda purulenta (irreversible) por caries que alcanza tejido pulpar. - Dolor sordo duradero y recidivante, espontáneo o con frío y/o calor. Indica pulpitis crónica. En ocasiones puede existir una necrosis pulpar bajo una gran caries, sin sintomalogía dolorosa. - Edema y celulitis (flemón): indica periodontitis periapical aguda, esto es, la salida del exudado inflamatorio pulpar hacia el ligamento periodontal por el ápice dental. Existe necrosis pulpar e inicialmente presenta sensibilidad al tacto y presión. Cuando progresa la inflamación periapical y se hace purulenta el dolor se hace intenso y pulsátil. Puede existir adenopatía regional. - Fístula en encía o piel de la cara: sintomática de periodontitis periapical crónica, infección de bajo grado en diente no vital. Sin apenas sintomatología, en ocasiones el diente es sensible a la percusión. En la radiografía aparece como imagen radiotransparente en el ápice. - Pólipo pulpar: es raro; en el interior de una gran caries abierta prolifera un nódulo eritematoso, blando, indoloro y de sangrado fácil. La pulpa está vital. Caries de raíz o de cuello Máculas oscuras en el cemento del cuello dental. Sin apenas sintomatología. Ocurre en personas de edad avanzada con retracción gingival, también en casos de enfermedades y terapéuticas que favorecen la hiposialia y en adicciones a drogas. Figura 1 Evolución de las pulpitis Caries Traumatismo dentario Fractura de esmalte Contacto prematuro (traumatismo oclusal) Irritación térmica/química Hiperestesia dentinaria Pulpitis aguda Dolor agudo, fugaz Con alimentos o bebidas fríos y dulces Pulpitis aguda serosa (reversible) Dolor agudo, varios segundos Con alimentos o bebidas calientes y dulces Pulpitis aguda purulenta (irreversible) Dolor espontáneo, muy intenso, pulsátil, dura minutos u horas Aumenta con la oclusión, decúbito y calor Pulpitis crónica Necrosis pulpar Dolor sordo, duradero y recidivante Espontáneo o con frío y/o calor Periodontitis periapical aguda Inicialmente sensibilidad al tacto y presión Posteriormente dolor intenso y pulsátil Posible adenopatía regional Evoluciona con edema, celulitis y osteomielitis Periodontitis periapical crónica Poca sintomatología Diente sensible a la percusión Fístula en encía o piel 62 abril 2010 www.jano.es

Traumatismos dentarios Pueden afectar al diente, al periodonto y al hueso. Existe un antecedente de traumatismo. La sintomatología dependerá del grado y nivel de la fractura, pudiendo presentar pérdida de sustancia, movilidad, intrusión en alveolo, extrusión, luxación. Aparecen síntomas de pulpitis aguda y necrosis pulpar, además de la sintomatología propia del traumatismo que lo originó. La avulsión dentaria es más frecuente en jóvenes. Fractura de esmalte Dolor intenso, breve, sólo al masticar y a veces con el frío. Cuadro menos frecuente producido al morder algo duro o por el «traumatismo» oclusal repetitivo al masticar. Se manifiesta como una pulpitis aguda o crónica dependiendo de la intensidad y tiempo de evolución. Contacto prematuro (traumatismo oclusal) Uno o varios dientes contactan antes que el resto, por lo que existe un reparto desigual de las cargas oclusales, que con frecuencia pasan desapercibidas para el paciente. Dolor agudo al masticar o al ocluir. Aparece tras tratamientos dentales que alteren la oclusión, con movimientos parafuncionales (comer pipas, bocadillos, etc., que obligan a la apertura y cierre de los maxilares con la mandíbula adelantada) y en estados de estrés y alteraciones psicológicas. Situaciones todas que pueden alterar la función de los grupos musculares maxilofaciales. Hiperestesia dentinaria Dolor intenso de corta duración, producido por frío, ácidos, cepillado dental, al aclararse o al tocar con la Tabla 2 Clasificación de las enfermedades periodontales más frecuentes Gingivitis Por placa bacteriana Simple o marginal crónica Complicada por: Hormonas: embarazo, pubertad, anticonceptivos Medicamentos: hidantoína, ciclosporina, calcioantagonistas Pericoronaritis Gingivitis ulceronecrotizante aguda Estrés Inmunodepresión Periodontitis Del adulto (> 35 años) De inicio temprano, precoz o juvenil (< 35 años) Asociada a enfermedades sistémicas Diabetes mellitus Síndrome de Down Virus de la inmunodeficiencia humana Alteraciones de la serie blanca: leucemias, agranulocitosis, neutropenia cíclica Enfermedades hereditarias del colágeno Histiocitosis Granulomatosis de Wegener Absceso periodontal Ulceronecrotizante aguda En negrita se indican las formas clínicas más habituales. uña el cuello de la corona dental. Suele asociarse a situaciones en las cuales el cemento o la dentina quedan en contacto con el medio oral. Figura 2 Esquema de los diferentes tipos de patología periodontal A B C D Surco gingival Unión mucogingival Ligamento periodontal Recesión gingival Bolsa periodontal Unión mucogingival Sarro A) Estructuras periodontales en un diente sano. B) Aumento del surco gingival por inflamación (pseudobolsa) debido a gingivitis o agrandamiento gingival. C) Recesión gingival: pérdida de encía, cemento y hueso sin aumento de la profundidad del surco gingival; por ejemplo, cepillado dental agresivo, abfracción, etc. D) Enfermedad periodontal: aparición de una bolsa periodontal, inflamación, recesión gingival y destrucción del hueso alveolar. www.jano.es abril 2010 63

Enfermedades del periodonto El término enfermedad periodontal suele referirse a una patología inflamatoria de los tejidos de soporte del diente (encía, ligamento periodontal, hueso alveolar y cemento) relacionados con la placa bacteriana. La gingivitis afecta exclusivamente a la encía, mientras que la enfermedad periodontal engloba todas las estructuras periodontales (fig. 2). Existen otras enfermedades sistémicas y/o de la mucosa oral que pueden afectar también al periodonto (tabla 2). Gingivitis marginal crónica Inflamación de bajo grado, más intensa en los sectores anteriores de las arcadas dentarias, asintomática, con encías eritematosas y sangrantes a traumatismos mínimos. Generalmente no dolorosa. La acumulación de placa (higiene defectuosa) suele ser evidente. Frecuente en la pubertad (fig. 3). Gingivitis del embarazo Eritema y edema inflamatorio generalizado o bien localizado en una papila interdentaria (tumor o épulis del embarazo), sangrante y asociado a placa bacteriana. No dolorosa. Desaparece con el parto. Agrandamiento gingival medicamentoso Papilas gingivales interdentales bullosas, de consistencia firme, no dolorosas, más o menos sangrantes, que van cubriendo la corona dentaria. Más intenso en los sectores anteriores. El biofilm bacteriano favorece su desarrollo. Pericoronaritis (del cordal) Dolor sordo en la encía que recubre un cordal parcialmente erupcionado, irradiado a oído, faringe o mentón, con tumefacción y trismo. Puede acompañarse de adenopatías y febrícula. Suele afectar a jóvenes menores de 25 años, aunque en ocasiones aparece por encima de esta edad. Gingivitis ulceronecrotizante aguda Dolor muy intenso con úlceras crateriformes, en sacabocados en la punta de las papilas interdentales, que se aplanan y pierden su forma triangular (amputación papilar), acompañadas de eritema, edema y exudado blancogrisáceo sanguinolento. Suele existir intensa ha- Figura 3 Diagnóstico diferencial de la gingivitis Encía inflamada Generalizada Localizada No dolorosa Dolorosa No dolorosa Dolorosa Placa abundante Medicación Joven Ansiedad/estrés Embarazo 18-25 años Sangrado Consistencia firme Sangrado Trígono retromolar Sangrado Papilas aplanadas Exudado fibrinoide Halitosis Placa abundante Gingivitis marginal crónica Agrandamiento gingival medicamentoso Gingivitis ulceronecrotizante Gingivitis gravídica Pericoronaritis del cordal 64 abril 2010 www.jano.es

litosis. Más frecuente en jóvenes sometidos a estrés y ansiedad, no siempre fumadores. Hay que descartar posible inmunosupresión. Si no se trata puede evolucionar a periodontitis ulceronecrotizante aguda) con afectación del resto de estructuras periodontales. Periodontitis crónica del adulto Es la causa más frecuente de pérdida dentaria en el adulto. Tiene muy poca sintomatología, llegando al extremo de hacerse patente al comenzar a caerse los dientes. Después de un tiempo prolongado en el que la gingivitis puede ser mínima, comienzan gingivorragias más o menos llamativas, acompañadas de sabor desagradable. Posteriormente las encías, de color rojovioláceo, se van retrayendo, las papilas interdentales se abren y los dientes anteriores se separan en abanico, lo que es más evidente en el sector anterosuperior. La presión sobre la encía provoca hemorragia y en ocasiones salida de pus por el surco gingival. Con frecuencia existe halitosis y la presencia de abundante cálculo (sarro) y placa es habitual. Los dientes comienzan a moverse, si bien la sintomatología dolorosa solo se presenta cuando la movilidad dental es muy intensa. En la radiografía se aprecia disminución de la altura del hueso alveolar. Periodontitis juvenil Es poco frecuente y puede aparecer en la pubertad e incluso antes. Los signos y síntomas de gingivitis son mínimos, y la manifestación clínica más importante es el movimiento de los dientes y protrusión de los incisivos y primeros molares. En algunos niños existe una disfunción importante de los monocitos y/o los neutrófilos, asociadas a otras infecciones como otitis media; pueden afectarse ambas denticiones. Absceso periodontal Es la manifestación de una infección aguda de una bolsa periodontal. Hay dolor sordo, continuo, que no se incrementa con el decúbito y apenas por los cambios térmicos, pero que resulta punzante a la palpación de la zona de la encía afectada. Puede existir exudado purulento que drena por el surco gingival o a través de una fístula próxima al reborde gingival. El diente es vital, sensible a la percusión y sólo presenta movilidad en casos avanzados. J BiBliografía recomendada Cawson RA, Odell EW. Cawson Fundamentos de Medicina y Patología Oral. 8ª ed. Barcelona: Elsevier; 2009. González Romero EA, López Sánchez AF. Dolor dental. Caries. En: semfyc: Guía de Actuación en Atención Primaria, 3ª ed. Barcelona. Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria; 2006. p. 84-8. López AF, González EA. Conceptos básicos de odontoestomatología para el médico de Atención Primaria. Barcelona: Masson; 2001. López López J. Infecciones bacterianas de la mucosa oral. En: Echeverría García JJ, Pumarola Suñé J, editores. El manual de la odontología. 2ª ed. Barcelona: Elsevier-Masson; 2008. p. 220-5. Nadal Valldaura A. Patología dental. En: Echeverría JJ, Cuenca E, Pumarola J, editores. El manual de odontología. 1ª ed. Barcelona: Masson; 1995. p. 575-89. www.jano.es abril 2010 65