Suplemento de la Lista de Medicamentos de WellCare Signature (PDP) y WellCare Classic (PDP) Esta es una lista de los cambios realizados a nuestra Lista de Medicamentos. Por favor revise estos cambios cuidadosamente y llame a WellCare si tiene alguna pregunta. Clave MAYÚSCULAS = Medicamentos de marca PA = Autorización previa Minúscula cursiva = Medicamentos genéricos QL = Límites de cantidad LA = Acceso limitado ST = Terapia escalonada Fecha de cambio: 01/01/2010 Lista de Medicamentos archivo 10114 Lista de Medicamentos versión 9 amoxicilina/clavulanato de potasio 250 mg/5 ml; 62.5 mg/5 ml susr sulfato de codeína 15 mg, sulfato de codeína 30 mg, sulfato de codeína 60 mg, COLCRYS 0.6 MG, cytra-2 334 mg/5 ml; 500 mg/5 ml, cytra-3 334 mg/5 ml; 550 mg/5 ml; 500 mg/ 5 ml, jarabe bromhidrato de galantamina 4 mg/ml, Betalactamasa, penicilinas Opioides, analgésicos Opioides, analgésicos Opioides, analgésicos Antigota, Nivel 3 Alcalinizantes, Alcalinizantes, Colinesterasa, inhibidores Página 1 de 16
gavilyte-g 236 gm; 2.97 gm; 6.74 gm; 5.86 gm; 22.74 gm, solr HECTOROL 1 MCG, CÁPSULAS LOTRONEX 0.5 MG, LOTRONEX 1 MG, Gastrointestinales, otros Enfermedades óseas metabólicas, Síndrome del intestino irritable, Síndrome del intestino irritable, Nivel 4 PA retirada PA retirada malatión 0.5%, loción Pediculicidas/Escabiocidas naproxen 250 mg, naproxen 500 mg, nifedipina 10 mg, cápsulas nifedipina 20 mg, cápsulas PREZISTA 150 MG, PROTONIX 40 MG, SOLR SABRIL 500 MG, Analgésicos y antipiréticos Analgésicos y antipiréticos Bloqueadores del canal de calcio, Bloqueadores del canal de calcio, Agentes anti-vih, inhibidores de proteasa Inhibidores de la bomba de protones Gamma aminobutírico (GABA), promotores de ácido Nivel 3 Nivel 4 PA retirada SAPHRIS 10 MG, SUBL Atípicos Nivel 3 SAPHRIS 5 MG, SUBL Atípicos Nivel 3 sumatriptán succinato 4 mg/0.5 ml, kit sumatriptán succinato 4 mg/0.5 ml, sumatriptán succinato 6 mg/0.5 ml, kit sumatriptán succinato 6 mg/0.5 ml, Abortivo QL aumentados Abortivo QL aumentados Abortivo QL aumentados Abortivo QL aumentados Página 2 de 16
Fecha de cambio: 03/01/2010 Lista de Medicamentos archivo 10114 Lista de Medicamentos versión 9 ADCIRCA 20 MG, TABLETA AMINOSYN-RF 113 MEQ/L; 600 MG/100 ML; 429 MG/100 ML; 462 MG/100 ML; 726 MG/100 ML; 535 MG/100 ML; 726 MG/100 ML; 726 MG/100 ML; 330 MG/100 ML; 165 MG/100 ML; 528 MG/100 ML, SOLUCIÓN amoclan 200 mg/5 ml; 28.5 mg/5 ml suspensión, reconstitutable amoclan 400 mg/5 ml; 57 mg/5 ml suspensión, reconstitutable tartrato de brimonidina 0.15%, buprenorfina hcl 2 mg, tableta sublingual buprenorfina hcl 8 mg, tableta sublingual bupropión hcl xl 150 mg, tableta las 24 horas bupropión hcl xl 300 mg, tableta las 24 horas Electrolito/minerales Betalactamasa, penicilinas Betalactamasa, penicilinas Oftálmicos, antiglaucoma Opioides, analgésicos Opioides, analgésicos Psicoterapéuticos, Psicoterapéuticos, SUSPENSIÓN CERVARIX Vacunas ácido cítrico/citrato de sodio 334 mg/5 ml; 500 mg/5 ml, ciclosporina modificado 25 mg, cápsula Antihipertensivos pulmonares Electrolito/minerales Inmuno, Nivel 4 ak-con 0.1%, Agentes oftálmicos, otros Página 3 de 16
ciclosporina modificado 50 mg, cápsula DERMA-SMOOTHE/ FS ACEITE DEL CUERO CABELLUDO 0.01%, ACEITE Antiinflamatorios, FANAPT 10 MG, TABLETA Atípicos Nivel 3 FANAPT 12 MG, TABLETA Atípicos Nivel 3 FANAPT 1 MG, TABLETA Atípicos Nivel 3 FANAPT 2 MG, TABLETA Atípicos Nivel 3 FANAPT 4 MG, TABLETA Atípicos Nivel 3 FANAPT 6 MG, TABLETA Atípicos Nivel 3 FANAPT 8 MG, TABLETA Atípicos Nivel 3 FANAPT TITRATION PACK Atípicos Nivel 3 FLOVENT DISKUS 100 MCG/POLVO BLIST PARA INHALACIÓN FLOVENT DISKUS 250 MCG/POLVO BLIST PARA INHALACIÓN FLOVENT DISKUS 50 MCG/POLVO BLIST PARA INHALACIÓN FLOVENT HFA 110 MCG/ ACT, AEROSOL FLOVENT HFA 220 MCG/ ACT, AEROSOL FLOVENT HFA 44 MCG/ ACT, AEROSOL gengraf 100 mg, cápsula Antinflamatorios, corticosteroides inhalados Antinflamatorios, corticosteroides inhalados Antinflamatorios, corticosteroides inhalados Antinflamatorios, corticosteroides inhalados Antinflamatorios, corticosteroides inhalados Antinflamatorios, corticosteroides inhalados Cambio de nivel a marca preferida Cambio de nivel a marca preferida Cambio de nivel a marca preferida Cambio de nivel a marca preferida Cambio de nivel a marca preferida Cambio de nivel a marca preferida Página 4 de 16
gengraf 100 mg/ml, gengraf 25 mg, cápsula INTRON-A 10 MU/ML, SOLUCIÓN INVEGA 1.5 MG, TABLETA LAS 24 HORAS INVEGA SUSTENNA 117 MG/0.75 ML, SUSPENSIÓN INVEGA SUSTENNA 156 MG/ML, SUSPENSIÓN INVEGA SUSTENNA 234 MG/1.5 ML, SUSPENSIÓN INVEGA SUSTENNA 39 MG/0.25 ML, SUSPENSIÓN INVEGA SUSTENNA 78 MG/0.5 ML, SUSPENSIÓN ketorolaco trometamol 0.4%, ketorolaco trometamol 0.5%, lansoprazol 15 mg, cápsula de liberación prolongada lansoprazol 30 mg, cápsula de liberación prolongada LIPOSYN II 2.5%; 10%; 10%, EMULSIÓN LIPOSYN II 2.5%; 5%; 5%, EMULSIÓN LIPOSYN III 1.2%; 2.5%; 10%, EMULSIÓN Inmunomoduladores Nivel 3 Atípicos Nivel 3 QL agregados Atípicos Nivel 4 Atípicos Nivel 4 Atípicos Nivel 4 Atípicos Nivel 3 Atípicos Nivel 3 Oftálmicos, antinflamatorios Oftálmicos, antinflamatorios Inhibidores de la bomba de protones Inhibidores de la bomba de protones Terapéuticos varios, Terapéuticos varios, Terapéuticos varios, Página 5 de 16
LIPOSYN III 1.2%; 2.5%; 20%, EMULSIÓN LIPOSYN III 1.8%; 2.5%; 30%, EMULSIÓN nateglinida 120 mg, tableta Terapéuticos varios, Terapéuticos varios, Antidiabéticos, nateglinida 60mg, tableta Antidiabéticos, oxcarbazepine 300 mg/ 5 ml, suspensión piperacilina de sodio/ tazobactam de sodio 3 gm; 0.375 gm, reconstitutable RENAGEL 400 MG, TABLETA RENAGEL 800 MG, TABLETA RENVELA 2.4 GM, PAQUETE RENVELA 800 MG, TABLETA SEREVENT DISKUS 50 MCG/POLVO BLIST PARA INHALACIÓN sotalol hcl (af) 120 mg, tableta sotalol hcl (af) 160 mg, tableta sotalol hcl (af) 80 mg, tableta tacrolimus 0.5 mg, cápsula tacrolimus 1 mg, cápsula tacrolimus 5 mg, cápsula Sodio, inhibidores del canal Betalactamasa, penicilinas Aglutinantes de fosfato Nivel 3 Aglutinantes de fosfato Nivel 3 Aglutinantes de fosfato Nivel 3 Aglutinantes de fosfato Nivel 3 Broncodilatadores simpatomiméticos Cambio de nivel a marca preferida Antiarrítmicos Antiarrítmicos Antiarrítmicos TAZORAC 0.05%, CREMA Dermatológicos, Nivel 3 PA retirada TAZORAC 0.05%, GEL Dermatológicos, Nivel 3 PA retirada Página 6 de 16
TAZORAC 0.1%, CREMA Dermatológicos, Nivel 3 PA retirada TAZORAC 0.1%, GEL Dermatológicos, Nivel 3 PA retirada gel de formación oftálmica de maleato de timolol 0.25% gel de formación oftálmica de maleato de timolol 0.5% SOLUCIÓN DE TREANDA 25 MG, RECONSTITUTABLE valaciclovir hcl 1000 mg, tableta valaciclovir hcl 500 mg, tableta VOTRIENT 200 MG, TABLETA ZENPEP 109000 UNIDAD; 20000 UNIDAD; 68000 UNIDAD, CÁPSULA ZENPEP 27000 UNIDAD; 5000 UNIDAD; 17000 UNIDAD, CÁPSULA ZENPEP 55000 UNIDAD; 10000 UNIDAD; 34000 UNIDAD, CÁPSULA ZENPEP 82000 UNIDAD; 15000 UNIDAD; 51000 UNIDAD, CÁPSULA Oftálmicos, antiglaucoma Oftálmicos, antiglaucoma Alkilantes, Nivel 4 Antiherpéticos, QL agregados Antiherpéticos, QL agregados Antiangiogénicos, Nivel 4 Enzimas, reemplazos/ modificadores Enzimas, reemplazos/ modificadores Enzimas, reemplazos/ modificadores Enzimas, reemplazos/ modificadores Fecha de Cambio: 04/01/2010 Lista de Medicamentos archivo 10114 Lista de Medicamentos versión 11 CARAC 0.5%, CREMA Dermatológicos, clorotiazida de sodio de 500 mg, reconstitutable Diuréticos Página 7 de 16
CIMZIA 200 MG/ML KIT Nivel 4 IXIARO SUSPENSIÓN Vacunas Kit de comienzo de lamotrigina para pacientes que toman valproato, 25 mg Bipolar, OFORTA 10 MG, Antimetabolitos Nivel 4 piperacilina de sodio/ tazobactam de sodio 2 gm; 0.25 gm, piperacilina de sodio/ tazobactam de sodio 36 gm; 4.5 gm, piperacilina de sodio/ tazobactam de sodio 4 gm; 0.5 gm, dihidrocloruro de pramipexol de 0.125 mg, dihidrocloruro de pramipexol de 0.25 mg, dihidrocloruro de pramipexol de 0.5 mg, dihidrocloruro de pramipexol de 1.5 mg, dihidrocloruro de pramipexol de 1 mg, SORIATANE 10 MG, CÁPSULAS SORIATANE 17.5 MG, CÁPSULAS Penicilinas Penicilinas Penicilinas Antiparkinsonianos, Antiparkinsonianos, Antiparkinsonianos, Antiparkinsonianos, Antiparkinsonianos, Dermatológicos, Nivel 3 QL agregados Dermatológicos, Nivel 4 Página 8 de 16
SORIATANE 22.5 MG, CÁPSULAS SORIATANE 25 MG, CÁPSULAS ZYPREXA RELPREVV 210 MG, SUSPENSIÓN RECONSTITUTABLE ZYPREXA RELPREVV 300 MG, SUSPENSIÓN RECONSTITUTABLE ZYPREXA RELPREVV 405 MG, SUSPENSIÓN RECONSTITUTABLE Dermatológicos, Nivel 4 Dermatológicos, Nivel 4 Atípicos Nivel 3 Atípicos Nivel 4 Atípicos Nivel 4 Fecha de Cambio: 05/01/2010 Lista de Medicamentos archivo 10114 Lista de Medicamentos versión 12 ciclopirox 1%, champú Antifúngicos QL agregada ciclopirox 8%, laca para uñas, Antifúngicos PA Eliminada dronabinol 10 mg, cápsula Antieméticos Cambio de nivel a Genérico dronabinol 5 mg, cápsula Antieméticos Cambio de nivel a Genérico EMEND 40 MG, CÁPSULA Antieméticos Nivel 3 fomepizol 1 gm/ml, LOVAZA 375 MG; 465 MG; 1 GM, CÁPSULA Antídotos Cambio de nivel a Genérico Dislipidémicos Nivel 3 PA Eliminada nimodipina 30 mg, cápsula Bloqueadores del canal de calcio, Cambio de nivel a Genérico Página 9 de 16
acetato de octreótida 1000 mcg/ml, Hormonales, (pituitaria) Cambio de nivel a Genérico acetato de octreótida 100 mcg/ml, Hormonales, (pituitaria) Cambio de nivel a Genérico acetato de octreótida 200 mcg/ml, Hormonales, (pituitaria) Cambio de nivel a Genérico acetato de octreótida 500 mcg/ml, oxandrolona 10 mg, tableta VALCYTE 50 MG/ML SOLUCIÓN, RECONSTITUTABLE Hormonales, (pituitaria) Cambio de nivel a Genérico Esteroides anabólicos Cambio de nivel a Genérico Anticitomegalovirales (CMV), Nivel 4 Fecha de Cambio: 06/01/2010 Lista de Medicamentos archivo 10114 Lista de Medicamentos versión 13 ASMANEX, 30 DOSIS MEDIDAS, 110 MCG/ INHALADOR Antiinflamatorios, corticosteroides inhalados diltiazem hcl de liberación prolongada 180 mg, 24 Bloqueadores del canal de calcio, diltiazem hcl de liberación prolongada 240 mg, 24 Bloqueadores del canal de calcio, diltiazem hcl de liberación prolongada 300 mg, 24 Bloqueadores del canal de calcio, diltiazem hcl de liberación prolongada 360 mg, 24 Bloqueadores del canal de calcio, Página 10 de 16
diltiazem hcl de liberación prolongada 420 mg, 24 epinefrina, dispositivo de 0.15 mg/0.15 ml epinefrina, dispositivo de 0.3 mg/0.3 ml fluconazol in nacl 100 mg/ 50 ml; al 0.9% Bloqueadores del canal de calcio, Broncodilatadores simpatomiméticos Broncodilatadores simpatomiméticos Antifúngicos imiquimod, crema al 5% Dermatológicos, losartán potásico 100 mg, losartán potásico 25 mg, losartán potásico 50 mg, losartán potásico/ hidroclorotiazida 12.5 mg; 100 mg, losartán potásico/ hidroclorotiazida 12.5 mg; 50 mg, losartán potásico/ hidroclorotiazida 25 mg; 100 mg, MENVEO, SOLUCIÓN RECONSTITUIDA sulfato de morfina, de 10 mg/ml next choice 0.75 mg, NORVIR 100 MG, PROMACTA 75 MG, Renina-angiotensina-aldosterona, inhibidores del sistema Renina-angiotensina-aldosterona, inhibidores del sistema Renina-angiotensina-aldosterona, inhibidores del sistema Renina-angiotensina-aldosterona, inhibidores del sistema Renina-angiotensina-aldosterona, inhibidores del sistema Renina-angiotensina-aldosterona, inhibidores del sistema Vacunas Nivel 3 Opioides, analgésicos Progestinas QL agregados Agentes anti-vih, inhibidores de proteasa Hemíticos/modificadores/ expansores de volumen Nivel 4 Página 11 de 16
tamsulosina hcl 0.4 mg, cápsulas Hipertrofia prostática benigna, vancomicina hcl 500 mg, reconstituida Antibacterianos, otros Fecha de Cambio: 07/01/2010 Lista de Medicamentos archivo 10114 Lista de Medicamentos versión 14 fosfato de clindamicina al 1%, espuma Antibacterianos, otros CREON 120,000 UNIDADES; 24,000 UNIDADES; 76,000 UNIDADES, CÁPSULAS CON RECUBRIMIENTO ENTÉRICO Enzimas, Reemplazos/ modificadores Nivel 3 CREON 30,000 UNIDADES; 6,000 UNIDADES; 19,000 UNIDADES, CÁPSULAS CON RECUBRIMIENTO ENTÉRICO Enzimas, Reemplazos/ modificadores Nivel 3 CREON 60,000 UNIDADES; 12,000 UNIDADES, 38,000 UNIDADES, CÁPSULAS CON RECUBRIMIENTO ENTÉRICO Enzimas, Reemplazos/ modificadores Nivel 3 Fecha de Cambio: 08/01/2010 Lista de Medicamentos archivo 10114 Lista de Medicamentos versión 15 torasemida 20 mg/2 ml, Diuréticos Página 12 de 16
Fecha de Cambio: 09/01/2010 Lista de Medicamentos archivo 10114 Lista de Medicamentos versión 16 ampicilina sódica 125 mg, Betalactamasa, penicilinas ampicilina sódica 250 mg, Betalactamasa, penicilinas ampicilina sódica 2 gm, Betalactamasa, penicilinas ampicilina sódica 500 mg, Betalactamasa, penicilinas anastrozol 1 mg, Aromatasa, inhibidores de 3 ra generación azelastina, hcl 137 mcg, en aerosol Antihistamínicos gianvi 3 mg; 0.02 mg, Estrógenos levetiracetam 500 mg/ 5 ml, Anticonvulsivos, otros NOVOPEN 3, SISTEMA DOSIFICADOR DE INSULINA omeprazol/bicarbonato de sodio 20 mg; 1100 mg, cápsulas omeprazol/bicarbonato de sodio 40 mg/1100 mg, cápsulas ondansetrón hcl/cloruro de sodio 32 mg/50 ml, 450 mg/50 ml, Terapéuticos varios, Inhibidores de la bomba de protones Inhibidores de la bomba de protones Antieméticos Página 13 de 16
pfizerpen-g 20 mu, Betalactamasa, penicilinas pfizerpen-g 5 mu, Betalactamasa, penicilinas polietilenglicol 3350, paquete Agentes gastrointestinales, otros RAPAMUNE 0.5 MG, ribasphere 200 mg, Antihepatitis, tartrato de rivastigmina, 1.5 mg, cápsulas Colinesterasa, inhibidores tartrato de rivastigmina, 3 mg, cápsulas Colinesterasa, inhibidores tartrato de rivastigmina, 4.5 mg, cápsulas Colinesterasa, inhibidores tartrato de rivastigmina, 6 mg, cápsulas Colinesterasa, inhibidores TASIGNA 150 MG, CÁPSULAS Dianas moleculares, inhibidores Nivel 4 VIMPAT 10 MG/ML, SOLUCIÓN ORAL Anticonvulsivos, otros Nivel 3 ZORTRESS 0.25 MG, Antineoplásicos, otros Nivel 3 QL agregada Página 14 de 16
ZORTRESS 0.5 MG, Antineoplásicos, otros Nivel 4 ZORTRESS 0.75 MG, Antineoplásicos, otros Nivel 4 Fecha de Cambio: 10/01/2010 Lista de Medicamentos archivo 10114 Lista de Medicamentos versión 17 AFINITOR 2.5 MG, Dianas moleculares, inhibidores Nivel 4 ARICEPT 23 MG, Colinesterasa, inhibidores Nivel 3 ganciclovir 500 mg, solr Anticitomegalovirales (CMV), HALF LYTELY, PREPARACIÓN INTESTINAL/SOBRES DE SABOR 5 MG; 210 GM; 0.74 GM; 2.86 GM; 5.6 GM, KIT JEVTANA 60 MG/1.5 ML, SOLUCIÓN Agentes gastrointestinales, otros Antineoplásicos, otros Nivel 4 metilfenidato, clorhidrato 10 mg/5 ml, No anfetaminas, ADHD metilfenidato, clorhidrato 5 mg/5 ml, No anfetaminas, ADHD Página 15 de 16
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