Virgen Macarena (SEVILLA)

Virgen Macarena (SEVILLA) 21 de Noviembre de 2011

12. Preparación Paso 1 Constitución de un equipo de trabajo. Paso 2 Formación acerca del listado de verificación. 13. Uso del Listado de verificación de seguridad quirúrgica Paso 3 Adopción o adaptación del listado de verificación. Paso 4 Difusión del listado de verificación. 14. Evaluación de los progresos Paso 5 Seguimiento de los cambios y mejoras introducidas. Paso 6 Análisis de las mejoras alcanzadas y feed-back de resultados. 15. Trabajo en red Paso 7 Compartir la experiencia. Virgen Macarena 2 de 20

Preparación Paso 1 Constitución de un equipo de trabajo. Propósito Reunir un equipo de personas, de diferentes disciplinas, interesadas en la puesta en marcha del listado. Grupo multidisciplinar constituido Criterios para la evaluación Se cumple Evidencias positivas CONSTITUCIÓN GRUPO DE TRABAJO Para la elaboración del Listado de Verificación de Seguridad Quirúrgica (LVSQ) se requiere un grupo de trabajo con carácter multidisciplinar, para así contar con la representación de los profesionales que posteriormente serán los encargados de llevar a la práctica el LVSQ. En este contexto, en enero de 2009 se constituyó un grupo de trabajo formado por profesionales motivados y con conocimientos en seguridad de paciente, que además pertenecían a las diferentes categorías profesionales involucradas en el proceso: cirujanos, anestesiólogos y enfermeros. La composición de este grupo se complementó con representantes de las Direcciones Médica y de Enfermería. Vocales_grupo_lvsq.pdf TRAYECTORIA DEL GRUPO DE TRABAJO Este grupo de trabajo, tras su acto de constitución, se reunió en varias ocasiones hasta que en Septiembre de 2009 se aprobó la primera versión del LVSQ y el Documento de implantación y cumplimentación del LVSQ. Posteriormente se han celebrado reuniones para el análisis de los resultados obtenidos en las diferentes auditorias realizadas y la elaboración de la segunda versión del registro (abril de 2010). Cita_lvsq_01_20.01.10_.pdf Cita_lvsq_02_15.03.10_.pdf Cita_lvsq_03_28.04.10_.pdf Cita_lvsq_04_23.09.10_.pdf Acta_LVSQ_01_21.01.2009_.pdf OBJETIVOS DEL GRUPO DE TRABAJO 1. Elaboración del LVSQ: - Diagnóstico de la situación actual. - Análisis bibliográfico. - Planteamiento de propuestas, que tras alcanzar un consenso, se materializaron en la elaboración del registro y en el documento de implantación y cumplimentación del mismo basados, entre otros, en los 10 objetivos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para una Cirugía Segura. Virgen Macarena 3 de 20

- Coordinar el pilotaje del registro. 2. Implantación del registro: - Análisis de los recursos necesarios. - Difusión y formación. 3. Evaluación: - Realización de auditorías de historias clínicas. - Realización de encuestas a los profesionales responsables de la cumplimentación del listado. REACTIVAR LA ACTIVIDAD DEL GRUPO DE TRABAJO Áreas de Mejora Retomar la actividad del grupo de trabajo con una nueva constitución, dependiente de la Comisión Central de Calidad Asistencial como órgano responsable de los aspectos relativos a la Seguridad del Paciente en el Hospital y su Área. Marta I. del Nozal Nalda Fecha de inicio: 28/10/2011 Fecha de fin: 30/12/2011 CONVOCATORIAS DEL GRUPO Programar, al menos, dos reuniones al año del grupo de trabajo para el análisis y seguimiento de la actividad. Ana María Vilaplana García Fecha de inicio: 28/10/2011 Fecha de fin: 31/12/2012 Paso 2 Formación acerca del listado de verificación. Propósito Presentación de la iniciativa a todos los interesados. Formación orientada a la resolución de dudas y superación de barreras. Actividades de formación acreditadas Criterios para la evaluación Se cumple Evidencias positivas REVISIÓN POR COMISIONES CLÍNICAS Presentación y revisión de los documentos para la implantación de esta iniciativa en el seno de Comisiones Clínicas: - Presentación y aprobación en la Comisión Central de Calidad Asistecial (CCCA). Uno de los objetivos de esta Comisión consiste en coordinar las actividades relacionadas con la Seguridad del Paciente en el Hospital Universitario Virgen Macarena y Área. - Presentación y aprobación en la Comisión de Procesos, Protocolos y Normalización. Virgen Macarena 4 de 20

Acta_02_CCCA _24-03-09_y_13-04-09_.pdf Acta_C_Protocolos_03 _16.04.09_.pdf FORMACIÓN PARA LA REALIZACIÓN DEL PILOTAJE Realización de actividades formativas previas dirigidas a los profesionales implicados en la fase de pilotaje del registro (efectuado desde el 21 de Abril al 20 de Mayo de 2009) y que se llevó a cabo en los quirófanos del Hospital de San Lázaro y en los números 3 y 4 de la segunda planta del Hospital Universitario Virgen Macarena. Presentacion_fase_pilotaje.pdf FORMACIÓN PARA LA IMPLANTACIÓN Para garantizar una adecuada implantación, durante el mes de septiembre, se procedió a la difusión y formación de todos los profesionales implicados en su cumplimentación. Para ello, se programaron y celebraron diferentes sesiones formativas dirigidas a: - La Dirección Médica, la Dirección de Enfermería, Jefes de Servicios de las Áreas Quirúrgicas y Supervisores de las Áreas Quirúrgicas. - Los referentes de calidad facultativos y de enfermería del Área Quirúrgica. - Profesionales del Servicio de Anestesiología y Reanimación. - Supervisores de Unidades de hospitalización, UCI, entre otras. Los referentes identificados fueron a su vez formadores de cada una de sus unidades - a través de sesiones clínicas, sesiones de enfermería - facilitándoles la documentación y presentación realizada para su uso. Modelo_carta_difusion.pdf Crono_impl_lvsq.pdf Present_lvsq_sq_16-17-18-9-2009.ppsx Present_lvsq_enfermeria_septiembre_2009.ppsx PROGRAMA FORMATIVO ACREDITADO DE UGC En las Unidades de Gestión Clínica de Cirugía Maxilofacial así como de Otorrinolaringología se imparte un Programa "Actualización de conocimientos en seguridad del paciente" acreditado en el nivel óptimo que incluye de manera específica una actividad sobre la "Cumplimentación del Listado de Verificación de Seguridad Quirúrgica". Resolucion_form_ciamf_orl.pdf DIFUSIÓN Y FORMACIÓN A PROFESIONALES DE NUEVA INCORPORACIÓN Se ha efectuado una difusión y formación de esta iniciativa en una reunión con profesionales de enfermería de nueva incorporación cuya docente ha sido Carmen Barroso Gutiérrez, referente del grupo de trabajo. Programa_acogida_profesionales_2011.pdf Present_prof_acogida.ppsx Noticia_SAS_lvsq_acogida_profesionales_2011.pdf Noticia_Diario_Sevilla.pdf DIFUSIÓN Y FORMACIÓN A ESTUDIANTES DE ENFERMERÍA Virgen Macarena 5 de 20

Se ha efectuado una difusión y formación de esta iniciativa a través de un encuentro con estudiantes de enfermería (I Encuentro Escuela Universitaria de Enfermería y Hospital Universitario Virgen Macarena y Área) cuya docente ha sido Carmen Barroso Gutiérrez, referente del grupo de trabajo. Encuentro escuela.pdf Presentacion_I_encuentro.ppsx Resumen_contenido_acto.pdf Presentacion_I_encuentro.ppsx DIFUSION A TRAVÉS DE UN PROGRAMA FORMATIVO ACREDITADO Difusión de la iniciativa en la formación impartida a través del programa formativo acreditado con nivel óptimo sobre actualización en seguridad del paciente dentro de la actividad denominada curso básico en seguridad de paciente Resolucion_prog_formativo.pdf DIFUSIÓN A UNIDADES EN PROCESO DE ACREDITACIÓN Se ha impartado formación específica a Unidades en proceso de Acreditación (UGC Urología...), así como a otras Unidades que lo han solicitado. Presentacion_lvsq_urologia.pdf FORMACIÓN A RESIDENTES Una de las actividades contempladas en el curso de actualización de procedimientos para la práctica asistencial, a la que asistían residentes de primer año, es la Seguridad del Paciente y en donde se difundió también la implantación de esta iniciativa. ACREDITAR PROGRAMA FORMATIVO Áreas de Mejora Acreditar un programa formativo en seguridad de paciente que contemple entre una de sus unidades formación en el listado de verificación de seguridad quirúrgica. Cramen Barroso Gutierrez OFERTA FORMATIVA 2012 Fecha de inicio: 28/10/2011 Fecha de fin: 31/01/2012 Desde la Subdirección de Calidad se ha elaborado una propuesta de formación en Seguridad del Paciente, de acuerdo con las líneas estratégicas de la organización, que incluye como objetivo implementar las estrategias que a nivel local se están desarrollando en el Hospital Universitario Virgen Macarena y Área entre las que se encuentra el listado de verificación de seguridad quirúrgica. Pendiente de valorar por la Unidad de Formación Continuada para incluirla en el Plan de Formación de Actividades Internas para el año 2012. Marta I. del Nozal Nalda Virgen Macarena 6 de 20

Fecha de inicio: 28/10/2011 Fecha de fin: 31/01/2012 FichaProgForm_Seg_Paciente_2012.pdf FORMACIÓN UGC IDENTIFICADAS Tras las deficiencias que se detecten relativas a la implementación del listado a través de las auditorías realizadas, planificar actividades formativas en las Unidades deficitarias con la colaboración de los referentes de calidad. Cramen Barroso Gutierrez Fecha de inicio: 28/10/2011 Fecha de fin: 31/12/2012 Virgen Macarena 7 de 20

Uso del Listado de verificación de seguridad quirúrgica Paso 3 Adopción o adaptación del listado de verificación. Propósito Rediseño del contenido del listado o del modo de aplicarlo al entorno concreto. Adopción del listado de verificación del SSPA Criterios para la evaluación Se cumple Adaptación del listado de verificación del SSPA Evidencias positivas VERSIÓN 1 DEL LVSQ (AÑO 2009) En el mes de septiembre de 2009 el grupo de trabajo multidisciplinar concluye la primera versión del LVSQ y su documento de implantación y cumplimentación, pero con el valor añadido de extender la comprobación de los aspectos más relevantes relacionados con la seguridad del paciente a todas las etapas del circuito quirúrgico, desarrollándose así en 4 áreas: preoperatorio, quirófano, postoperatorio (inmediato y en sala de hospitalización). Como documento base para la etapa de quirófano se toma como referencia el LVSQ propuesto por la OMS, y para el resto de las etapas del registro se basa en el protocolo de enfermería, ya implantado con anterioridad, Atención al paciente en el circuito quirúrgico - Área Hospitalaria Virgen Macarena. También se utilizaron otros recursos bibliográficos. La bibliografía completa consultada fue la siguiente: - Manual de instrucciones para el uso del Listado de verificación sobre seguridad quirúrgica de la OMS. - Listado de verificación sobre seguridad quirúrgica de la OMS. - Estrategia para la seguridad del paciente. Consejería de Salud, 2006. Junta de Andalucía. - Protocolo: Atención al paciente en el circuito quirúrgico. Área Hospitalaria Virgen Macarena (2007). - Registro: Control del protocolo circuito quirúrgico. Área Hospitalaria Virgen Macarena (2007). - Requerimientos Mínimos Básicos para garantizar la Seguridad Quirúrgica de Pacientes sometidos a Cirugía de carácter Ambulatorio y Procedimientos Diagnósticos / Terapéuticos sin presencia de Anestesiólogo. Departamento de Anestesiología y Reanimación Hospital Universitario Virgen Macarena. José Luís Casielles García. - Comunicación efectiva en quirófano. Dr. Fabián Vítolo. Noble S.A. - Oblitos quirúrgicos. Dr. Fabián Vítolo. Noble S.A. - La seguridad del paciente en siete pasos. Agencia Nacional para Seguridad del Paciente (NPSA), Sistema Nacional de Salud (NHS) Reino Unido. - Enfermería quirúrgica: Dedicada a un quirófano seguro. Traducción: Xosé Manuel Meijome Sánchez. Laura A. Stokowski, RN, MS. Medscape Nurses. 2007; (Publicado 10/10/2007). Las fases desarrolladas por el grupo de trabajo para la elaboración del LVSQ fueron las siguientes: - Diagnóstico de la situación de partida en el Hospital Virgen Macarena y Área para la implantación del LVSQ. Aquí se detecta la existencia de un protocolo que realizan los profesionales de enfermería y que normaliza la atención del paciente quirúrgico a lo largo de todo el circuito asistencial (incluido el quirófano) y que se refuerza con un listado de verificación Control del circuito quirúrgico. Virgen Macarena 8 de 20

- Análisis bibliográfico. Destacando el Listado de verificación sobre seguridad quirúrgica de la OMS y su Manual de instrucciones. - Planteamiento de propuestas, que tras alcanzar un consenso, se materializaron en la elaboración del registro y en el documento de implantación y cumplimentación del mismo basados, entre otros, en los 10 objetivos de la OMS para una Cirugía Segura para la fase de quirófano. - Presentación a la Comisión Central de Calidad. - Pilotaje del registro. Se realizo en dos quirófanos: o Formación previa de los profesionales implicados. o Análisis de las incidencias originadas y de las sugerencias aportadas a través de encuestas. o Modificación de los documentos pilotados. Blibliografia_lvsq.rar Doc_def_cumpl_impl_lvsq_septiembre_2009.pdf Registro_lvsq_v1.pdf Cartel_anexo2_A3.pdf VERSIÓN 2 LVSQ (AÑO 2010) En abril de 2010 el grupo de trabajo tras el análisis de los resultados obtenidos en las diversas auditorías realizadas, las incidencias originadas y las sugerencias aportadas, realizaron una segunda versión del registro que además, en la fase de quirófano, se ajusta al LVSQ propuesto por el Proyecto Comprueba desarrollado por la Consejería de Salud. Doc_cump_impl_lvsq_abril_2010.pdf Registro_lvsq_v2.pdf Cartel_anexo_2_med_seg_y_aislam_quirofano.pdf OBJETIVOS DE LAS UNIDADES DE GESTIÓN CLÍNICA Uno de los objetivos específicos vinculado a incentivos de las unidades quirúrgicas relativos a la Seguridad del Paciente es la cumplimentación del listado de verificación de seguridad quirúrgica. La medición de este indicador se viene realizando desde el año 2009. OBJETIVO CONTRATO PROGRAMA Se aportan los informes justificativos de las iniciativas puestas en marcha en el Hospital Virgen Macarena y su Área y reflejada como objetivo del Contrato Programa en el año 2009 y 2010. Informe_lvsq_DGAS_sep_09.pdf Info_lvsq_enero_2011.pdf Anexos_lvsq_2010.rar IMPLEMENTACIÓN DE LOS LISTADOS DEL PROYECTO COMPRUEBA Áreas de Mejora Implementación de los LVSQ del Proyecto Comprueba desarrollado por la Consejería de Salud para así disponer de un listado adaptado a cada modalidad de cirugía: - Utilización del listado general para la cirugía urgente - LVSQ para Cirugía mayor ambulatoria Virgen Macarena 9 de 20

- LVSQ para Cirugía menor - Atención primaria La iniciación de la implantación de los mismos, previa formación, se realizará en los quirófanos del Hospital de San Lázaro y posteriormente se ampliará en el Hospital Virgen Macarena. Cramen Barroso Gutierrez Fecha de inicio: 28/10/2011 Fecha de fin: 29/06/2012 ADAPTACIÓN DE LOS LISTADOS DEL PROYECTO COMPRUEBA Se han efectuado mínimas rectificaciones al documento para cirugía mayor ambulatoria (CMA) y de cirugía menor del Proyecto Comprueba en función a las necesidades manifestadas en el Hospital y Área. Las sugerencias realizadas han sido a propuestas de un grupo de trabajo que coordinará la implantación del uso de los registros en el Hospital de San Lázaro. Ana María Vilaplana García Fecha de inicio: 12/09/2011 Fecha de fin: 30/12/2011 Lvsq_CMA_modif.pdf Lvsq_Cmenor_modif.pdf Lvsq_OMS_Cia_urgente.pdf Paso 4 Difusión del listado de verificación. Propósito Desarrollo de una campaña de comunicación. Evidencias positivas DIFUSIÓN ELECTRÓNICA La documentación generada (listado y guía de cumplimentación) se difundió por correo electrónico a la Dirección, Jefes de Servicio, Jefes de Sección, Directores de UGC, los referentes de calidad médicos y de enfermería y a los vocales de todas las Comisiones Clínicas y Grupos de Trabajo. DOCUMENTOS DISPONIBLES EN LA INTRANET La relación de documentos elabora se incluyó en la intranet del hospital y área facilitando así el acceso a los profesionales. Pantallazo_intranet.pdf PUBLICACIÓN DE NOTAS DE PRENSA Publicación de una nota de prensa en el Diario de Sevilla tras un año de la implantación del LVSQ en el Hospital y su Área y otra en la página del Servicio Andaluz de Salud. Virgen Macarena 10 de 20

CARTELERÍA Noticia_Diario_Sevilla_2010.pdf Noticia_SAS_Implant_HVM.pdf El documento de implantación incluye un documento "comprobación de medidas de seguridad y aislamiento del quirófano previas a cada intervención" (anexo 2) para el que se han elaborado carteles que se han ubicado en los quirófanos del HUVM y HSL. Cartel_anexo_2_med_seg_y_aislam_quirofano.pdf DIFUSIÓN A TRAVÉS DE LAS COMISIONES CLÍNICAS La iniciativa fue presentada en el seno de la Comisión Central de Calidad Asistencial, que coordina todas las actividades relativas a Seguridad del Paciente, y en la Comisión de Procesos, Protocolos y Normalización. De esta manera los vocales de la misma colaboran también en su difusión. Actas de las reuniones aportadas en otra evidencia. DIFUSIÓN A LOS PROFESIONALES La iniciativa ha sido difundida a los profesionales identificados de las unidades quirúrgicas, unidad de anestesiología y reanimación y en unidades de hospitalización, quiénes actuaron a su vez como formador de formadores de sus respectivas unidades. DIFUSIÓN DE LAS AUDITORIAS Difusión a la Dirección y a las Unidades quirúrgicas de los resultados de las auditorias realizadas sobre el cumplimiento del listado y la calidad de su cumplimentación al ser un objetivo vinculado a incentivos. Debido a que en el año 2011 los resultados de las auditorías se han elaborado de manera individualizada por cada una de las Unidades, que se complementa con un informe de resultados generales, la difusión de los mismos se ha efectuado de manera personalizada al Director de la UGC, referente de calidad médico y referente de calidad de enfermería (supervisores). Carta_difusion_2009.pdf Carta_difusion_2011.pdf PARTICIPACIÓN EN CONGRESOS Presentación de la iniciativa en diferentes congresos nacionales y autonómicos: - 16 Congreso nacional de Hospitales: Elaboración de un listado de verificación de seguridad quirúrgica en el Área Hospitalaria Virgen Macarena. - 27 Congreso de la Sociedad Española de Calidad Asistencial y 14 Congreso de la Sociedad Andaluza de Calidad Asistencia: Implantación de un listado de verificación de seguridad quirúrgica: una garantía para la seguridad del paciente quirúrgico. - XXIX Congreso de la Sociedad Española de Calidad Asistencial: Implantación de un listado de verificación de seguridad quirúrgica: dos años después. La participación de este último ha sido motivo de una noticia publicada en la página del Servicio Andaluz de Salud y que ha sido difundida igualmente a través de la intranet a los profesionales. 16_Congreso_hosp_certificado.pdf Virgen Macarena 11 de 20

16_Congreso_hosp_abstract_2009.pdf 16_Congreso_hosp_lvsq_2009.pps SECA&SADECA_certfificado_2009.pdf SECA&SADECA_poster_lvsq_2009.pdf SECA_certificado_2011.pdf SECA_abstract_lvsq_2011.pdf SECA_poster_lvsq_2011.pdf Noticia_SAS_participacion_hvm_SECA_2011.pdf PARTICIPACIÓN JORNADA PROVINCIAL DE CALIDAD Participación en las I Jornadas Provinciales de Calidad del Sistema Sanitario Público de Andalucía, organizadas por la Delegación Provincial de Salud de Sevilla, el 18 de octubre de 2011, con la comunicación: Un Listado de Verificación de Seguridad Quirúrgica a lo largo de todo el circuito quirúrgico realizada por Marta del Nozal Nalda. Programa_jornadas_provinciales_de_calidad.pdf Resumen_lvsq_jornada_provincial.pdf Presentacion_lvsq_jcalidad.ppsx Noticia_SAS_jcalidad.pdf DIFUSIÓN INFORME CONTRATO PROGRAMA Desde el año 2009 se elaboran informes de la actividad del listado de verificación de seguridad quirúrgica que son remitidos al Servicio Andaluz de Salud. La documentación está aportada en otra evidencia. DIFUSIÓN DOCUMENTOS PROYECTO COMPRUEBA Áreas de Mejora Difusión e implantación de la documentación generada en el Proyecto Comprueba para cirugía mayor ambulatoria, cirugía menor y actuaciones urgentes. Marta I. del Nozal Nalda DIFUSIÓN VIDEO OFICIAL Fecha de inicio: 27/10/2011 Fecha de fin: 31/01/2012 Difusión del video del Observatorio para la Seguridad del Paciente de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía a través de las pantallas del Hospital y de la intranet. Cramen Barroso Gutierrez Fecha de inicio: 28/10/2011 Fecha de fin: 30/12/2011 REFERENTES DE CALIDAD Solicitar la colaboración de los referentes de calidad de las diferentes Unidades de Gestión Clínica Quirúrgicas en la difusión de los análisis que se efectúan así como en conseguir mejoras en la implementación del documento por los profesionales. Marta I. del Nozal Nalda Virgen Macarena 12 de 20

Fecha de inicio: 28/10/2011 Fecha de fin: 31/01/2012 Virgen Macarena 13 de 20

Evaluación de los progresos Paso 5 Seguimiento de los cambios y mejoras introducidas. Propósito Establecer un sistema de monitorización que recoja los principales resultados alcanzados. Criterios para la evaluación Utilización del listado de verificación en al menos el 70% de las intervenciones realizadas Se cumple Evidencias positivas PILOTAJE INICIAL La realización de un pilotaje inicial (desde el 21 de Abril al 20 de Mayo de 2009) que se llevó a cabo en los quirófanos del Hospital de San Lázaro y los números 3 y 4 de la segunda planta del HUVM, contribuyó a revisar el listado previamente a su implantación definitiva para incluir las sugerencias de mejora que se detectaron. Previamente al inicio del pilotaje, se impartió una formación dirigida a los profesionales implicados. ANÁLISIS POR ENCUESTAS A LOS PROFESIONALES En diciembre del año 2009 se realizó un análisis de la implantación por la Subdirección de Calidad y el Centro Coordinador de Procesos Estratégicos a través de un modelo de encuestas que fue facilitado a los referentes de calidad médicos y de enfermería de los servicios quirúrgicos, hospitalización y quirófanos. Se dispone del análisis efectuado. AUDITORIA AÑO 2009 Encuesta_lvsq_servicio_de_cia.pdf Encuesta_lvsq_supervisores_hospitalizacion.pdf Encuesta_supervisores_quirofanos.pdf Correo_solicitud_facultativos.pdf Analisis_implantacion_LVSQ.pdf A finales del año 2009 se realizó la primera auditoria del cumplimiento del listado de verificación de seguridad quirúrgica tras su implantación en el mes de octubre por la Subdirección de Calidad y el Centro Coordinador de Procesos Estratégicos. Se dispone y adjunta el informe, la presentación elaborada tras el análisis de los resultados y el acta con las conclusiones del Grupo de Trabajo. AUDITORÍAS AÑO 2010 Info_audit_lvsq_2009.pdf Present_audit_hc_2009_ mar_2010.pdf Acta_grupo_lvsq_01_20.01.2010.pdf A partir del año 2010 y sucesivos, se efectuarán dos evaluaciones al año. Por ello, durante el año 2010 se realizaron dos auditorias como seguimiento de la implantación del listado de verificación de seguridad quirúrgica por la Subdirección de Calidad y el Centro Coordinador Virgen Macarena 14 de 20

de Procesos Estratégicos. Se dispone y adjuntan los informe elaborados así como las presentaciones con los análisis de la primera evaluación, la comparativa con el año previo y el segundo análisis realizado. 1_Info_Audit_LVSQ_2010.pdf 2_Info_Audit_LVSQ_2010.pdf Auditoria_lvsq_2010.pdf Comp_audit_lvsq_ci_2010.pdf Lvsq&ci_marzo_2011.pdf CUMPLIMIENTO DEL LVSQ Se constata un incremento del cumplimiento del listado en las Unidades quirúrgicas (inclusión en la historia clínica) pasando desde su implantación en octubre de 2009 de un 65% a un 81% y a un 94%, resultados últimos correspondientes a la primera y segunda evaluación realizada en el 2010, respectivamente. En la primera evaluación del año 2011 el resultado obtenido ha sido de 91,32%. Comparativa_cumplimiento_2009_2010.pdf AUDITORIAS DEL AÑO 2011 Se ha realizado la primera auditoria del año 2011correspondiente al primer semestre, evaluándose historias en el trimestre comprendido entre los meses de abril y junio, desde la Subdirección de Calidad y el Centro Coordinador de Procesos Estratégicos. Se adjunta el informe con los resultados globales. En la recogida de los datos, se ha utilizado la parrilla elaborada a tal efecto. Parrilla_auditora.pdf Informe_1_lvsq_ci_2011.pdf PARTICIPACIÓN DE REFERENTES EN EL PROYECTO COMPRUEBA La participación de referentes del Hospital Universitario Virgen Macarena y Área, Marta del Nozal Nalda y Carmen Barroso Gutiérrez, para el desarrollo e implantación local del Proyecto Comprueba de la Consejería de Salud gestionado por el Observatorio de Seguridad de Pacientes, ha permitido la adopción de sugerencias de mejora en el documento local. GRUPOS QUIRÚRGICOS Miembros_gpo_proy_comprueba.pdf Ref_proyecto_comprueba_cbg.pdf Ref_proyecto_comprueba_mdn.pdf Una de las líneas de trabajo desarrolladas a raíz de la implantación del listado de verificación de seguridad quirúrgica ha sido la constitución de diferentes grupos de trabajo quirúrgicos multidisciplinares con objeto de actualizar y revisar un protocolo de prevención de infección de localización quirúrgica a lo largo de la fase preoperatoria, quirúrgica y de los cuidados postoperatorios dependientes de la Comisión de Infecciones y Política Antibiótica. Actualmente se ha concluido la fase preoperatoria cuya documentación está disponible a través de la intranet y en la que se han elaborado recomendaciones dirigidas a los pacientes. Virgen Macarena 15 de 20

Prepar_preoperatoria.pdf Reco_preparacion_quirurgica.pdf Recomendaciones_CMA.pdf GRUPO CMA (HOSPITAL DE SAN LÁZARO) En el Hospital de San Lázaro existe un grupo de trabajo que está coordinando la actividad de Cirugía Mayor Ambulatoria que se está realizando allí y en donde se elaboran y normalizan documentos. Acta_grupo_CMA_HSL_16.09.11_.pdf INDICADOR CALIDAD-SEGURIDAD UGC Desde la Subdirección de Calidad se han elaborado una serie de indicadores de calidadseguridad como objetivos de las Unidades de Gestión Clínica para este año 2011, aprobados y revisado por la Dirección y la Comisión Central de Calidad Asistencial. Todos ellos presentan una misma estructura: justificación, dimensión, fórmula, aclaración de términos, población, tipo, fuentes de datos, periodicidad de medida, estándar, comentarios, unidades o servicios y el estamento profesional responsable. Uno de estos indicadores es garantizar el "Cumplimiento del Listado de Verificación de Seguridad Quirúrgica". La relación de estos diez indicadores está disponible en la intranet para conocimiento de los profesionales. Indicadores_2011.pdf Indicador_lvsq.pdf Indicadores_intranet.pdf ANÁLISIS PARA COMPROBAR LA CALIDAD DE LA CUMPLIMENTACIÓN Áreas de Mejora Elaborar un análisis con una metodología que nos permita valorar la calidad de la cumplimentación del listado de verificación de seguridad. Cramen Barroso Gutierrez Fecha de inicio: 02/01/2012 Fecha de fin: 28/12/2012 INDICADORES DE RESULTADOS Diseñar indicadores de resultados como herramientas que nos permitan monitorizar y comprobar la correlación de que el uso del registro mejora la seguridad del paciente y por tanto la calidad sanitaria prestada. Ana María Vilaplana García ANÁLISIS ESTADÍSTICO Fecha de inicio: 02/01/2012 Fecha de fin: 31/12/2012 Virgen Macarena 16 de 20

Incluir en las auditorias parámetros estadísticos Ana María Vilaplana García Fecha de inicio: 28/10/2011 Fecha de fin: 29/06/2012 PRESENTACIÓN RESULTADOS AUDITORIA 2011 Presentar los resultados de la auditoria relizada al Grupo de Trabajo y a la Comisión Central de Calidad Asistencial. Se adjunta la presentación elaborada. Cramen Barroso Gutierrez Fecha de inicio: 28/10/2011 Fecha de fin: 30/12/2011 Audit_lvsq_ci_noviembre_2011.ppsx Paso 6 Análisis de las mejoras alcanzadas y feed-back de resultados. Propósito Análisis de las mejoras alcanzadas. Evidencias positivas AUDITORÍAS La realización de auditorías periódicas y sus análisis nos han permitido identitificar aspectos de mejora tanto en el listado en sí y documento de implantación como en la metodología para la realización de las evaluaciones. La documentación que justifica esta evidencia aparecen contempladas en otras recomendaciones. INDICADOR DE RESULTADO Definido un indicador que permite comprobar la correlación de la verificación en el listado de seguridad quirúrgica de la presencia del consentimiento informado del procedimiento quirúrgico cumplimentado por el cirujano en la fase preoperatoria con los evaluadores de las auditorías de historia clínica al disponer éstos últimos en las parrillas auditoras de un item para el que es necesario confirmar la presencia, localización, del documento en la historia clínica del paciente. De esta manera se puede confirmar o no de que lo que realmente se ha comprobado se corresponde con la realidad. Cumpl_correlacion_ci_lvsq_2010.pdf AUDITORÍAS AÑO 2011 - INFORMES INDIVIDUALIZADOS A partir del año 2011, los informes con los resultados de las auditorías se presentarán de manera individualizada para cada una de las Unidades de Gestión Clínica. Se adjunta un modelo. Virgen Macarena 17 de 20

LVSQ_URO_2011_Rev.pdf Áreas de Mejora IDENTIFICAR INDICADORES Identificar indicadores de medición como herramienta que nos permita monitorizar y comprobar la correlación de que el uso del registro mejora la seguridad del paciente y por tanto la calidad sanitaria prestada. Ana María Vilaplana García Fecha de inicio: 02/10/2012 Fecha de fin: 31/12/2012 CUESTIONARIO A PROFESIONALES Elaborar y analizar un cuestionario dirigido a profesionales de enfermería y facultativos del área quirúrgica así como a anestesiólogos con objeto de conocer la posible implicación del uso del registro en la evitabilidad de la posible aparición de eventos adversos. Cramen Barroso Gutierrez Fecha de inicio: 02/01/2012 Fecha de fin: 31/12/2012 DIFUSIÓN RESULTADOS AUDITORIAS Garantizar la difusión de los informes de las auditorías realizadas a los profesionales de base. Marta I. del Nozal Nalda Fecha de inicio: 07/11/2011 Fecha de fin: 31/01/2012 SUSPENSIÓN QUIRÚRGICA Verificar el porcentaje de suspensiones en intervenciones quirúrgicas programadas de las Unidades después de la implantación del listado. Cramen Barroso Gutierrez Fecha de inicio: 27/10/2011 Fecha de fin: 30/12/2011 Virgen Macarena 18 de 20

Trabajo en red Paso 7 Compartir la experiencia. Propósito Factores de éxito y opciones para mejorar el uso del listado. Criterios para la evaluación Inclusión en la red de centros de la OMS que aplican el listado Se cumple Evidencias positivas PARTICIPACIÓN EN CONGRESOS Presentación del plan de acción desarrollado en diferentes Congresos. Esta información así como la documentación que lo justifica aparece más detallada en otra evidencia. NOTAS DE PRENSA Se han publicado varias notas de prensa relativas a la elaboración, implantación y difusión del listado en diferentes foros. La documentación que lo justifica aparece reflejada en otras evidencias. PARTICIPACIÓN PROYECTO COMPRUEBA Participación de dos miembros del Hospital, Marta del Nozal Nalda y Carmen Barroso Gutiérrez, en el Grupo de Trabajo del Proyecto Comprueba de la Consejería de Salud. La documentación a nivel local elaborada por los porfesionales del Hospital Universitario Virgen Macarena y Área fue aportada a este grupo de trabajo (se adjuntan los documentos). La documentación con el nombramiento de ambos referentes aparece incluida en otra recomendación. Registro_lvsq_v1.pdf Documento_implantacion_v1.pdf Presentacion_lvsq.pdf PARTICIPACIÓN ESTRATEGIA PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Participación de tres miembros del Hospital, Marta del Nozal Nalda, Rosa Morillo Cadierno y Ana Vilaplana García, en los grupos provinciales de referencia de la Estrategia para la Seguridad del Paciente de la Consejería de Salud. TUTORIZACIÓN PROYECTO CURSO DE LA EASP Orientación y tutorización por parte de Marta del Nozal Nalda a una alumna del curso VIII Experto en Calidad y Seguridad del Paciente en Instituciones Sanitarias de la Escuela Andaluza de Salud Pública (EASP) del proyecto "Plan de monitorización que permita evaluar el cumplimiento del listado de verificación de seguridad quirúrgica en las Unidades del Hospital Universitario Virgen Macarena - Propuesta para una Unidad de Cirugía General". Áreas de Mejora Virgen Macarena 19 de 20

REGISTRO EN LA RED DE CENTROS DE LA OMS Incluir al Hospital Universitario Virgen Macarena y Área en el mapa a nivel internacional de los centros que llevan a cabo la implantación de prácticas seguras en cirugía. Ana María Vilaplana García Fecha de inicio: 27/10/2011 Fecha de fin: 31/01/2012 PUBLICACIÓN DE UN ARTÍCULO Publicación de un artículo en una revista de impacto con la estrategia desarrollada en el hospital en relación al listado de verificación de seguridad quirúrgica. Marta I. del Nozal Nalda TRABAJO MÁSTER Fecha de inicio: 27/10/2011 Fecha de fin: 29/06/2012 Proponer el proceso de implementación y mejora como trabajo final del Máster de Gestión de Calidad de los Servicios Sanitarios de la Universidad de Murcia por parte de dos profesionales que lo están realizando del hospital. Marta I. del Nozal Nalda Fecha de inicio: 02/01/2012 Fecha de fin: 31/10/2012 Virgen Macarena 20 de 20