TRAVOPROST TRAVATAN (Alcon Cusí) GRUPO TERAPÉUTICO - Grupo anatómico: (S) ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS. - Grupo específico: S01EX. OFTALMOLÓGICOS. Otros preparados antiglaucoma INDICACIÓN AUTORIZADA Reducción de la presión intraocular elevada en pacientes con hipertensión ocular o glaucoma de ángulo abierto que no toleran o no responden adecuadamente a otros tratamientos para la reducción de la presión intraocular, bien como monoterapia o como terapia coadyuvante. ANTECEDENTES La cámara anterior o compartimento frontal de ojo es un espacio delimitado por la córnea, el iris, la pupila y el cristalino. Esta rellena de un líquido muy fluido, llamado humor acuoso, cuya misión es la de nutrir y oxigenar la córnea y el cristalino. Además, el humor acuoso es responsable del mantenimiento de la presión necesaria para mantener la forma de globo ocular. Esta presión es denominada presión intraocular (PIO). El humor acuoso es producido por pequeñas glándulas (cuerpo ciliar), que están dispuestas en forma circular por detrás del iris. Es secretado en la cámara posterior (compartimento que está tras el iris), pasando de ésta a la cámara anterior a través del iris y el cristalino. El humor acuoso drena fundamentalmente (90%) a través del sistema trabecular, un delgado tejido esponjoso que está dispuesto de forma circular en la periferia de la córnea, justo antes del iris. Después de pasar a través del sistema trabecular, el humor acuoso es eliminado a través del canal de Schlemm, un pequeño capilar circular que drena al sistema circulatorio. El otro 10% del humor acuoso drena a través de los tejidos blandos de la zona frontal del ojo. Este es el denominado drenaje uveoescleral. Cuando la cantidad de humor acuoso es excesiva, bien por un aumento de la producción o, lo que es más frecuente, por una reducción de su drenaje, la presión intraocular aumenta. Esto no pone el peligro la anatomía ocular, ya que el ojo es bastante resistente mecánicamente, pero puede afectar a las zonas más débiles de su estructura interna. Y la parte más débil es la zona de la esclerótica por donde el nervio óptico sale del ojo. El nervio óptico está formado aproximadamente por un millón de células nerviosas. Cuando la presión del ojo alcanza valores elevados durante períodos de tiempo prolongados, las células nerviosas sufren una intensa compresión, provocándoles daños o incluso su muerte. Obviamente, la pérdida de una cantidad significativa de estas células provoca la pérdida parcial o incluso total de la visión. El glaucoma es una de las principales causas de ceguera en los países desarrollados. Afecta al 1-2% de la población, la mitad de los cuales presentan deficiencias significativas en su visión y un 10% de estos últimos acaban en ceguera prácticamente completa. Aunque es frecuente identificar el término "glaucoma" como la "hipertensión ocular", se trata de conceptos claramente diferenciados; en realidad, se trata de la causa y de su efecto. Por glaucoma se entiende la pérdida gradual y progresiva de la capacidad visual que puede llegar a la ceguera absoluta, como consecuencia del daño sobre el nervio óptico en el punto en el que ésta sale del globo ocular. La hipertensión ocular es la causa más común del glaucoma, aunque existen variedades de glaucoma de tensión ocular normal (incluso más comunes en algunas zonas que el asociado a hipertensión ocular). El llamado glaucoma primario (o idiopático) de ángulo abierto es la forma más común de glaucoma entre las personas de raza blanca. En estos pacientes hay un alto nivel de presión intraocular. Su incidencia aumenta con la edad y no suele presentar síntomas hasta que la
enfermedad ha alcanzado un grado de progresión relativamente alto, en donde comienza a percibirse una limitación del campo visual. Una vez en este nivel, la enfermedad es irreversible, aunque puede frenarse su evolución posterior. El término "idiopático" expresa la condición de ser una enfermedad de origen desconocido. De hecho, en estos pacientes no se aprecian anomalías anatómicas en el sistema trabecular. No obstante, algunos investigadores han sugerido la posibilidad de que podrían existir alteraciones en las células del sistema trabecular capaces de disminuir su funcionalidad, o incluso disponer de un menor número de células debido a un proceso normal de envejecimiento. Otros consideran que podría existir un defecto en el sistema de drenaje del ojo o bien una alteración enzimática. Aunque hipertensión ocular y glaucoma no son sinónimos, ya que hay glaucoma sin hipertensión ocular e hipertensión ocular sin glaucoma, lo cierto es que muy frecuentemente el glaucoma es producido por una situación crónica de hipertensión ocular. En término medio la presión intraocular en personas sanas se sitúa entre 14 y 20 mm Hg (otros autores establecen el rango entre 13 y 18 mm Hg). En cualquier caso, se considera globalmente que el límite superior de la presión intraocular es de 21 mm Hg y, por consiguiente, un valor de 22 mm Hg es valorado como representativo de hipertensión intraocular. El aumento de la presión intraocular, mantenida durante períodos prolongados, puede conducir a la destrucción de células nerviosas del nervio óptico. Cuando el número de estas es lo suficientemente elevado los pacientes comienzan a experimentar una pérdida paulatina de la visión. Inicialmente se trata de pequeños puntos o "pecas" ciegos (denominados escotomas) en el campo visual, generalmente en las zonas periféricas y de forma asimétrica. Posteriormente es la parte central la que es afectada por la ceguera parcial. Una vez que se ha perdido una parte de la visión el proceso es irreversible y poco a poco, sino no se controla el proceso, se puede llegar a la ceguera completa. Por consiguiente, el glaucoma en ángulo abierto idiopático es una enfermedad actualmente incurable, con el agravante de que como no hay síntomas hasta que aparecen las primeras pérdidas del campo visual, los pacientes no son conscientes de la necesidad del tratamiento farmacológico. Cuando el glaucoma en ángulo abierto se produce antes de los 35 años, convencionalmente se conoce como glaucoma juvenil y, casi siempre, suele tener un componente hereditario. Entre las formas no idiopáticas de glaucoma, la más común es el síndrome de exfoliación o glaucoma exfoliativo. Frecuentemente es diagnosticado como un glaucoma idiopático, aunque su curso clínico y su pronóstico suelen ser peores que este último. En general, la presión intraocular es más alta que en la forma idiopática y las alteraciones visuales más severas. La pregresividad del proceso también es mayor y la respuesta al tratamiento farmacológico es peor. La principal característica del glaucoma exfoliativo es la presencia de una fina capa de material de color grisáceo en la superficie exterior del cristalino, semejante al aspecto a un copo de cereal azucarado. Este material parece ser responsable del taponamiento del sistema trabecular, conduciendo al incremento de la presión intraocular, a veces hasta niveles muy elevados. El glaucoma de tensión normal (o de baja tensión) es definido como el desarrollo de glaucoma en pacientes con presión intraocular inferior a 22 mm Hg. Durante muchos años se ha considerado que era una forma minoritaria de glaucoma, aunque hoy se sabe que ha sido frecuentemente infravalorado. Hay países asiáticos, como Japón, en los que la incidencia de glaucoma de tensión normal es hasta dos veces más frecuente que el asociado a hipertensión ocular. No se conoce cuál es su etiología, aunque probablemente existen factores genéticos y/o raciales predisponentes. El glaucoma de ángulo abierto es mucho más frecuente a partir de los 65 años, estimándose que hasta un 15% de las personas mayores de esa edad padece la enfermedad. Con todo es una enfermedad fundamentalmente asintomática, de ahí su peligrosidad. Más de un 90% de los pacientes permanecen asintomáticos durante largos períodos.
Dado que la principal causa de glaucoma en los países occidentales es la hipertension ocular, el principal objetivo de la terapia es mantener la presión intraocular en valores inferiores a los que puedan causar lesión en el nervio óptico. En principio, esto significa una presión inferior a 21 mm de Hg, pero la presión intraocular óptima depende del estado general del ojo y sobre todo de las lesiones previas producidas por la hipertensión ocular crónica. En cualquier caso, mejor criterio que la medida de la presión intraocular (PIO) es comprobar que no progresa el deterioro visual. Los fármacos utilizados en el tratamiento del glaucoma están recogidos en la Tabla 1. TABLA 1. FÁRMACOS ANTIGLAUCOMATOSOS DISPONIBLES GRUPOS FÁRMACOS MODO DE ACCION Colinérgicos Adrenérgicos Vía tópica Betabloqueantes Vía tópica Pilocarpina Aceclidina. Adrenalina Apraclonidina Brimonidina Clonidina Dipivefrina Fenilefrina Betaxolol Carteolol Levobunolol Timolol Aumentan la eliminación del humor acuoso. La contracción del músculo ciliar y del esfínter del iris facilita el flujo del humor acuoso a través de la estructura trabecular y su eliminación por el conducto de Schlemm. No es bien conocido. Es probable que favorezcan la eliminación del humor acuoso, pero también es posible que la vasoconstricción disminuya la producción de humor. Clonidina, brimonidina y apraclonidina son agonistas α2 adrenérgicos. Disminuyen la formación del humor acuoso por el cuerpo ciliar. Prostaglandinas Latanoprost Su eficacia está ligada a un efecto vasodilatador local, que mejora el drenaje uveoescleral. Inhibidores de la anhidrasa carbónica Hiperosmóticos Acetazolamida Dorzolamida Glicerina Isosorbida Manitol Urea La inhibición de la anhidrasa carbónica ocular disminuye la formación de humos acuoso. Al aumentar la osmolaridad de la sangre, se produce salida de líquido desde dentro del globo ocular al torrente sanguíneo. Reducen el volumen del cuerpo vítreo Un primer tratamiento muy utilizado es un betabloqueante tópico, que tiene la comodidad de aplicarse una o dos veces al día y que, sobre todo, no altera el diámetro pupilar y no produce alteraciones en la acomodación, visión borrosa, fotofobia, etc., como ocurre con los mióticos o los alfa-adrenérgicos. Su único inconveniente es que debe darse con precaución a pacientes con asma o bradicardia, porque puede tener absorción sistémica significativa. Los inhibidores tópicos de anhidrasa carbónica son una alternativa a considerar en los casos en que el betabloqueante esté contraindicado. La pilocarpina es un medicamento antiguo pero tan eficaz como los betabloqueantes, cuyos principales inconvenientes son que debe ser aplicado cuatro veces al día y los problemas derivados de la miosis, así como producir espasmos en la acomodación que pueden ser particularmente molestos en los pacientes jóvenes. La adrenalina (epinefrina) puede administrarse dos veces al día pero causa con frecuencia irritación ocular y problemas de hipersensibilidad. Probablemente, el mejor es dipivefrina. El latanoprost, que es un derivado de la prostaglandina F 2α (PGF 2α ), disminuye entre un 20% y un 40% la presión intraocular, manteniendo el efecto durante todo un día con una única administración local (0,005%). Su efecto hipotensor ocular es, por tanto, uno de los más marcados. El latanoprost parece producir una menor incidencia de efectos adversos sistémicos que los betabloqueantes y otros fármacos antiglaucomatosos. Por el contrario, la incidencia de efectos locales es algo mayor, con un mayor porcentaje de casos de hiperemia conjuntival y otras manifestaciones. La eficacia del latanoprost ha sido ampliamente contrastada. En comparación con timolol, latanoprost presenta una cierta superioridad en cuanto al grado de reducción de la presión
intraocular. El efecto parece mantenerse durante períodos largos de tratamiento, sin merma apreciable del grado de actividad. Un porcentaje variable (2-7%) de pacientes tratados durante seis meses y hasta un 15% en los tratados durante un año, experimentan un aumento de la pigmentación del iris, más manifiesta en los ojos de color claro (azul, gris, etc). La acumulación de pigmento oscuro (marrón) tiende a localizarse en la porción central del iris. Con la continuación, el color del iris tiende a hacerse más uniforme, aunque más oscuro que antes del tratamiento. Los inhibidores de la anhidrasa carbónica (AC) utilizados en el tratamiento del glaucoma en ángulo abierto actúan preferentemente sobre una de las isoformas del enzima, concretamente sobre la de tipo II. Este enzima cataliza la reacción reversible que implica la hidratación del dióxido de carbono (CO 2 ) y la correspondiente deshidratación del ácido carbónico (CO 3 H 2 ). LA AC II juega un papel clave en el control de la producción de humor acuoso y la presión intraocular. LA CA II se encuentra fundamentalmente en el cuerpo ciliar del ojo y actúa reduciendo las concentraciones de ion bicarbonato (CO 3 H - ) en el fluido ocular. Esto conduce a una reducción del humor acuoso y, consiguientemente, a una disminución de la presión intraocular. La CA II está también presente en los eritrocitos y en otras células capaces de secretar hidrógeno o compuestos hidrogenados. Los inhibidores de la anhidrasa carbónica por vía sistémica son muy potentes, pero la tolerancia a largo plazo no es demasiado buena: es frecuente un cuadro de malestar general, anorexia, pérdida de peso, etc. También son corrientes las molestias grastrointestinales. Los efectos secundarios son dependientes de dosis y frecuentemente asociados a la acidosis sistémica. En cualquier caso ocurre a veces que pacientes que no toleran un inhibidor de la anhidrasa carbónica responden a otro. En el caso de falta de respuesta satisfactoria, puede intentarse un tratamiento combinado. En estos momentos el más conveniente como primera elección es betabloqueante + inhibidor de anhidrasa carbónica. Otras alternativas son los betabloqueantes con mióticos o con inhibidores de la anhidrasa carbónica vía oral. Sorprendentemente la asociación de adrenérgico con betabloqueantes no es antagónica, sino también aditiva, pero algunos autores expresan dudas sobre la conveniencia de esta asociación. ACCIÓN Y MECANISMO El travoprost es un análogo de la prostaglandina F 2α. Actúa sobre receptores prostaglandínicos. Su eficacia está ligada a un efecto vasodilatador local, que mejora el drenaje uveoescleral del humor acuoso que llena la cámara anterior del ojo. ASPECTOS MOLECULARES DEL NUEVO FÁRMACO Se trata de un profármaco en forma de éster, que es transformado en ácido libre, que es la forma activa. Está estrechamente relacionado con el latanoprost, tanto química como farmacológicamente. EFICACIA CLÍNICA La eficacia clínica y la seguridad del travoprost han sido adecuadamente demostrados en ensayos clínicos controlados. El travoprost (0,004%), en una aplicación tópica oftálmica diaria, es capaz de producir una
reducción media de la presión intraocular (PIO) en pacientes con hipertensión ocular de 8-9 mm Hg. En términos comparativos, travoprost y latanoprost producen reducciones similares de la PIO. En un estudio clínico en el que se utilizó el criterio de eficacia de reducción de al menos un 30% (o alcanzar un nivel no superior de 17 mm Hg), el porcentaje de pacientes que alcanzaron este objetivo terapéutico durante un año fue del 55% con travoprost (0,004%), del 50% con latanoprost (0,005%) y del 39% con timolol (0,5%). Otros estudios han confirmado la superioridad del travoprost sobre el timolol (0,5%), aunque generalmente a costa de una peor tolerabilidad del tratamiento. No obstante, la ventaja es que el efecto antihipertensivo ocular del travoprost es aditivo con el del timolol. Concretamente, la adición del travoprost a un tratamiento con timolol al 0,5% permite reducir adicionalmente entre 5 y 7 mm Hg la PIO. En cuanto a la incidencia de efectos adversos puede considerarse equivalente al latanoprost. Uno de los efectos más característicos de los derivados prostaglandínicos, la pigmentación del iris, aparece con una incidencia similar (5%). ASPECTOS INNOVADORES El travoprost es un agente antiglaucoma derivado de la PGF 2α y, por tanto, análogo al latanoprost, comercializado en 1997 en España. No presenta diferencias significativas frente a este último, tanto en términos de eficacia clínica como de incidencia de efectos adversos. Por todo ello, no parece implicar ninguna mejora farmacológica ni clínica en el tratamiento de las indicaciones autorizadas. El día 27 de noviembre de2001 la Comisión Europea emitió una autorización de comercialización válida para toda la Comunidad Europea para Travatan, basada en el dictamen favorable y en el informe de evaluación realizado por el Comité de Especialidades Farmacéuticas (CPMP) emitidos el día 26 de julio de 2001. OTROS FÁRMACOS SIMILARES REGISTRADOS ANTERIORMENTE EN ESPAÑA Fármaco Especialidad Laboratorio Año Latanoprost Xalatan Pharmacia 1997 COSTES DIRECTOS DEL TRATAMIENTO Indicación: Reducción de la presión intraocular elevada en pacientes con hipertensión ocular o glaucoma de ángulo abierto, como monoterapia. Dosis diarias y coste (en euros) TRAVOPROST 0,004% LATANOPROST 0,005% Dosis adulto 1 gota/24 h 1 gota/24 h Coste diario adultos 1 0,42 0,47 Coste anual adultos 151,99 172,5 VALORACIÓN TRAVOPROST TRAVATAN (Alcon Cusí) Grupo Terapéutico (ATC): S01EX. OFTALMOLÓGICOS. Otros preparados antiglaucoma Indicaciones autorizadas: VALORACIÓN GLOBAL: SIN INNOVACIÓN. No implica ninguna mejora farmacológica ni clínica en el tratamiento de las indicaciones autorizadas. BIBLIOGRAFÍA - Alexander CL, Miller SJ, Abel SR. Prostaglandin analog treatment of glaucoma and ocular hypertension. Ann Pharmacother 2002; 36(3):504-11 - Committee for Proprietary Medicinal Products. European Public Assessment Report (EPAR). Travatan. CPMP/2503/01. European Agency for the Evaluation of Medicinal Products. http://www.eudra.org/emea.html 1 Por cada ojo, asumiendo que 1 ml equivale a 20 gotas
- Goldberg I, Cunha-Vaz J, Jakobsen JE, et al; International Travoprost Study Group. Comparison of topical travoprost eye drops given once daily and timolol 0.5% given twice daily in patients with open-angle glaucoma or ocular hypertension. J Glaucoma 2001; 10(5): 414-22 - Netland PA, Landry T, Sullivan EK, et al; Travoprost Study Group. Travoprost compared with latanoprost and timolol in patients with open-angle glaucoma or ocular hypertension. Am J Ophthalmol 2001; 132(4): 472-84 - Orengo-Nania S, Landry T, Von Tress M, Silver LH, Weiner A, Davis AA; Travoprost Study Group. Evaluation of travoprost as adjunctive therapy in patients with uncontrolled intraocular pressure while using timolol 0.5%. Am J Ophthalmol 2001; 132(6): 860-8