OIEA Material de Entrenamiento PREVENCIÓN DE EXPOSICIONES ACCIDENTALES EN RADIOTERAPIA Parte 5. Reporte, investigación y prevención de exposiciones accidentales International Atomic Energy Agency
Descripción / Objetivos Módulo 5.1 Módulo 5.2 Ejercicio de grupo G5 Ejercicio de grupo G6 Medidas preventivas Notificación e investigación Notificación de incidentes Identificar qué hacer después Objetivos: Proveer conocimientos sobre reporte de incidentes y mecanismos de investigación. Implementar lecciones aprendidas sobre las causas y factores coadyuvantes en la prevención de exposiciones médicas accidentales Parte 5.1. Prevención de exposiciones accidentales 2
Módulo 5.1: Medidas preventivas Parte 5.1 Prevención de exposiciones accidentales 3
Descripción general Generalización de las lecciones aprendidas Trabajar en alerta y con conciencia, Procedimientos, Entrenamiento y comprensión, Responsabilidades Qué puede hacerse para prevenir exposiciones accidentales? Medidas preventivas Descripción Concepto de Defensa mediante barreras múltiples Ejemplos sobre cómo se pudo haber prevenido que los eventos iniciadores se convirtieran en exposiciones accidentales Una lista de control para la prevención de exposiciones accidentales Parte 5.1. Prevención de exposiciones accidentales 4
Generalización de lecciones aprendidas Trabajar en alerta y con conciencia: Las exposiciones accidentales han ocurrido debido a una falta de atención a los detalles, falta de alerta y conciencia. Esto se puede tornar peor si el personal tiene que trabajar en condiciones donde estén propensos a distracciones. Procedimientos: Las exposiciones accidentales han ocurrido cuando hay de por medio falta de procedimientos y revisiones, o cuando éstos no son comprensibles, documentados o implementados en su totalidad. Parte 5.1. Prevención de exposiciones accidentales 5
Generalización de lecciones aprendidas Entrenamiento y comprensión: Las exposiciones accidentales han ocurrido cuando hay una falta de personal calificado y apropiadamente capacitado, con los antecedentes necesarios de formación académica y capacitación especializada. Responsabilidades: Las exposiciones accidentales han ocurrido cuando hay huecos y ambigüedades en las funciones del personal así como en las líneas de autoridad y responsabilidad. Las tareas críticas de seguridad pueden estar cubiertas de manera insuficiente. Parte 5.1. Prevención de exposiciones accidentales 6
Prevención de exposiciones accidentales Tenga estas lecciones aprendidas en mente! Existen acciones preventivas que pueden aplicarse en su clínica para evitar exposiciones accidentales. Se presentarán algunas medidas específicas para: Organización Educación y capacitación Evaluaciones de aceptación y comisión Seguimiento de fallas en los equipos Comunicación Parte 5.1. Prevención de exposiciones accidentales 7
Prevención de exposiciones accidentales Organización: La estructura de un departamento de radioterapia debe estar claramente definida, especialmente respecto al papel y responsabilidades de cada miembro del personal. Cada individuo debe entender su posición en la estructura, así como la de los demás. La asignación de funciones y líneas de autoridad y responsabilidad debe asegurar que no haya huecos ni ambigüedades que dejen las tareas críticas de seguridad insuficientemente cubiertas. Debe de haber descripciones laborales claras y difundidas entre el personal. Ejemplo: A quién se le asigna responsabilidad por el uso adecuado de un TPS? (ej. historial del caso acerca de factores de cuña usados dos veces en el cálculo de tiempos de tratamiento) Parte 5.1. Prevención de exposiciones accidentales 8
Prevención de exposiciones accidentales Organización (cont.) Debe disponerse de personal clave. Se debe dar consideración especial a la carga de trabajo, que puede volverse excesiva en el caso de: Instalación de equipo nuevo, Implementación de nueva tecnología, o Incremento en el número de pacientes o complejidad de los tratamientos. Parte 5.1. Prevención de exposiciones accidentales 9
Prevención de exposiciones accidentales Educación y capacitación: Un componente crítico del proceso de radioterapia es el personal calificado. Todo el personal involucrado en el uso de fuentes de radiación y con pacientes, debe tener los antecedentes necesarios de formación académica y capacitación especializada. La capacitación debe ser consistente con las responsabilidades asignadas a cada grupo de profesionales y debe incluir la revisión y análisis de accidentes típicos. Ejemplo: Un ingeniero de mantenimiento no debe modificar los parámetros de una unidad de tratamiento sin el conocimiento y experiencia suficientes en ese tipo particular de unidad (e.g. historia-caso de reparaciones incorrectas aunadas a comunicación insuficiente España, 1990) Debe brindarse entrenamiento adicional cuando se introducen nuevas técnicas y equipos. Parte 5.1. Prevención de exposiciones accidentales 10
Prevención de exposiciones accidentales Pruebas de aceptación y la puesta en servicio: Las pruebas de aceptación son cruciales para la prevención de exposiciones accidentales, ya que puede ponerse a prueba la seguridad del sistema en su totalidad, incluyendo los candados de seguridad que no pueden ser probados en operaciones normales. También debe hacerse una validación del equipo y su operación, bajo condiciones clínicas, antes de iniciar tratamientos en pacientes. Ejemplo: Incluir mediciones a otros ángulos de gantry distintos de 0. (ej. Caso de mecanismo de montura de cuñas flojo) Parte 5.1. Prevención de exposiciones accidentales 11
Prevención de exposiciones accidentales Pruebas de aceptación y la puesta en servicio (cont.): La aceptación y la puesta en servicio sistemáticos, incluyendo revisiones cruzadas y verificación independiente, son un parte esencial en la prevención de accidentes. El conocimiento y comprensión del equipo debe ser considerado también como parte de este proceso. Parte 5.1. Prevención de exposiciones accidentales 12
Prevención de exposiciones accidentales Seguimiento de fallas en el equipo: La falta de seguimiento de fallas que quedan sin explicación han terminado en exposiciones accidentales fatales. Las situaciones más difíciles son aquellas fallas que no pueden ser reproducidas por los ingenieros de mantenimiento, ya sea por fallas intermitentes o que sólo se presentan en circunstancias particulares. Ejemplo: Una falla ocurría sólo cuando una variable en el software de aceleración pasaba por cero (i.e. caso de seis exposiciones accidentales que involucraron problemas de software en varios aceleradores del mismo tipo Canadá y EEUU, 1985-1987) Parte 5.1. Prevención de exposiciones accidentales 13
Prevención de exposiciones accidentales Seguimiento de fallas en el equipo (cont.): Un enfoque que se recomienda es tener un procedimiento que facilite la interacción entre usuarios y fabricante, un seguimiento a fallas inexplicables y la diseminación de la información a otros usuarios e ingenieros de mantenimiento del mismo tipo de equipo. Parte 5.1. Prevención de exposiciones accidentales 14
Prevención de exposiciones accidentales Comunicación: Debe haber reglas escritas claras y concisas para una comunicación de lo que es crucial para la seguridad. Las reglas deben estar publicadas y ser comprendidas. Documentos cruciales para la seguridad, por ejemplo prescripciones, información básica y planes de tratamiento, deben estar firmados por el personal responsable y calificado. Ejemplo: La entrega de un acelerador a un Físico después de haberle dado mantenimiento debe ser formalizada y de acuerdo a la norma. (ej. Caso de reparación incorrecta seguida de comunicación insuficiente España, 1990) Parte 5.1. Prevención de exposiciones accidentales 15
Prevención de exposiciones accidentales Comunicación (cont.): Si se observa una reacción inesperada en un solo paciente, se debe notificar inmediatamente al oncólogo y pedir al físico médico que investigue posibles errores en los pasos del procedimiento del tratamiento. Si se observan reacciones inesperadas en múltiples pacientes, se debe notificar inmediatamente al físico médico e investigar la dosimetría de la unidad de tratamiento. Parte 5.1. Prevención de exposiciones accidentales 16
Prevención de exposiciones accidentales - Mediante barreras múltiples El término defensa en profundidad se define en las NBS como la aplicación de más de una medida de protección para un objetivo de seguridad determinado, de tal modo que el objetivo es alcanzado aún si una de las medidas de protección falla. La defensa en profundidad puede entenderse como múltiples niveles de previsión de seguridad, tales como componentes físicos y procedimientos. Parte 5.1. Prevención de exposiciones accidentales 17
Prevención de exposiciones accidentales - Mediante barreras múltiples La prevención con barreras múltiples incluye aspectos de defensa a profundidad pero también aspectos como alerta y conciencia, los cuales pueden llamarse defensa conceptual Para que esta prevención de exposiciones accidentales con barreras múltiples funcione, dichos niveles deben ser independientes unos de otros. La implementación de un programa de Garantía de Calidad puede definir los niveles. Parte del programa debe ser la verificación de que se esté implementando dicho programa! Parte 5.1. Prevención de exposiciones accidentales 18
Prevención de exposiciones accidentales en niveles múltiples Los eventos iniciadores ocurrirán muchas veces en cualquier clínica Si no hay niveles de previsión de seguridad, esos eventos llevarán a exposiciones accidentales Parte 5.1. Prevención de exposiciones accidentales 19
Prevención de exposiciones accidentales mediante barreras múltiples Eventos iniciadores Al agregar una barrera de seguridad, se detienen muchos eventos iniciadores antes de que se conviertan en exposiciones accidentales. Exposiciones accidentales Cuando hay sólo una barrera de seguridad, un fallo en ésta puede conducir a exposiciones accidentales. Parte 5.1. Prevención de exposiciones accidentales 20
Prevención de exposiciones accidentales mediante barreras múltiples Eventos iniciadores Al tener barreras múltiples independientes, hay una probabilidad mucho mayor de prevenir las exposiciones accidentales. Exposiciones accidentales Parte 5.1. Prevención de exposiciones accidentales 21
Prevención de exposiciones accidentales mediante barreras múltiples Se mostrarán ejemplos de prevención de exposiciones accidentales mediante barreras múltiples para: Error en la identificación del paciente Error en la calibración de la unidad de tratamiento Error de cálculo en expediente de tratamiento Parte 5.1. Prevención de exposiciones accidentales 22
Prevención de exposiciones accidentales mediante barreras múltiples Evento iniciador: Error en la identificación del paciente Consecuencia: Se irradia tejido sano de otro paciente Parte 5.1. Prevención de exposiciones accidentales 23
Prevención de exposiciones accidentales mediante barreras múltiples Evento iniciador: Error en la identificación del paciente Fotografía del paciente en su historial Consecuencia: Se irradia tejido sano de otro paciente Parte 5.1. Prevención de exposiciones accidentales 24
Prevención de exposiciones accidentales mediante barreras múltiples Evento iniciador: Error en la identificación del paciente Fotografía del paciente en su historial Procedimiento de revisión de la fotografía antes de irradiar Consecuencia: Se irradia tejido sano de otro paciente Parte 5.1. Prevención de exposiciones accidentales 25
Prevención de exposiciones accidentales mediante barreras múltiples Evento iniciador: Error en la identificación del paciente Fotografía del paciente en su historial Procedimiento de revisión de la fotografía antes de irradiar Procedimiento para confirmar marcas anatómicas en el paciente antes de irradiar Consecuencia: Se irradia tejido sano de otro paciente Parte 5.1. Prevención de exposiciones accidentales 26
Prevención de exposiciones accidentales mediante barreras múltiples Evento iniciador: Error en la identificación del paciente Fotografía del paciente en su historial Procedimiento de revisión de la fotografía antes de irradiar Procedimiento para confirmar marcas anatómicas en el paciente antes de irradiar Brazaletes de identidad / Tarjetas de identidad Consecuencia: Se irradia tejido sano de otro paciente Parte 5.1. Prevención de exposiciones accidentales 27
Prevención de exposiciones accidentales mediante barreras múltiples Evento iniciador: Error en la identificación del paciente Consecuencia: Se irradia tejido sano de otro paciente Fotografía del paciente en su historial Procedimiento de revisión de la fotografía antes de irradiar Procedimiento para confirmar marcas anatómicas en el paciente antes de irradiar Brazaletes de identidad / Tarjetas de identidad Atención! Reaccione y atienda si el paciente indica que algo está mal Parte 5.1. Prevención de exposiciones accidentales 28
Prevención de exposiciones accidentales mediante barreras múltiples Evento iniciador: Interpretación errónea del temporizador al calibrar Cobalto Consecuencia: Dosis errónea en todos los pacientes tratados con Cobalto Parte 5.1. Prevención de exposiciones accidentales 29
Prevención de exposiciones accidentales mediante barreras múltiples Evento iniciador: Interpretación errónea del cronómetro al calibrar Cobalto Calibración independiente hecha por otro físico Consecuencia: Dosis errónea en todos los pacientes tratados con Cobalto Parte 5.1. Prevención de exposiciones accidentales 30
Prevención de exposiciones accidentales mediante barreras múltiples Evento iniciador: Interpretación errónea del cronómetro al calibrar Cobalto Calibración independiente hecha por otro físico Procedimiento para comparar la calibración con el certificado de la fuente Consecuencia: Dosis errónea en todos los pacientes tratados con Cobalto Parte 5.1. Prevención de exposiciones accidentales 31
Prevención de exposiciones accidentales mediante barreras múltiples Evento iniciador: Interpretación errónea del cronómetro al calibrar Cobalto Calibración independiente hecha por otro físico Procedimiento para comparar la calibración con el certificado de la fuente Auditoria externa de dosimetría vía postal Consecuencia: Dosis errónea en todos los pacientes tratados con Cobalto Parte 5.1. Prevención de exposiciones accidentales 32
Prevención de exposiciones accidentales mediante barreras múltiples Evento iniciador: Interpretación errónea del cronómetro al calibrar Cobalto Calibración independiente hecha por otro físico Procedimiento para comparar la calibración con el certificado de la fuente Auditoria externa de dosimetría vía postal Dosimetría In Vivo Consecuencia: Dosis errónea en todos los pacientes tratados con Cobalto Parte 5.1. Prevención de exposiciones accidentales 33
Prevención de exposiciones accidentales mediante barreras múltiples Evento iniciador: Interpretación errónea del cronómetro al calibrar Cobalto Calibración independiente hecha por otro físico Procedimiento para comparar la calibración con el certificado de la fuente Auditoria exterior de dosimetría Dosimetría In Vivo Atención! Debe haber tiempos de tratamiento más cortos con una fuente nueva Consecuencia: Dosis errónea en todos los pacientes tratados con Cobalto Parte 5.1. Prevención de exposiciones accidentales 34
Prevención de exposiciones accidentales mediante barreras múltiples Evento iniciador: Invertir, por error, la corrección de DFP en el cálculo de UM Consecuencia: Desviación muy significativa de la dosis al paciente Parte 5.1. Prevención de exposiciones accidentales 35
Prevención de exposiciones accidentales mediante barreras múltiples Evento iniciador: Invertir, por error, la corrección de DFP en el cálculo de UM Revisión independiente del cálculo Consecuencia: Desviación muy significativa de la dosis al paciente Parte 5.1. Prevención de exposiciones accidentales 36
Prevención de exposiciones accidentales en mediante barreras múltiples Evento iniciador: Invertir, por error, la corrección de DFP en el cálculo de UM Revisión independiente del cálculo Revisión semanal de lo razonable en el expediente Consecuencia: Desviación muy significativa de la dosis al paciente Parte 5.1. Prevención de exposiciones accidentales 37
Prevención de exposiciones accidentales mediante barreras múltiples Evento iniciador: Invertir, por error, la corrección de DFP en el cálculo de UM Revisión independiente del cálculo Revisión semanal de lo razonable en el expediente Dosimetría In Vivo Consecuencia: Desviación muy significativa de la dosis al paciente Parte 5.1. Prevención de exposiciones accidentales 38
Prevención de exposiciones accidentales mediante barreras múltiples Evento iniciador: Invertir por error la corrección de DFP en el cálculo de UM Revisión independiente del cálculo Revisión semanal de lo que razonable en el historial Dosimetría In Vivo Procedimiento por escrito para métodos de cálculo Consecuencia: Desviación muy significativa de la dosis al paciente Parte 5.1. Prevención de exposiciones accidentales 39
Prevención de exposiciones accidentales mediante barreras múltiples Evento iniciador: Invertir, por error, la corrección de DFP en el cálculo de UM Revisión independiente del cálculo Revisión semanal de lo que razonable en el historial Dosimetría In Vivo Procedimiento por escríto para métodos de cálculo Atención! DFP menor significa tiempo de tratamiento más corto para la misma dosis Consecuencia: Desviación muy significativa de la dosis al paciente Parte 5.1. Prevención de exposiciones accidentales 40
Prevención de exposiciones accidentales mediante barreras múltiples Evento iniciador:? INTÉNTELO COMO EJERCICIO! Ejemplos de eventos iniciadores: Realizar la calibración del haz en la penumbra Cámara de placas paralelas (pancake) usada al revés Considerar el factor de cuña dos veces en el cálculo de tiempo de tratamiento Mala interpretación de la prescripción verbal Consecuencia:? Parte 5.1. Prevención de exposiciones accidentales 41
Lista de control para la prevención de exposiciones accidentales Organización, funciones y responsabilidades Se asignaron todas las funciones y responsabilidades necesarias? Se comprendieron todas las funciones y responsabilidades? El número de miembros del personal corresponde a la carga de trabajo? El número se re-evalúa cuando la carga de trabajo se incrementa, o cuando se adquiere equipo nuevo? Parte 5.1. Prevención de exposiciones accidentales 42
Lista de control para la prevención de exposiciones accidentales Educación y capacitación Tienen todos los miembros del personal el nivel académico y la capacitación que corresponde a sus responsabilidades? La educación y entrenamiento están documentados? Existe un programa de desarrollo profesional y personal continuo? Se incluyen lecciones sobre accidentes y su prevención en la capacitación continua? Hay previsiones para capacitación adicional (nuevo equipo, nuevo procedimiento)? Se llevan a cabo ejercicios sobre planes de emergencia como parte de la capacitación? Parte 5.1. Prevención de exposiciones accidentales 43
Lista de control para la prevención de exposiciones accidentales Pruebas de aceptación y la puesta en servicio Hay un programa para aceptación formal de equipo? Se realiza de acuerdo a normas nacionales o internacionales? Hay un programa de puesta en servicio? Incluye tanto equipo de tratamiento como sistemas de planeación de tratamiento y simuladores y otro equipo auxiliar? Parte 5.1. Prevención de exposiciones accidentales 44
Lista de control para la prevención de exposiciones accidentales Programa de Aseguramiento de Calidad Está instaurado un Programa de Garantía de Calidad? El programa se basa en protocolos aceptados? Cuáles? Están todas las tareas del Programa de Aseguramiento de Calidad claramente asignadas a las personas indicadas? Los instrumentos y herramientas necesarios están disponibles? Las auditorias son parte del programa? Parte 5.1. Prevención de exposiciones accidentales 45
Lista de control para la prevención de exposiciones accidentales Comunicación Hay una política de comunicación en marcha y es entendida por el personal? Es un requerimiento reportar cualquier funcionamiento inusual del equipo? Es un requerimiento reportar reacciones inusuales en pacientes? Hay procedimientos establecidos para transferir equipo a mantenimiento y regresarlo? Parte 5.1. Prevención de exposiciones accidentales 46
Lista de control para la prevención de exposiciones accidentales Identificación de paciente y sitio de tratamiento Hay procedimientos para asegurar la correcta identificación del paciente y del sitio de tratamiento? Existe un protocolo para revisión del expediente del paciente? Parte 5.1. Prevención de exposiciones accidentales 47
Lista de control para la prevención de exposiciones accidentales Calibración del haz externo Hay previsiones para la calibración inicial del haz? Se ha anticipado y planeado una verificación independiente? Hay un protocolo aceptado? Cuál? Hay un programa en marcha para el seguimiento de la calibración? La participación en un programa de auditorías es parte del programa? Parte 5.1. Prevención de exposiciones accidentales 48
Lista de control para la prevención de exposiciones accidentales Plan de tratamiento con haz externo y dosimetría in vivo Se incluyen los sistemas de planificación de tratamientos en el programa de aceptación y evaluación? Se documenta la planificación del tratamiento de acuerdo a protocolos aceptados? Se incluyen evaluaciones cruzadas, redundantes e independientes? Se ha considerado un sistema de dosimetría in vivo? Parte 5.1. Prevención de exposiciones accidentales 49
Conclusiones Tenga en mente las lecciones aprendidas de las exposiciones accidentales con relación a: Trabajar con conciencia y en alerta Procedimientos Capacitación y comprensión Responsabilidades Evalúe medidas preventivas específicas que puedan ser adoptadas en su clínica con relación a: Organización Educación y capacitación Pruebas de aceptación y puesta en servicio Seguimiento de fallas en el equipo Comunicación Parte 5.1. Prevención de exposiciones accidentales 50
Conclusiones Los eventos iniciadores continuarán sucediendo. Realice un análisis crítico del sistema de prevención de exposiciones accidentales mediante barreras múltiples en su clínica. Revise la lista de control para prevenir exposiciones accidentales en su clínica, y evalúe qué puede ser mejorado. A pesar de todas las medidas, aún pueden suceder exposiciones accidentales. Esté preparado! Tenga un plan de respuesta con una lista clara de acciones y oficiales responsables publicado en lugares relevantes. Evaluelo y actualicelo periódicamente. Parte 5.1. Prevención de exposiciones accidentales 51
Referencias International Commission on Radiological Protection. Prevention of accidental exposures to patients undergoing radiation therapy. ICRP Publication 86, Volume 30 No.3 2000, Pergamon, Elsevier, Oxford (2000) International Atomic Energy Agency. Lessons learned from accidents in radiotherapy, Safety Reports Series No. 17,, Vienna (2000). Parte 5.1. Prevención de exposiciones accidentales 52